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Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Abstract

Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) liegt ein teilweiser (Stenose) oder kompletter Verschluss (Okklusion) peripherer Arterien vor, der zu einer verminderten arteriellen Durchblutung führt. Betroffen ist in den meisten Fällen die untere Extremität. Ursächlich ist zu etwa 95% eine Atherosklerose, deren wichtigste Risikofaktoren Rauchen, Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie sind. Meist handelt es sich um chronische Prozesse, akute Arterienverschlüsse der Extremitäten sind vergleichsweise selten (siehe dazu: „Akuter arterieller Verschluss einer Extremität“).

Diagnostisch wegweisend ist neben der körperlichen Untersuchung vor allem die farbkodierte Duplexsonographie sowie die Angiographie. Die pAVK wird klinisch in vier Stadien (nach Fontaine) eingeteilt. Therapeutisch wird ab Stadium I eine Modifizierung der Risikofaktoren, im Stadium II Gehtraining empfohlen. Im Stadium III und IV oder bei einem akuten Gefäßverschluss sollten interventionelle (z.B. Angioplastie mit Stent-Einlage) oder operative Therapien (z.B. Bypass-OP) durchgeführt werden.

Die in den meisten Fällen ursächliche Atherosklerose ist nicht heilbar, weshalb der prophylaktischen Minimierung von Risikofaktoren wesentliche Bedeutung zukommt. Damit kann auch das Risiko für das Auftreten eines akuten Koronarsyndroms und Schlaganfalls gesenkt werden.

Epidemiologie

  • Prävalenz[1][2]
    • Allgemeinbevölkerung: 3–10%
    • Personen >70 Jahre: 15–20%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Ätiologie der chronischen pAVK

Ätiologie akuter arterieller Verschlüsse einer Extremität

Klassifikation

Befall der unteren Extremität

In über 90% der Fälle ist die untere Extremität von der pAVK betroffen.

  • pAVK vom Beckentyp (ca. 35%): Stenosen im Bereich von Aorta abdominalis und Aa. iliacae
  • pAVK vom Oberschenkeltyp (ca. 50%): Stenosen im Bereich von A. femoralis und A. poplitea
  • pAVK vom Unterschenkeltyp (ca. 15%): Stenosen distal der A. poplitea
    • Akraler Typ (selten als Unterform des Unterschenkeltyps verwendet, wenn ein isolierter Verschluss von Zehenarterien vorliegt)
  • pAVK vom Mehretagentyp : Stenosen in proximalen und distalen Bein- und Fußarterien (Mischtyp)

Abhängig von Begleiterkrankungen bzw. Risikofaktoren zeigt die pAVK ein unterschiedliches Befallsmuster: Bei Rauchern manifestiert sie sich eher im Becken, bei Diabetikern an Unterschenkel und Akren. Aber Vorsicht, Verwechslungsgefahr: Die Thrombangiitis obliterans, die vorwiegend junge Raucher betrifft, führt ebenso wie der Diabetes eher zu einem Befall der distalen und akralen Gefäße!

Befall der oberen Extremität

In weniger als 10% der Fälle betrifft die pAVK die obere Extremität.

  • pAVK vom Schultertyp (ca. 30%): Stenosen im Bereich von A. subclavia und A. axillaris
  • pAVK vom digitalen Typ (ca. 70%): Stenosen im Bereich der Aa. digitales

Symptome/Klinik

Die chronische pAVK verläuft in frühen Erkrankungsstadien häufig asymptomatisch. Ausmaß und Höhe der Symptomatik sind abhängig von Stenosegrad , Kollateralkreisläufen sowie der Lokalisation der Stenose.

Initiale Symptome

  • Claudicatio intermittens: Leitsymptom
    • Belastungsabhängige, krampfartige Ischämieschmerzen
    • Besserung durch Tieflagerung und Pausen
    • Häufig verbunden mit Schwäche- und Kältegefühl
    • „Walking-through-Syndrom“: Besserung der Beschwerden trotz weiterer Belastung

Lokalisation

Symptome bei kritischer Extremitätenischämie

Stadien

Stadien der pAVK nach Fontaine

Stadien der pAVK nach Fontaine
Stadium I
  • Beschwerdefreiheit
Stadium II
  • Belastungsschmerz
    • IIa: Schmerzfreie Gehstrecke >200 m
    • IIb: Schmerzfreie Gehstrecke <200 m
Stadium III
  • Ischämischer Ruheschmerz
Stadium IV

Stadien der pAVK nach Rutherford

Stadien der pAVK nach Rutherford
Klinik Objektive Kriterien
Stadium 0
  • Beschwerdefreiheit
Stadium 1
  • Leichte Claudicatio intermittens
  • Laufbandbelastung : 5 min möglich
  • Knöchelarteriendruck (aKD) nach Belastung: >50 mmHg, aber mind. 20 mmHg niedriger als Ruhewerte
Stadium 2
  • Mäßige Claudicatio intermittens
  • Zwischen Rutherford 1 und 3
Stadium 3
  • Schwere Claudicatio intermittens
  • Laufbandbelastung : 5 min nicht möglich
  • Knöchelarteriendruck (aKD) nach Belastung: <50 mmHg
Stadium 4
  • Ischämischer Ruheschmerz
  • Knöchelarteriendruck (aKD) in Ruhe: ≤40 mmHg
  • Arterieller Zehenverschlussdruck (aZD) in Ruhe: ≤30 mmHg
  • Großzehenoszillographie: Schwach pulsatil oder flach
Stadium 5
  • Knöchelarteriendruck (aKD) in Ruhe: ≤60 mmHg
  • Arterieller Zehenverschlussdruck (aZD) in Ruhe: ≤40 mmHg
  • Großzehenoszillographie: Schwach pulsatil oder flach
Stadium 6

[2][3][4]

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung[2]

Die Befunde aus Anamnese, Inspektion, Auskultation und Palpation sollten immer zusammen beurteilt werden. Ein alleiniges Tasten der Pulse ist unzureichend und fehlerbehaftet![2]

Bei der durch eine Mikroangiopathie ausgelösten pAVK (bspw. im Rahmen eines Diabetes mellitus) können die Fußpulse weiterhin tastbar sein!

Knöchel-Arm-Index (Syn.: Doppler-Verschlussdruckmessung, engl. „ankle-brachial-index“ (ABI))

Knöchel-Arm-Index Interpretation
  • >0,9–1,2
  • Normwert
  • 0,75–0,9
  • Leichte pAVK
  • 0,5–0,75
  • Mittelschwere pAVK
  • <0,5
  • Schwere pAVK
  • >1,3
  • Kann auf eine Mediasklerose mit starrer Gefäßwand hinweisen
  • Variante: Erheben des Knöchel-Arm-Index 1 Minute nach Belastung
    • Zum Nachweis gut kollateralisierter Verschlüsse oder hämodynamisch grenzwertig relevanter Stenosen

Bei Diabetikern zeigen sich aufgrund einer Mönckeberg-Mediasklerose in 10–30% der Fälle falsch hohe ABI-Werte![2]

Ergänzende Untersuchungsmöglichkeiten bei nicht plausiblen ABI-Werten

  • Pulsatilitätsindex
    • Definition: Messen von Strömungsgeschwindigkeiten mittels Dopplersonographie (Vmax − Vmin / Vmittel)[5]
    • Interpretation[6]
      • Hinweis auf hämodynamisch relevante Stenose: Abnahme der Amplitudenhöhe und Abnahme bzw. Entfallen des Rückflussanteils
      • Hinweis auf Mediasklerose: Abflachung der Dopplerpulskurve (Verringerung der Pulsatilität) bei normwertigem ABI
  • Zehen-Arm-Index (engl. „toe-brachial-index“, TBI)
    • Definition: Systolischer RR der Zehen / systolischer RR des Oberarmes
    • Indikation: Diabetische Patienten mit einem ABI >1,3
    • Interpretation: ≤0,7 = pathologisch
  • Oszillographie: Messung von Volumenschwankungen der Extremitäten, die durch die arterielle Pulswelle verursacht werden
  • Lichtreflexionsrheographie (Photoplethysmographie): Messung des Füllungsstands der Arterien mittels Lichtabsorption
  • Transkutane Sauerstoffdruckmessung: Ergänzend zur Beurteilung des Amputationsrisikos

Belastungsuntersuchung

  • Quantifizierung der Gehstrecke
    • Mittels Laufbandergometrie oder einer definierten Strecke
      • Ist der Patient nicht in der Lage, zu laufen, kann alternativ die aktive Plantarflexion erfolgen[2]
    • Erfassen von schmerzfreier Gehstrecke, maximaler Gehstrecke, Gehzeit und ABI vor und nach Belastung
    • Dient der Diagnosesicherung und als Ausgangswert zur Beurteilung des Therapieverlaufs
      • Ein um 20% erniedrigter ABI-Wert nach Belastung gilt als beweisend für die Diagnose einer pAVK[2]
      • Weiteres zur Einordnung der Ergebnisse der Laufbandergometrie siehe: Stadien der pAVK nach Rutherford

Bildgebung

Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)

  • Ultraschalluntersuchung, die farblich die Richtung des Blutstroms in Bezug auf den Schallkopf, die Flussgeschwindigkeit des Blutes sowie Strömungsturbulenzen anzeigt
  • Stellenwert
    • Diagnostische Methode der ersten Wahl zur Beurteilung von Aorta, Ästen der Aorta, Beckenarterien, Beinarterien
    • Ist bei gut beurteilbarem Gefäßstatus als alleinige bildgebende Methode vor der konservativen Therapie oder vor der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) unter Interventionsbereitschaft (Ballondilatation, Stentimplantation) ausreichend [2]
    • Essentiell in der Therapieplanung vor invasiven Eingriffen

Weitere Bildgebung

Weitere bildgebende Untersuchungen sollen bei therapeutischer Konsequenz (insb. vor geplanter Operation), nicht ausreichend beurteilbarem Befund der FKDS oder nicht zur Verfügung stehender FKDS eingesetzt werden.

Zur Abklärung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) soll nicht primär eine Diagnostik mittels CT oder MRT durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Angiologie)

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Überblick stadiengerechte Therapie

Fontaine-Stadium Konservativ Medikamentös Interventionelle und operative Revaskularisation
Nikotinverzicht Gehtraining Wundbehandlung RR- und BZ-Einstellung Statine ASS oder Clopidogrel Prostanoide Systemische Antibiose
Stadium I (✓)
Stadium II (✓)
Stadium III

(✓)

Stadium IV (✓) (✓)

Konservativ (Indikationsstellung nach Fontaine-Stadien)

  • Alle Stadien
    • Nikotinverzicht
  • Im Stadium II
    • Regelmäßiges Gehtraining
  • Im Stadium IV

Bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) im klinischen Stadium II n. F. („Schaufensterkrankheit“) soll, wenn immer möglich, ein strukturiertes Gehtraining durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Angiologie)

Medikamentöse Therapie der pAVK (Indikationsstellung nach Fontaine-Stadien)

Bei (gleichzeitiger) Indikation zur oralen Antikoagulation soll wegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) eine zusätzliche Thrombozytenfunktionshemmung nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Angiologie)

Interventionelle und operative Revaskularisation

Indikationsstellung nach Fontaine-Stadien

  • Ab Stadium III
    • Wenn möglich interventionelle Revaskularisation
    • Operative Revaskularisation: Insb. bei Femoralisgabelläsion
  • Stadium II: Relative Indikation
    • Interventionelle Revaskularisation bei
      • Erfolgloser konservativer und medikamentöser Therapie
      • Großer Beeinträchtigung der Lebensqualität, beruflicher Notwendigkeit, starkem Wunsch des Patienten oder wenn ein Gehtraining nicht möglich ist
      • Insbesondere bei proximalen Gefäßverschlüssen auch als primäre Therapieoption
    • Operative Revaskularisation bei
      • Großer Beeinträchtigung der Lebensqualität, beruflicher Notwendigkeit oder starkem Wunsch des Patienten und erfolgloser oder ungeeigneter interventioneller Revaskularisation
    • Verschlüsse der Unterschenkelarterien: Weder interventionelle noch chirurgische Eingriffe in Stadium II
  • Stadium I: In Einzelfällen
    • Interventionelle Revaskularisation: Kann bei Patienten mit hämodynamisch relevanten Stenosen oder Verschlüssen und einem erhöhten Risiko für Fußläsionen erwogen werden

Lokalisationsbezogene interventionelle und operative Therapie der pAVK

  • Aortoiliakale Läsion
    • Primär interventionelle Revaskularisation
    • Operative Revaskularisation
      • Bei erfolgloser interventioneller Revaskularisation
      • Bei langstreckigen Läsionen beider Beckenarterien
      • Wenn sie nach interkollegialer bzw. interdisziplinärer Beratung sinnvoller erscheint
  • Läsion der Femoralisgabel
    • Operative Revaskularisation
  • Femoropopliteale Läsion
    • Primär interventionelle Revaskularisation
    • Operative Revaskularisation bei
      • Erfolgloser interventioneller Revaskularisation
      • Langstreckigen Verschlüssen, vertretbarem OP-Risiko, Lebenserwartung >2 Jahre und geeigneter autologer Spendervene
  • Gelenküberschreitende Läsion
    • Primär operative Revaskularisation
    • Interventionelle Revaskularisation mit Stentimplantation: Nur bei drohendem Extremitätenverlust und fehlenden Therapiealternativen
  • Infrapopliteale Läsion
    • Primär interventionelle Revaskularisation
    • Operative Revaskularisation
      • Bei komplexen, langstreckigen Verschlüssen
      • Bei erfolgloser interventioneller Revaskularisation oder weiter bestehenden klinischen Symptomen
      • Kann ab Stadium III bei vertretbarem OP-Risiko und geeigneter autologer Spendervene vorrangig erwogen werden

Aufgrund der niedrigeren Morbidität, Mortalität und Invasivität sowie der geringeren Kosten sollen bei einer notwendigen Revaskularisation wenn möglich primär interventionelle Maßnahmen angestrebt werden. Bei Femoralisgabelläsionen eignen sich interventionelle Verfahren jedoch nicht!

Interventionelle Verfahren

  • Standardverfahren: Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit Ballondilatation und ggf. Stent-Einlage
    • Vorschieben eines Führungsdrahtes über die Stenose → Einführen eines aufblasbaren Ballons → Dilatation der Engstelle (Ballondilatation) → Ggf. Stentimplantation
  • Speziellere Verfahren: Atherektomie, Cutting-Balloon-Technik, Rotationsthrombektomie, Laserangioplastie

Wahl des interventionellen Verfahrens je nach Lokalisation der Läsion

  • Aortoiliakale Läsion
    • Bevorzugt primäre Stentangioplastie (höhere Offenheitsraten im Verlauf) anstelle einer Ballonangioplastie mit sekundärer Stentimplantation
  • Femoropopliteale Läsion
    • Läsionen von mittlerer (6,4–7,5 cm) bis großer Länge (12–13 cm): Bevorzugt primäre Stentangioplastie mit Nitinol-Stents anstelle einer Ballonangioplastie mit sekundärer Stentimplantation
    • Läsionen von großer Länge (12–13 cm): Bevorzugt Implantation eines singulären Stents anstelle der Implantation mehrerer, sich überlappender Stents
    • Bei Indikation zur Ballonangioplastie: Verwendung Paclitaxel-beschichteter Ballons
  • Läsionen der A. poplitea
    • Primäre Ballonangioplastie
  • Infrapopliteale Läsionen
    • Primäre Ballonangioplastie
    • Sekundäre Stentimplantation bei nicht zufriedenstellendem Ergebnis in der Angiographie nach Ballonangioplastie

pAVK - Operative Verfahren[7]

  • Thrombendarteriektomie bei pAVK (TEA, Desobliteration) mit oder ohne Patchplastik
    • Offen
      • Eröffnung des Gefäßes in Längsrichtung → Ausschälen des eröffneten Abschnitts mittels Spatel → Absetzen des ausgeschälten Anteils mit einer Schere → Fixierung der in Richtung des Blutstroms liegenden Intima mit Nähten → Verschließen des Gefäßes, meist unter Verwendung einer Patchplastik
    • Halb geschlossen
      • Eröffnen des Gefäßes in Längsrichtung proximal und distal der Läsion → Ausschälen eines Zylinders mittels Spatel → Einfädeln des Zylinders in einen Ringstripper → Ausschälen des Gefäßabschnittes durch Vorschieben des Ringstrippers unter Rotation → Zurückziehen des Ringstrippers inkl. des ausgeschälten Anteils → Fixierung der in Richtung des Blutstroms liegenden Intima mit Nähten → Verschließen des Gefäßes, meist unter Verwendung einer Patchplastik
    • Geschlossen
      • Eröffnen des Gefäßes in Längsrichtung distal oder proximal der Läsion → Ausschälen eines Zylinders mittels Spatel → Einfädeln des Zylinders in einen Ringstripper → Bei distaler Eröffnung Vorschieben des Ringstrippers unter Rotation nach proximal (retrograd, entgegen des Blutflusses), bei proximaler Eröffnung nach distal (anterograd, in Richtung des Blutflusses) → Zurückziehen des Ringstrippers inkl. des ausgeschälten Anteils → Bei retrograder Desobliteration Fixierung der in Richtung des Blutflusses liegenden Intima an der distalen Eröffnung → Verschließen des Gefäßes, meist unter Verwendung einer Patchplastik
  • Interponat
  • Operative Gefäßrekonstruktion (Bypass-Operation)
    • Prinzip
      • Überbrückung von Gefäßverschlüssen
      • Seit-zu-End-Naht proximal und End-zu-Seit-Naht distal des Verschlusses
      • Der verschlossene Gefäßabschnitt bleibt bestehen
    • Material
      • 1. Wahl: Autologer Venen-Bypass
      • 2. Wahl: Alloplastisches Bypassmaterial
        • Dacron®--------Bypass
        • PTFE(Polytetrafluorethylen)-Bypass
    • Lokalisation
      • Anatomischer Bypass: Der Bypass befindet sich entlang der „anatomisch korrekten“ arteriellen Leitungsbahn
        • Iliakofemoraler Bypass
        • Femoropoplitealer Bypass
        • Aortobifemoraler Bypass
      • Extraanatomischer Bypass: Der Bypass befindet sich nicht entlang der „anatomisch korrekten“ arteriellen Leitungsbahn
        • Axillobifemoraler Bypass
        • Femorofemoraler Crossover-Bypass
  • Ultima Ratio: Amputation der betroffenen Extremität

Wahl des operativen Verfahrens je nach Lokalisation der Läsion

  • Beidseitige aortoiliakale Läsion
    • Aortobifemorale Y-Prothese aus Dacron oder PTFE (Polytetrafluorethylen)
  • Läsion der Femoralisgabel
  • Distaler gelegene Läsionen und einseitige aortoiliakale Läsionen
    • Bypass-Anlage

Bei asymptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) soll eine prophylaktische Gefäßrekonstruktion nicht erfolgen.

pAVK - Nachsorge

Prä-, peri- und postinterventionell

  • Prä-, peri- und postinterventionell: Acetylsalicylsäure
  • Nach infrainguinaler Intervention mit Stent-Implantation: Duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel für ca. 3–6 Monate empfohlen
  • Periinterventionell: Heparin unfraktioniert i.v. mit Verlängerung der ACT auf 200–250 Sekunden
    • Ausnahmesituationen: Ggf. bei hohem Risiko eines Verschlusses (schwierige Intervention, kritische Ischämie, Versuch des Extremitätenerhalts) kurzfristige Fortführung einer therapeutischen Antikoagulation für Tage bis Wochen nach einer Intervention
  • Nach femoropoplitealer oder tibialer Intervention: Keine orale Antikoagulation
  • Langfristige Gabe von Statinen

Prä-, peri- und postoperativ

[2]

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • 5-Jahres Mortalität[1][8]
    • Asymptomatische pAVK: ca. 19%
    • Symptomatische pAVK: 24%
  • Bei manifester pAVK: Risiko für andere kardiovaskuläre Ereignisse erhöht[1][8]

Aufgrund des hohen Risikos für weitere kardiovaskuläre Ereignisse sollte bei Diagnose und Therapie einer pAVK stets auch die erhöhte Gefahr eines Myokardinfarkts oder eines Schlaganfalls berücksichtigt werden!

Prävention

  • Primär- und Sekundärprävention der Arteriosklerose
    • Nikotinkarenz, Lebensstiländerung, Blutdruck- und Blutzuckereinstellung, Therapie der Dyslipidämie
  • Fußpflege, Vermeidung von Kompression und Kälteexposition

Patienteninformationen

Fahrtauglichkeit bei pAVK

Symptomatik/klinische Situation Private Fahrer Berufskraftfahrer [9]
Ohne Ruheschmerz Keine Einschränkung Keine Einschränkung

Mit Ruheschmerz

Fahruntauglichkeit Fahruntauglichkeit

Post-interventionell

Fahrtauglichkeit nach 24 h Fahrtauglichkeit nach einer Woche

Post-operativ

Fahrtauglichkeit nach einer Woche

Fahrtauglichkeit nach vier Wochen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • I70.-: Atherosklerose
    • I70.2-: Atherosklerose der Extremitätenarterien
    • I70.20: Becken-Bein-Typ, ohne Beschwerden
      • Stadium I nach Fontaine
    • I70.21: Becken-Bein-Typ, mit belastungsinduziertem Ischämieschmerz, Gehstrecke 200 m und mehr
      • Stadium IIa nach Fontaine
    • I70.22: Becken-Bein-Typ, mit belastungsinduziertem Ischämieschmerz, Gehstrecke weniger als 200 m
      • Stadium IIb nach Fontaine
    • I70.23: Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerz
      • Stadium III nach Fontaine
    • I70.24: Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration
      • Stadium IV nach Fontaine mit Ulzeration
      • Gewebedefekt begrenzt auf Haut [Kutis] und Unterhaut [Subkutis]
    • I70.25: Becken-Bein-Typ, mit Gangrän
      • Stadium IV nach Fontaine mit Gangrän
      • Trockene Gangrän, Stadium IVa nach Fontaine
      • Feuchte Gangrän, Stadium IVb nach Fontaine
    • I70.26: Schulter-Arm-Typ, alle Stadien
    • I70.29: Sonstige und nicht näher bezeichnete Atherosklerose der Extremitätenarterien
      • Periphere arterielle Verschlusskrankheit [pAVK] ohne Angabe eines Stadiums (nach Fontaine)
      • Periphere arterielle Verschlusskrankheit [pAVK] o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.