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Transfusionen

Abstract

Bei akutem oder chronischem Blutverlust besteht die Möglichkeit, Patienten mit gespendeten Blutbestandteilen verschiedener Form zu behandeln (Transfusion). Hierbei muss bspw. bei Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten (oder anderer Blutpräparate) zur Vermeidung von Transfusionsreaktionen darauf geachtet werden, dass Spender- und Empfänger-Blut besonders bzgl. des AB0-Systems kompatibel sind. Nach vorheriger laborchemischer Testung erfolgt als letzte Kontrollinstanz direkt vor Ort der „Bedside-Test“. Transfusionszwischenfälle stellen eine lebensbedrohliche Komplikation dar und sollten durch strenge Indikationsstellung vermieden werden – bei Auftreten eines Zwischenfalls ist v.a. die sofortige Beendigung der Transfusion essentiell.

Allgemein

Die Transfusion von Blutprodukten ist wegen möglicher Unverträglichkeitsreaktionen und Übertragung von Infektionskrankheiten mit besonderen Risiken assoziiert. Daher sind spezielle Vorsichtsmaßnahmen erforderlich und teils sogar gesetzlich vorgeschrieben.

Kompatibilität

AB0-System und Rhesus-System

Häufigkeit AB0-Antigen auf Erythrozyten Antikörper im Plasma
Blutgruppe 0 ca. 40% Nicht vorhanden A- und B-Antikörper
Blutgruppe A ca. 45% A-Antigen B-Antikörper
Blutgruppe B ca. 10% B-Antigen A-Antikörper
Blutgruppe AB ca. 5% AB-Antigen Keine A- oder B-Antikörper
Rhesus-negativ ca. 15% - Rhesus-Antikörper bei vorheriger Sensibilisierung
Rhesus-positiv ca. 85% - Keine Rhesus-Antikörper

Siehe auch: EK-Kompatibilität, Plasma-Kompatibilität

Serologische Verträglichkeitsprobe („Kreuzprobe“)

Im Notfall kann bei unbekannter Blutgruppe des Empfängers bis zum Ergebnis der serologischen Verträglichkeitsprobe auf EKs der Blutgruppe 0 Rhesus-negativ zurückgegriffen werden!

Bedside-Test

Der Bedside-Test prüft, ob die Empfänger-Antigene des Patienten der deklarierten Blutgruppe entsprechen. Dies ist die letzte Möglichkeit, einen hämolytischen Transfusionszwischenfall aufgrund einer AB0-Unverträglichkeit zu verhindern.

  • Indikation: Unmittelbar vor Transfusion ist vom transfundierenden Arzt bzw. in seiner direkten Aufsicht der Bedside-Test durchzuführen und das Ergebnis schriftlich zu dokumentieren
  • Durchführung: Injektion von „Patientenblut“ in die beiden Testfelder „Anti-A“ und „Anti-B“ (evtl. zusätzlich Konservenblut gesondert testen)
  • Ergebnis: Agglutination (Verklumpung) eines Testfeldes → Nachweis des betreffenden Antigens
Blutgruppe Testfelder
Anti-A Anti-B
0 Negativ Negativ
A Positiv Negativ
B Negativ Positiv
AB Positiv Positiv

„What you see is what you get!“ (Verklumpung im Anti-A-Testfeld → Patient hat Blutgruppe A; Verklumpung im Anti-B-Testfeld → Blutgruppe B etc.)

Dokumentationspflicht nach § 14 des Transfusionsgesetzes [1]

  • Patienten- und produktbezogene Dokumentation
    • Patientenidentifikation: Patientenidentifikationsnummer bzw. Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse
    • Datum und Uhrzeit der Anwendung
    • Chargenbezeichnung/Konservennummer, Pharmazentralnummer
    • Aufklärungs- und Einwilligungserklärung
    • Ergebnis der Blutgruppenbestimmung und Bedside-Test (muss immer durchgeführt werden)
    • Angaben über (Un‑)Verträglichkeit der Transfusion
  • Ziele (die Dokumentation muss folgende Aspekte gewährleisten)
    • Sichere Zuordnung der Präparate zu den Patienten
    • Rückverfolgung bis zum Blutspender/Empfänger
  • Aufbewahrungszeitraum: Mind. 30 Jahre, danach Vernichtung oder Anonymisierung der Daten

Transfusionspräparate

Transfusionen werden heute als Übertragung einzelner benötigter Bestandteile des Blutes durchgeführt, nicht als Vollbluttransfusionen. Dabei können je nach Bedarf alle Komponenten über entsprechende Präparate transfundiert werden.

Erythrozytenkonzentrate (EK)

Allgemeines

  • Standard: Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat
  • Bestandteile: Enthält Erythrozyten in einer stabilisierenden Additivlösung
  • Haltbarkeit: Je nach eingesetztem Validierungs- und Prüfverfahren in der Spenderzentrale 28–49 Tage
  • Weitere besondere EK-Formen werden bei speziellen Indikationen verwendet
  • Besondere EK-Formen: Müssen unter Beachtung der jeweils vorliegenden Indikation speziell angefordert werden, Rücksprache mit Transfusionsmedizin i.d.R. sinnvoll!
    • Kryokonserviertes EK: Wird innerhalb von 7 Tagen nach der Spende unter Zugabe eines Kryokonservierungsmittels bei <-80 °C gelagert, Haltbarkeit bis zu 30 Jahre!
    • Gewaschenes EK: Zur Entfernung von Restplasma und Restleukozyten mehrfach in isotonischer Kochsalzlösung gewaschene und anschließend erneut mit Additivlösung stabilisiertes EK
      • Indikation: Bei Unverträglichkeit von regulär leukozytendepletierten EKs, bspw. bei irregulären Antikörpernachweisen im Empfängerblut
    • Bestrahltes EK: Mit 30 Gy bestrahltes EK mit Inaktivierung aller kernhaltigen zellulären Strukturen, zur Verhinderung einer transfusionsassoziierten Graft-versus-Host-Reaktion
      • Indikation: Immunsuppression und Transplantationspatienten (insb. in der Hämatoonkologie), Frühgeborene
  • Siehe auch: Transfusion von Erythrozytenkonzentraten - AMBOSS-SOP

EK-Kompatibilität

  • AB0-Kompatibilität: Muss unbedingt beachtet werden
  • Rhesus-Kompatibilität: Muss ebenfalls beachtet werden, Abweichungen nur im Notfall möglich
    • Keine Transfusion Rhesus-positiver EKs an Rhesus-negative Mädchen bzw. Frauen im gebärfähigen Alter zur Vermeidung einer Sensibilisierung gegenüber Rhesusantigenen
    • Keine Transfusion Rhesus-positiver EKs an Patienten mit nachgewiesenen antierythrozytären Antikörpern bzw. vorhersehbar langfristigem Transfusionsbedarf
  • Universalspender: Blutgruppe 0 negativ
  • Universalempfänger: Blutgruppe AB positiv
Empfängerblutgruppe Kompatible EKs
Blutgruppe 0 0
Blutgruppe A A oder 0
Blutgruppe B B oder 0
Blutgruppe AB AB, A, B oder 0
Rhesus-negativ Rhesus-negativ (Rhesus-positiv im Notfall möglich)
Rhesus-positiv Rhesus-positiv oder Rhesus-negativ

Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe 0 negativ sind Universalerythrozytenkonzentrate und können im Notfall Patienten aller Blutgruppen transfundiert werden!

Erythrozytenkonzentrate enthalten die Antigene der jeweiligen Blutgruppe (und ggf. Spuren von Antikörpern). Es muss bei Transfusionen somit auf eine Kompatibilität dieser Antigene mit Antikörpern des Empfängers geachtet werden!

Grundlagen der Erythrozytentransfusion

Arten der EK-Transfusion

  • Allogene EK-Transfusion: Fremdblutspende mit intravenöser Transfusion eines EK aus der Vollblutspende eines fremden Spenders
  • Autologe EK-Transfusion: Eigenblutspende mit intravenöser Transfusion eines EK aus einer Vollblutspende des Empfängers
    • Akute normovolämische Hämodilution
    • Eigenblutspende
      • Entnahme einer oder mehrerer Vollblutspenden 6–12 Monate vor einem elektiven Eingriff mit zu erwartendem hohen Blutverlust
      • Gewonnene EKs werden konserviert (z.B. durch Kryokonservierung), gelagert und dem Patienten autolog transfundiert
    • Maschinelle Autotransfusion
      • Intraoperatives Wund- und Drainageblut wird aufgefangen
      • Erythrozyten werden durch einen maschinellen Prozess („Cellsaver“) herausgewaschen und als Erythrozytensuspension dem operierten Patienten wieder transfundiert

Der weitere Inhalt dieses Kapitels ist auf das Vorgehen einer EK-Transfusion bei Fremdblutspenden fokussiert!

Logistik und Organisation

  • Bestandteile: Erythrozytenkonzentrate sollten morphologisch und funktionell intakte Erythrozyten enthalten, um einen therapeutischen Effekt entfalten zu können
  • Lagerung und Transport
    • Lagerung bei 4 ± 2 °C in geeigneten Kühlvorrichtungen mit fortlaufender Temperaturregistrierung
    • Transport bei Temperaturen von 1–10 °C

Indikationsstellung zur EK-Transfusion

  • Grundsätzlich kritische Indikationsstellung aufgrund der Möglichkeit von Transfusionsreaktionen und -komplikationen!
  • Ziel: Vermeidung einer anämischen Hypoxie
  • Effekt: Ein EK hebt den Hämoglobinwert um etwa 1,0 g/dL
  • Einbezug weiterer Faktoren neben Hämoglobin- und Hämatokritwert
    • Ursache und Dauer der Anämie
    • Umfang und Geschwindigkeit des Blutverlusts
    • Individuelle Kompensationsfähigkeit
      • Alter
      • Vorerkrankungen, die die individuelle Kompensationsfähigkeit schwächen
      • Aktueller klinischer Zustand
    • Hinweise auf manifeste Hypoxie
  • Präoperative Optimierung: Nach dem Prinzip des Patient Blood Management bestehen „blutsparende“ Optimierungsmöglichkeiten vor elektiven Eingriffen
  • Allgemeine Grenzwerte
    • Gesunde Patienten tolerieren einen Hb-Abfall auf etwa 5,0 g/dL
    • Schwerkranke Patienten können von einem Ziel-Hb von 7–9 g/dL profitieren
  • Siehe auch. Transfusion bei hämorrhagischem Schock

Patienten mit akutem Blutverlust

Hb-Wert Klinik Transfusion
≤6 g/dL Unabhängig von der Klinik Empfohlen
>6 g/dL Kompensiert, keine Risikofaktoren Nicht empfohlen
6–8 g/dL Eingeschränkt kompensiert, Risikofaktoren (z.B. KHK, zerebrale Ischämie) Empfohlen
8–10 g/dL Nicht kompensiert , massive, nicht gestillte Blutung Empfohlen
  • Postoperativ restriktive Transfusionsstrategie: In der TRICS-III-Studie war bei >5.000 kardiochirurgischen Patienten eine restriktive Indikationsstellung (<7,5 g/dL) einer liberalen Transfusionsstrategie gleichwertig! [2]

Kardiorespiratorisch stabile, nicht-blutende Intensivpatienten mit einer Hämoglobinkonzentration von >7 g/dL sollten i.d.R. keine Bluttransfusionen erhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Bei akuter Blutung können Hämatokrit und der Hb-Wert im Normbereich liegen und sollten daher nicht als alleiniger Faktor für die Indikationsstellung herangezogen werden!

Patienten mit chronischer Anämie

Hb-Wert Klinik Transfusion
<7–8 g/dL Unabhängig von der Klinik Empfohlen
>8 g/dL Symptome der Anämie, kardiovaskuläre Vorerkrankungen Empfohlen

Plasmakonzentrate

Allgemeines

Plasma-Kompatibilität

Empfängerblutgruppe Kompatible Plasmakonzentrate
Blutgruppe 0 0, A, B oder AB
Blutgruppe A A oder AB
Blutgruppe B B oder AB
Blutgruppe AB AB

Plasma der Blutgruppe AB Rhesus-positiv ist das Universalplasma und kann im Notfall allen Blutgruppentypen transfundiert werden!
Plasmakonzentrate enthalten die Antikörper der jeweiligen Blutgruppe (und ggf. Spuren von Antigenen). Es muss bei Transfusionen somit auf die Kompatibilität dieser Antikörper mit Antigenen des Empfängers geachtet werden!

Thrombozytenkonzentrate (TK)

  • Standard: Leukozytendepletiertes Pool-Thrombozytenkonzentrat
  • Haltbarkeit: I.d.R. 4 Tage (4 × 24 Std.) ab 24 Uhr des Entnahmetages, kontinuierliche Agitation (Schüttelvorrichtung) notwendig!
  • Weitere TK-Formen
    • Amotosalen/UVA-behandeltes TK
    • Bestrahltes TK: Mit 30 Gy bestrahltes TK, Einsatz bei Patienten mit Immunsuppression
    • Apherese-TK: Nach Hämapherese am Zellseparator aus Vollblut eines Einzelspenders gewonnenes TK, Herstellung aufwändiger, therapeutischer Effekt gleich zu gepoolten TK
  • Effekt: Ein Thrombozytenkonzentrat hebt die Thrombozytenzahl um ca. 20–40/nL
  • Indikationsstellung zur Transfusion von Thrombozytenkonzentraten: Prophylaxe und Therapie thrombozytär bedingter Blutungen
    • Präoperativ, vor invasiven diagnostischen Eingriffen oder bei massivem Blutverlust → Zielwert: Thrombozyten >50/nL (bzw. 50.000/μL)
      • Bei vitaler Bedrohung oder Operation mit sehr hohem Blutungsrisiko sollte ein Zielwert von >100/nL angestrebt werden
    • Manifeste thrombozytär bedingte Blutungen (abhängig von Genese und Bedrohlichkeit der Blutung)
    • Prophylaktisch bei Thrombozytenzahl <5–10/nL bzw. bei akuten Blutungszeichen
    • Anmerkung: Je nach Genese (z.B. ITP) erfolgt primär die Gabe von Glucocorticoiden und/oder Immunglobulinen
  • Kompatibilität: AB0-Kompatibilität muss beachtet werden
    • Rhesusfaktor sollte berücksichtigt werden, eine Ausnahme bildet der Mangel rhesuskompatibler Konzentrate
    • Besonderheit bei Notwendigkeit einer HLA-Kompatibilität
  • Siehe auch: Transfusion von Thrombozytenkonzentraten (TK) - AMBOSS-SOP

Autologe Transfusionen

Autologe Transfusion

Unter dem Begriff der autologen Transfusion werden verschiedene Verfahren zusammengefasst, bei denen der Patient mit eigenen (autologen) Blutprodukten behandelt wird. Diese fremdblutsparenden Maßnahmen sind wichtiger Bestandteil des sog. Patient Blood Management.

Maschinelle Autotransfusion [4][5][1]

Die maschinelle Autotransfusion ist ein Prinzip, bei dem intra- und postoperativ Blut des Patienten aus dem OP-Gebiet gesammelt, aufbereitet und dem Patienten, wenn nötig, re-transfundiert wird. Hiermit wird versucht, den Einsatz von Fremdblutprodukten zu reduzieren. Die gängigen Geräte speichern das aufgesaugte Blut in einem Reservoir. Ist dieses bis zu einer bestimmten Menge gefüllt, wird das Blutgemisch zentrifugiert und die Erythrozyten separiert. Diese werden in einem Auffangbeutel gesammelt und stehen anschließend zur Re-Transfusion zur Verfügung.

  • Geräteaufbau (z.B. Cell Saver®------)
    • Doppellumensauger
    • Antikoagulanslösung
    • Reservoir
    • Zentrifugensystem
    • Waschlösung
    • Auffangbeutel für Erythrozyten
    • Auffangbeutel für genutzte Waschlösung
  • Ablauf
    1. Steriles Absaugen von Blut aus dem OP-Feld
    2. Sammeln des Blutes im Reservoir
    3. Füllung der Zentrifugenglocke
    4. Automatischer Start der Separation von Blutbestandteilen durch Zentrifugation
    5. Waschen der separierten Erythrozyten mit Waschlösung
    6. Abzentrifugieren der Waschlösung
    7. Auffangen der Erythrozyten in Transfusionsbeutel
    8. Retransfusion gewaschener Erythrozyten
  • Indikationen
    • Voraussichtlicher transfusionsbedürftiger Blutverlust
    • Niedrige Hb-Konzentration und/oder hohes Blutungsrisiko
    • Spezielle Antikörper
    • Ablehnung von Fremdblutprodukten
  • Mögliche Kontraindikationen

Eigenblutspende [1]

  • Prinzip
    • Entnahme von Eigenblut ähnlich einer regulären Blutspende vor einem operativen Eingriff
    • Häufigkeit der Blutspenden abhängig von Eignung des Patienten, verfügbarem Zeitfenster und geplantem Eingriff
  • Klinische Relevanz
  • Mögliche Kontraindikationen
  • Logistische Voraussetzungen
    • Geeignete Räume und Einrichtungen
    • Geschultes Personal
    • Geplante Operation
  • Lagerungszeit: Vollblut 28–35 Tage [6]
  • Häufigkeit der Eigenblutentnahme [7]
    • Abhängig von Eignung des Patienten und Verträglichkeit der Blutentnahme
    • Berücksichtigung möglicher Auswirkungen auf den geplanten Eingriff
    • Ausreichendes Zeitfenster zur Regeneration bis zum OP-Termin

Autologe Transfusionen unterliegen denselben Richtlinien bzgl. Gewinnung und Verabreichung wie die Fremdbluttransfusion!

Faktorenkonzentrate

Faktorenkonzentrate können zur gezielten Substitution von Gerinnungsfaktoren genutzt werden. Sie sind Blutprodukte.

Anforderung von Transfusionspräparaten

  • Verschreibung und Anforderung: Unter Verwendung eines Anforderungsscheins mit Patientenetikett oder anhand digitaler Anforderungssysteme [1][8]
    • Folgende Angaben müssen gemacht werden
      • Diagnose zur Indikationsstellung für die Transfusion
      • Schwangerschaftsanamnese
      • Anamnese bzgl. erfolgter Transplantationen, insb. Stammzelltransplantationen
      • Besondere Medikamente, welche die Durchführung der Verträglichkeitsproben beeinträchtigen
      • Ggf. Vorbefunde einer Blutgruppenbestimmung
      • Dringlichkeit und vorgesehener Transfusionszeitpunkt
      • Entnahmedatum und -zeit
      • Name und Unterschrift des anfordernden Arztes
  • Identitätssicherung und Blutentnahme: Grundsätzlich alle Blutröhrchen vor Abnahme mit Patientenetikett versehen und Identität des Patienten feststellen [1][8]
    • Abnahme von insg. 3 Monovetten und Einsendung in das Labor
    • Untersuchungsumfang
      • Bestimmung der Blutgruppen im AB0-System
      • Bei gleichzeitiger Transfusion von EKs zusätzlich: Bestimmung der Blutgruppen im Rhesus-System sowie bei komplizierter Transfusionsanamnese weitere Blutgruppenmerkmale oder immunhämatologische Diagnostik
  • Abholung: Zu transfundierende Plasmakonzentrate werden mit einer Kopie des Anforderungsscheins abgeholt, die patientenbezogene Herausgabe der Blutprodukte wird hierbei erfasst und mit einem Begleitschein dokumentiert [1][8]

Spezielle Techniken und Abläufe

Simultane Gabe mehrerer Komponenten [3]

  • Nach Möglichkeit sind die einzelnen Blutprodukte jeweils über einen eigenen Zugang zu transfundieren
  • Insb. dürfen keine anderen Medikamente oder Lösungen zugegeben werden

Druckinfusion [9]

  • Prinzip: Im Gegensatz zur üblichen „passiven“ (d.h. von der Schwerkraft bewirkten) Infusion wird die Infusionsflüssigkeit bei der Druckinfusion zusätzlich durch weitere Kräfte beschleunigt
  • Zweck: Rasche Volumensubstitution durch hohe Flussraten (bis zu 1.000 mL/min)
  • Anwendung: Üblicherweise in Form kombinierter Druckkammer-/Blutwärmesysteme
  • Risiken

Rotationsthrombelastometrie [10][11][12][13]

  • Definition: Verfahren zur schnellen und patientennahen Diagnostik des plasmatischen Gerinnungssystems
  • Zweck: Einsatz zumeist in Notfall-/Akutsituationen zur schnellen Abklärung starker Blutungen; Goldstandard zum Nachweis einer Hyperfibrinolyse
  • Prinzip
    • Abnahme von Citratblut, Zugabe verschiedener Reagenzien (je nach gewünschtem Test bzw. Fragestellung)
    • Einbringen eines Stempels in die Küvette; Stempel rotiert anschließend mit einer definierten Winkelgeschwindigkeit um seine Längsachse
    • Ausbildung von Fibrinfäden zwischen dem Stempel und den Wänden der Küvette → Verlangsamung der Rotation (vom Ausmaß der Fibrinbildung abhängig) → Automatisierte Aufzeichnung und Darstellung dieser Veränderungen über integrierte Sensoren
    • Aus den obigen Messungen lassen sich verschiedene Gerinnungsparameter ableiten, die Aufschluss über Vorhandensein bzw. Art einer Gerinnungsstörung liefern können
      • CFT (Clot Formation Time): Liefert Aussagen über die Geschwindigkeit der Gerinnselbildung
      • CT (Clotting Time): Liefert Aussagen über die Thrombin-Bildungsphase; entspricht näherungsweise der Prothrombin-Zeit bzw. der aPPT (abhängig von verwendetem Aktivator)
      • MCF (Maximum Clot Firmness): Liefert Aussagen über die Gerinnsel-Stabilität
      • CLI (Clot Lysis Index): Liefert Aussagen über die Fibrinolyse-Aktivität
Übersicht über die Rotationsthrombelastometrie
Testansatz Spezifische Bestandteile Analysierte Systeme, Faktoren, Substanzen und Parameter
HEPTEM®-------
  • Ellagsäure
  • Heparinase
EXTEM®------
  • Gewebethromboplastin
FIBTEM®-------
  • Gewebethromboplastin
  • Cytochalasin D
  • Faktor I
  • Fibrinpolymerisation
APTEM®------
  • Gewebethromboplastin
  • Aprotinin
  • Faktoren XII, XI, IX, VIII, X, V, II und I (→ Endogener Aktivierungsweg)
  • Hyperfibrinolyse-Abklärung
INTEM®------
  • Ellagsäure

Komplikationen

Übersicht der Transfusionszwischenfälle

Transfusionen sind mit speziellen Risiken behaftet. Detaillierte Informationen zum klinischen Management siehe Transfusionszwischenfälle - Klinische Anwendung

Nicht-immunologische Komplikationen

Immunologische Reaktionen

Weitere detaillierte Informationen zum klinischen Management siehe: Transfusionszwischenfälle - Klinische Anwendung

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