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Perioperatives Management

Abstract

Interdisziplinäres perioperatives Management beschreibt die Organisation von Abläufen und Zuständigkeiten und hat das Ziel, eine möglichst hohe Sicherheit operativer Eingriffe zu gewährleisten. Die jeweiligen Maßnahmen werden in diesem Kapitel in drei zeitliche Abschnitte gegliedert: Präoperativ, perioperativ und postoperativ.

Präoperativ ist eine verantwortungsbewusste Indikationsstellung und Einschätzung der Dringlichkeit wichtig, da sich das weitere Vorgehen danach richtet. Im Notfall sollten nur die wichtigsten Fragen präoperativ abgeklärt werden – bei elektiver Operation können dagegen alle Eventualitäten bedacht und das Operationsrisiko genauestens analysiert werden. Durch ausführliche Besprechung und Aufklärung des Patienten soll dieser in die Lage versetzt werden, eine Entscheidung für oder gegen eine Operation zu treffen.

Im OP arbeiten Anästhesist und Chirurg Hand in Hand unter Zuhilfenahme von Standards wie dem Team-Time-Out. Schonende Operationsmethoden und eine umsichtige Narkoseführung helfen dem Patienten, sich schneller von dem Eingriff zu erholen. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe kann eine postoperative Wundinfektion vermeiden. Nach der Operation wird der Patient meist im Aufwachraum überwacht, bevor die Behandlung auf Station fortgeführt wird. Typische Komplikationen und präventive Maßnahmen (z.B. im Rahmen des ERAS-Konzeptes) sollten den Verantwortlichen bewusst sein und beachtet werden.

Elektive OP-Vorbereitung

Eine gute OP-Vorbereitung dient dem Ziel, OP-Risiken zu minimieren und den Patienten bestmöglich auf den Eingriff vorzubereiten. Je nach Dringlichkeit muss der Umfang der Vorbereitung zugunsten einer zügigeren operativen Therapie reduziert werden. Bei elektiven Operationen sollten alle Möglichkeiten zur Risikoreduzierung ausgeschöpft werden. Dazu zählen eine detaillierte Anamnese, sinnvolle präoperative Diagnostik, die umfassende Patientenaufklärung sowie die therapeutische Optimierung von Vorerkrankungen.

Prästationäre Vorstellung (Ambulanz) 

Chirurgische Ambulanz

Das Vorgehen bei der chirurgischen Vorstellung richtet sich stark nach dem jeweiligen Krankheitsbild und dem geplanten Eingriff. Hier soll nur der allgemeine Ablauf schematisch wiedergegeben werden.

Prämedikationsambulanz

Anamnese [3]

Körperliche Untersuchung

Einschätzen des perioperativen Risikos

Neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung ist die Abschätzung des perioperativen Risikos und dessen Minimierung der Kernpunkt der präoperativen Evaluation. Die folgenden Einschätzungen sind ausschlaggebend für die Anordnung präoperativer Zusatzuntersuchungen und beeinflussen maßgeblich die Auswahl des geeigneten Narkoseverfahrens.

ASA-Klassifikation (ASA = American Society of Anesthesiologists) [6]

  • ASA 1: Gesunder Patient ohne Vorerkrankungen, Nichtraucher, kein oder minimaler Alkoholkonsum
  • ASA 2: Leichte Allgemeinerkrankung ohne wesentliche Leistungseinschränkung
  • ASA 3: Moderate bis schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung
  • ASA 4: Schwere Allgemeinerkrankung, die eine konstante Bedrohung für das Leben des Patienten darstellt
  • ASA 5: Moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht überleben wird
  • ASA 6: Hirntoter Patient, Organspender
  • E: Optionaler Zusatzfaktor bei Notfalloperationen („emergency operation“)

Einschätzen der körperlichen Belastbarkeit [3][7][8]

  • Metabolisches Äquivalent (engl. „metabolic equivalent of task“ = MET)
    • Konzept: Vergleichbarkeit des Energieverbrauchs bei verschiedenen Aktivitäten
    • Definition: 1 MET = Ruheumsatz = 1 Kilokalorien pro Kilogramm Körpergewicht pro Stunde
    • Belastbarkeit: Möglichkeit des Patienten, einer körperlichen Aktivität nachzugehen, die den Ruheumsatz um den jeweiligen Faktor steigert
    • Bewertung
1 MET 2-3 MET 4 MET >6 MET
  • Ruheumsatz
  • Leichte Hausarbeit
  • Gehen auf ebener Strecke
  • Schwere Haus/Gartenarbeit
  • Treppensteigen (1–2 Etagen)
  • Joggen
  • Rad fahren

Einschätzen des kardialen Risikos

Das perioperative kardiale Risiko kann über folgende Faktoren eingeschätzt werden:

Ziel ist hierbei, die Schwere der vorliegenden Erkrankungen zu objektivieren, unbekannte Erkrankungen aufzudecken (siehe dazu: präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen) und entsprechende präoperative Vorbereitungen zu treffen. Dazu gehört die Anpassung von OP-Verfahren, Narkoseverfahren und perioperativer Überwachung.

Akut symptomatische Herzerkrankungen [9][5]


Eine akut symptomatische Herzerkrankung muss vor einer elektiven Operation zunächst abgeklärt und der Eingriff ggf. entsprechend verschoben werden!

Kardiales Risiko von operativen Eingriffen [8][7][9]
Niedriges kardiales Risiko Mittleres kardiales Risiko Hohes kardiales Risiko
  • Oberflächliche Eingriffe
  • Karotis-Chirurgie (ohne neurologische Symptome)
  • Schilddrüsenoperationen
  • Augenoperationen
  • Zahnoperationen
  • Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
  • Kleinere urologische OPs (z.B. TUR-P)
  • Kleinere gynäkologische OPs (z.B. vaginale Hysterektomie)
  • Kleinere orthopädische OPs (z.B. Knie-Arthroskopie)
  • Mammachirurgie
  • Aneurysmachirurgie endovaskulär
  • Periphere arterielle Angioplastie
  • Karotis-Chirurgie (mit neurologischen Symptomen)
  • Intraperitoneale Eingriffe
  • Operationen im Kopf-Hals-Bereich
  • Große neurochirurgische Eingriffe
  • Kleine intrathorakale Eingriffe
  • Große urologische OPs (z.B. radikale Prostatektomie)
  • Große gynäkologische OPs (z.B. Wertheim-OP)
  • Große orthopädische OPs (z.B. Hüft-TEP-Wechsel)
  • Nierentransplantation
Kardiale Risikofaktoren des Patienten [10][9]

Einschätzen des pulmonalen Risikos

  • Prädiktoren für pulmonale Komplikationen [7][12]
    • ASA ≥3
    • Notfalleingriff
    • Hochrisikoeingriff
    • Herzinsuffizienz
    • Chronische pulmonale Erkrankung

Einschätzen des neurologischen Risikos

  • Neurologische Risikofaktoren
    • Kein etablierter Risiko-Score zur Abschätzung des Schlaganfall-Risikos vorhanden
    • Anamnese und Erfassung von vaskulären Risikofaktoren für perioperativen Apoplex

Einschätzen des Aspirationsrisikos [13]

Eine Abwägung von OP-Dringlichkeit, Aspirationsgefahr und Möglichkeit des Verfahrenswechsels zur Vermeidung einer Allgemeinanästhesie erfordert eine interdisziplinäre Abstimmung!

Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf die Diagnostik vor elektiven, nicht herzthoraxchirurgischen Eingriffen. Aufgrund der häufig bestehenden Vorerkrankungen bei Patienten in der Herz-Thorax-Chirurgie und dem meist hohen OP-Risiko wird die Indikation für präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen dort großzügiger gestellt. Unabhängig von der Art des Eingriffs muss für dringliche Eingriffe und Notfall-OPs eine individuelle Festlegung der Notwendigkeit einzelner Untersuchungen erfolgen.

EKG [7]

  • Klare Indikation
  • Grenzfälle
    • Asymptomatische Patienten >65 Jahre und geplanter Eingriff mit mittlerem/hohen kardialen Risiko
    • Patienten mit kardialen Risikofaktoren und geplanter Eingriff mit niedrigem kardialen Risiko

Klinisch und anamnestisch unauffällige Patienten benötigen – unabhängig vom Alter – kein präoperatives EKG!

Röntgen-Thorax

  • Klare Indikation
    • Neu aufgetretene oder verschlechterte pulmonale Symptome
    • Anästhesierelevante Befunde
      • Verdacht auf Pathologien der Lunge mit Auswirkungen auf das weitere perioperative Management
      • Verdacht auf Pathologien, die Intubation und Beatmung erschweren könnten
    • Dringliche Eingriffe: Großzügigere Indikation
  • Grenzfälle : Bekannte Lungenerkrankung und geplanter großer Oberbaucheingriff

Ausschlaggebend für die Indikation ist nicht das Alter, sondern eine klinische Verdachtsdiagnose!

Erweiterte kardiovaskuläre Diagnostik [8][7]

Ziel einer erweiterten kardialen Diagnostik ist die Objektivierung klinischer Symptome und die Optimierung des präoperativen Status. Je nach Krankheitsbild kommen unterschiedliche diagnostische Methoden in Betracht.

Echokardiographie

  • Klare Indikation
  • Grenzfälle : Nicht vorbekanntes Herzgeräusch und geplanter Eingriff mit mittlerem oder hohem kardialen Risiko
  • Ziel: Beurteilung der Pumpfunktion und Ausschluss von Pathologien der Herzklappen

Kardiale Belastungstests

  • Klare Indikation: Mind. 3 kardiale Risikofaktoren nach Lee und MET <4 oder nicht beurteilbar und geplanter Eingriff mit hohem kardialen Risiko
  • Grenzfälle : 1–2 kardiale Risikofaktoren nach Lee und MET <4 oder nicht beurteilbar und geplanter Eingriff mit mittlerem bis hohem kardialen Risiko
  • Mögliche Methoden
    • Belastungs-EKG
      • Erhöhung des kardialen Sauerstoffbedarfs durch körperliche Belastung
      • Detektion von ischämiebedingten EKG-Veränderungen
      • Nachteile
        • Hohe Variabilität der EKG-Aufzeichnung
        • Mobilität des Patienten erforderlich
    • Stressechokardiographie mit Dobutamin-Gabe (siehe dazu auch Stress-Echokardiographie) [14]
      • Induktion von „Stress“ durch pharmakologische Steigerung der Herzaktion
      • Anwendung bei körperlicher Einschränkung
      • Hoher negativ-prädiktiver Wert
    • Weitere Methoden siehe: Diagnostik der KHK


Kardiale Belastungstests eignen sich insb. bei Patienten mit kardialen Risikofaktoren und schlechter oder nicht beurteilbarer körperlicher Belastbarkeit vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem kardialen Risiko!

Koronarangiographie und ggf. Revaskularisierung

Karotis-Duplex-Sonographie

  • Indikation
    • Symptome mit Hinweis auf Stenose (TIA, Apoplex) innerhalb der letzten 6 Monate
    • Voraussetzung: Keine Intervention erfolgt oder Symptome trotz Intervention
  • Grenzfälle
    • Geplanter großer, arterieller gefäßchirurgischer Eingriff
    • Geplanter Eingriff im Kopf-Hals-Bereich
    • Geplanter Eingriff in sitzender Lagerung

Erweiterte pulmonale Diagnostik [15][12]

Ziel einer erweiterten pulmonalen Diagnostik ist die Objektivierung klinischer Symptome und die Optimierung des präoperativen Status. Je nach Krankheitsbild kommen unterschiedliche diagnostische Methoden in Betracht.

Eine pauschale Festlegung der „Narkosefähigkeit“ eines Patienten anhand von Grenzwerten ist nicht möglich. Vielmehr muss eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung für den jeweiligen Eingriff vorgenommen werden

Pulsoxymetrie

  • Indikationen
    • Einschätzung des pulmonalen Status
    • Ausgangswert für intra- und postoperative Verlaufskontrolle
  • Methoden: Sauerstoffsättigung in Ruhe und ggf. unter Belastung
  • Vorteil: Nicht-invasiv, kostengünstig und mobil einsetzbar

Arterielle Blutgasanalyse

  • Indikationen
    • Neu aufgetretenen pulmonale Symptome
    • Verdacht auf akute Verschlechterung pulmonaler Vorerkrankung
    • Pathologische Werte in Pulsoxymetrie
    • Patienten mit chronischer Sauerstofftherapie
    • Pulmonale Risikopatienten vor großen Operationen als Ausgangswert für intra- und postoperative Verlaufskontrolle

Lungenfunktionsdiagnostik

  • Indikationen
    • Neu aufgetretenen pulmonale Symptome
    • Verdacht auf akute Verschlechterung pulmonaler Vorerkrankung
    • Schweregradeinschätzung/Therapiekontrolle bekannter Lungenerkrankung
    • Geplante Lungenteilresektion (siehe auch: Diagnostik vor thoraxchirurgischem Eingriff)
  • Grenzfälle : Geplanter großer Oberbaucheingriff
  • Methoden
  • Aussagekraft
    • Detektion von Lungenerkrankung/Schweregradeinschätzung
    • Vorhersagbarkeit pulmonaler Komplikationen eingeschränkt

Bei nicht-thoraxchirurgischen Eingriffen existiert kein Grenzwert in der Lungenfunktionsdiagnostik, der in direktem Zusammenhang mit perioperativen pulmonalen Komplikationen steht. Vielmehr ist der Allgemeinzustand des Patienten entscheidend. Bei deutlich reduzierten Lungenfunktionsparametern sollte jedoch stets eine präoperative Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen!

Präoperative Laboruntersuchungen [7]

Ziel von präoperativen Laboruntersuchungen ist die Objektivierung von pathologischen Befunden aus Anamnese und/oder körperlicher Untersuchung sowie die Einschätzung des Schweregrades bestehender Erkrankungen.

Routineuntersuchungen des Blutes ohne anamnestischen oder klinischen Verdacht sind nicht indiziert!

Minimalstandard je nach erkranktem Organ

Laborparameter

Erkranktes Organ
Herz/Lunge Leber Niere Blut
Hämoglobin
Leukozyten
Thrombozytenzahl
Natrium, Kalium
Kreatinin
AST, Bilirubin, PTT, INR

Spezifische Indikationen

Laborparameter Indikation

Elektrolyte

  • Klinischer V.a. Elektrolytstörung
  • Nach diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen mit Auswirkung auf Homöostase
Hämoglobin [16]
Thrombozytenzahl
Spezifische Gerinnungsdiagnostik
Blutzucker Nüchternblutzucker
  • Adipositas
  • Kardiale Risikofaktoren
  • Hochrisikoeingriff
  • Notfallpatienten mit unvollständiger Anamnese
Blutzuckertagesprofil
Leberwerte
  • Klinischer Verdacht oder chirurgische Fragestellung
  • Z.n. Hepatitis
  • Verdacht auf Alkoholabusus
Kreatinin
  • Vor Gabe von niedermolekularem Heparin zur Dosisanpassung
  • Vor Eingriffen mit Kontrastmittel
Schilddrüsenwerte[17]
  • Klinischer V.a. Hypo-/Hyperthyreose
  • Einnahme von Schilddrüsenhormonen und klinischer V.a. Über-/Unterdosierung
  • Neu angesetzte Schilddrüsenmedikation und weiterhin klinische Symptomatik
  • Intraoperative Gabe von Kontrastmittel
Blutgruppenbestimmung und „Kreuzprobe
  • Hohe Wahrscheinlichkeit für perioperative Transfusion
    • Operationen mit hohem Blutungsrisiko
    • Präoperativ niedriger Hämoglobinwert trotz adäquater Therapie

Infektionsdiagnostik

  • Verdacht auf übertragbare Erkrankung
Troponin, BNP [8]
  • Bestimmung bei Hochrisikopatienten perioperativ erwägen

Normwerte in der konventionellen Gerinnungsdiagnostik schließen eine hämorrhagische Diathese nicht aus!

Präoperative Anordnungen

Allgemeine Anordnungen

Bei ausgeprägter Störung der Homöostase (Anämie, Elektrolyt- oder Volumenmangel) muss eine elektive Operation bis zur Stabilisierung verschoben werden!

Bereitstellung von Blutprodukten [19][20][21]

Grundprinzip

Anzahl der Erythrozytenkonzentrate

Maximum Surgical Blood Order Schedule Geplante Operation Anzahl Erythrozytenkonzentrate
Allgemeinchirurgie Sigmaresektion 0
Tiefe anteriore Rektumresektion 2
Ösophagusresektion 4
Gastrektomie 2–4
Leberteilresektion 2
Whipple-OP 4
Ausgedehnte Adhäsiolyse 2
Unfallchirurgie/Orthopädie Knie-TEP-Implantation 0–2
Hüft-TEP-Implantation 2
Knie-TEP-Wechsel 2
Hüft-TEP-Wechsel 2–4
Spondylodese mehrerer Etagen 2–4
Gynäkologie Abdominale Hysterektomie 0
Offene OP eines Ovarialkarzinoms 2
Wertheim-OP 2–4
Urologie TUR-P 0
Zystektomie 2
Nephrektomie 2
Radikale Prostatektomie 2
Gefäßchirurgie Carotis-Thrombendarteriektomie 0
Peripherer Bypass 2
Offene OP eines Bauchaortenaneurysmas 4
HNO Neck Dissection

2

Perioperativer Umgang mit Vormedikation

Perioperativer Umgang mit Vormedikation - Kurzübersicht

Gabe pausieren Individuell abwägen Gabe fortführen

Die folgenden Hinweise zu den spezifischen Substanzen sind zur Risiko-Nutzen-Abwägung zu beachten. Ggf. abweichende Klinikstandards sind unbedingt zu berücksichtigen.

Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer

Antidiabetika

Insulintherapie

Kardiovaskuläre Medikamente

Pulmonologische Wirkstoffe

  • Inhalativa: Fortführen, hierzu zählen
  • Theophyllin: Eher fortführen, insg. divergierende Empfehlungen bei unzureichender Evidenz [24]
    • Überdosierung vermeiden, Spiegelkontrollen prä- und postoperativ

Psychopharmaka

Neurologische Medikamente

  • L-Dopa: Fortführen
    • Zur Vermeidung einer Symptomverschlechterung möglichst lückenlose Gabe [26]
  • Antiepileptika: Fortführen
    • Ggf. perioperative Spiegelkontrolle bei schwer einstellbaren Epilepsien und zusätzlichen prokonvulsiven Risikofaktoren [26]

Analgetika

  • Opioide: Fortführen
    • Bei chronischen Schmerzpatienten frühzeitige interdisziplinäre Absprache und ggf. schmerztherapeutisches Konsil, um Über- oder Unterdosierung zu vermeiden
  • Nicht-Opioid-Analgetika: Fortführen
    • Die Einhaltung der Tageshöchstdosen sind bei Anordnung der postoperativen Schmerztherapie zu beachten

Weitere

  • Diuretika: Nur am Morgen des OP-Tags pausieren, intra- und postoperativ bedarfsweise (parenterale) diuretische Therapie
    • Unmittelbar postoperativ wieder ansetzen, wenn Patient normal trinken kann
  • Orale Glucocorticoide: Fortführen
  • Protonenpumpeninhibitoren und H2-Blocker: Fortführen
  • Ovulationshemmer: Fortführen [27]
    • Kein routinemäßiges Absetzen empfohlen
    • Kontrazeptionsschutz anpassen: Durch Interaktion mit Narkose- und Schmerzmitteln kann die kontrazeptive Wirkung verändert sein; dann ist ein zusätzlicher zuverlässiger Kontrazeptionsschutz notwendig!
  • Schilddrüsenmedikation: Fortführen von L-Thyroxin oder Thyreostatika
    • Perioperativ wird eine Euthyreose angestrebt, ggf. präoperative Kontrolle und Dosisanpassung

Perioperatives Gerinnungsmanagement

Präoperative Gerinnungsdiagnostik [7][28]

Gerinnungsanamnese [29][30]

Mithilfe einer standardisierten Blutungsanamnese können alle Patienten mit klinisch relevanter Blutungsneigung identifiziert werden! [29][28]

Durch die Thromboseanamnese sollen Patienten mit besonders hohem Risiko für thromboembolische Komplikationen oder Kontraindikationen gegen eine routinemäßige Thromboseprophlaxe identifiziert werden. [28]

Präoperative Gerinnungsdiagnostik - Untersuchungen [28]

Gerinnungsdiagnostik [28]
Klinischer Fall Basisdiagnostik Spezielle Diagnostik
Unauffällige Blutungsanamnese*
  • Keine Gerinnungsdiagnostik
Bekannter Gerinnungsfaktoren-Mangel
Auffällige Blutungsanamnese
Blutungsanamnese nicht durchführbar
  • keine weitere Diagnostik
Nierenerkrankung
  • keine weitere Diagnostik
Lebererkrankung
  • Faktor II, V, VII, X
Bekannte Thrombozytenfunktionsstörung Faktor XIII
  • keine weitere Diagnostik
Intraoperative Blutung
Postoperative Blutung
  • keine weitere Diagnostik
*Keine Einnahme gerinnungshemmender oder -fördernder Medikamente, keine Leber- oder Niereninsuffizienz, keine Blutungszeichen

Nur bei anamnestischen Auffälligkeiten (Blutungsanamnese positiv, Leber- oder Niereninsuffizienz, Einnahme gerinnungshemmender oder -fördernder Medikamente) sollte eine Gerinnungsdiagnostik durchgeführt werden. Eine isolierte Bestimmung der Laborwerte ohne standardisierte Blutungsanamnese ist i.d.R. nicht aussagekräftig! [7][30]

Eine präoperative Thrombophilie-Diagnostik ist auch bei anamnestischen Auffälligkeiten nicht indiziert! Stattdessen muss eine adäquate Thromboseprophylaxe erfolgen. [28]

Blutungsrisiko von Eingriffen und Risiko-Nutzen-Abwägung

Perioperatives Management bei bestehender Antikoagulation [7][31]

Das Vorgehen beim Pausieren und Wiederansetzen von Antikoagulationsbehandlungen muss in Rücksprache mit dem Operateur festgelegt werden. Je nach zugrundeliegender Indikation für die Antikoagulation gelten für das Pausieren Vorgaben, die ggf. unter Mitbetreuung durch Internisten oder Neurologen an die individuelle Situation angepasst werden müssen.

Perioperatives Management bei oraler Antikoagulation

Beim Pausieren der Vitamin-K-Antagonisten ist die Entscheidung für oder gegen ein Bridging vom individuellen Thromboembolierisiko abhängig!

Perioperatives Management bei nicht-oraler Antikoagulation

Perioperatives Management bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern [31][7]

Bei der Entscheidung, ob Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren ihre bestehende Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern perioperativ pausieren sollten, ist eine Abstimmung zwischen Chirurgen, Internisten, Neurologen und Anästhesisten notwendig. Es gilt, drei Faktoren gegeneinander abzuwägen: [34]

  1. Dringlichkeit des operativen Eingriffs
  2. Blutungsrisiko des geplanten Eingriffs
  3. Thromboembolierisiko des Patienten

Auch kleinere invasive Eingriffe können mit einem hohen Blutungsrisiko einhergehen (z.B. Tonsillektomie)! [28]

Heparine können die Funktion der Thrombozytenaggregationshemmer nicht ersetzen! Zwar wird ein Bridging mit NMH nach dem Absetzen von ASS und/oder Clopidogrel im klinischen Alltag oftmals durchgeführt, dieses Vorgehen ist jedoch nicht angebracht! [34]

Bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien muss perioperativ individuell zwischen dem Thrombose- und dem Blutungsrisiko abgewogen werden! Bei kleineren Eingriffen oder Interventionen mit geringem Blutungsrisiko ist ein Pausieren nicht notwendig. [31]

Perioperatives Gerinnungsmanagement - Vorgehen bei Hyperkoagulabilität [28]

  • Risikogruppen: Patienten mit
    • Angeborener oder erworbener Thromboseneigung
    • Prä- oder intraoperativer Akutphasereaktion
    • Bereits präoperativ bestehender Immobilisation
  • Management: Adäquate Thromboseprophylaxe durchführen!
    • Insb. bei Patienten mit kurz zurückliegender Thrombose / Embolie
    • APC-Resistenz: Antikoagulation bevorzugt mit NMH
    • Nur selten sind zusätzliche Maßnahmen erforderlich, bspw. bei

Perioperatives Gerinnungsmanagement - Perioperative Thromboseprophylaxe

Besonders unfallchirurgische/orthopädische Eingriffe gehen oft mit einer Immobilisation des Patienten einher, einem der größten Risikofaktoren für postoperative Thrombosen!

Präoperative Aufklärung

Vor jedem größeren Eingriff erfolgt eine Aufklärung über die Art des Eingriffs (chirurgische Aufklärung) und der Schmerzausschaltung (anästhesiologische Aufklärung). Dies geschieht i.d.R. separat. Der Patient muss rechtzeitig in einer ihm verständlichen Weise im relevanten Rahmen über den Eingriff sowie die allgemeinen und spezifischen Risiken aufgeklärt werden, sodass er in der Lage ist, eine eigenständige Entscheidung ohne Handlungsdruck zu treffen. [35]
Allgemeine rechtliche Informationen bspw. zur Dokumentation, Aufklärung betreuter Personen und Umfang der Aufklärung finden sich unter Aufklärungspflicht. Spezielle Inhalte zur Aufklärung bei darmchirurgischen Eingriffen sind zusätzlich unter präoperatives Management bei darmchirurgischen Eingriffen aufgeführt.

  • Ärztliche Tätigkeit
    • Nicht an nicht-ärztliches Personal delegierbar
    • Muss mündlich und in einer für den Patienten verständlichen Sprache durchgeführt werden
  • Einverständniserklärung bei Kindern

Jeder chirurgische Eingriff erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung! Erst die ausdrückliche Zustimmung des Patienten erlaubt die Durchführung des Eingriffs!

Chirurgische Aufklärung [35]

Generelles [36]

  • Indikation
    • Erklären der Notwendigkeit der geplanten chirurgischen Maßnahme und Aufzeigen möglicher Alternativen [37]
    • Erläuterung des Nutzens der Operation für den Patient
    • Erläuterung der Folgen und Risiken einer Nichtbehandlung
  • Zeitpunkt
    • Kleinere, ambulante Eingriffe: Aufklärung am selben Tag möglich
    • Eingriffe mit stationärem Aufenthalt: Spätestens am Vortag (≥24 h) vor dem operativen Eingriff; ausgenommen Notfalloperationen [36]

Umfang der Aufklärung [36]

  • Lokalisation und Ausmaß der geplanten Operation, ggf. Erweiterung der Operation je nach intraoperativem Befund
    • Aufklärung über mögliche (geplante) Folgeoperationen
  • Dringlichkeit des operativen Eingriffs
  • Dauer der Operation
  • Technik und Durchführung der Operation: Bspw. Laparoskopisch-assistiertes oder konventionelles Verfahren [35]
  • Zusätzlich notwendige Interventionen: Bspw. Einlage eines Blasenkatheters und von Sonden/Drainagen
  • Postoperatives Prozedere: Inkl. Tragweite des geplanten Eingriffs

Risiken [35]

Postoperatives Prozedere [38]

Hier sollte dem Patienten das geplante bzw. zu erwartende Prozedere erläutert werden. Auch ist es wichtig, den Patienten darauf hinzuweisen, dass es postoperativ individuell durchaus zu Änderungen oder einem anderen Verlauf kommen kann.

  • Intensivstationäre Überwachung
  • Schema des Kostaufbaus
  • Schema der Mobilisation und Physiotherapie
  • Notwendige Verhaltensregeln für die Sicherstellung des Therapieerfolgs
  • Medikamentöse Weiterbehandlung
  • Dauer des stationären Aufenthaltes
  • Notwendige ambulante Nachsorge, Kontrolluntersuchungen und Rehabilitationsmaßnahmen
  • Bei Tumorpatienten: Weitere Nachsorge und Therapie nach Eingang des endgültigen histologischen Ergebnisses

Anästhesiologische Aufklärung [39]

  • Setting
    • I.d.R. in der Prämedikationsambulanz
    • Alternativ in der Notaufnahme oder auf Station (auf keinen Fall im OP oder Einleitungsraum! )
  • Zeitpunkt: Bis spätestens am Abend vor der Operation
    • Ausnahmen
      • Kleinere ambulante Eingriffe bei gesunden Patienten (ASA I oder II): Aufklärung direkt vor der Operation möglich
      • Notfall

Umfang der Aufklärung

Ablauf

  • Verhalten bis zum OP-Tag
  • Verhalten am OP-Morgen [40]
    • Präoperative Nüchternzeiten (inkl. Nikotinabstinenz! ) und deren Relevanz
    • Art der Medikamenteneinnahme: Frühmorgens mit einem Schluck Wasser (außer pausierte Medikamente!)
  • Ablauf im Operationssaal
  • Geplantes postoperatives Prozedere: Art des Aufwachens, Aufenthalt im Aufwachraum oder auf Intensivstation und geplante postoperative Schmerztherapie
    • Ambulante Eingriffe → Aushändigen eines Merkblattes zu diesen Punkten
      • Postoperative Betreuung durch volljährige Person für 24 h
      • Fahruntauglichkeit und Geschäftsunfähigkeit innerhalb der ersten 24 h nach OP
      • Notieren wichtiger Telefonnummern: Patient, Betreuungsperson
      • Information zu Verhalten bei akuten postoperativen Komplikationen

Narkoseverfahren

Die Narkoseaufklärung sollte sich stets individuell nach dem Risikoprofil des Patienten richten und vorhandene Risiken klar kommunizieren, ohne den Patienten unnötig zu verunsichern!

Dokumentation

  • Ausfüllen des „Narkoseprotokolls“: Insb. Allergien, Vorerkrankungen, Pausieren von Medikamenten oder noch fehlende Befunde
  • Dokumentation wichtiger Besonderheiten: Deutlicher Vermerk auf dem Narkoseprotokoll sowie elektronisch im OP-Plan
  • Ausfüllen und Unterschreiben des Aufklärungsbogens:
    • Unterschriften von aufklärendem Arzt und dem Patienten/Betreuungsbevollmächtigten/Erziehungsberechtigten
    • Wichtig: Jeweils mit Datum!
  • Mitgeben einer Kopie des unterschriebenen Aufklärungsbogens

Aufklärung über mögliche Bluttransfusionen

  • Durch Anästhesisten oder Chirurgen vor Eingriffen mit zu erwartendem größerem Blutverlust
    • Siehe auch: