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Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion)

Abstract

Eine Hyperthyreose spiegelt meist eine pathologische Veränderung der Schilddrüse wider. Die häufigsten Ursachen sind der immunogene Morbus Basedow sowie die funktionelle Schilddrüsenautonomie. Klinisch zeigen sich multiple Befunde, unter denen ein Gewichtsverlust trotz ständigem Heißhunger, eine Struma sowie die Merseburger Trias bei Morbus Basedow besonders markant sind.

Zur Diagnostik einer Hyperthyreose müssen die Schilddrüsenparameter fT3, fT4, TSH sowie bei Verdacht auf eine immunogene Genese die relevanten Antikörper (TRAK, TPO-AK) bestimmt werden.

Vor anderen therapeutischen Maßnahmen muss mithilfe von Thyreostatika eine euthyreote Stoffwechsellage hergestellt werden. Während beim Morbus Basedow unter konservativer Therapie in ca. 50% der Fälle eine dauerhafte Remission erreicht werden kann, sind bei der funktionellen Schilddrüsenautonomie i.d.R. nur die operative Resektion oder die Radiojodtherapie dauerhaft zielführend.

Epidemiologie

  • Morbus Basedow
    • Inzidenz: 40/100.000 Einwohner pro Jahr
    • Geschlecht: > (5:1)
    • Alter: ⅔ der Fälle nach dem 35. Lebensjahr
  • Funktionelle Schilddrüsenautonomie
    • Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Pathophysiologie

Morbus Basedow (Graves' disease)

Schilddrüsenautonomie

  • Physiologische, basale Autonomie: Jede Schilddrüse besitzt Areale, die sich der Regulation durch die hypothalamisch-hypophysäre Achse entziehen
  • Fakultative Hyperthyreose: Übermäßiger Anteil von autonomem Schilddrüsengewebe in Suppressionsszintigraphie (>1,5–3%) bei (noch) euthyreoter Stoffwechselsituation
  • Manifeste Hyperthyreose: Meist erst bei hoher exogener Jodzufuhr (in Jodmangelgebieten ist dies bei 80% der Fälle der Auslöser!)

Symptome/Klinik

Allgemeine Klinik der Hyperthyreose

Spezielle Klinik des Morbus Basedow

Diagnostik

Laboruntersuchung

Manifeste Hyperthyreose

Latente Hyperthyreose

TSH basal

erniedrigt erniedrigt

fT3

erhöht normal

fT4

in 90% erhöht normal

Ein normaler TSH-Spiegel schließt eine manifeste Hyper- oder Hypothyreose mit hoher Wahrscheinlichkeit aus!

Bei Verdacht auf Hyperthyreose müssen immer auch T3 und T4 bestimmt werden, da es auch isolierte T3-Erhöhungen gibt!

Sonographische Untersuchung der Schilddrüse[1]

  • Bildgebung mittels Dopplersonographie
  • Typische Befunde
    • Vergrößerte Schilddrüse ( >18 mL bzw. >25 mL)
    • Vermehrte Vaskularisation des Schilddrüsengewebes
      • Echoarme Areale (diffus oder lokalisiert) in Kombination mit vermehrter Perfusion bzw. erhöhter Gefäßanzahl
      • Bei M. Basedow typischerweise sog. „Vaskuläres Inferno
    • Homogenes, echoarmes Muster

Szintigraphie

Differentialdiagnosen

  • Psychosen
  • Drogenabusus (Kokain, Amphetamine)
  • Unbehandelter Diabetes mellitus (Gewichtsverlust trotz Heißhunger)
  • Schilddrüsenhormon-Resistenz
    • Seltene Erkrankung mit partieller Resistenz der Schilddrüsenhormonwirkung an den Zielorganen (bei vollständiger Resistenz ist der Patient nicht lebensfähig)
    • Labor: TSH basal n/↑, fT3↑ und/oder fT4
    • Klinik mannigfaltig
      • Asymptomatisch, oder:
      • Symptome der Hypo- und/oder Hyperthyreose möglich (je nach Resistenzlage und Höhe der Hormonspiegel)
    • Therapie je nach klinischer Manifestation

Differentialdiagnose bei Hyperhidrosis

Die Hyperhidrosis ist ein häufiger Konsultationsgrund in der Praxis, bei der als erstes die Hyperthyreose ausgeschlossen werden sollte. Weitere Differentialdiagnosen mit dem Symptom Hyperhidrosis sind:

Bei Gewichtsabnahme trotz adäquatem Essverhalten muss auch immer an eine Tumorkachexie gedacht werden. Ebenso ist bei jedem unklaren Gewichtsverlust im Alter auch an eine Hyperthyreose zu denken!

Bei Abklärung eines Gewichtsverlustes (z.B. Tumorsuche) sollte die Schilddrüsenfunktion stets zu Beginn geklärt werden – insb. vor CT-Untersuchungen mit jodhaltigem Kontrastmittel!

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemeine Therapieprinzipien

  • Thyreostatika-Therapie: Bei allen Formen der Hyperthyreose zur Einstellung einer euthyreoten Stoffwechsellage
  • Symptomatische Therapie: Symptomatische und supportive Behandlung von Symptomen der Hyperthyreose
  • Kausale Therapie: Behandlung der Grunderkrankung, bspw. Absetzen auslösender Medikamente
    • Operative bzw. interventionelle Verfahren: Die Indikationsstellung richtet sich nach der Grunderkrankung
  • Siehe auch: Prophylaxe vor Gabe jodhaltiger Kontrastmittel (bei latenter Hyperthyreose und anderen Risikokonstellationen für eine Thyreotoxikose)

Vor jeder anderen Therapie wird immer durch eine thyreostatische Therapie eine euthyreote Stoffwechsellage eingestellt!

Jod-Plummerung

  • Prinzip: Alternatives und eskalatives Konzept zur Blockierung der Schilddrüsenhormonproduktion, hierbei Gabe von hohen Dosierungen (>5 mg/Tag) Jod zur Unterbindung der Jodaufnahme und der Hormonproduktion der Schilddrüse (Wolff-Chaikoff-Effekt)
  • Indikation
    • Zusätzlich zur thyreostatischen Therapie zur präoperativen Erzielung einer Euthyreose, wenn Thyreostatika alleine nicht ausreichen
      • Anwendung nur bei nicht-jodinduzierten Formen einer Hyperthyreose
    • Als Schutzmaßnahme bei einem schweren nuklearen Zwischenfall
  • Jodgabe bei einem schweren nuklearen Zwischenfall
    • Einnahme von Kaliumiodid-Tabletten nach altersadaptierten Richtwerten
    • Zeitpunkt der Einnahme: Nach Aufforderung durch die zuständigen Behörden, idealerweise vor (bis wenige Stunden nach) Resorption des radioaktiven Jods.
    • Einnahmehinweise: Einnahme mit einem Schluck Wasser, insb. für Kinder ist das Auflösen in einem Getränk (z.B. Tee, Saft, Wasser) möglich, die Flüssigkeit muss sofort getrunken werden
    • Altersgerechte Jod-Dosierung
      • bis 1 Monat
      • 1 Monat bis 3 Jahre
      • 3–12 Jahre
      • 13–45 Jahre
      • >45 Jahre: Kontraindikation für eine Kaliumiodid-Einnahme
      • Schwangere und Stillende jeden Alters
      • Bei bekannter Hyperthyreose sollte die Einnahme erst nach ärztlicher Rücksprache bzw. mit engmaschigen Kontrollen nach Einnahme erfolgen
  • Wirkung: Rascher Wirkungseintritt (binnen 24 h), relativ kurze Wirkdauer (1–2 Wochen)

Bei einer Hyperthyreose darf Jod nicht ohne eine Abdeckung durch Thionamide gegeben werden → Gefahr der thyreotoxischen Krise!

Therapie bei Morbus Basedow

  1. Thyreostatische Therapie über 12–18 Monate, i.d.R. mit Thionamiden
  2. Anschließend: Auslassversuch (CAVE: Gefahr einer Hyperthyreose!)
  3. Bei Rezidiv/persistierender Erkrankung: Definitive Behandlung mit:

Therapie bei Schilddrüsenautonomie

Therapie bei seltenen Ursachen einer Hyperthyreose

Komplikationen

Thyreotoxische Krise

Allgemeines

MR-Untersuchungen sind bei Hyperthyreose-Patienten unproblematisch, da als Kontrastmittel nicht Jod, sondern Gadolinium eingesetzt wird!

Klinik

Ein Patient mit thyreotoxischer Krise gehört auf die Intensivstation!

Kausale Therapie

Bei der Gabe von Thionamiden ist die Agranulozytose als Nebenwirkung zu bedenken. Generell ist die thyreostatische Therapie in der thyreotoxischen Krise jedoch trotz der möglichen Nebenwirkungen alternativlos!

Symptomatische Therapie

Insb. bei Patienten mit Herzinsuffizienz bzw. anderen kardialen Vorerkrankungen ist die Therapie schwierig – negativ inotrope Effekte der Betablocker können eine Herzinsuffizienz verschlechtern, ein Verzicht auf Betablocker kann wiederum über tachykarde Rhythmusstörungen zu einer kardialen Dekompensation führen!

Die Letalität der thyreotoxischen Krise liegt bei >20%!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Besondere Patientengruppen

Schwangere[3]

Insulinpflichtige Diabetiker

  • Erhöhter Insulinbedarf [8] : Ggf. passagere Anpassung der Insulintherapie an den erhöhten Bedarf, engmaschigere Blutzuckerkontrollen bis zur Erreichung einer Euthyreose

Klinischer Fall

Frau mittleren Alters mit Unruhe und Gewichtsverlust

Meditricks

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir ein Video zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.

Morbus Basedow

Schilddrüsenüberfunktion (Video frei verfügbar)

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.