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Leistenhernie (Hernia inguinalis…)

Abstract

Eine Leistenhernie ist eine Ausstülpung von parietalem Bauchfell (Bruchsack), ggf. mit intraabdominellen Strukturen (Bruchinhalt), durch eine Schwachstelle der Bauchwand (Bruchlücke) im Bereich der Leiste. Das Krankheitsbild ist häufig. Männer haben aufgrund der anatomischen Gegebenheiten infolge des Descensus testis mit resultierendem Processus vaginalis ein erhöhtes Risiko. Klinisch äußert sich eine Leistenhernie durch eine Vorwölbung im Bereich der Leiste und ggf. des Skrotums sowie evtl. durch Schmerzen und/oder Störungen von Miktion bzw. Stuhlgang.

Leistenbrüche heilen nicht spontan aus. Bei Frauen sollte jede Leistenhernie operativ versorgt werden. Bei Männern ist insb. bei symptomatischen oder progredienten Leistenhernien eine Operation indiziert. Es stehen offene oder minimalinvasive Operationstechniken mit oder ohne Einlage eines Kunststoffnetzes zur Verfügung. Kommt es zur Einklemmung von Darmanteilen (Inkarzeration), besteht akute Lebensgefahr infolge eines mechanischen Darmverschlusses (Ileus) mit Ischämie und Nekrose des Darms.

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Direkte (mediale) Leistenhernie

Indirekte (laterale) Leistenhernie

  • Lokalisation (siehe dazu auch: Leistenkanal)
    • Lateral der Vasa epigastrica
    • Verlauf im Leistenkanal innerhalb des Samenstrangs (d.h. unter der Fascia spermatica interna) parallel zur Bauchwand
    • Bei der angeborenen Hernie: Vorwölbung des Bruchinhaltes in den nicht-obliterierten Processus vaginalis peritonei
    • Bei der erworbenen Hernie: Peritonealausstülpung innerhalb des Samenstrangs entlang des obliterierten Processus vaginalis peritonei
    • Bruchpforten: Innerer und äußerer Leistenring
    • Bruchsack/-hüllen: Peritoneum und Hüllen des Samenstrangs (inkl. Anteile des M. cremaster!)
    • Bruchsackinhalt: Häufig Anteile des Dünndarms, aber auch andere Bauchorgane möglich
  • Sonderform: Skrotalhernie: Als Skrotalhernie wird eine Leistenhernie bezeichnet, bei der der Bruchsack bis in den Hoden reicht
  • Ätiologie: Angeboren oder erworben
  • Risikofaktoren
  • Epidemiologie: Insb. Neugeborene, Kinder und junge Menschen (meist Männer)

Klassifikation

Leistenhernie - Aachener Klassifikation [2]
Lokalisation der Bruchpforte Größe der Bruchpforte

L = Laterale; indirekte Leistenhernie

I <1,5 cm
M = Medial; direkte Leistenhernie II 1,5–3 cm
F = Femoral; Schenkelhernie III >3 cm
C/ML = Kombinierte Hernie
Rx = Rezidivanzahl

Symptome/Klinik

  • Vorwölbung in der Leistenregion [1]
  • Ggf. Vergrößerung des Skrotums bei Ausdehnung des Bruchsacks
  • Ggf. Fremdkörpergefühl und/oder Schmerzen im Bereich der Hernie (keine Korrelation zur Größe des Bruchs)
  • Weitere mögliche Symptome: Schmerzen im Bereich von Leiste oder Genitalbereich, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Miktionsstörungen oder -schmerzen, erhöhte Peristaltik sowie Tenesmen
  • Bei Inkarzeration: Ileussymptomatik und starke Schmerzzunahme

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung ist das wichtigste Kriterium zur Diagnosestellung einer Leistenhernie!

Bildgebende Verfahren [1]

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Konservatives Verhalten

  • Abwartendes Verhalten („watchful waiting“): Nur bei primären asymptomatischen und nicht-progredienten Leistenhernien (uni- oder bilateral) beim Mann
  • Bruchbänder sind obsolet, obwohl weiterhin im Handel erhältlich

Operative Therapie

  • Häufigkeit: In der westlichen Welt ist die Leistenhernien-OP eine der häufigsten Operationen (ca. 200/100.000 Personen pro Jahr).

Leistenhernie - Operationsindikationen [3]

  • Alle symptomatischen oder progredienten Hernien
  • Alle Hernien bei der Frau

Eine primäre asymptomatische und nicht-progrediente Leistenhernie (uni- oder bilateral) beim Mann muss nicht unbedingt operiert werden!

Leistenhernie - Operationszeitpunkte [3]

Leistenhernie - Operationsverfahren [3]

Nachfolgend ist nur ein Auszug der derzeit gängigsten Operationsverfahren dargestellt .

Shouldice twice" = Fasziendopplung

„Nach Lichtenstein kommt etwas rein" = Einlage eines Kunststoffnetzes

Leistenhernie - Wahl des Verfahrens

Das OP-Verfahren richtet sich nach der Ausprägung der Hernie und nach dem Patienten

  • Immer minimalinvasive OP
    • Bei allen Hernien der Frau
    • Bei beidseitigen Hernien
    • Bei Rezidiv nach offenem Verfahren
    • Wenn Schmerzen als Symptom dominieren
    • Wenn eine schnelle Genesung wichtig ist (z.B. bei sehr aktiven Patienten)
  • Minimalinvasiv ODER offen: Bei primärer einseitiger Hernie beim Mann
  • Weitere Überlegungen
    • Vorteile netzbasierter Methoden: Seltener Rezidive als nahtbasierte
    • Vorteile minimalinvasiver Verfahren
      • Seltener chronische Schmerzsyndrome (als nach offenem Eingriff)
      • Keine Netzfixierung notwendig (im Gegensatz zum offenen Verfahren nach Lichtenstein)

Komplikationen

Inkarzeration einer Hernie

Definition

  • Inkarzeration = Einklemmung von Bruchinhalt in der Bruchpforte → Unterbrechung der Durchblutung des betroffenen Darmabschnitts → Darmischämie, Nekrose und Peritonitis
  • Inkarzerierte Leistenhernie = Eingeklemmte Leistenhernie
  • Inkarzerierte Skrotalhernie = Eingeklemmte Leistenhernie, bei der der Bruchsack in das Skrotum reicht und dort palpabel ist

Risikofaktoren

Klinik und Diagnostik

  • Irreponible Schwellung
  • Schmerzen und Rötung im Bereich des Unterbauchs und ggf. Skrotums (Lokalsymptomatik durch Darmnekrose)
  • Auskultatorisch: Hochfrequente, spritzende Geräusche
  • Ileussymptomatik durch Passagehindernis: Übelkeit, Erbrechen, Stuhlverhalt
  • Ggf. septisches Krankheitsbild, Perforation, Peritonismus

Therapie

Prognose

Die Inkarzeration einer Hernie erfordert eine notfallmäßige operative Therapie!

Früh- und Spätkomplikationen nach Operation

  • Hämatome
  • Wundinfektionen
  • Verletzung des Ductus deferens
  • Hodennekrose durch Verletzung/Durchtrennung/Einengung der Vasa spermatica
  • Rezidiv
  • Akzidentelle Durchtrennung von Nerven (etwa N. ilioinguinalis, R. genitalis des N. genitofemoralis), teilweise mit chronischen Leistenschmerzen
  • Komplikationen infolge Netzeinlage (Infektionen, Netzschrumpfung mit Leistenbeschwerden)
  • Allgemeine Operations- und Narkoserisiken

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Rezidivrate nach OP: ca. 0,5–10%
    • Risikofaktoren für ein Rezidiv
      • Nach Hernienart
        • Direkte Hernie
        • Gleithernie beim Mann
        • Bereits Rezidivhernie
      • Weibliches Geschlecht
      • Nikotinabusus
  • Letalität bei inkarzerierter Hernie: Ca. 20% (trotz Operation) [4]

Spontane Rückbildungen einer Hernie sind nicht möglich!

Besondere Patientengruppen

Leistenhernie im Kindesalter [5][2][6]

Epidemiologie

  • Inzidenz (je nach Quelle): ca. 1–4% aller Kinder (bei Frühgeborenen in bis zu 25% der Fälle)
    • ca. 8–12% aller Leistenhernien im Kindesalter finden sich beidseits
    • Bei ca. 7–9% der Jungen gleichzeitiges Vorliegen eines Leistenhodens [6]
  • Geschlecht: > (ca. 5:1)

Ätiologie

Klinik

  • Inguinale Vorwölbung, insb. beim Schreien
  • Bei reponibler Leistenhernie: Spontane oder leicht durchführbare bimanuelle Rückverlagerung des Bruchinhalts in die Bauchhöhle
  • Bei inkarzerierter (und nicht-reponibler) Leistenhernie
    • Fixierte Vorwölbung
    • Reposition nicht möglich
    • Schmerzen
    • Im Verlauf aufgeblähtes Abdomen und wiederholtes Erbrechen
    • Beim Säugling: Unruhe, Schreien, Nahrungsverweigerung

Diagnostik

Differentialdiagnosen

Therapie

  • Indikation: Immer Operation
  • Verweildauer im Krankenhaus
    • Ambulant: Alter ≥3 Monate (variiert nach Krankenhaus)
    • Stationär: Alter <3 Monate, bei Frühgeburtlichkeit, Komorbidität, Inkarzeration
  • Operationszeitpunkt
    • Bei inkarzerierter (und nicht-reponibler) Leistenhernie: Notfallmäßig sofort
    • Bei symptomatischer (reponibler) Leistenhernie: Sofort bzw. innerhalb von 24–48 h nach Reposition in Sedierung
    • Bei asymptomatischer Leistenhernie: Möglichst zeitnah, max. 4 Wochen nach Diagnosestellung
      • Bei Frühgeborenen: Vor Entlassung nach Hause (wenn keine unmittelbare Inkarzerationsgefahr besteht möglichst bei einem Körpergewicht ≥2000 g)
  • Operationsverfahren [5]
    • Offen
      • Bei Jungen: Hohe Ligatur des Bruchsackes bzw. des offenen Processus vaginalis auf Höhe des inneren Leistenrings mit resorbierbarer Naht, Durchtrennung und Resektion des überflüssigen Bruchsackgewebes distal
      • Bei Mädchen (nach Ferguson/Bastianelli): Hohe Ligatur des Bruchsackes, Resektion des überflüssigen Bruchsackgewebes, Refixierung des Bruchsackstumpfes und des Lig. teres uteri
      • Bei Kindern ≥12 J.: Häufig Herniotomie nach Shouldice [2]
    • Minimalinvasiv: Verschluss des inneren Leistenrings prä- oder transperitoneal durch nicht-resorbierbare Naht
    • Beidseitige Hernien können bei einer gemeinsamen OP repariert werden

Bei minimalinvasiven Herniotomien im Kindes- und Jugendalter erfolgt immer eine Exploration der Gegenseite!

Komplikationen

  • Inkarzeration (∼10–30% aller Leistenhernien im Kindesalter, 85% davon im 1. Lebensjahr)
    • Infarzierung der betroffenen Organe
    • Perfusionsstörung des Hodens mit nachfolgender Hodenatrophie

Klinischer Fall

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • K40.-: Hernia inguinalis
    • Inklusive: Hernia inguinalis:
      • bilateralis
        • directa
        • indirecta
        • obliqua
        • o.n.A.
      • Hernia scrotalis
      • Inkomplette Leistenhernie
    • K40.0-: Doppelseitige Hernia inguinalis mit Einklemmung, ohne Gangrän
    • K40.1-: Doppelseitige Hernia inguinalis mit Gangrän
    • K40.2-: Doppelseitige Hernia inguinalis, ohne Einklemmung und ohne Gangrän
      • Doppelseitige Hernia inguinalis o.n.A.
    • K40.3-: Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, mit Einklemmung, ohne Gangrän
      • Hernia inguinalis (einseitig, jeweils ohne Gangrän)
        • inkarzeriert
        • irreponibel
        • stranguliert
        • Verschluss verursachend
    • K40.4-: Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, mit Gangrän
      • Hernia inguinalis o.n.A., mit Gangrän
    • K40.9-: Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung und ohne Gangrän
      • Hernia inguinalis (einseitig) o.n.A.
  • Die folgenden fünften Stellen sind bei der Kategorie K40 zu benutzen:
    • 0: Nicht als Rezidivhernie bezeichnet
    • 1: Rezidivhernie

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.