Nicht-Opioid-Analgetika

Die Nicht-Opioid-Analgetika sind eine heterogene Gruppe von Pharmaka, denen allen der Einsatz in der Schmerztherapie gemein ist. Darüber hinaus finden sie Verwendung in der Behandlung von orthopädisch-rheumatischen Erkrankungen, zur Fiebersenkung sowie (im Falle von Acetylsalicylsäure) zur Thrombozytenaggregationshemmung. Vorwiegend entfalten sie ihre Wirkung über eine Hemmung der Cyclooxygenasen, sie haben jedoch auch vereinzelt andersartige, zentrale Effekte. Die jeweiligen Nebenwirkungen richten sich nach der verwendeten Medikamentensubgruppe. Vor allem nicht-steroidale Antirheumatika werden oftmals bezüglich ihrer Gefahren für Magen und Niere unterschätzt.

Diclofenac systemisch

Ibuprofen

Indometacin

Naproxen

Celecoxib

Etoricoxib

Paracetamol

Metamizol (Novaminsulfon)

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Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR, Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)

• Wirkmechanismus
  • Reversible Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase 1 und 2 (COX) → Verminderte Prostaglandinsynthese
    • Nicht-selektive COX-Hemmer: Bspw. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin, Piroxicam, ASS
    • Selektive COX-2-Hemmer: Coxibe (z.B. Celecoxib, Parecoxib)
• Wirkung
  • Analgetisch , antipyretisch und antiphlogistisch (antirheumatisch)
  • (Bis auf Acetylsalicylsäure) Nur geringe und reversible Thrombozytenaggregationshemmung
  • COX-2-Hemmer wirken kaum antipyretisch und führen zu keiner Thrombozytenaggregationshemmung

Weitere Nicht-Opioid-Analgetika

• Paracetamol
  • Wirkmechanismus: Reversible Hemmung der Cyclooxygenase + zentrale Effekte
    • Analgetisch und antipyretisch (gerne in der Kinderheilkunde eingesetzt)
    • Nicht antiphlogistisch!
• Metamizol
  • Wirkmechanismus: Reversible Hemmung der Cyclooxygenase + zentrale Effekte
    • Höchste antipyretische und analgetische Potenz unter den Nicht-Opioid-Analgetika
    • Besonderheit: Starke spasmolytische Wirkung
    • Kaum antiphlogistische Wirkung
• Flupirtin
  • CAVE: Die Zulassung in Deutschland wurde aufgrund erhöhter Hepatotoxizität 2018 aufgehoben!
  • Wirkmechanismus: Aktivierung von Kaliumkanälen im ZNS → Stabilisierung des Membranruhepotentials durch K⁺-Efflux → Neuronale Aktivität↓ → Indirekte Hemmung von NMDA-Kanälen → Vorwiegend Analgesie, aber auch Spasmolyse

Nicht-steroidale Antirheumatika

• Magen: Magen- und Duodenalulzera mit Gefahr für gastrointestinale Blutung und Perforation
  • Unter NSAR-Gabe ist je nach Dosierung das Ulkusrisiko etwa 5-fach erhöht
  • Seltener treten gastrointestinale Nebenwirkungen bei selektiven COX-2-Inhibitoren auf
  • Bei jeder längeren NSAR-Therapie sollte eine Begleittherapie mit Protonenpumpeninhibitoren in Erwägung gezogen werden
  • Kombinationstherapie: NSAR und Protonenpumpeninhibitoren ^[5]
    • Indikation: Erhöhtes Risiko für eine gastroduodenale Ulkusblutung
      • Alter: ≥65 Jahre
      • Positive Ulkusanamnese
      • Helicobacter-pylori-Infektion
      • Schwerer Verlauf einer Grunderkrankung
      • Gleichzeitige Therapie mit Glucocorticoiden, SSRI oder gerinnungshemmenden Medikamenten
    • Anwendung: Siehe Protonenpumpeninhibitoren - Wirkstoffe und Dosierungshinweise

Die gleichzeitige Gabe von NSAR und eines Glucocorticoids erhöht das Ulkusrisiko etwa um den Faktor 10–15!

• Niere: Besteht eine Niereninsuffizienz, ist die Nierendurchblutung in verstärktem Maße von der Wirkung von Prostaglandinen abhängig; da NSAR eine Hemmung der Prostaglandinsynthese bewirken, kann ihre Einnahme zu einer schädigenden Minderdurchblutung der Nieren führen
  • Folgen: Vermehrte Natrium- und Wasserretention, Ödeme, Anstieg von Blutdruck, Hyperkaliämie, selten akutes Nierenversagen

Nicht-steroidale Antiphlogistika sollen nicht regelmäßig eingesetzt werden bei Patienten mit Hypertonie oder CKD jeder Genese, inklusive Diabetes. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

• Pseudoallergische Reaktionen
  • Analgetika-Asthma
  • Angioödem
  • Morbus Widal
    • Definition: Unverträglichkeitsreaktion nach Einnahme von ASS oder anderen nicht-steroidalen Antiphlogistika
    • Symptomtrias (sog. "Samter-Trias"): Symptome setzen zumeist nicht gleichzeitig, sondern über mehrere Jahre zeitversetzt ein
      • ASS- oder NSAR-Unverträglichkeit
      • Polyposis nasi
      • Asthma bronchiale
    • siehe auch ASS-Unverträglichkeit und adaptive ASS-Desaktivierung
• Herz: Hohe kardiovaskuläre Toxizität aller(!) NSAR (außer ASS und Naproxen)
• Einfluss auf die Thrombozytenwirkung
  • Acetylsalicylsäure führt als einziges NSAR zu einer irreversiblen Thrombozytenaggregationshemmung
  • Auch nicht-selektive COX-Hemmer führen durch eine reversible(!) Bindung an der Cyclooxygenase-1 (COX-1) zu einer vorübergehenden Thrombozytenaggregationshemmung
  • Selektive COX-2-Hemmer (z.B. Parecoxib) führen dagegen zu keiner wesentlichen Beeinflussung (Thrombozyten besitzen nur COX-1)
• Weitere
  • Bei ASS: Reye-Syndrom mit akuter Enzephalopathie und Leberfunktionsstörung

Weitere Nicht-Opioid-Analgetika

• Paracetamol
  • Gute Verträglichkeit
  • Bei Paracetamol-Überdosierung: Hepatotoxisch und nephrotoxisch!
    • Hepatotoxizität ab 4 g/d möglich; Letaldosis zwischen 12 und 20 g (in Einzelfällen 7 g)
    • Das Antidot von Paracetamol ist Acetylcystein!
• Metamizol
  • Allergische Reaktion (Exanthem bis anaphylaktischer Schock)
  • Agranulozytose
  • Hypotension
    • In Kombination mit sympathikolytischen Medikamenten (z.B. Betablocker, Opioide) verstärkt sich die blutdrucksenkende Wirkung
  • Einzelne Fälle von arzneimittelbedingten Leberschäden aufgetreten, siehe: Rote-Hand-Brief zu Metamizol
• Flupirtin
  • CAVE: Die Zulassung in Deutschland wurde aufgrund erhöhter Hepatotoxizität 2018 aufgehoben!
  • Unspezifische gastrointestinale Nebenwirkungen, Kopfschmerzen und Müdigkeit
  • Leberenzymerhöhung und grüner Urin

Pharmakotherapie in der Schwangerschaft

• Zu bevorzugen: Paracetamol
• Zu vermeiden
  • NSAR im 2. und 3. Trimenon
  • Metamizol

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Schmerzen

• Gemeinsame Indikation aller Nicht-Opioid-Analgetika
  • Metamizol besonders wirkungsvoll bei viszeralen Schmerzen (v.a. Koliken)
  • NSAR gut wirksam bei Schmerzen des Bewegungsapparates

Orthopädisch-rheumatische Indikation (nur NSAR)

• Nicht-rheumatische Entzündungen an Gelenken
• Schmerztherapie bei Beschwerden im Bewegungsapparat
• Rheumatoide Arthritis: Nur als supportive Akutmaßnahme in der Therapie der chronischen Erkrankung
• Akuter Gichtanfall

Fieber

• Insb. Paracetamol, Ibuprofen und Metamizol

Thrombozytenaggregationshemmung (nur ASS)

• In niedriger Dosierung zur Prophylaxe von arteriellen, ischämischen und kardiovaskulären Ereignissen
  • Thrombozytenaggregationshemmer sind nicht zur Prophylaxe von venösen Thrombosen geeignet!

• Ergeben sich aus den Wirkungen und Nebenwirkungen
  • NSAR: Gastroduodenale Ulkuskrankheit, akute Blutung, Niereninsuffizienz
  • Diclofenac: Herzinsuffizienz NYHA II–IV, KHK, pAVK, zerebrovaskuläre Erkrankungen
  • Paracetamol: Leberinsuffizienz
  • Weiterhin keine NSAR während des 3. Trimenons der Schwangerschaft (während der übrigen Schwangerschaft und Stillzeit nur nach strenger Indikation) und kein ASS bei Kindern mit fieberhaftem Infekt unter 15 Jahren (Reye-Syndrom)

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir Videos zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.

Paracetamol

N-Acetylcystein (Antidot bei Paracetamol-Intoxikation)

Metamizol

NSAR

Indikationen

Wirkmechanismus und Nebenwirkungen

• Studientelegramm 65-2019-3/3: Kombinierte NSAID-Gabe nach Hüft-TEP zur Einsparung von Opioid-Analgetika?
• Studientelegramm 08-2017-2/3: Ibuprofen versus Opioidanalgetika bei akutem Extremitätenschmerz

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1. Fischbach et al.: S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit 2016, doi: 10.1055/s-0042-102967 . | Open in Read by QxMD .
2. Metamizole containing medicinal products. Stand: 20. März 2019. Abgerufen am: 28. November 2019.
3. Köbberling et al.: Metamizol und Agranulozytose – Aufklärungspflicht In: Rheinisches Ärzteblatt. Band: 2017, Nummer: Heft 5, 2017, p. 28-29.
4. Gelbe Liste Online - Metamizol. Stand: 3. Februar 2019. Abgerufen am: 15. November 2019.
5. Rote-Hand-Brief zu Metamizol: Risiko für arzneimittelbedingten Leberschaden. Stand: 15. Dezember 2020. Abgerufen am: 17. Dezember 2020.
6. Herold et al.: Innere Medizin. Eigenverlag 2012, ISBN: 978-3-981-46602-7 .
7. Flasnoecker (Hrsg.): TIM, Thieme's Innere Medizin. 1. Auflage Thieme 1999, ISBN: 978-3-131-12361-9 .
8. Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2012 .
9. Freissmuth et al.: Pharmakologie und Toxikologie. Springer 2012, ISBN: 978-3-642-12353-5 .