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Pneumothorax

Abstract

Ein Pneumothorax entsteht durch das Eindringen von Luft in den Pleuraspalt, wodurch der Unterdruck im Pleuraspalt verlorengeht und der betreffende Lungenflügel kollabieren kann. Ätiologisch werden neben traumatischen (z.B. penetrierenden) Verletzungen auch spontan auftretende Pneumothoraces beobachtet – letztere insb. bei jungen Männern. Zu beachten ist die Möglichkeit eines Spannungspneumothorax, bei dem es durch einen Ventilmechanismus zur progredienten Verdrängung des Herzens, der großen Gefäße und des Lungenflügels der Gegenseite kommt. Die resultierende Atem- und Kreislaufinsuffizienz stellt eine lebensbedrohliche Situation dar und ist als absoluter Notfall zu behandeln.

Beim Pneumothorax wird therapeutisch das Wiederanlegen der Lunge an die Thoraxwand angestrebt. Dies geschieht i.d.R. mittels Anlage einer Thorax-Drainage (z.B. Bülau-Drainage), welche einen Unterdruck im Pleuraspalt erzeugt. Unter Umständen ist ein chirurgisches Vorgehen indiziert. Beim Spannungspneumothorax ist die akute – auch schon präklinische – Aufhebung des Ventilmechanismus essentiell, um das Überleben des Patienten zu sichern.

Definition

Grundlegende Begriffsdefinition

Einteilung und Definition unterschiedlicher Pneumothoraxformen

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Spontanpneumothorax

Traumatischer Pneumothorax

  • Stumpfe Gewalteinwirkung (z.B. Autounfall mit Aufprall des Thorax auf das Lenkrad, Rippenfraktur)
  • Scharfe Gewalteinwirkung (z.B. Messerstichverletzung)

Iatrogener Pneumothorax

  • Ätiologie
    • Perkutane (Lungen‑)Biopsie
    • Anlage eines Subklaviakatheters (ZVK, Shaldon-Katheter)
    • Weiterhin: ÖGD mit Ösophagusperforation, Thoraxoperation , Radiofrequenzablation von Lungengewebe, Barotrauma bei Überdruckbeatmung
    • Nur selten nach Bronchoskopie mit transbronchialer Lungenbiopsie oder nach einfacher Pleurapunktion ohne Luftaspiration

Bei diagnostischen bzw. interventionellen Maßnahmen mit erhöhtem Risiko für das Auftreten eines Pneumothorax sollte im Anschluss eine Röntgenaufnahme des Thorax oder eine Sonographie durchgeführt werden, um einen iatrogenen Pneumothorax auszuschließen.

Aufgrund der Gefahr eines beidseitigen Pneumothorax sollte eine Subklaviapunktion nach Möglichkeit nicht beidseitig erfolgen!

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

Die Klinik des sekundären Spontanpneumothorax (bei zugrundeliegender Lungenerkrankung) ist meist ausgeprägter als die des primären Spontanpneumothorax.

Ein Spannungspneumothorax (klinische Diagnose) ist lebensbedrohlich und stellt einen akuten Notfall dar, der sofort behandelt werden muss!

Verlaufs- und Sonderformen

Spannungspneumothorax

Pneumothorax mit Mediastinalflattern

  • Auftreten bei offenem äußeren Pneumothorax
  • Lufteinstrom in den Pleuraspalt während Inspiration
  • Austritt von Luft während der Exspiration
  • Auftreten von Pendelluft

Hämatothorax

Seropneumothorax

  • Definition: Gemeinsames Auftreten eines Pneumothorax und einer Flüssigkeitsansammlung im Thorax (z.B. in Form eines Pleuraergusses oder Empyems)
  • Ätiologie: Mögliche Komplikation nach Thoraxtrauma, bspw. bei Infektion, Malignom
  • Diagnostik: Röntgen-Thorax p.a.
    • Zeichen des Pneumothorax mit „Pneulinie“, vermehrter Strahlentransparenz, Abbruch der Gefäßzeichnung etc. und
    • Zeichen des Ergusses mit Luft-Flüssigkeits-Spiegel und homogener Transparenzminderung
    • Zur Abklärung eines Pleuraergusses siehe Differentialdiagnose Pleurapunktat
  • Therapie: Siehe Therapie des Pneumothorax

Menstruations-Pneumothorax (Katamenialer Pneumothorax) [3][4]

  • Definition: (Wiederholtes) Auftreten eines (Hämato‑)Pneumothorax zum Zeitpunkt der Menstruation
  • Epidemiologie: Sehr selten
  • Ätiologie: Vermutlich bedingt durch extragenitale Endometriose-Herde im Bereich des Zwerchfells und/oder der Pleura
  • Therapie
    • Bei Verdacht auf Menstruations-Pneumothorax: Gynäkologische Mitbeurteilung
    • Bei rezidivierendem Pneumothorax: Interventionelle Therapie erwägen (z.B. Spitzenresektion, Resektion von Endometrioseherden, Pleurodese, Pleurektomie)
    • Ggf. unterstützende Hormontherapie

Diagnostik

Klinische Untersuchung und Anamnese

  • Anamnese
  • Atemmechanik: Asymmetrische Thoraxexkursion → Betroffene Thoraxhälfte „hinkt nach“
  • Perkussion/Auskultation : Befunde der betroffenen Thoraxhälfte sind
    • Fehlendes oder abgeschwächtes Atemgeräusch
    • Hypersonorer Klopfschall
    • Kein Stimmfremitus
    • Auskultatorisch pulssynchrones Klicken[5]

Bei Spannungspneumothorax fallen ggf. zusätzlich ein Zwerchfelltiefstand, eine Zyanose, eine Einflussstauung (gestaute Halsvenen) und/oder ein Hautemphysem auf!

Die klinische Untersuchung ist nicht ausreichend, um einen Pneumothorax auszuschließen und dient nur als erste Orientierung!

Blutgasanalyse

  • Indikation
    • Zur Einschätzung der Hypoxämie/Hyperkapnie insb. bei ausgeprägtem und/oder sekundärem Pneumothorax sowie bei pulmonaler Grunderkrankung
    • Bei Abfall der pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung auf <92% (bei Raumluft)
  • Durchführung: Kapilläre BGA, ggf. auch arterielle BGA
  • Ergebnis
    • Sauerstoffpartialdruck bei einem Großteil der Patienten mit Pneumothorax erniedrigt
    • Eine deutliche Hypoxämie und/oder Hyperkapnie kann Zeichen eines Spannungspneumothorax oder einer schweren pulmonalen Grunderkrankung sein

Apparative Diagnostik

Röntgen

  • Aufnahmetechnik
  • Typische Befunde
    • Abbruch der Gefäßzeichnung
    • Vermehrte Strahlentransparenz bzw. Transparenzsprung
    • „Pneulinie“
    • Ggf. subkutanes Emphysem und/oder Pneumomediastinum (insb. nach Trauma oder Intervention)
    • Spitzenpneumothorax: Apikale Ansammlung von Luft → Apikal keine Lungengefäßzeichnung erkennbar
    • Mantelpneumothorax: Komplette Ablösung der Pleura von der Thoraxwand → Ein die Lunge umgebender Saum ohne erkennbare Lungengefäßzeichnung
    • Spannungspneumothorax
      • Lunge meist komplett kollabiert
      • Zwerchfelltiefstand auf der betroffenen Seite
      • Erweiterung der Interkostalräume
      • Verlagerung des Mediastinums nach kontralateral (Tracheal-, Gefäß- und Herzverlagerung)
    • Bei Liegendaufnahmen: „Tiefer Randsinus“/„Deep Sulcus Sign
  • Größe des Pneumothorax: Formel nach Collins zur näherungsweisen Berechnung des Pneumothorax-Volumens
    • Berechnung: Größe des Pneumothorax in % = 4,2 + 4,7 x (A + B + C)
      • Grundlage ist die p.a. Röntgenaufnahme in Inspiration
      • Messung der interpleuralen Abstände an drei Stellen: A = interpleuraler Abstand am Apex, B = interpleuraler Abstand mittig im Bereich der oberen Lunge, C = interpleuraler Abstand mittig im Bereich der unteren Lunge
    • Interpretation
      • „Großer“ Pneumothorax: A+B+C ≥4 cm
      • Abschätzung des Rezidivrisikos und der Prognose bei konservativer Therapie

Bei Verdacht auf Pneumothorax sowie nach Prozeduren mit hohem Risiko für das Auftreten eines Pneumothorax ist die Röntgen-Thorax-Aufnahme das wichtigste diagnostische Mittel!

Sonographie [1][6][7]

Bei erfolgreicher Darstellung des sog. „Pleuragleitens“ gilt das Vorliegen eines Pneumothorax als ausgeschlossen.

Das sog. „Pleuragleiten“ kann auch bei anderen Erkrankungen der Lunge (bspw. Pleuraverwachsungen, Pneumonie, Atelektasen) reduziert sein oder fehlen!

Computertomographie [1]

  • Durchführung: Ohne Kontrastmittel (für die Bewertung des Lungenparenchyms nicht notwendig)
  • Indikationen
    • Unklarer Befund im Röntgenthorax
    • Verdacht auf sekundären Pneumothorax (bspw. auch bei Patienten ≥45 J.)
    • Hämatopneumothorax, Weichteilemphysem
    • Klärung einer OP-Indikation
    • Beurteilung der Rezidivwahrscheinlichkeit eines Pneumothorax (in bis zu 50% der Spontanpneumothorax-Fälle kommt es zum Rezidiv)
  • Vorteil
    • Hohe Sensitivität
    • Beurteilung der genauen Ausdehnung des Pneumothorax möglich
  • Befund: Viszerale Pleuralinie ist eindeutig gegen den luftgefüllten Pleuraraum abgrenzbar

Die Computertomographie ist nicht Teil der Standarddiagnostik!

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Erstmaßnahmen

  • Sofortige O2-Gabe (4–6 L/min) über eine Nasensonde bzw. eine Maske mit Reservoir
  • Oberkörperhochlagerung zur Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches

Konservativer Therapieversuch

  • Indikation: Nur bei primärem Pneumothorax zu erwägen
    • Kleiner Mantel-/Spitzenpneumothorax (<2–3 cm breiter Saum) bzw. kleiner Pneumothorax gemäß Collins-Formel, und
    • Keine/geringe Dyspnoe
  • Durchführung
    • Symptomatische Therapie
    • Ggf. wiederholte Sauerstoffgabe
    • Ambulante Behandlung kann bei nicht alleinstehenden, kooperativen und einsichtigen Patienten ohne Hypoxämie erwogen werden
  • Verlauf
    • Häufig selbstständige Resorption der Luft
    • Bei ambulanter Therapieführung Wiedervorstellung nach 24 h
    • Röntgen-Thorax-Kontrolle nach 24 h und ggf. wiederholt wöchentlich

Bei primärem Spontanpneumothorax und komplizierenden Bedingungen (Vorliegen eines Hämatothorax, eines Weichteilemphysems, schwerwiegende Vorerkrankungen, anamnestische Thorax-Op und/oder Rezidiv eines Pneumothorax) sowie bei sekundärem Spontanpneumothorax sollte eine zeitnahe Vorstellung in der Thoraxchirurgie bzw. beim Pneumologen erfolgen!

Thoraxdrainage

Die Anlage der Bülau-Drainage (4. ICR) erfolgt unterhalb - also „below“ - des Anlageortes der Monaldi-Drainage (2. ICR).

  • Durchführung
    • Kleines Drainage-Lumen ≤14 Ch
    • Lokalanästhesie
    • Hautinzision und stumpfe Präparation mit Schere oder Kornzange am Oberrand der unteren Rippe des entsprechenden ICR → Tunnelung nach kranial → Eröffnung der Pleura parietalis ca. 1–2 ICR höher als Hautinzision → Abtasten des Pleuraspaltes mit dem Finger Drainage wird ohne Führungsstab mit der Kornzange gegriffen und (evtl. unter Führung des Fingers) ca. 20 cm eingeführt
    • Platzierung abhängig von Defekt
      • Luft → Apikal nahe der parietalen Pleurakuppel
      • Flüssigkeitsansammlung (Blut, Erguss) → Kaudal
    • Fixierung des Drainageschlauches an der Thoraxwand
    • Sogtherapie: Bei großem Pneumothorax oder persistierendem Luftleck Anlage eines Unterdrucks von -10 bis -25 cmH2O über 3–5 Tage bzw. bis Sistieren der Luftleckage
    • Ggf. Wasserschloss: Verhindert über einen Ventilmechanismus das Eindringen von Luft in den Pleuraraum
    • Ggf. Pleurodese (siehe operative Therapie)
  • Alternative: Therapieversuch mittels Nadelaspiration

Nach Anlage einer Thoraxdrainage sowie nach Drainage-Zug sollte eine Röntgen-Kontrolle erfolgen!

Operative Versorgung

  • Indikation
  • Zugangswege
    • Empfehlung zur videoassistierten Thorakoskopie (VATS)
    • Alternativ: Offene Thorakotomie
  • Chirurgische Maßnahmen
    1. Versorgen der Undichtigkeit der viszeralen Pleura
    2. Resektion blasentragender bzw. veränderter Lungenareale
    3. Rezidivprophylaxe mittels Pleurodese
      • Mechanisch/operativ: Pleuraabrasio, partielle (apikale) parietale Pleurektomie
      • Chemisch/medikamentös (Instillation in den Pleuraspalt) : Bspw. mit Talkum , Bleomycin, Tetrazyklin oder Eigenblut
  • Vorteile
    • Geringeres Rezidivrisiko als bei konservativer oder Drainagetherapie
    • Histologische Sicherung zur Klärung einer sekundären Genese möglich
  • Nachteile
    • Allgemeine postoperative Nebenwirkungen
    • Notwendigkeit der stationären Aufnahme

Bei fibrosierenden Lungenerkrankungen und (folglich sekundärem) Spontanpneumothorax sollte aufgrund einer/der erhöhten Krankenhausmortalität die Indikation zur Operation zurückhaltend gestellt und eine Pleurodese über eine liegende Thoraxdrainage bevorzugt werden. [1]

Sonderfall: (Präklinische) Versorgung des Spannungspneumothorax

  • Dringliche Notentlastung durch Pleurapunktion (bereits außerhalb der Klinik)
  • Durchführung: 2.–3. ICR, Medioklavikularlinie, Rippenoberrand
    • Verwendung einer großlumigen Kanüle mit Ventilmechanismus
      • Pleurakanüle nach Matthys, Heimlich-Ventil, Tiegel-Kanüle
      • Alternativ provisorische „Tiegelkanüle“ mit Handschuhventil
      • Als Ultima Ratio präklinische Verwendung einer einfachen Kanüle/Braunüle/Venenverweilkanüle ohne Ventilmechanismus
  • Zeitnahes Anlegen einer Thoraxdrainage
  • In der Klinik: Operative Versorgung

Ein Spannungspneumothorax ist ein absoluter Notfall, der sofort therapiert werden muss!

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

Rezidivrisiko bei Spontanpneumothorax

  • Rezidivwahrscheinlichkeit ca. 20–30%
  • Rezidivwahrscheinlichkeit erhöht bei
    • Großem Pneumothorax
    • Radiologisch-pathologisch nachgewiesenen Veränderungen von Lunge oder Pleura
    • Rezidivpneumothorax
    • Berufen mit erhöhtem Rezidivrisiko (bspw. Pilot, Taucher)

Rezidivprophylaxe

  • Tabakentwöhnung (Rauchstopp)
  • Tauchen mit Überdruckflaschen (Scuba Diving) dauerhaft vermeiden
  • Auf Flugreisen und Sportarten, die mit einer starken körperlichen Belastung und/oder massivem Körperkontakt einhergehen, sollte bis zur kompletten Lungenentfaltung verzichtet werden

Klinischer Fall

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Pneumothorax allgemein

Pneumothorax im Rahmen einer Tuberkulose

  • A15.-: Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert
  • A16.-: Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert
  • A16.0: Lungentuberkulose, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert
  • A16.1: Lungentuberkulose, bakteriologische, molekularbiologische und histologische Untersuchung nicht durchgeführt
    • Unter A16.0 aufgeführte Zustände, bakteriologische, molekularbiologische und histologische Untersuchung nicht durchgeführt
  • A16.2: Lungentuberkulose ohne Angabe einer bakteriologischen, molekularbiologischen oder histologischen Sicherung

Pneumothorax im Verlauf einer Schwangerschaft

Sonstiges

  • J86.-: Pyothorax
    • Inklusive: Abszess: Pleura, Thorax; Empyem; Pyopneumothorax
      • Soll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95–B98) zu benutzen.
    • Exklusive: Durch Tuberkulose(A15A16)
    • J86.0: Pyothorax mit Fistel
      • Ösophagotracheale Fistel
    • J86.9: Pyothorax ohne Fistel

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.