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Perioperatives Management (Prämedikation…)

Abstract

Zum perioperativen Management gehören die präoperative Patientenevaluation sowie die intra- und postoperative Patientenüberwachung und -versorgung. Präoperativ erfolgt eine Risikoabschätzung mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung und ggf. zusätzlicher apparativer oder laborchemischer Diagnostik. Die notwendigen Konsequenzen aus den erhobenen Befunden (bspw. Ab- oder Umsetzen einer bestehenden Dauermedikation) sind einzuleiten. Über notwendige operative Eingriffe müssen Patienten rechtswirksam durch die beteiligten Fachdisziplinen aufgeklärt werden. Bei vielen Operationen wird eine perioperative Antibiotikaprophylaxe empfohlen, um einer postoperativen Wundinfektion vorzubeugen. In der postoperativen Phase besteht das Ziel, eine schnellstmögliche Genesung des Patienten herbeizuführen und Komplikationen zu vermeiden bzw. zeitnah zu erkennen und zu therapieren.

Präoperatives Vorgehen und Diagnostik

Präoperative Diagnostik und Risikoabschätzung

  • Körperliche Untersuchung
  • EKG: Bei Patienten jeden Alters mit kardialen Vorerkrankungen, bestehender kardialer Symptomatik oder kardiovaskulären Risikofaktoren
    • Bei anamnestisch unauffälligen und kardial asymptomatischen Patienten ist unabhängig vom Alter kein EKG erforderlich
      • Ausnahme: Bei Operationen mit hohem kardialen Risiko
  • Röntgen-Thorax
    • Bei anamnestisch auffälligen bzw. pulmonal symptomatischen Patienten
    • Bei Verdacht auf relevante Befunde für die Operation oder Anästhesie
    • Routinemäßig ab dem 60. Lebensjahr
  • Lungenfunktionstest: Bei respiratorischer Einschränkung
  • Klinische Chemie

Präoperatives Absetzen bzw. Pausieren von Medikamenten

Antianginöse Medikamente wie Calciumkanalblocker, Beta-Blocker und Nitrate sollen zur Prävention einer Myokardischämie am OP-Morgen auch weiterhin genommen werden!

Aufklärung

  • Chirurgische Aufklärung
    • Der Patient muss rechtzeitig in einer ihm verständlichen Weise im relevanten Rahmen über den Eingriff und die allgemeinen und spezifischen Risiken aufgeklärt werden
  • Anästhesiologische Aufklärung (Prämedikationsambulanz)
    • Einschätzung des körperlichen Status des Patienten anhand der ASA-Klassifikation (ASA = American Society of Anesthesiologists)
      • ASA 1: Gesunder Patient
      • ASA 2: Leichte Allgemeinerkrankung
      • ASA 3: Schwere Allgemeinerkrankung
      • ASA 4: Schwere Allgemeinerkrankung, die eine konstante Bedrohung für das Leben des Patienten darstellt
      • ASA 5: Moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht überleben wird
      • ASA 6: Hirntoter Patient, Organspender
      • E: Optionaler Zusatzfaktor bei Notfalloperationen (Emergency Operation)
    • Aufklärung über mögliche Anästhesieverfahren und deren Risiken → Auswahl eines geeigneten Verfahrens
    • Spezifische Anamnese des Patienten

Jeder chirurgische Eingriff erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung! Erst die ausdrückliche Zustimmung des Patienten erlaubt die Durchführung des Eingriffs!

OP-Vorbereitung

  • Nüchternheit
    • Mindestens sechs Stunden vor OP keine Nahrung
      • Milch und andere „trübe“ Flüssigkeiten beinhalten Fette und Eiweiße und gelten daher als Nahrung
    • Mindestens zwei Stunden vor OP keine Flüssigkeit
  • Präoperative Schritte beachten
    • Ggf. Darmvorbereitung
    • Ggf. Seitenmarkierung bei paarigen Organen vor OP-Einleitung
    • Ggf. Enthaarung des Operationsgebiets
  • Stabilisierung (vor allem in Notfallsituationen), ggf.
    • Parenterale Volumensubstitution
    • Elektrolytausgleich
    • Optimierung der Herz-Kreislaufsituation
  • Medikamentöse Beruhigung („Prämedikation“)

Unmittelbar perioperatives Management

Vorbereitung im Operationssaal

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

  • Zur Reduktion von postoperativen Wundinfektionen
  • Die Indikation wird je nach Art der Operation, Wundverhältnissen und individuellen Risikofaktoren gestellt, ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht bspw. bei
    • Kontaminierten oder infizierten Operationen (z.B. septische Wunden, Eröffnung des Darms, Eingriffe an infiziertem Urogenital- oder Respirationstrakt)
    • Orthopädischen/traumatologischen Operationen (Knocheneingriffe, offene Frakturen, Gelenkersatz)
    • Implantation von Fremdmaterial (z.B. Gefäßprothesen, Port-System)
    • Kolorektalen/gastrointestinalen Operationen
    • Ausgedehnten Operationen
    • Notfalloperationen, Traumata
    • Individuellen Risikofaktoren (z.B. hohes Alter, Immunsuppression, Adipositas)
    • Hohem intraoperativem Blutverlust
  • Antibiotikum entsprechend dem zu erwartenden Keimspektrum und der Gewebegängigkeit
  • Durchführung
    • Präoperativ: ca. 30–60 Min. vor OP-Beginn i.v.
    • Intraoperativ: Bei Dauer der OP >3 Std. oder einem Blutverlust >1 Liter ist ggf. eine 2. Dosis i.v. zu verabreichen

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe soll nicht verlängert (das heißt: nach der Operation) fortgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie)

Anästhesie

Siehe Allgemeinanästhesie, Regionalanästhesie

Postoperatives Management

Allgemeine postoperative Therapie

Postoperative Komplikationen

Ursachen für postoperatives Fieber: 5 × W: Wind → Lunge (Pneumonie); Water → Harnwege (Zystitis); Walking → Thrombose/Lungenembolie; Wound → Wundinfektion; What did we do → Katheterinfektionen/Medikamente

SOP (Standard Operating Procedure)

In den Ergänzungen dieser Sektion können unter „Eigene Ergänzungen“ individuelle SOPs eingefügt werden. Diese Sektion ist über die AMBOSS-Suchfunktion mittels dem Begriff „SOP Pneumonie“ unmittelbar auffind- und ansteuerbar.