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Transfusionen

Abstract

Bei akutem oder chronischem Blutverlust besteht die Möglichkeit, Patienten mit gespendeten Blutbestandteilen verschiedener Form zu behandeln (Transfusion). Hierbei muss zum Beispiel bei Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten (oder anderer Blutpräparate) zur Vermeidung von Transfusionsreaktionen darauf geachtet werden, dass Spender- und Empfänger-Blut insbesondere bezüglich des AB0-Systems kompatibel sind. Nach vorheriger laborchemischer Testung erfolgt als letzte Kontrollinstanz direkt vor Ort der „Bedside-Test“. Transfusionszwischenfälle stellen eine lebensbedrohliche Komplikation dar und sollten durch strenge Indikationsstellung vermieden werden – bei Auftreten eines Zwischenfalls ist vor allem die sofortige Beendigung der Transfusion essentiell.

Allgemein

AB0-System und Rhesus-System

Häufigkeit AB0-Antigen auf Erythrozyten Antikörper im Plasma
Blutgruppe 0 ca. 40% Nicht vorhanden A- und B-Antikörper
Blutgruppe A ca. 45% A-Antigen B-Antikörper
Blutgruppe B ca. 10% B-Antigen A-Antikörper
Blutgruppe AB ca. 5% AB-Antigen Keine A- oder B-Antikörper
Rhesus-negativ ca. 15% - Rhesus-Antikörper bei vorheriger Sensibilisierung
Rhesus-positiv ca. 85% - Keine Rhesus-Antikörper

Siehe auch: EK-Kompatibilität, Plasma-Kompatibilität

Serologische Verträglichkeitsprobe („Kreuzprobe“)

Im Notfall kann bei unbekannter Blutgruppe des Empfängers bis zum Ergebnis der serologischen Verträglichkeitsprobe auf EK der Blutgruppe 0 Rhesus-negativ zurückgegriffen werden!

Bedside-Test

Der Bedside-Test prüft, ob die Empfänger-Antigene des Patienten der deklarierten Blutgruppe entsprechen. Dies ist die letzte Möglichkeit, einen hämolytischen Transfusionszwischenfall aufgrund einer AB0-Unverträglichkeit zu verhindern.

  • Indikation: Unmittelbar vor Transfusion ist vom transfundierenden Arzt bzw. in seiner direkten Aufsicht der Bedside-Test durchzuführen und das Ergebnis schriftlich zu dokumentieren
  • Durchführung: Injektion von „Patientenblut“ in die beiden Testfelder „Anti-A“ und „Anti-B“ (evtl. zusätzlich Konservenblut gesondert testen)
  • Ergebnis: Agglutination (Verklumpung) eines Testfeldes → Nachweis des betreffenden Antigens
Blutgruppe Testfelder
Anti-A Anti-B
0 Negativ Negativ
A Positiv Negativ
B Negativ Positiv
AB Positiv Positiv

„What you see is what you get!“ (Verklumpung im Anti-A-Testfeld → Patient hat Blutgruppe A; Verklumpung im Anti-B-Testfeld → Blutgruppe B, etc.)

Dokumentationspflicht nach §14 des Transfusiongesetzes [1]

  • Patienten- und produktbezogene Dokumentation
    • Patientenidentifikation: Patientenidentifikationsnummer bzw. Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse
    • Datum und Uhrzeit der Anwendung
    • Chargenbezeichnung/Konservennummer, Pharmazentralnummer
    • Aufklärungs- und Einwilligungserklärung
    • Ergebnis der Blutgruppenbestimmung und Bedside-Test (muss immer durchgeführt werden)
  • Ziele (die Dokumentation muss folgende Aspekte gewährleisten)
    • Sichere Zuordnung der Präparate zu den Patienten
    • Rückverfolgung bis zum Blutspender/Empfänger
  • Aufbewahrungszeitraum: Mindestens 30 Jahre, danach Vernichtung oder Anonymisierung der Daten

Indikationsstellung zur EK-Transfusion

  • Grundsätzlich kritische Indikationsstellung aufgrund der Möglichkeit von Transfusionsreaktionen und -komplikationen!
  • Ziel: Vermeidung einer anämischen Hypoxie
  • Effekt: Ein EK hebt den Hämoglobinwert um etwa 1,0 g/dL
  • Einbezug weiterer Faktoren neben Hämoglobin- und Hämatokritwert
    • Ursache und Dauer der Anämie
    • Umfang und Geschwindigkeit des Blutverlusts
    • Individuelle Kompensationsfähigkeit
      • Alter
      • Vorerkrankungen, die die individuelle Kompensationsfähigkeit schwächen
      • Aktueller klinischer Zustand
    • Hinweise auf manifeste Hypoxie
  • Präoperative Optimierung: Nach dem Prinzip des „Patient blood management“ bestehen „blutsparende“ Optimierungsmöglichkeiten vor elektiven Eingriffen
    • Fremdblutsparende Maßnahmen: Einsatz von „Cell-Saver-Systemen“ und intraoperativer maschineller Transfusion
      • Autologe Blutspende: Patient spendet vor dem Eingriff eigenes Blut und bekommt dieses bei Bedarf intra- bzw. postoperativ transfundiert, i.d.R. nur bei Vorlaufzeiten >6 Monaten sinnvoll
    • Optimierte Anämiebehandlung: Bspw. Eisensubstitution bei präoperativer Anämie, ggf. Ausgleich eines Folat- bzw. Vitamin-B12-Mangels
  • Allgemeine Grenzwerte
    • Gesunde Patienten tolerieren einen Hb-Abfall auf etwa 5,0 g/dL
    • Schwerkranke Patienten können von einem Ziel-Hb von 7–9 g/dL profitieren

Patienten mit akutem Blutverlust

Hb-Wert Klinik Transfusion
≤6 g/dL Unabhängig von der Klinik Empfohlen
>6 g/dL Kompensiert, keine Risikofaktoren Nicht empfohlen
6–8 g/dL Eingeschränkt kompensiert, Risikofaktoren (z.B. KHK, zerebrale Ischämie) Empfohlen
8–10 g/dL Nicht kompensiert , massive, nicht gestillte Blutung Empfohlen
  • Postoperativ restriktive Transfusionsstrategie: In der TRICS-III-Studie war bei >5.000 kardiochirurgischen Patienten eine restriktive Indikationsstellung (<7,5 g/dL) einer liberalen Transfusionsstrategie gleichwertig![2]
  • Siehe auch: Studientelegramm 08-2017 („Treat or TRICS“)

Kardiorespiratorisch stabile, nicht-blutende Intensivpatienten mit einer Hämoglobinkonzentration von >7 g/dL sollten i.d.R. keine Bluttransfusionen erhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Bei akuter Blutung können Hämatokrit und der Hb-Wert im Normbereich liegen und sollten daher nicht als alleiniger Faktor für die Indikationsstellung herangezogen werden!

Patienten mit chronischer Anämie

Hb-Wert Klinik Transfusion
<7–8 g/dL Unabhängig von der Klinik Empfohlen
>8 g/dL Symptome der Anämie, kardiovaskuläre Vorerkrankungen Empfohlen

Vorgehen bei der EK-Transfusion

Transfusions-Präparate

Erythrozytenkonzentrate (EK)

  • Standard: Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat
  • Bestandteile: Enthält Erythrozyten in einer stabilisierenden Additivlösung
  • Haltbarkeit: Je nach eingesetztem Validierungs- und Prüfverfahren in der Spenderzentrale 28–49 Tage
  • Weitere besondere EK-Formen werden bei speziellen Indikationen verwendet
  • Besondere EK-Formen: Müssen unter Beachtung der jeweils vorliegenden Indikation speziell angefordert werden, Rücksprache mit Transfusionsmedizin i.d.R. sinnvoll!
    • Kryokonserviertes Erythrozytenkonzentrat: Wird innerhalb von 7 Tagen nach der Spende unter Zugabe eines Kryokonservierungsmittels bei <-80 °C gelagert, Haltbarkeit bis zu 30 Jahre!
    • Gewaschenes Erythrozytenkonzentrat: Zur Entfernung von Restplasma und Restleukozyten mehrfach in isotonischer Kochsalzlösung gewaschene und anschließend erneut mit Additivlösung stabilisiertes EK
      • Indikation: Bei Unverträglichkeit von regulär leukozytendepletierten EKs, bspw. bei irregulären Antikörpernachweisen im Empfängerblut
    • Bestrahltes Erythrozytenkonzentrat: Mit 30 Gy bestrahlte EKs mit Inaktivierung aller kernhaltigen zellulären Strukturen, zur Verhinderung einer tranfusionsassoziierten Graft-versus-Host-Reaktion
      • Indikation: Immunsuppression und Transplantationspatienten (insb. in der Hämatoonkologie), Frühgeborene

EK-Kompatibilität

Blutgruppe Kompatible EKs
Blutgruppe 0 0
Blutgruppe A A oder 0
Blutgruppe B B oder 0
Blutgruppe AB AB, A, B oder 0
Rhesus-negativ Rhesus-negativ (+ Rhesus-positiv im Notfall möglich)
Rhesus-positiv Rhesus-positiv + Rhesus-negativ

Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe 0 negativ sind Universalerythrozytenkonzentrate und können im Notfall Patienten aller Blutgruppen transfundiert werden.

Erythrozytenkonzentrate enthalten die Antigene der jeweiligen Blutgruppe (und ggf. Spuren von Antikörpern). Es muss bei Transfusionen somit auf eine Kompatibilität dieser Antigene mit Antikörpern des Empfängers geachtet werden!

Plasmakonzentrate

  • Standard
    • Gefriergetrocknetes (= lyophilisiertes) Plasma: Leukozyten- und zelldepletiertes Trockenpulver mit einer Haltbarkeit von 15 Monaten, das bei Raumtemperatur gelagert werden kann und vor der Transfusion mit Wasser zu Injektionszwecken aufgelöst und verflüssigt wird.
    • Fresh frozen Plasma: Nach der Separation von Plasma und Zelldepletion bei <-30 °C tiefgefrorenes Plasma mit einer Haltbarkeit von 36 Monaten, das nach Anforderung speziell aufgetaut und herausgegeben werden muss
    • Quarantänelagerung: Plasmapräparate werden erst 4 Monate nach mikrobiologischer Prüfung einer weiteren Spende desselben Spenders zur Transfusion freigegeben, zusätzlich bestehen Behandlungsmethoden zur Pathogeninaktivierung
  • Weitere Plasmakonzentrate: Sind speziell zur Senkung des Infektionsrisikos mit pathogenreduzierenden Maßnahmen behandelt
    • Methylenblau und Licht: Der Farbstoff Methylenblau in Kombination mit einer speziellen monochromatischen Belichtung inaktiviert Pathogene
    • Amotosalen/UVA-Behandlung: Amotosalen ist ein Psoralen, das nach UVA-Bestrahlung zur Interkalation von DNA und somit zur Inaktivierung DNA-haltiger Organismen führt, wodurch Pathogene abgetötet werden
    • Detergenzien: Spezielle Verfahren mit Einsatz bestimmter Detergenzien zur Virusinaktivierung
  • Indikation: Ersatz von Plasma (im Rahmen von Massentransfusionen), Ersatz von Gerinnungsfaktoren
  • Bestandteile: Flüssige und gelöste Anteile des Blutes ohne zelluläre Bestandteile

Plasma-Kompatibilität

Empfängerblutgruppe Kompatible Plasmakonzentrate
Blutgruppe 0 0, A, B oder AB
Blutgruppe A A oder AB
Blutgruppe B B oder AB
Blutgruppe AB AB

Plasma der Blutgruppe AB Rhesus positiv ist das Universalplasma und kann im Notfall allen Blutgruppentypen transfundiert werden!
Plasmakonzentrate enthalten die Antikörper der jeweiligen Blutgruppe (und ggf. Spuren von Antigenen). Es muss bei Transfusionen somit auf die Kompatibilität dieser Antikörper mit Antigenen des Empfängers geachtet werden!

Thrombozytenkonzentrat (TK)

  • Standard: Leukozytendepletiertes Pool-Thrombozytenkonzentrat
    • Haltbarkeit: I.d.R. 4 Tage (4 × 24 Std.) ab 24 Uhr des Entnahmetages, kontinuierliche Agitation (Schüttelvorrichtung) notwendig!
  • Weitere TK-Formen
    • Amotosalen/UVA-behandelte TK
    • Bestrahltes TK: Mit 30 Gy bestrahlte TK, Einsatz bei Patienten mit Immunsuppression
    • Apherese-TK: Nach Hämapherese am Zellseparator aus Vollblut eines Einzelspenders gewonnenes TK, Herstellung aufwändiger, therapeutischer Effekt gleich zu gepoolten TK
  • Indikation: Prophylaxe und Therapie thrombozytär bedingter Blutungen
    • Präoperativ oder bei massivem Blutverlust → Zielwert: Thrombozyten >50/nL (bzw. 50.000/μL)
      • Bei vitaler Bedrohung oder Operation mit sehr hohem Blutungsrisiko sollte ein Zielwert von >100/nL angestrebt werden
    • Manifeste thrombozytär bedingte Blutungen (abhängig von Genese und Bedrohlichkeit der Blutung)
    • Prophylaktisch bei Thrombozytenzahl <5–10/nL bzw. bei akuten Blutungszeichen
    • Anmerkung: Je nach Genese (z.B. ITP) erfolgt primär die Gabe von Glucocorticoiden und/oder Immunglobulinen
  • Effekt: Ein Thrombozytenkonzentrat hebt die Thrombozytenzahl um ca. 20–40/nL
  • Kompatibilität: AB0-Kompatibilität muss beachtet werden
    • Rhesusfaktor sollte berücksichtigt werden, eine Ausnahme bildet der Mangel rhesuskompatibler Konzentrate
    • Besonderheit bei Notwendigkeit einer HLA-Kompatibilität

Faktorenkonzentrate

  • Indikation: Einsatz zur gezielten Substitution von Gerinnungsfaktoren oder Gruppen von Faktoren, im Folgenden sind Beispiele genannt

Prothrombinkonzentrat (PPSB)

Antithrombin III (AT III)

Transfusionsreaktionen

Nicht-immunologische Reaktionen

Immunologische Reaktionen

Therapie und Dokumentation

  • Sofortige Beendigung der Transfusion und Dokumentation der Blutpräparate
  • Ggf. kausale Therapie, bspw. bei Anaphylaxie
  • Behandlung von Komplikationen (z.B. Schock, Nierenversagen)

Weitere detaillierte Informationen zum klinischen Management: Siehe Transfusionszwischenfälle