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Perioperatives Management

Letzte Aktualisierung: 5.4.2023

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Interdisziplinäres perioperatives Management beschreibt die Organisation von Abläufen und Zuständigkeiten und hat das Ziel, eine möglichst hohe Sicherheit operativer Eingriffe zu gewährleisten. Die jeweiligen Maßnahmen werden in diesem Kapitel in drei zeitliche Abschnitte gegliedert: Präoperativ, perioperativ und postoperativ.

Präoperativ sind eine verantwortungsbewusste Indikationsstellung sowie die Einschätzung der Dringlichkeit wichtig, da sich das weitere Vorgehen danach richtet. Im Notfall sollten nur die wichtigsten Fragen präoperativ abgeklärt werden – bei elektiver Operation können dagegen alle Eventualitäten bedacht und das Operationsrisiko genau analysiert werden. Durch eine ausführliche Besprechung und Aufklärung sollen Betroffene in die Lage versetzt werden, eine Entscheidung für oder gegen eine Operation zu treffen.

Im OP arbeitet das anästhesiologische, chirurgische und pflegerische Personal unter Zuhilfenahme von Standards wie dem Team Time-out eng zusammen. Schonende Operationsmethoden und eine umsichtige Narkoseführung können zu einer rascheren postoperativen Erholung beitragen. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe kann eine postoperative Wundinfektion vermeiden.

Die postoperative Überwachung erfolgt meist im Aufwachraum, bevor die Behandlung auf Station fortgeführt wird. Typische Komplikationen und präventive Maßnahmen (z.B. im Rahmen des ERAS-Konzeptes) sollten den Verantwortlichen bewusst sein und beachtet werden.

Eine gute OP-Vorbereitung dient dem Ziel, OP-Risiken zu minimieren und den Patienten bestmöglich auf den Eingriff vorzubereiten. Je nach Dringlichkeit muss der Umfang der Vorbereitung zugunsten einer zügigeren operativen Therapie reduziert werden. Bei elektiven Operationen sollten alle Möglichkeiten zur Risikoreduzierung ausgeschöpft werden. Dazu zählen eine detaillierte Anamnese, sinnvolle präoperative Diagnostik, die umfassende Patientenaufklärung sowie die therapeutische Optimierung von Vorerkrankungen.

Chirurgische Ambulanz

Das Vorgehen bei der chirurgischen Vorstellung richtet sich stark nach dem jeweiligen Krankheitsbild und dem geplanten Eingriff. Hier soll nur der allgemeine Ablauf schematisch wiedergegeben werden.

Prämedikationsambulanz

Im Folgenden wird der Ablauf in der Prämedikationsambulanz dargestellt. Für spezifische Informationen zum anästhesiologischen Vorgehen siehe auch: Prämedikation und Aufklärung in der Anästhesiologie

Anamnese [3]

Körperliche Untersuchung

Einschätzen des perioperativen Risikos

Neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung ist die Abschätzung des perioperativen Risikos und dessen Minimierung der Kernpunkt der präoperativen Evaluation. Die folgenden Einschätzungen sind ausschlaggebend für die Anordnung präoperativer Zusatzuntersuchungen und beeinflussen maßgeblich die Auswahl des geeigneten Narkoseverfahrens.

ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System) [4][5][6]

ASA-Klassifikation (2020)
Klasse Definition Beispieldiagnosen
Erwachsene Kinder Schwangere
I
  • Gesund
  • Keine akute oder chronische Erkrankung
  • Normaler BMI
  • Nicht anwendbar
II
  • Milde systemische Erkrankung
    • Keine relevante funktionelle Einschränkung
    • Gute medikamentöse Einstellung
III
  • Schwere systemische Erkrankung
    • Substanzielle funktionelle Einschränkung
    • Schlechte medikamentöse Einstellung
IV
  • Schwere systemische Erkrankung
  • Konstante Lebensbedrohung
V
  • Akute Lebensbedrohung
  • Hohe Versterbewahrscheinlichkeit ohne Operation
  • Multiorganversagen
  • Schweres Polytrauma
  • Schwere intrakranielle Blutung
  • Ausgeprägte Darmischämie
VI

E: Optionaler Zusatzfaktor bei Notfalloperationen („emergency operation“)

Die ASA-Klassifikation besitzt eine gute Korrelation mit dem perioperativen Risiko! [7]

Alle anästhesiologisch betreuten Personen sollten einer ASA-Klasse zugeordnet werden!

ASA Physical Status (Rechner)

Einschätzen der körperlichen Belastbarkeit [3][8][9]

  • Metabolisches Äquivalent (engl. „metabolic equivalent of task“ = MET)
    • Konzept: Vergleichbarkeit des Energieverbrauchs bei verschiedenen Aktivitäten
    • Definition: 1 MET = Ruheumsatz = 1 Kilokalorien pro Kilogramm Körpergewicht pro Stunde
    • Belastbarkeit: Möglichkeit des Patienten, einer körperlichen Aktivität nachzugehen, die den Ruheumsatz um den jeweiligen Faktor steigert
    • Bewertung
Metabolisches Äquivalent
1 MET 2-3 MET 4 MET >6 MET
  • Ruheumsatz
  • Leichte Hausarbeit
  • Gehen auf ebener Strecke
  • Schwere Haus/Gartenarbeit
  • Treppensteigen (1–2 Etagen)
  • Joggen
  • Rad fahren

Einschätzen des kardialen Risikos

Das perioperative kardiale Risiko kann über folgende Faktoren eingeschätzt werden:

Ziel ist hierbei, die Schwere der vorliegenden Erkrankungen zu objektivieren, unbekannte Erkrankungen aufzudecken (siehe dazu: präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen) und entsprechende präoperative Vorbereitungen zu treffen. Dazu gehört die Anpassung von OP-Verfahren, Narkoseverfahren und perioperativer Überwachung.

Akut symptomatische Herzerkrankungen [10][11]


Eine akut symptomatische Herzerkrankung muss vor einer elektiven Operation zunächst abgeklärt und der Eingriff ggf. entsprechend verschoben werden!

Kardiales Risiko von operativen Eingriffen [8][9][10]
Kardiales Risiko von operativen Eingriffen
Niedriges kardiales Risiko Mittleres kardiales Risiko Hohes kardiales Risiko
  • Oberflächliche Eingriffe
  • Karotis-Chirurgie (ohne neurologische Symptome)
  • Schilddrüsenoperationen
  • Augenoperationen
  • Zahnoperationen
  • Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
  • Kleinere urologische OPs (z.B. TUR-P)
  • Kleinere gynäkologische OPs (z.B. vaginale Hysterektomie)
  • Kleinere orthopädische OPs (z.B. Knie-Arthroskopie)
  • Mammachirurgie
  • Aneurysmachirurgie endovaskulär
  • Periphere arterielle Angioplastie
  • Karotis-Chirurgie (mit neurologischen Symptomen)
  • Intraperitoneale Eingriffe
  • Operationen im Kopf-Hals-Bereich
  • Große neurochirurgische Eingriffe
  • Kleine intrathorakale Eingriffe
  • Große urologische OPs (z.B. radikale Prostatektomie)
  • Große gynäkologische OPs (z.B. Wertheim-OP)
  • Große orthopädische OPs (z.B. Hüft-TEP-Wechsel)
  • Nierentransplantation

Einschätzen des pulmonalen Risikos

Einschätzen des neurologischen Risikos

  • Neurologische Risikofaktoren
    • Kein etablierter Risiko-Score zur Abschätzung des Schlaganfall-Risikos vorhanden
    • Anamnese und Erfassung von vaskulären Risikofaktoren für perioperativen Apoplex

Einschätzen des perioperativen Aspirationsrisikos [13]

Eine Abwägung von OP-Dringlichkeit, Aspirationsgefahr und Möglichkeit des Verfahrenswechsels zur Vermeidung einer Allgemeinanästhesie erfordert eine interdisziplinäre Abstimmung!

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf die Diagnostik vor elektiven, nicht herzthoraxchirurgischen Eingriffen. Aufgrund der häufig bestehenden Vorerkrankungen bei Patienten in der Herz-Thorax-Chirurgie und dem meist hohen OP-Risiko wird die Indikation für präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen dort großzügiger gestellt. Unabhängig von der Art des Eingriffs muss für dringliche Eingriffe und Notfall-OPs eine individuelle Festlegung der Notwendigkeit einzelner Untersuchungen erfolgen.

12-Kanal-EKG [8]

Klinisch und anamnestisch unauffällige Patienten benötigen – unabhängig vom Alter – kein präoperatives EKG!

Röntgen-Thorax

  • Klare Indikation
    • Neu aufgetretene oder verschlechterte pulmonale Symptome
    • Anästhesierelevante Befunde
      • Verdacht auf Pathologien der Lunge mit Auswirkungen auf das weitere perioperative Management
      • Verdacht auf Pathologien, die Intubation und Beatmung erschweren könnten
    • Dringliche Eingriffe: Großzügigere Indikation
  • Grenzfälle : Bekannte Lungenerkrankung und geplanter großer Oberbaucheingriff

Ausschlaggebend für die Indikation ist nicht das Alter, sondern eine klinische Verdachtsdiagnose!

Erweiterte kardiovaskuläre Diagnostik [8][9]

Ziel einer erweiterten kardialen Diagnostik ist die Objektivierung klinischer Symptome und die Optimierung des präoperativen Status. Je nach Krankheitsbild kommen unterschiedliche diagnostische Methoden in Betracht.

Echokardiografie

  • Klare Indikation
  • Grenzfälle : Nicht vorbekanntes Herzgeräusch und geplanter Eingriff mit mittlerem oder hohem kardialen Risiko
  • Ziel: Beurteilung der Pumpfunktion und Ausschluss von Pathologien der Herzklappen

Kardiale Belastungstests

Kardiale Belastungstests eignen sich insb. bei Patienten mit kardialen Risikofaktoren und schlechter oder nicht beurteilbarer körperlicher Belastbarkeit vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem kardialen Risiko!

Koronarangiografie und ggf. Revaskularisierung

Karotis-Duplex-Sonografie

  • Indikation
    • Symptome mit Hinweis auf Stenose (TIA, Apoplex) innerhalb der letzten 6 Monate
    • Voraussetzung: Keine Intervention erfolgt oder Symptome trotz Intervention
  • Grenzfälle
    • Geplanter großer, arterieller gefäßchirurgischer Eingriff
    • Geplanter Eingriff im Kopf-Hals-Bereich
    • Geplanter Eingriff in sitzender Lagerung

Erweiterte pulmonale Diagnostik [12][15]

Ziel einer erweiterten pulmonalen Diagnostik ist die Objektivierung klinischer Symptome und die Optimierung des präoperativen Status. Je nach Krankheitsbild kommen unterschiedliche diagnostische Methoden in Betracht.

Eine pauschale Festlegung der „Narkosefähigkeit“ eines Patienten anhand von Grenzwerten ist nicht möglich. Vielmehr muss eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung für den jeweiligen Eingriff vorgenommen werden

Pulsoxymetrie

  • Indikationen
    • Einschätzung des pulmonalen Status
    • Ausgangswert für intra- und postoperative Verlaufskontrolle
  • Methoden: Sauerstoffsättigung in Ruhe und ggf. unter Belastung
  • Vorteil: Nicht-invasiv, kostengünstig und mobil einsetzbar

Arterielle Blutgasanalyse

  • Indikationen
    • Neu aufgetretenen pulmonale Symptome
    • Verdacht auf akute Verschlechterung pulmonaler Vorerkrankung
    • Pathologische Werte in Pulsoxymetrie
    • Patienten mit chronischer Sauerstofftherapie
    • Pulmonale Risikopatienten vor großen Operationen als Ausgangswert für intra- und postoperative Verlaufskontrolle

Lungenfunktionsdiagnostik

  • Indikationen
    • Neu aufgetretenen pulmonale Symptome
    • Verdacht auf akute Verschlechterung pulmonaler Vorerkrankung
    • Schweregradeinschätzung/Therapiekontrolle bekannter Lungenerkrankung
    • Geplante Lungenteilresektion (siehe auch: Diagnostik vor thoraxchirurgischem Eingriff)
  • Grenzfälle : Geplanter großer Oberbaucheingriff
  • Methoden
  • Aussagekraft
    • Detektion von Lungenerkrankung/Schweregradeinschätzung
    • Vorhersagbarkeit pulmonaler Komplikationen eingeschränkt

Bei nicht-thoraxchirurgischen Eingriffen existiert kein Grenzwert in der Lungenfunktionsdiagnostik, der in direktem Zusammenhang mit perioperativen pulmonalen Komplikationen steht. Vielmehr ist der Allgemeinzustand des Patienten entscheidend. Bei deutlich reduzierten Lungenfunktionsparametern sollte jedoch stets eine präoperative Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen!

Präoperative Laboruntersuchungen [8]

Ziel von präoperativen Laboruntersuchungen ist die Objektivierung von pathologischen Befunden aus Anamnese und/oder körperlicher Untersuchung sowie die Einschätzung des Schweregrades bestehender Erkrankungen.

Routineuntersuchungen des Blutes ohne anamnestischen oder klinischen Verdacht sind nicht indiziert!

Minimalstandard je nach erkranktem Organ

Laborparameter

 Erkranktes Organ
Herz/Lunge Leber Niere Blut
Hämoglobin ✓ ✓ ✓ ✓
Leukozyten ✓
Thrombozytenzahl ✓ ✓
Natrium, Kalium ✓ ✓ ✓ ✓
Kreatinin ✓ ✓ ✓ ✓
AST, Bilirubin, PTT, INR ✓

Spezifische Indikationen

Spezifische Indikationen für präoperative Laboruntersuchungen
Laborparameter Indikation

Elektrolyte
  • Klinischer V.a. Elektrolytstörung
  • Nach diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen mit Auswirkung auf Homöostase
Hämoglobin [16]
Thrombozytenzahl
Spezifische Gerinnungsdiagnostik
Blutzucker Nüchternblutzucker
  • Adipositas
  • Kardiale Risikofaktoren
  • Hochrisikoeingriff
  • Notfallpatienten mit unvollständiger Anamnese
Blutzuckertagesprofil
Leberwerte
Kreatinin
Schilddrüsenwerte [17]
Blutgruppenbestimmung und „Kreuzprobe“
  • Hohe Wahrscheinlichkeit für perioperative Transfusion
    • Operationen mit hohem Blutungsrisiko
    • Präoperativ niedriger Hämoglobinwert trotz adäquater Therapie

Infektionsdiagnostik
  • Verdacht auf übertragbare Erkrankung
Troponin, BNP [8][9]

Normwerte in der konventionellen Gerinnungsdiagnostik schließen eine hämorrhagische Diathese nicht aus!

Allgemeine Anordnungen

Bei ausgeprägter Störung der Homöostase (Anämie, Elektrolyt- oder Volumenmangel) muss eine elektive Operation bis zur Stabilisierung verschoben werden!

Bereitstellung von Blutprodukten [19][20][21]

Grundprinzip

Anzahl der Erythrozytenkonzentrate

Maximum Surgical Blood Order Schedule
Geplante Operation Anzahl Erythrozytenkonzentrate
Allgemeinchirurgie Sigmaresektion 0
Tiefe anteriore Rektumresektion 2
Ösophagusresektion 4
Gastrektomie 2–4
Leberteilresektion 2
Kausch-Whipple-OP 4
Ausgedehnte Adhäsiolyse 2
Unfallchirurgie/Orthopädie Knie-TEP-Implantation 0–2
Hüft-TEP-Implantation 2
Knie-TEP-Wechsel 2
Hüft-TEP-Wechsel 2–4
Spondylodese mehrerer Etagen 2–4
Gynäkologie Abdominale Hysterektomie 0
Offene OP eines Ovarialkarzinoms 2
Wertheim-OP 2–4
Urologie TUR-P 0
Zystektomie 2
Nephrektomie 2
Radikale Prostatektomie 2
Gefäßchirurgie Karotis-Thrombendarteriektomie 0
Peripherer Bypass 2
Offene OP eines Bauchaortenaneurysmas 4
HNO Neck Dissection

2

Perioperativer Umgang mit Vormedikation - Kurzübersicht

Perioperativer Umgang mit Vormedikation - Kurzübersicht
Gabe pausieren Individuell abwägen Gabe fortführen

Die folgenden Hinweise zu den spezifischen Substanzen sind zur Risiko-Nutzen-Abwägung zu beachten. Ggf. abweichende Klinikstandards sind unbedingt zu berücksichtigen.

Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer

Antidiabetika

Insulintherapie

Kardiovaskuläre Medikamente

  • Allgemein
    • Antihypertensive Wirkstoffe: Abwägung zwischen dem Risiko einer perioperativen Hypotonie und dem Risiko einer hypertensiven Entgleisung
    • Antiarrhythmische bzw. frequenzkontrollierende Wirkstoffe: Abwägung der Konsequenzen des Absetzens
  • Betablocker und (retardierte) Nitrate: Fortführen, da bei Absetzen das Risiko eines Myokardinfarktes perioperativ ansteigt [8][25][26]
  • Calciumantagonisten: I.d.R. Fortführen einer Dauertherapie, wenn kein sehr hohes perioperatives Hypotonierisiko besteht [8][26] [8][23][26]
  • ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker: Nach Risiko und Vorerkrankungen divergierende Empfehlungen
    • Eher fortführen: Bei Patienten mit Dauermedikation zur Herzinsuffizienz-Therapie [22][26]
    • Eher Pausieren: Bei OP mit erhöhter Gefahr für perioperative Hypotension [8]
  • α2-Agonisten (Clonidin und α-Methyldopa): Pausieren, im Idealfall 2 Wochen präoperativ umstellen [24][25]
    • Bei kurzfristigem Absetzen bzw. Pausieren: Ausgeprägtes Risiko einer hypertensiven Entgleisung („Rebound-Hypertonie“)!
    • Bei perioperativer Hypotension: Höherer Katecholaminbedarf möglich
  • Digitalisglykoside: Individuelle Risikoabschätzung erforderlich [23][24]
  • Statine: Fortführen, Neuverordnung bei gefäßchirurgischen Eingriffen 2 Wochen präoperativ sinnvoll [25][26]

Pulmonologische Wirkstoffe

Psychopharmaka

Neurologische Medikamente

  • L-Dopa: Fortführen
    • Zur Vermeidung einer Symptomverschlechterung möglichst lückenlose Gabe [27]
  • Antiepileptika: Fortführen
    • Ggf. perioperative Spiegelkontrolle bei schwer einstellbaren Epilepsien und zusätzlichen prokonvulsiven Risikofaktoren [27]

Analgetika

  • Opioide: Fortführen
    • Bei chronischen Schmerzpatienten frühzeitige interdisziplinäre Absprache und ggf. schmerztherapeutisches Konsil, um Über- oder Unterdosierung zu vermeiden
  • Nicht-Opioid-Analgetika: Fortführen
    • Die Einhaltung der Tageshöchstdosen sind bei Anordnung der postoperativen Schmerztherapie zu beachten

Weitere

  • Diuretika: Nur am Morgen des OP-Tags pausieren, intra- und postoperativ bedarfsweise (parenterale) diuretische Therapie
    • Unmittelbar postoperativ wieder ansetzen, wenn Patient normal trinken kann
  • Orale Glucocorticoide: Fortführen
  • Protonenpumpeninhibitoren und H2-Blocker: Fortführen
  • Ovulationshemmer: Fortführen [28]
    • Kein routinemäßiges Absetzen empfohlen
    • Kontrazeptionsschutz anpassen: Durch Interaktion mit Narkose- und Schmerzmitteln kann die kontrazeptive Wirkung verändert sein; dann ist ein zusätzlicher zuverlässiger Kontrazeptionsschutz notwendig!
  • Schilddrüsenmedikation: Fortführen von L-Thyroxin oder Thyreostatika
    • Perioperativ wird eine Euthyreose angestrebt, ggf. präoperative Kontrolle und Dosisanpassung

Präoperative Gerinnungsdiagnostik [8][29]

Gerinnungsanamnese [30][31]

Mithilfe einer standardisierten Blutungsanamnese können alle Patienten mit klinisch relevanter Blutungsneigung identifiziert werden! [29][30]

Durch die Thromboseanamnese sollen Patienten mit besonders hohem Risiko für thromboembolische Komplikationen oder Kontraindikationen gegen eine routinemäßige Thromboseprophylaxe identifiziert werden! [29]

Präoperative Gerinnungsdiagnostik - Untersuchungen [29]

Präoperative Gerinnungsdiagnostik [29]
Klinischer Fall Basisdiagnostik Spezielle Diagnostik
Unauffällige Blutungsanamnese*
  • Keine Gerinnungsdiagnostik
Bekannter Gerinnungsfaktoren-Mangel
Auffällige Blutungsanamnese
Blutungsanamnese nicht durchführbar
  • Keine weitere Diagnostik
Nierenerkrankung
  • Keine weitere Diagnostik
Lebererkrankung
  • Faktor II, V, VII, X
Bekannte Thrombozytenfunktionsstörung Faktor XIII
  • Keine weitere Diagnostik
Intraoperative Blutung
Postoperative Blutung
  • Keine weitere Diagnostik
*Keine Einnahme gerinnungshemmender oder -fördernder Medikamente, keine Leber- oder Niereninsuffizienz, keine Blutungszeichen

Nur bei anamnestischen Auffälligkeiten (Blutungsanamnese positiv, Leber- oder Niereninsuffizienz, Einnahme gerinnungshemmender oder -fördernder Medikamente) sollte eine Gerinnungsdiagnostik durchgeführt werden. Eine isolierte Bestimmung der Laborwerte ohne standardisierte Blutungsanamnese ist i.d.R. nicht aussagekräftig! [8][31]

Eine präoperative Thrombophilie-Diagnostik ist auch bei anamnestischen Auffälligkeiten nicht indiziert! Stattdessen muss eine adäquate Thromboseprophylaxe erfolgen! [29]

Blutungsrisiko von Eingriffen und Nutzen-Risiko-Abwägung

Perioperatives Management bei bestehender Antikoagulation [8][34]

Das Vorgehen beim Pausieren und Wiederansetzen von Antikoagulationsbehandlungen muss in Rücksprache mit dem Operateur festgelegt werden. Je nach zugrundeliegender Indikation für die Antikoagulation gelten für das Pausieren Vorgaben, die ggf. unter Mitbetreuung durch Internisten oder Neurologen an die individuelle Situation angepasst werden müssen. Bei geplanter Regionalanästhesie siehe auch: Anästhesiologisches Management: Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Perioperatives Management bei oraler Antikoagulation

Beim Pausieren der Vitamin-K-Antagonisten ist die Entscheidung für oder gegen ein Bridging vom individuellen Thromboembolierisiko abhängig!

Perioperatives Management bei nicht-oraler Antikoagulation

Perioperatives Management bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern [8][34][37]

Bei der Entscheidung, ob Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren ihre bestehende Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern perioperativ pausieren sollten, ist eine Abstimmung zwischen Chirurgen, Internisten, Neurologen und Anästhesisten notwendig. Es gilt, drei Faktoren gegeneinander abzuwägen:

  1. Dringlichkeit des operativen Eingriffs
  2. Blutungsrisiko des geplanten Eingriffs
  3. Thromboembolierisiko des Patienten

Auch kleinere invasive Eingriffe können mit einem hohen Blutungsrisiko einhergehen (z.B. Tonsillektomie)! [29]

Heparine können die Funktion der Thrombozytenaggregationshemmer nicht ersetzen! Zwar wird ein Bridging mit NMH nach dem Absetzen von ASS und/oder Clopidogrel im klinischen Alltag oftmals durchgeführt, dieses Vorgehen ist jedoch nicht angebracht! [37]

Bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien muss perioperativ individuell zwischen dem Thrombose- und dem Blutungsrisiko abgewogen werden! Bei kleineren Eingriffen oder Interventionen mit geringem Blutungsrisiko ist ein Pausieren nicht notwendig! [34]

Perioperatives Gerinnungsmanagement – Vorgehen bei Hyperkoagulabilität [29]

  • Risikogruppen: Patienten mit
    • Angeborener oder erworbener Thromboseneigung
    • Prä- oder intraoperativer Akutphasereaktion
    • Bereits präoperativ bestehender Immobilisation
  • Management: Adäquate Thromboseprophylaxe durchführen!

Perioperatives Gerinnungsmanagement – Perioperative Thromboseprophylaxe

Besonders unfallchirurgische/orthopädische Eingriffe gehen oft mit einer Immobilisation des Patienten einher, einem der größten Risikofaktoren für postoperative Thrombosen!

Vor jedem größeren Eingriff erfolgt eine Aufklärung über die Art des Eingriffs (chirurgische Aufklärung) und der Schmerzausschaltung (anästhesiologische Aufklärung). Dies geschieht i.d.R. separat. Der Patient muss rechtzeitig in einer ihm verständlichen Weise im relevanten Rahmen über den Eingriff sowie die allgemeinen und spezifischen Risiken aufgeklärt werden, sodass er in der Lage ist, eine eigenständige Entscheidung ohne Handlungsdruck zu treffen. [38]
Allgemeine rechtliche Informationen bspw. zur Dokumentation, Aufklärung betreuter Personen und Umfang der Aufklärung finden sich unter Aufklärungspflicht. Spezielle Inhalte zur Aufklärung bei darmchirurgischen Eingriffen sind zusätzlich unter präoperatives Management bei darmchirurgischen Eingriffen aufgeführt.

  • Ärztliche Tätigkeit
    • Nicht an nicht-ärztliches Personal delegierbar
    • Muss mündlich und in einer für den Patienten verständlichen Sprache durchgeführt werden
  • Einverständniserklärung bei Kindern

Jeder chirurgische Eingriff erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung! Erst die ausdrückliche Zustimmung des Patienten erlaubt die Durchführung des Eingriffs!

Chirurgische Aufklärung [38]

Generelles [39]

  • Indikation
    • Erklären der Notwendigkeit der geplanten chirurgischen Maßnahme und Aufzeigen möglicher Alternativen [40]
    • Erläuterung des Nutzens der Operation für den Patienten
    • Erläuterung der Folgen und Risiken einer Nichtbehandlung
  • Zeitpunkt
    • Kleinere, ambulante Eingriffe: Aufklärung am selben Tag möglich
    • Eingriffe mit stationärem Aufenthalt: Spätestens am Vortag (≥24 h) vor dem operativen Eingriff; ausgenommen Notfalloperationen [39]

Umfang der Aufklärung [39]

  • Lokalisation und Ausmaß der geplanten Operation, ggf. Erweiterung der Operation je nach intraoperativem Befund
    • Aufklärung über mögliche (geplante) Folgeoperationen
  • Dringlichkeit des operativen Eingriffs
  • Dauer der Operation
  • Technik und Durchführung der Operation: Bspw. Laparoskopisch-assistiertes oder konventionelles Verfahren [38]
  • Zusätzlich notwendige Interventionen: Bspw. Einlage eines Blasenkatheters und von Sonden/Drainagen
  • Postoperatives Prozedere: Inkl. Tragweite des geplanten Eingriffs

Risiken [38]

Postoperatives Prozedere [41]

Hier sollte dem Patienten das geplante bzw. zu erwartende Prozedere erläutert werden. Auch ist es wichtig, den Patienten darauf hinzuweisen, dass es postoperativ individuell durchaus zu Änderungen oder einem anderen Verlauf kommen kann.

  • Intensivstationäre Überwachung
  • Schema des Kostaufbaus
  • Schema der Mobilisation und Physiotherapie
  • Notwendige Verhaltensregeln für die Sicherstellung des Therapieerfolgs
  • Medikamentöse Weiterbehandlung
  • Dauer des stationären Aufenthaltes
  • Notwendige ambulante Nachsorge, Kontrolluntersuchungen und Rehabilitationsmaßnahmen
  • Bei Tumorpatienten: Weitere Nachsorge und Therapie nach Eingang des endgültigen histologischen Ergebnisses

Anästhesiologische Aufklärung [42]

  • Setting
    • I.d.R. in der Prämedikationsambulanz
    • Alternativ in der Notaufnahme oder auf Station (auf keinen Fall im OP oder Einleitungsraum! )
  • Zeitpunkt: Bis spätestens am Abend vor der Operation
    • Ausnahmen
      • Kleinere ambulante Eingriffe bei gesunden Patienten (ASA-Klassifikation 1 oder 2): Aufklärung direkt vor der Operation möglich
      • Notfall

Umfang der Aufklärung

Ablauf

  • Verhalten bis zum OP-Tag
  • Verhalten am OP-Morgen [43]
    • Präoperative Nüchternzeiten (inkl. Nikotinabstinenz! ) und deren Relevanz
    • Art der Medikamenteneinnahme: Frühmorgens mit einem Schluck Wasser (außer pausierte Medikamente!)
  • Ablauf im Operationssaal
  • Geplantes postoperatives Prozedere: Art des Aufwachens, Aufenthalt im Aufwachraum oder auf Intensivstation und geplante postoperative Schmerztherapie
    • Ambulante Eingriffe → Aushändigen eines Merkblattes zu diesen Punkten
      • Postoperative Betreuung durch volljährige Person für 24 h
      • Fahruntauglichkeit und Geschäftsunfähigkeit innerhalb der ersten 24 h nach OP
      • Notieren wichtiger Telefonnummern: Patient, Betreuungsperson
      • Information zu Verhalten bei akuten postoperativen Komplikationen

Narkoseverfahren

Die Narkoseaufklärung sollte sich stets individuell nach dem Risikoprofil des Patienten richten und vorhandene Risiken klar kommunizieren, ohne den Patienten unnötig zu verunsichern!

Dokumentation

Aufklärung über mögliche Bluttransfusionen

OP-Vorbereitung auf Station

Präoperative Nüchternzeiten bei Erwachsenen [43][44][45]

  • Ziel: Minimierung des perioperativen Aspirationsrisikos
  • Nüchternzeiten
    • Feste Nahrung: Bis 6 h vor OP
      • „Trübe“ Flüssigkeiten, bspw. Milch
      • Trinkjoghurt, Smoothies
    • Klare Flüssigkeit: Bis 2 h vor OP
    • Rauchen: Frühstmögliche Nikotinkarenz , max. bis 6 h vor OP

Präoperative Nüchternzeiten im Kindesalter [46][47]

  • 6-4-3-1-Schema
    • Vollwertige Mahlzeit: 6 h
    • Nicht-klare Flüssigkeiten inkl. (Fertig‑)Milch oder Kakao, kleine Mahlzeiten : 4 h
    • Muttermilch: 3 h
    • Klare Flüssigkeiten : 1 h
  • Bei signifikanter Verlängerung der Nüchternzeiten: Erhöhtes Risiko für Komplikationen, bspw.
  • Kinder mit anästhesierelevanten Vorerkrankungen : Grundsätzlich identische Empfehlungen wie bei gesunden Kindern, auch bei
    • Medikamenteneinnahme
    • Ernährung über eine enterale Sonde oder ein Gastrostoma

Die präoperativen Nüchternzeiten sollten bei Kindern möglichst nicht verlängert werden!

Bei Kindern mit anästhesierelevanten Vorerkrankungen gelten hinsichtlich der präoperativen Nüchternzeiten grundsätzlich dieselben Empfehlungen wie bei gesunden Kindern!

Umsetzung von präoperativen Anordnungen

Sonstige Vorbereitungen

  • Markierung des OP-Gebiets: Bspw. Stoma anzeichnen bei geplanter Stomaanlage
  • Bei viszeralchirurgischen Eingriffen: Abführende Maßnahmen nach Maßgabe des Operateurs (siehe auch: Präoperative Darmvorbereitung)
  • Enthaarung des OP-Gebiets: Möglichst mit einer Haarschneidemaschine [48]

Ablauf im OP

Für die anästhesiologische Vorbereitung im Einleitungsraum siehe: Allgemeinanästhesie - Vorbereitung.

„Surgical Safety Checklist“ [49][50][51]

Aus Gründen der Übersichtlichkeit werden hier alle Teile der Checkliste (vor, während und nach der Narkose) hintereinander aufgeführt. Das eigentliche Abhaken erfolgt jedoch gestaffelt.

  • Klinikinterne Standards beachten!
  • Hintergrund
    • Dient zur Verbesserung der Patientensicherheit und zum internen Qualitätsmanagement des Krankenhauses
    • Art und Zeitpunkt der Durchführung sowie weitere Details können je nach Standort variieren
    • Grundlegende geprüfte Inhalte vergleichbar
    • Implementierung und Anwendung vom Bundesgesundheitsministerium empfohlen [52]
  • Verantwortliche: Ärztliches und OP-Pflegepersonal

Die Checkliste begleitet den Patienten von der Station bis in den Aufwachraum und sorgt für kurzes Innehalten an allen wichtigen „Checkpoints“!

Vor der Narkoseeinleitung

  • Identität: Patient nennt Name und Geburtsdatum, Abgleich mit Unterlagen und Patientenarmband
  • Eingriff: Patient bestätigt Art und Ort des Eingriffs
  • Einwilligung
    • Schriftliche OP-Einwilligung liegt vor
    • Schriftliche Anästhesie-Einwilligung liegt vor
    • Ausnahme: Notfall-OP
  • Eingriffsort: Markiert (wenn möglich)
  • Sicherheit
  • Material
    • Bestellte Blutprodukte vorhanden?
    • Benötigte Implantate und Instrumente vorhanden?
    • Pulsoxymeter angeschlossen und funktional?

Vor Hautschnitt: Team Time-out [51]

  • Teamvorstellung
  • Bestätigung anhand der Checkliste von
    • Patientenidentität
    • Art des Eingriffs
    • Eingriffsort/Abgleich mit Markierung
    • Lagerungskontrolle
    • Vollständigkeit der Befunde
  • Chirurgische Aspekte
    • Kritische OP-Schritte oder erwartete Probleme
    • Geplante Dauer der OP
    • Erwarteter Blutverlust
  • Anästhesiologische Aspekte
  • Bestätigung durch OP-Pflegepersonal
    • Sterilität
    • Vollständigkeit von Implantaten/Instrumenten

Vor Verlassen des OP-Saals

  • Bestätigung durch OP-Pflegepersonal
    • Art des durchgeführten Eingriffs
    • Vollständigkeit von Material/Instrumenten, bspw. Bauchtücher
    • Falls zutreffend: Gewebeproben beschriftet?
    • Falls zutreffend: Materialversagen oder andere technische Probleme intraoperativ?
  • Relevante Aspekte zum postoperativen Management mitteilen

Einleitung der Anästhesie

Die Wahl des Narkoseverfahrens ist abhängig vom geplanten Eingriff und den Komorbiditäten des Patienten.

Vorbereitungen im Operationssaal

  • Hygienische Maßnahmen
  • Saal-Vorbereitung
    • OP-Tisch
    • OP-Saal mit medizinischen Geräten , Instrumentarium („OP-Siebe“) und Verbrauchsmaterialien
    • Steriler Instrumententisch
  • Lagerung des Patienten
    • Je nach geplanter Operation
    • Bei Operation an Extremitäten: Entfernung immobilisierender Orthesen/Castverbände und Anlage einer Blutsperre
    • Auf ausreichende Polsterung achten
  • Anlage eines Blasenkatheters bei langer OP-Dauer und/oder erwarteter postoperativer Immobilität
  • Desinfektion und Abdecken des Operationsgebiets

Perioperative Prophylaxe mit Antihistaminika [53]

Perioperative Antibiotikaprophylaxe [54][55]

  • Ziel: Vermeidung perioperativer Wundinfektion
  • Durchführung: Aufgabe des Anästhesisten
  • Zeitpunkt: 30–60 min vor Hautschnitt, ggf. erneute Gabe bei hohem Blutverlust >1 L oder langer Operationsdauer [54][56]
  • Anwendung: Intravenöse Single-Shot-Gabe
    • Prophylaxe: Antibiotikagabe <24 h [54]
    • Verlängerung nur bei bereits bestehender Infektion
Klassifikation von OP-Wunden nach Cruse und Ford [57]
Klasse Kontaminationsgrad Eingriffsort/-form
1
  • Aseptisch/Sauber
2
  • Eingriffe im GI- oder Urogenitaltrakt mit kontrollierter Eröffnung
  • Bspw. Appendektomie
3
  • Traumatisiertes OP-Gebiet: Bspw. offene Fraktur
  • Austritt von kontaminiertem Material: Bspw. bei Darmperforation
4
  • Schmutzig
  • Indikationen für perioperative Antibiotikaprophylaxe
    • Eingriffe der Klasse 3 und 4: Erhöhtes Infektionsrisiko
    • Einbringen von Prothesen
    • Ungeplante intraoperative Kontamination, bspw. durch Verletzung der Darmwand
    • Eingriffe der Klasse 1 und 2: Bei chirurgischen oder individuellen Risikofaktoren
  • Wahl des Antibiotikums
    • Abhängig vom erwarteten lokalen Erreger- und Resistenzspektrum
    • Einbeziehung der Antibiotikaresistenzlage des Krankenhauses
    • Beachten von Kontraindikationen auf Seiten des Patienten
Auswahl des Wirkstoffs zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe
OP-Gebiet Erwartetes Erregerspektrum Antibiotikum

Leber

Pankreas

Ösophagus
Magen
Gallenwege

Kolon

Rektum

Appendix [58]

Hernien

Neurochirurgie
Hysterektomie
Sectio caesarea [59]

Harnwege

Prostata
Herz-, Gefäßchirurgie
Unfallchirurgie/Orthopädie
Kopf-Hals-Eingriffe
Legende

1 Bei Allergie gegen β-Lactame: Clindamycin

2 Bei Allergie gegen β-Lactame: Clindamycin + Aminoglykosid

3 Bei Allergie gegen β-Lactame: Glykopeptide

4 „Enterokokkenlücke“ der Cephalosporine beachten

Aufgrund vorliegender Risikofaktoren besteht bei fast allen stationären Patienten bei einem Eingriff die Indikation zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe!

Als Faustregel kann gelten: Wiederholung der Gabe nach 3 h OP-Zeit bei Präparaten, die in der Therapie 3×/d gegeben werden. Für Präparate mit einer Standarddosierung von 2×/d reicht die Single-Shot-Prophylaxe auch bei längeren Eingriffen!

Bei V.a. akute Infektion sollte vor Gabe des Antibiotikums eine Sicherung des Materials zur mikrobiologischen Untersuchung erfolgen!

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe soll nicht verlängert (das heißt: nach der Operation) fortgeführt werden.

Management im Aufwachraum [60]

Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie im Aufwachraum
Mäßige bis starke Schmerzen (NRS ≥5) Leichte Schmerzen (NRS 1–4)

Bei dauerhaft nicht kontrollierbaren Schmerzen sollte die Möglichkeit zum Einsatz einer PCA (Patient-controlled Analgesia) oder eines Regionalverfahrens geprüft werden!

Entlassung aus dem Aufwachraum

  • Verlegungskriterien
    • Ausreichende Vigilanz
    • Suffiziente Spontanatmung
    • Stabile Kreislaufverhältnisse
    • Weitgehende Schmerzfreiheit
    • Keine oder gebesserte PONV
    • Unauffällige Verbände/Drainagen
    • Rückläufigkeit einer Regionalanästhesie
  • Übergabe aus dem Aufwachraum
    • Art des Eingriffs
    • Art der Narkose
    • Intraoperative Besonderheiten/Komplikationen
    • Bisherige Schmerztherapie
    • Sonstige Maßnahmen im Aufwachraum
Modifizierter Aldrete-Score [63]
Parameter 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte
Vigilanz
  • Durch Rütteln erweckbar
  • Durch Ansprache erweckbar
  • Wach und orientiert
Aktivität
  • Keine Bewegung der Extremitäten
  • Eingeschränkte Bewegung der Extremitäten
  • Uneingeschränkte Bewegung der Extremitäten
Kreislauf
  • Blutdruck weicht >30% vom Ausgangswert ab
  • Blutdruck weicht 15–30% vom Ausgangswert ab
  • Blutdruck weicht <15% vom Ausgangswert ab
Atmung
  • Problemloses Durchatmen
Sättigung
  • Sättigung <90% mit O2
  • Benötigt O2
  • Sättigung >90% unter Raumluft
Schmerzen
  • Schmerzen mit i.v.-Analgetika kontrollierbar
PONV
  • Anhaltende Übelkeit/Erbrechen
  • Vorübergehende Übelkeit/Erbrechen
  • Keine oder leichte Übelkeit
Bewertung
  • Verlegungsfähigkeit: ≥12 Punkte
  • Voraussetzung: Jede Einzelbeurteilung ≥1 Punkt

Vorgehen bei ambulanten Patienten

  • Überwachung im Aufwachraum bis zur Erfüllung der Verlegungskriterien
  • Suffiziente Schmerztherapie unter Vermeidung sedierender Effekte
  • Ruheraum bis zur endgültigen Entlassung
  • Entlassung durch Operateur und Anästhesist
    • Intakte Vitalfunktionen und Schutzreflexe
    • Weitgehende Schmerzfreiheit
    • Keine PONV
    • Nahrungsaufnahme/Trinken
    • Miktion unauffällig
    • Keine Restblockaden nach Regionalanästhesie
    • Unauffällige Wundverhältnisse, trockener Wundverband
  • Dokumentation/Aufklärung
    • Betreuung für 24 h durch Angehörige gesichert
    • Bedarfsmedikation zur häuslichen Schmerztherapie
    • Verhaltensregeln bei Komplikationen
    • Notfall-Kontaktdaten Chirurgie/Anästhesie

Postoperatives Management auf der Station

Die stationäre Patientenversorgung ist stark abhängig von der Art des Eingriffs und dem Zustand des Patienten. Nachfolgend werden allgemeine Prinzipien des ärztlichen Stationsmanagements abgebildet. Für Details und spezifische Handlungsanweisungen siehe auch: Postoperatives Management nach darmchirurgischen Eingriffen und Postoperative ärztliche Verlaufskontrollen in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Aufnahme

  • Durchsicht intraoperativer Befunde
  • Untersuchung: Erste ärztliche Visite postoperativ auf Station

Ärztliche Anordnungen

Neuverordnung postoperativer Medikation

Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station
Erwartetes Schmerzniveau Starke Schmerzen (NRS 8–10) Mäßige Schmerzen (NRS 5–7) Leichte Schmerzen (NRS 1–4)
Basismedikation
Anpassung bei unzureichender Wirkung
Rescue-Medikation bei Schmerzspitzen
„Magenschutz“
Obstipationsprophylaxe

Eine ineffektive postoperative Schmerztherapie erhöht das Risiko postoperativer Komplikationen! [61]
Bei chronischen Schmerzen, dauerhaft ineffektiver Schmerztherapie und Umstellung von Schmerzkatheterverfahren auf orale Medikation sollte frühzeitig ein erfahrener Schmerztherapeut hinzugezogen werden!

Wiederansetzen der Dauermedikation [8]

Postoperative Flüssigkeitsgabe und oraler Kostaufbau

Bei Intensivpatienten soll frühzeitig mit einer bevorzugt enteralen Ernährung begonnen werden! (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Weiteres

Tägliche Visite

Entlassplanung

Komplikationen im Aufwachraum [60]

Atemstörungen

Atemstörungen

Komplikation

 Mögliche Ursache Therapie
Hypoventilation
Belüftungsstörungen
  • Oberkörperhochlagerung
  • Aufforderung zum tiefen Durchatmen
  • Schmerztherapie optimieren
Bronchospasmus
  • Neu aufgetretene oder vorbestehende Obstruktion der Atemwege
Atemwegsverlegung
  • Absaugen oder Aufforderung zum Abhusten
Aspiration
Tachypnoe
  • Meist: Schmerzbedingt erhöhte Spontanatmungsfrequenz
  • Pneumothorax
  • Mechanische Einengung, bspw. zu straffer Verband

Bei unklarer Einschränkung der Atmung ist die Gabe von Sauerstoff die Erstmaßnahme bis zur Abklärung der Ursache!

Störung der Herz-Kreislauf-Funktion

Störung der Herz-Kreislauf-Funktion
Mögliche Ursachen Therapie
Hypotonie
Hypertonie
Tachykardie
Herzrhythmusstörungen

Bei einer katecholaminpflichtigen Hypotonie sind stets schwerwiegende Komplikationen, insb. eine Nachblutung, auszuschließen und eine weitere Überwachung sicherzustellen!

Postoperative Nachblutung

Gefährdete Konstellationen

  • Eingriffe mit arterieller Gefäßeröffnung
  • Eingriffe an stark vaskularisierten Organen
  • Eingriffe in oder an natürlichen Körperhöhlen
  • Vorbestehende oder erworbene Blutgerinnungsstörungen
  • Eingriffe an volumen-/drucksensiblen Organen: Vitale Bedrohung trotz kleiner Blutvolumina

Klinische Hinweise

Abklärung

Information und Zeitmanagement

  • Unmittelbare Information des Operateurs
  • Bei drohender Revisions-OP: Zeitmanagement durch OP-Manager

Therapie

Unauffällige Drainagebeutel und Verbände schließen eine Nachblutung nicht aus!

Störung von Volumen- und Elektrolytstatus

Störung des Blutzuckers

PONV [67]

Perioperative Hypothermie [68]

Shivering [68][69]

Die Ausprägung von Shivering hängt von verschiedenen Faktoren ab und ist kein sicheres Zeichen für das Ausmaß einer Hypothermie!

Postoperative Unruhe [70][71]

Postoperative Komplikationen, die nicht absehbar im Aufwachraum beherrschbar sind, erfordern eine Weiterbehandlung auf einer Überwachungsstation!

Postoperative Komplikationen auf der Station

Ursachen für postoperatives Fieber: 5 × W: Wind → Lunge (Pneumonie); Water → Harnwege (Zystitis); Walking → Thrombose/Lungenembolie; Wound → Wundinfektion; What did we do → Katheterinfektionen/Medikamente

Prehabilitation [72][73][74]

  • Definition: Vor Durchführung einer Therapie erfolgende Maßnahmen mit dem Ziel, die physische und psychische Leistungs- und Funktionsfähigkeit zu steigern und so die Genesung zu beschleunigen sowie die peritherapeutische Morbidität und Mortalität zu reduzieren
  • Maßnahmen
    • Sport- und Bewegungstherapie
    • Elektromyostimulation [75]
    • Ernährungsberatung
    • Psychologische Mitbetreuung

ERAS® und Fast-Track-Chirurgie [41][76][77][78][79]

Durchführung

In jeder Phase des perioperativen Managements können Maßnahmen zur ERAS® ergriffen werden. Neben allgemein gültigen perioperativen Maßnahmen (z.B. perioperative Thromboseprophylaxe) zeichnen sich diese v.a. durch Stressreduktion, Erhalt der Homöostase und frühe Wiederaufnahme von Funktionen aus (z.B. Frühmobilisation und rascher postoperativer Kostaufbau).

Stressreduktion

Erhalt der Homöostase

  • Optimierung der Organfunktion durch Reduktion von Noxen (bspw. Alkohol und Nikotin)
  • Bestmögliche Einstellung von Grunderkrankungen
  • Ausgeglichener Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt
    • I.d.R keine präoperativen Abführmaßnahmen
    • Aufnahme von klarer Flüssigkeit bis 2 h präoperativ
  • Ausgleich einer ggf. bestehenden Mangelernährung

Frühe Wiederaufnahme von Funktionen

  • Anregung der Darmmotilität
    • Fördern von Trinken
    • Begrenzung intravenöser Flüssigkeitsgabe
    • Rascher oraler Kostaufbau (I.d.R. ab 4 h postoperativ möglich)
  • Frühzeitige Mobilisation [77]
  • Weitestgehender Verzicht auf Sonden, Drainagen und Katheter [77]
  • Postoperative Analgesie: Bedarfsgerecht, multimodal und möglichst opioidsparend

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In den Ergänzungen dieser Sektion können unter „Eigene Ergänzungen“ individuelle SOPs eingefügt werden. Diese Sektion ist über die AMBOSS-Suchfunktion mittels dem Begriff „SOP Perioperatives Management“ unmittelbar auffind- und ansteuerbar.

  1. Glossar perioperativer Prozesszeiten und Kennzahlen - Gemeinsame Empfehlung von DGAI, DGCH und VOPM 2016. Stand: 1. November 2016. Abgerufen am: 26. August 2019.
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