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Pneumothorax

Abstract

Ein Pneumothorax entsteht durch das Eindringen von Luft in den Pleuraspalt, wodurch der Unterdruck im Pleuraspalt verloren geht und der betreffende Lungenflügel kollabieren kann. Ätiologisch werden neben traumatischen (z.B. penetrierenden) Verletzungen auch spontan auftretende Pneumothoraces beobachtet – letztere insb. bei jungen Männern. Zu beachten ist die Möglichkeit eines Spannungspneumothorax, bei dem es durch einen Ventilmechanismus zur progredienten Verdrängung des Herzens, der großen Gefäße und des Lungenflügels der Gegenseite kommt. Die resultierende Atem- und Kreislaufinsuffizienz stellt eine lebensbedrohliche Situation dar und ist als absoluter Notfall zu behandeln.

Beim Pneumothorax wird therapeutisch das Wiederanlegen der Lunge an die Thoraxwand angestrebt. Dies geschieht i.d.R. mittels Anlage einer Thorax-Drainage (z.B. Bülau-Drainage), welche einen Unterdruck im Pleuraspalt erzeugt. Unter Umständen ist ein chirurgisches Vorgehen indiziert. Beim Spannungspneumothorax ist die akute – auch schon präklinische – Aufhebung des Ventilmechanismus essentiell, um das Überleben des Patienten zu sichern.

Definition

Grundlegende Begriffsdefinition

Einteilung und Definition unterschiedlicher Pneumothoraxformen

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Spontanpneumothorax

Traumatischer Pneumothorax

Iatrogener Pneumothorax

  • Ätiologie
    • Perkutane (Lungen‑)Biopsie
    • Anlage eines Subklaviakatheters (ZVK, Shaldon-Katheter)
    • Weiterhin: ÖGD mit Ösophagusperforation, Thoraxoperation , Radiofrequenzablation von Lungengewebe, Barotrauma bei Überdruckbeatmung
    • Nur selten nach Bronchoskopie mit transbronchialer Lungenbiopsie oder nach einfacher Pleurapunktion ohne Luftaspiration

Bei diagnostischen bzw. interventionellen Maßnahmen mit erhöhtem Risiko für das Auftreten eines Pneumothorax sollte im Anschluss eine Röntgenaufnahme des Thorax oder eine Sonographie durchgeführt werden, um einen iatrogenen Pneumothorax auszuschließen.

Aufgrund der Gefahr eines beidseitigen Pneumothorax sollte eine Subklaviapunktion nach Möglichkeit nicht beidseitig erfolgen!

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

Die Klinik des sekundären Spontanpneumothorax (bei zugrundeliegender Lungenerkrankung) ist meist ausgeprägter als die des primären Spontanpneumothorax.

Ein Spannungspneumothorax (klinische Diagnose) ist lebensbedrohlich und stellt einen akuten Notfall dar, der sofort behandelt werden muss!

Notfall: Spannungspneumothorax

Grundlagen [3]

Beim Spannungspneumothorax handelt es sich um eine lebensbedrohliche Form des Pneumothorax

  • Definition: Zunehmende Ansammlung von Luft im Thoraxraum, die zu einer Mediastinalverschiebung führt
  • Ätiologie
    • Kann bei jeder Form des Pneumothorax auftreten
    • Aufgrund eines Ventilmechanismus baut sich ein Überdruck (Spannung) auf
  • Pathophysiologie: Riss in der Pleura visceralis mit Ventilmechanismus → Luft kann nur in eine Richtung strömen → Bei jeder Inspiration strömt mehr Luft in den Pleuraspalt, bei der Exspiration kann die Luft jedoch nicht entweichen → Überdruck im Pleuraraum entsteht → Mediastinalverlagerung sowie erhöhter Druck auf Lunge, Herz und Gefäße
  • Symptome/Klinik
    • Starke Ruhedyspnoe und Tachypnoe
    • Kreislaufinstabilität: Tachykardie, Hypotonie
    • Schocksymptomatik
    • Zyanose, gestaute Halsvenen bis hin zur Einflussstauung
    • Angst, Panik, Unruhe
  • Diagnostik: Siehe Diagnostik des Pneumothorax

(Präklinische) Versorgung des Spannungspneumothorax [4]

Bei Vorliegen eines Spannungspneumothorax muss notfallmäßig eine Entlastung durch Pleurapunktion (ggf. bereits außerhalb der Klinik) erfolgen

  • Nadeldekompression: Schnellste Therapieform , jedoch mit hoher Misserfolgsrate
    • Material: Kanüle/Hohlnadel mit ausreichender Länge und Durchmesser sowie Rückschlagventil
      • Länge: Abhängig von der Dicke der Thoraxwand
      • Durchmesser: Möglichst groß (12–14 G), um den Austritt von möglichst viel Luft zu ermöglichen
      • Kanülen mit Rückschlagventil (Pleurakanüle nach Matthys, Heimlich-Ventil, Tiegel-Kanüle)
        • Alternativ: Provisorische „Tiegelkanüle“ mit Handschuhventil
        • Als Ultima Ratio präklinische Verwendung einer einfachen Kanüle/Braunüle/Venenverweilkanüle ohne Ventilmechanismus
    • Wahl des Punktionsortes: Heterogene Studienlage [4][5]
    • Durchführungsprinzip: Punktion am Rippenoberrand senkrecht zum Hautniveau und unter Aspiration, bis Luft aspiriert werden kann
  • Thoraxdrainage als definitive Versorgung: Auch nach Nadeldekompression immer zeitnahe Anlage einer Thoraxdrainage

Die Punktion Bülau-Position (4. ICR) erfolgt unterhalb - also „below“ - der Monaldi-Position (2. ICR).

Komplikationen

Beim Spannungspneumothorax handelt es sich um eine lebensgefährliche Situation, die durch rasche Punktion therapiert werden muss!

Verlaufs- und Sonderformen

Pneumothorax mit Mediastinalflattern [6]

  • Definition: Luftansammlung in der Pleurahöhle mit Verbindung zur Außenluft
  • Ätiologie
    • Offener äußerer Pneumothorax
    • Offener innerer Pneumothorax mit Lungenverletzung
  • Pathophysiologie
  • Klinik
    • Hämodynamische Instabilität
    • Respiratorische Insuffizienz (Pendelluft erzeugt mangelnden Gasaustausch)
  • Besonderheiten bei der Therapie
    • Im Akutfall nach Trauma: Abdeckung der Thoraxwandverletzung (bei beatmeten Patienten nur locker)

Hämatothorax

Seropneumothorax

Menstruationspneumothorax (Katamenialer Pneumothorax) [7][8]

  • Definition: (Wiederholtes) Auftreten eines (Hämato‑)Pneumothorax zum Zeitpunkt der Menstruation
  • Epidemiologie: Sehr selten
  • Ätiologie: Vermutlich bedingt durch extragenitale Endometrioseherde im Bereich des Zwerchfells und/oder der Pleura
  • Besonderheiten der Therapie
    • Bereits bei Verdacht: Gynäkologische Mitbeurteilung
    • Bei rezidivierendem Pneumothorax: Interventionelle Therapie erwägen (z.B. Spitzenresektion, Resektion von Endometrioseherden, Pleurodese, Pleurektomie)
    • Ggf. unterstützende Hormontherapie

Okkulter Pneumothorax [3]

  • Definition: Pneumothorax, der nur in der CT und nicht dem Röntgen-Thorax zu erkennen ist, häufig ventralseitig
  • Besonderheiten der Therapie: Meist konservativ (bis 7 mm)

Diagnostik

Anamnese

Häufig liefern die anamnestischen Angaben bereits Anzeichen für die zugrunde liegende Ursache eines möglichen Pneumothorax.

Körperliche Untersuchung

  • Atemmechanik: Asymmetrische Thoraxexkursion → Betroffene Thoraxhälfte „hinkt nach“
  • Perkussion/Auskultation : Befunde der betroffenen Thoraxhälfte sind
  • Palpation [10]
  • Kreislaufparameter: Ggf. Hypotonie und Tachykardie (insb. bei Spannungspneumothorax)

Bei Spannungspneumothorax fallen Kreislaufinstabilität und ggf. zusätzlich eine Zyanose, eine Einflussstauung (gestaute Halsvenen) und/oder ein Hautemphysem auf!

Die klinische Untersuchung ist nicht ausreichend, um einen Pneumothorax auszuschließen, und dient nur als erste Orientierung!

Blutgasanalyse

  • Indikation
    • Zur Einschätzung der Hypoxämie/Hyperkapnie
    • Bei Abfall der pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung auf <92% (bei Raumluft)
  • Durchführung: Kapilläre BGA, ggf. auch arterielle BGA
  • Ergebnis
    • Sauerstoffpartialdruck bei einem Großteil der Patienten mit Pneumothorax erniedrigt
    • Eine deutliche Hypoxämie und/oder Hyperkapnie kann Zeichen eines Spannungspneumothorax oder einer schweren pulmonalen Grunderkrankung sein

Apparative Diagnostik

Röntgen

  • Aufnahmetechnik [1]
  • Typische Befunde
  • Größe des Pneumothorax: Formel nach Collins zur näherungsweisen Berechnung des Pneumothoraxvolumens
    • Berechnung: Größe des Pneumothorax in % = 4,2 + 4,7 × (A + B + C)
      • Grundlage ist die p.a. Röntgenaufnahme in Inspiration
      • Messung der interpleuralen Abstände an drei Stellen: A = interpleuraler Abstand am Apex, B = interpleuraler Abstand mittig im Bereich der oberen Lunge, C = interpleuraler Abstand mittig im Bereich der unteren Lunge
    • Interpretation
      • „Großer“ Pneumothorax: A + B + C ≥4 cm
      • Abschätzung des Rezidivrisikos und der Prognose bei konservativer Therapie

Bei V.a. Pneumothorax sowie nach Prozeduren mit hohem Risiko für das Auftreten eines Pneumothorax ist die Röntgen-Thorax-Aufnahme das wichtigste diagnostische Mittel!

Bei Spannungspneumothorax fallen eine Mediastinalverlagerung zur Gegenseite, ein Zwerchfelltiefstand und erweiterte Interkostalräume auf!

Computertomographie [1]

  • Durchführung: Ohne Kontrastmittel (für die Bewertung des Lungenparenchyms nicht notwendig)
  • Indikationen
    • Unklarer Befund im Röntgen-Thorax
    • Bei Polytraumadiagnostik
    • Verdacht auf sekundären Pneumothorax (bspw. auch bei Patienten ≥45 Jahre)
    • Komplizierende Befunde: Hämatopneumothorax, Weichteilemphysem
    • Klärung einer OP-Indikation
    • Beurteilung der Rezidivwahrscheinlichkeit eines Pneumothorax
  • Vorteil
    • Hohe Sensitivität
    • Beurteilung der genauen Ausdehnung des Pneumothorax möglich
  • Befund: Viszerale Pleuralinie ist eindeutig gegen den luftgefüllten Pleuraraum abgrenzbar

Die Computertomographie ist nicht Teil der Standarddiagnostik!

Sonographie [1][11][12]

  • Indikation
    • Bei erfahrenem Untersucher als Alternative zum Röntgen
    • In der Akutdiagnostik, insb. nach Thoraxtrauma
    • Nach Intervention
  • Befunde

Differentialdiagnosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Erstmaßnahmen

  • Sofortige O2-Gabe über eine Nasensonde (4–6 L/min) bzw. eine Maske (bis zu 10 L/min) mit Reservoir
  • Oberkörperhochlagerung zur Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches

Bei chronisch ateminsuffizienten COPD-Patienten sollte die Sauerstoffgabe zurückhaltend erfolgen, um keinen Atemstillstand auszulösen!

Konservativer Therapieversuch

  • Indikation: Nur bei primärem Pneumothorax zu erwägen
    • Kleiner Mantel-/Spitzenpneumothorax (<2–3 cm breiter Saum) bzw. kleiner Pneumothorax gemäß Collins-Formel und
    • Keine/geringe Dyspnoe
  • Durchführung
    • Symptomatische Therapie
    • Ggf. wiederholte Sauerstoffgabe
    • Ambulante Behandlung kann bei nicht alleinstehenden, kooperativen und einsichtigen Patienten ohne Hypoxämie erwogen werden
  • Verlauf
    • Häufig selbstständige Resorption der Luft
    • Bei ambulanter Therapieführung Wiedervorstellung nach 24 h
    • Röntgen-Thorax-Kontrolle nach 24 h und ggf. wiederholt wöchentlich

Bei primärem Spontanpneumothorax und komplizierenden Bedingungen (Vorliegen eines Hämatothorax, eines Weichteilemphysems, schwerwiegende Vorerkrankungen, anamnestische Thorax-OP und/oder Rezidiv eines Pneumothorax) sowie bei sekundärem Spontanpneumothorax sollte eine zeitnahe Vorstellung in der Thoraxchirurgie bzw. beim Pneumologen erfolgen!

Interventionell: Thoraxdrainage [3]

  • Indikation: Ein Spannungspneumothorax und ein beidseitiger Spontanpneumothorax sind Notfallindikationen (siehe: Versorgung des Spannungspneumothorax)
    • Primärer Spontanpneumothorax: Je nach Ausdehnung und klinischer Beeinträchtigung der betroffenen Pat.
      • Drohende respiratorische Insuffizienz: Klinische Präsentation mit z.B. ausgeprägter Dyspnoe bzw. verminderter Sauerstoffsättigung bei Raumluftatmung
      • Größere Ausdehnung im röntgenologischen Befund: Siehe auch Formel nach Collins
      • Patientenrisiko und -wunsch: Großzügigere Indikationsstellung bei Rezidiv-Pneumothoraces oder speziellen Berufsgruppen
    • Sekundärer Spontanpneumothorax: Interventionelle Therapie durch Thoraxdrainage i.d.R. erforderlich, da Erfolgsaussichten einer konservativen Therapie geringer
    • Pneumothorax bei beatmeten Patienten: Muss bei Überdruckbeatmung aufgrund der Gefahr eines sekundären Spannungspneumothorax grundsätzlich drainiert werden [4]
  • Durchführung, siehe auch: Thoraxdrainage - Klinische Anwendung - Ablauf/Durchführung
    • Lokalisation des Zugangs
    • Wahl der Drainage
      • Meist mit Wasserschloss oder Heimlich-Ventil:Beides verhindert über einen Ventilmechanismus das Eindringen von Luft in den Pleuraraum.
      • Kleines Drainage-Lumen ≤14 Ch
    • Zugang zur Thoraxhöhle: I.d.R. per Minithorakotomie in Lokalanästhesie (Stichinzision) [1]
      • Stumpfe Präparation mit Schere oder Kornzange am Oberrand der unteren Rippe des entsprechenden ICR → Tunnelung nach kranial → Eröffnung der Pleura parietalis ca. 1–2 ICR höher als Hautinzision → Abtasten des Pleuraspaltes mit dem Finger Drainage wird ohne Führungsstab mit der Kornzange gegriffen und (evtl. unter Führung des Fingers) ca. 20 cm eingeführt
    • Platzierung des Drainagenendes: Abhängig vom Defekt und Vorhandensein flüssiger Anteile
      • Luft steigt auf → Platzierung apikal nahe der parietalen Pleurakuppel
      • Flüssigkeit fließt ab → Platzierung kaudal
    • Annaht: Fixierung des Drainageschlauches an der Thoraxwand
    • Anlage von Sog: Ggf. indiziert bei symptomatischem Pneumothorax mit großer Atelektase bzw. bei persistierendem Luftleck >48 Std. nach Anlage
      • Optimale Einstellung: -10 bis -20 cm H2O
      • Dauer ca. 3–5 Tage
      • Nach Reexpansion sollte die Sogtherapie nicht routinemäßig fortgeführt werden
    • Bei rezidivierenden Ergussformen: Pleurodese erwägen
  • Entfernung der Thoraxdrainage wenn
    • Kreislaufstabiler Patient
    • Radiologisch kontrollierte, vollständige Expansion der Lunge
    • Kein Luftleck für mind. 6 h!

Nach Anlage einer Thoraxdrainage sowie nach Drainage-Zug sollte eine Röntgen-Kontrolle erfolgen!

Operative Versorgung

  • Indikation
  • Zugangswege: Empfehlung zur videoassistierten Thorakoskopie (VATS)
    • Alternativ: Offene Thorakotomie
  • Chirurgische Maßnahmen
    1. Versorgen der Undichtigkeit der viszeralen Pleura
    2. Resektion blasentragender bzw. veränderter Lungenareale
    3. Rezidivprophylaxe mittels Pleurodese
      • Mechanisch/operativ: Pleuraabrasio, partielle (apikale) parietale Pleurektomie
      • Chemisch/medikamentös (Instillation in den Pleuraspalt) : Bspw. mit Talkum , Bleomycin, Tetrazyklin oder Eigenblut
  • Vorteile
    • Geringeres Rezidivrisiko als bei konservativer oder Drainagetherapie
    • Histologische Sicherung zur Klärung einer sekundären Genese möglich
  • Nachteile
    • Allgemeine postoperative Nebenwirkungen
    • Notwendigkeit der stationären Aufnahme

Bei fibrosierenden Lungenerkrankungen und (folglich sekundärem) Spontanpneumothorax sollte aufgrund der erhöhten Krankenhausmortalität die Indikation zur Operation zurückhaltend gestellt und eine Pleurodese über eine liegende Thoraxdrainage bevorzugt werden! [1]

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

Rezidiv [1]

  • Häufigkeit: Ca. 20–30 % der Spontanpneumothoraces
  • Risikofaktoren
    • Großer Pneumothorax
    • Radiologisch-pathologisch nachgewiesene Veränderungen von Lunge oder Pleura
    • Rezidivpneumothorax
    • Berufe mit erhöhtem Rezidivrisiko (bspw. Pilot, Taucher)
  • Prophylaxe
    • Tabakentwöhnung (Rauchstopp)
    • Tauchen mit Überdruckflaschen (Scuba Diving) dauerhaft vermeiden
    • Auf Flugreisen und Sportarten, die mit einer starken körperlichen Belastung und/oder massivem Körperkontakt einhergehen, sollte bis zur kompletten Lungenentfaltung verzichtet werden
    • Ggf. Pleurodese über die liegende Thoraxdrainage

Letalität [1]

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Klinischer Fall

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Pneumothorax allgemein

Pneumothorax im Rahmen einer Tuberkulose

  • A15.-: Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert
  • A16.-: Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert
  • A16.0: Lungentuberkulose, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert
  • A16.1: Lungentuberkulose, bakteriologische, molekularbiologische und histologische Untersuchung nicht durchgeführt
    • Unter A16.0 aufgeführte Zustände, bakteriologische, molekularbiologische und histologische Untersuchung nicht durchgeführt
  • A16.2: Lungentuberkulose ohne Angabe einer bakteriologischen, molekularbiologischen oder histologischen Sicherung

Pneumothorax im Verlauf einer Schwangerschaft

Sonstiges

  • J86.-: Pyothorax
    • Inklusive: Abszess: Pleura, Thorax; Empyem; Pyopneumothorax
      • Soll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95–B98) zu benutzen.
    • Exklusive: Durch Tuberkulose(A15A16)
    • J86.0: Pyothorax mit Fistel
      • Ösophagotracheale Fistel
    • J86.9: Pyothorax ohne Fistel

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.