• Arzt

Maschinelle Beatmung

Abstract

Die maschinelle Beatmung dient der Unterstützung der physiologischen Ventilation bei akuter oder chronischer respiratorischer Insuffizienz. Ziel ist eine suffiziente Oxygenierung sowie eine ausreichende Ventilation. Je nach zugrundeliegender Erkrankung ist eine Kurzzeit- oder Langzeitbeatmung indiziert. Im klinischen Alltag steht eine Vielzahl verschiedener Beatmungsmodi zur Verfügung, die jedoch alle den gleichen Grundprinzipien folgen und sinnvoll an Situation und Patient angepasst werden müssen. Allen maschinellen Beatmungsformen liegt eine grundsätzliche Unterscheidung in kontrollierte (keine Spontanatmung) und assistierte Beatmung (Spontanatmung wird zugelassen) zugrunde, sowie die Differenzierung nach Art des verabreichten Atemhubs (druckkontrolliert vs. volumenkontrolliert). Im Verlauf der Beatmungstherapie muss der Erfolg stetig anhand bestimmter Kontrollparameter reevaluiert und die Therapie entsprechend angepasst werden.

Maschinelle Beatmungszyklen

Im Gegensatz zur physiologischen Atmung wird bei der maschinellen Beatmung das Atemzugvolumen (Tidalvolumen) mittels Überdruck als Atemhubvolumen verabreicht. Dabei ergeben sich typische Druck-Zeit-Diagramme.

Inspirationszeit[1]

  • Flowphase
    • Beginn: Steiler Druckanstieg aufgrund des Widerstandes der Atemwege (Resistance)
    • Verlauf: Abflachen der Druckkurve (vornehmlich durch die Compliance bestimmt)
    • Ende: Höchster Atemwegsdruck (Pmax=Peak Pressure)
    • Inspirationsflow: Geschwindigkeit, mit der das Atemgas in die Lunge gelangt
      • Hoch: Das gleiche Atemvolumen gelangt in kürzerer Zeit in die Lunge
      • Niedrig: Verlängert die Flowphase und kann den Spitzendruck senken
  • Plateauphase (=No-Flow-Phase)
    • Kein weiterer Einstrom von Atemgas
    • Verkürzung bei niedrigerem Inspirationsflow

Exspirationszeit

Beatmungsparameter

Die Anpassung der maschinellen Beatmung an die klinische Situation und den Patienten erfolgt über die Beatmungsparameter. Je nach Beatmungsmodus werden diese fest am Gerät eingestellt oder ergeben sich aus dem Beatmungsmodus.

Tidalvolumen (VT) [ml][2][3]

  • Grundeinstellung
    • Berechnung anhand des Standard-Körpergewichts nach der Formel:
      • Standard-KG in kg (Frau) = 45,5 + 0,91 (Größe [cm] - 152,4)
      • Standard-KG in kg (Mann) = 50 + 0,91 (Größe [cm] - 152,4)
    • Lungengesunde Patienten: 6–8 mL/kg Standard-Körpergewicht zur Beatmung intra- oder postoperativ → Zur Vermeidung von beatmungsbedingten Lungenschäden sollte immer das kleinstmögliche Tidalvolumen gewählt werden, mit dem noch eine adäquate CO2-Elimination möglich ist
    • Patienten mit ARDS: ≤6 mL/kg Standard-Körpergewicht zur lungenprotektiven Beatmung → Im Lungenversagen steht die Vermeidung großer Tidalvolumina vor der zwingenden Einhaltung einer Normokapnie

Das Tidalvolumen wird bei volumenkontrollierter Beatmung direkt eingestellt, bei druckkontrollierter Beatmung resultiert es aus dem vorgegebenen Inspirationsdruck und der Compliance!

Inspirationsdruck (Pinsp ) [mbar]

  • Grundeinstellung
    • Lungengesunde Patienten 10–15 mbar
    • Spitzendruck begrenzen auf Pmax ≤30 mbar

Der Inspirationsdruck wird bei druckkontrollierter Beatmung direkt eingestellt, bei volumenkontrollierter Beatmung resultiert er aus dem vorgegebenen Tidalvolumen und der Compliance!

PEEP [mbar]

  • Grundeinstellung
    • Für alle Patienten PEEP ≥5 mbar empfohlen
    • Bei ARDS höherer PEEP empfohlen (bspw. 8–12 mbar)
  • Hoher PEEP kann den venösen Rückstrom und das HZV verringern → Hämodynamik beachten!

Bei manchen Geräten wird beim Erhöhen des PEEP nicht automatisch der Inspirationsdruck mit erhöht → Gefahr der Hypoventilation!

FiO2

  • Grundeinstellung
    • Niedrigst möglicher FiO2-Wert
    • Orientierung an Sättigung bzw. BGA
    • Nicht zwangsläufig normwertige Sättigung anstreben (beachte pulmonale Vorerkrankungen, Restriktion anderer Parameter)
    • Narkoseein- und ausleitung: 1,0 (=100%)
    • Intraoperativ: 0,3 bis 1,0 (30–100%) je nach Beatmungssituation und pulmonalen Vorerkrankungen
    • Intensivstation: So niedrig wie möglich, ggf. „Eskalation“ bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz

Langfristige Applikation von hochdosiertem Sauerstoff vermeiden (Gefahr von herabgesetzter Alveolarstabilität, Resorptionsatelektasen, Sauerstofftoxikose)

I:E bzw. Inspirationszeit

  • Grundeinstellung
    • Je nach Beatmungsgerät wird das I:E-Verhältnis oder die Inspirationszeit eingestellt
    • Intraoperativ: 1:2 bis 1:1,7
    • Bei respiratorischem Versagen: Ggf. Verlängerung der Inspiration (I:E 1:1,5 bis 1:1)
    • Bei COPD: Verlauf der Flowkurven berücksichtigen

Atemfrequenz [f/min]

  • Grundeinstellung
    • Intraoperativ: 10–15/min, je nach AMV
    • Bei akutem respiratorischen Versagen: Initial 20/min (im Einzelfall steigerbar bis 35/min)
    • Für die CO2-Elimination bei lungenprotektiver Beatmung ist die Atemfrequenz der entscheidende Parameter!

Eine Veränderung der Atemfrequenz kann bei einigen Geräten auch ungewollt das I:E verändern!

AMV [L/min]

Beatmungstrigger [L/min]

  • Aktivieren bei allen assistierten Beatmungsmodi
  • Zeittriggerung: Maschineller Atemhub nach einer festgelegten Zeit
  • Flowtriggerung: Maschineller Atemhub bei Inspirationsbemühung oberhalb einer Flow-Schwelle
    • Anwendung: Bei assistierten Beatmungsformen zur Synchronisation mit Spontanatmung
    • Grundeinstellung: 3 L/min
  • Drucktriggerung: Maschineller Atemhub bei Inspirationsbemühung mit einem Sog oberhalb eines Schwellenwertes
    • Patiententrigger bei (teilweise) erhaltener Spontanatmung
    • Anwendung: Sehr selten wegen der zum Teil hohen Atemarbeit

Flow [L/min]

Die Bezeichnung Flow wird in zwei unterschiedlichen Zusammenhängen benutzt:

  • Inspirationsflow bezeichnet die Flussgeschwindigkeit des Atemgases bei der Inspiration
    • Verlauf ist abhängig vom Beatmungsmodus und beeinflusst die Verteilung des Atemgases in der Lunge
    • Bei differenzierter Beatmungstherapie kann über den Inspirationsflow eine Feinjustierung erreicht werden
  • Frischgasflow bezeichnet die Menge an Frischgas, die dem System von außen zugeführt wird und nicht aus der Rückatmung resultiert
    • Entscheidend für das An- und Abfluten von Narkosegas bei Ein- und Ausleitung einer Inhalationsnarkose
    • Ein- und Ausleitung: Frischgas-Flow 4–6 L/min (High-Flow)
    • Intraoperativ bei zufriedenstellender Narkosetiefe: Low-Flow (1 L/min) oder Minimal-Flow (0,5 L/min)→ Einsparung von Frischgas durch Rückatmung

Beatmungsmodi

Die Unterscheidung der Beatmungsmodi erfolgt zunächst grundsätzlich nach Grad der maschinellen Unterstützung (Unterscheidung nach Beatmungstyp). Zusätzlich lässt sich noch eine Unterteilung bezüglich der Art des maschinell verabreichten Atemhubs vornehmen (Unterscheidung nach Kontrollparameter).

Unterscheidung nach Beatmungstyp[1][4]


Die Beatmungstypen spiegeln ein Kontinuum wider, an dessen einem Ende die Spontanatmung („Der Patient macht alles“) und an dessen anderem Ende die kontrollierte Beatmung („Das Gerät macht alles“) steht.

Spontane Atmung

CSV

  • Grundprinzip: Spontanatmung
  • Patientenanteil: Patient übernimmt komplette Atemarbeit
  • Geräteanteil: Bereitstellung von Sauerstoff
  • Im Modus manuell/spontan kann über das APL-Ventil der Druck im Beatmungsbeutel reguliert werden, um intermittierend manuell zu beatmen

Assistierte Beatmung

Bei der assistierten Beatmung wird die Atemarbeit in verschiedenen Anteilen von Patient und Beatmungsgerät übernommen.

CPAP

ASB

  • Grundprinzip: Spontanatmung mit Druckunterstützung
  • Patientenanteil: Patient bestimmt Atemfrequenz und Teil des Tidalvolumens
  • Geräteanteil
    • Großteil des Tidalvolumens durch synchronisierte Druckunterstützung
    • PEEP
    • Keine Vorgabe einer Mindestfrequenz
  • Einstellen

BIPAP

  • Grundprinzip: Jederzeit mögliche Spontanatmung auf zwei Druckniveaus
  • Patientenanteil: Patient übernimmt variablen Anteil an Atemfrequenz und Tidalvolumen
  • Geräteanteil
  • Einstellen
    • Oberes Druckniveau (Pinsp bzw. Phoch)
    • Unteres Druckniveau (PEEP bzw. Ptief)
    • Dauer der beiden Druckphasen (Ti und TE) oder Atemfrequenz und I:E
    • „Rampe“
    • Flowtrigger
    • FiO2
    • Ggf. Unterstützungsdruck (PASB) bei BIPAP-ASB

BIPAP deckt das komplette Beatmungsspektrum von vollständig kontrollierter Beatmung bis zur suffizienten Spontanatmung ab!

APRV

SIMV

Kontrollierte Beatmung

CMV

Unterscheidung nach Kontrollparameter

Der Kontrollparameter sagt nichts darüber aus, ob eine Beatmung kontrolliert oder assistiert ist, sondern nur über die Art, wie ein Atemhub verabreicht wird.

Druckkontrollierte Beatmung (PCV)

  • Kontrollparameter: Inspirationsdruck
  • Einstellwert: Pinsp
  • Resultierender Wert: Tidalvolumen
  • Weitere festzulegende Parameter
  • Vorteile
    • Drucklimitierung → Geringere Gefahr eines Barotraumas
    • Dezelerierender Inspirations-Flow
    • Kontinuierliches Druckniveau
    • Günstiger Effekt auf Eröffnung der Alveolen
  • Nachteile
    • Abhängigkeit von Compliance der Lunge
    • Abhängigkeit von extrapulmonalen Druckverhältnissen
    • Engmaschige Kontrolle des AMV erforderlich
    • Volumengrenzen einstellen

Volumenkontrollierte Beatmung

  • Alternativbezeichnung: IPPV bzw. CPPV (Continuous positive Pressure Ventilation)
  • Kontrollparameter: Tidalvolumen
  • Einstellwert: VT
  • Resultierender Wert: Inspiratorischer Spitzendruck
  • Weitere festzulegende Parameter :
  • Vorteile
    • Garantiertes Atemminutenvolumen auch bei schwankender Compliance und Resistance bzw. extrapulmonalen Druckschwankungen
    • CAVE: Bei eingestellter Drucklimitierung kann auch hier das gewünschte AMV reduziert sein!
  • Nachteile
    • Typische „rechteckige Flow-Kurve“ durch konstanten Flow über gesamte Inspiration
    • Gefahr erhöhter Spitzendrücke bei verminderter Compliance
    • Drucklimitierung einstellen (Gefahr eines Barotraumas!)

NIV (Non invasive Ventilation)[2][5]

  • Definition: Die nicht-invasive Beatmung ist eine assistierte Beatmungsform ohne invasiven Atemwegszugang und stellt bei akuter respiratorischer Insuffizienz eine Alternative zur „invasiven“ Beatmung mittels Tubus oder Trachealkanüle dar
  • Voraussetzungen: Spontanatmung, erhaltene Schutzreflexe und ausreichende Vigilanz
  • Umsetzung
    • CPAP mit Druckunterstützung
    • Applikation über Gesichtsmaske, Nasenmaske oder Helm
    • Einstellen
      • PEEP initial 3–5 mbar
      • Druckunterstützung 5–7 mbar
      • FiO2 nach Sättigung des Patienten (Ziel >90%)
      • Je nach Toleranz des Patienten Druckunterstützung bis 20 mbar erhöhen
  • Indikationen
    • Postoperativ: Nach großen herz-, thorax- und abdominalchirurgischen Eingriffen zur Vermeidung pulmonaler Komplikationen
    • Kardiogenes Lungenödem: NIV kann hier die Intubationsrate deutlich senken
    • Exazerbierte COPD (hyperkapnisches Versagen): Primär Beatmungsverfahren der Wahl, um beatmungsassoziierte Komplikationen zu reduzieren und Langzeitbeatmung zu verhindern (siehe auch: Grundsätze zur NIV bei COPD)
  • Absolute Kontraindikationen
  • Relative Kontraindikationen
    • Massive Agitation
    • Massiver Sekretverhalt
    • Schwere Hypoxämie oder Azidose (pH ≤7,1)
    • Hämodynamische Instabilität
    • Z.n. OP im oberen GI-Trakt
    • Anatomische Inkompatibilität

Leitfaden für die Praxis

Sinnvolle Kombinationen von Beatmungsformen[2][3]

Im klinischen Alltag werden selten alle theoretisch möglichen Beatmungsmodi ausgereizt. Zum Teil sind klinikspezifische Beatmungsprotokolle (z.B. zum Weaning) etabliert. Zudem hängt der Einsatz der Modi vom jeweiligen Typ des Beatmungsgerätes ab. Auch die Verwendung von Markennamen kann zu Verwirrung führen, so dass eine Einweisung in das jeweilige Beatmungsgerät unabdingbar ist.

Beatmung während einer Allgemeinanästhesie

Beatmung bei Ausleitung einer Allgemeinanästhesie

  • Ziel: Gewährleistung einer ausreichenden Ventilation ohne Behinderung einer einsetzenden Spontanatmung
  • Verfahren: Assistierte Beatmung
    • SIMV → Übergang von tiefer Narkose zu beginnender Spontanatmung
    • CPAP/BIPAPUnterstützung von teilweise noch insuffizienter Spontanatmung
    • Manuell/Spontan → „Hängenlassen“ des Patienten, um CO2 ansteigen zu lassen , manuelle Atemhübe je nach Bedarf intermittierend möglich
  • Entscheidung nach
    • Narkosetiefe
    • Vorerkrankungen des Patienten
    • Art der Atemwegssicherung

Beatmung auf Intensivstation

Atemtherapie

  • Ziel: Prophylaxe von pulmonalen Komplikationen
  • Verfahren: CPAP/NIV (über Maske, Tubus oder Tracheostoma)
  • Entscheidung nach: Indikation
    • Endphase des Weaning → Intermittierend CPAP über Tubus/Tracheostoma
    • Z.n. OP → Intermittierend NIV zur Prophylaxe von Atelektasen
    • Postoperativ bei bekanntem Schlafapnoe-Syndrom → Masken-CPAP über Patientengerät oder auf der Überwachungsstation

Grundeinstellungen des Beatmungsgerätes [2][3]

Nach Einleitung einer Allgemeinanästhesie

Nach Intubation auf der Intensivstation

  • Beatmungsmodus: BIPAP
  • Unteres Druckniveau(= PEEP): 8 mbar
  • Oberes Druckniveau (=Pinsp): PEEP + 12–15 mbar
  • Resultierendes Tidalvolumen 5–6 mL/kgKG anstreben
  • Mandatorische Atemfrequenz: 10/min
    • Oder: Ti 2 s,TE 4 s
  • I:E 1:1,7
  • FiO2:: 40% (bzw. nach BGA)
  • Flowtrigger: 2–5 L/min
  • “Rampe“: 0,2 s

Kurzcheck Narkosegerät[6]

Der Kurzcheck ist immer vor Anschluss des Patienten an das Narkosegerät durch den Arzt durchzuführen. Der komplette Gerätecheck nach dem Einschalten des Gerätes bleibt weiterhin obligat:

  • Ist ein separater Beatmungsbeutel vorhanden?
  • Funktioniert das Atemsystem? → Pressure- and Flow-Test
  • Patient an Beatmungsgerät anschließen
  • Einige manuelle Atemhübe verabreichen
  • Fließt Sauerstoff?
  • Kommt CO2?
  • Grundeinstellungen am Gerät vornehmen
  • Maschinelle Beatmung starten
  • Ggf. Anpassung der Parameter (siehe Kontrollparameter)
  • Narkose oder Sedierung aufrechterhalten!

Recruitmentmanöver [7]

  • Definition: Unter Recruitment versteht man in diesem Zusammenhang die Eröffnung rekrutierbarer Lungenabschnitte mithilfe kurzfristig erhöhter Atemhubvolumina und/oder höherer inspiratorischer Drücke.
  • Konzept: „Open up the lung and keep the lung open“
    • Öffnen der Lungenabschnitte mit hohen Spitzendrücken
    • Offenhalten der Lunge mit hohem PEEP
  • Anwendung
    • Verbesserung der Oxygenierung bei V.a. Atelektasen oder minderbelüftete Lungenareale
    • Manuell oder maschinell (je nach Beatmungsgerät)
  • Absolute Kontraindikationen

Kontrollparameter

Zur Beurteilung einer suffizienten Beatmung sind eine Zusammenschau sämtlicher Messwerte und der klinische Blick unerlässlich!

Kontrollparameter am Beatmungsgerät [1][2][8]

  • Exspiratorisches CO2
    • Indikator für Hyper- oder Hypoventilation
    • Zielwert: 35–40 mmHg
      • Höhere Werte werden bei permissiver Hyperkapnie toleriert
    • Bei schweren Ventilations- und/oder Perfusionsproblemen wenig aussagekräftig → BGA
    • Plötzliche Veränderungen erfordern sofortige Abklärung (siehe auch Beatmungsprobleme)
  • Atemminutenvolumen
  • Peak , Plateau , PEEP
    • Informiert über intrapulmonale Druckverhältnisse
    • Indikator für Druckspitzen mit Gefahr des Barotraumas
    • Numerische Darstellung der fortlaufenden Druck-Zeit-Kurve
  • Kapnographie
    • Kontrolle einer erfolgreichen Intubation (auch präklinisch), kein sicheres Zeichen (siehe auch pathologische Kapnographie)
    • Indikator für pulmonale und/oder kardiozirkulatorische Komplikationen
    • Normaler Kapnographiezyklus
      • Beginn der Exspiration: Schneller Anstieg des exspiratorischen CO2 (=Entleerung des Totraumvolumens)
      • Plateau (=alveoläres Gas, das am Gasaustausch teilgenommen hat)
      • Höchster Punkt der CO2-Konzentration (=endtidaler CO2-Partialdruck)
      • Schneller Abfall der CO2-Konzentration bei Inspiration (Inspirationsgas enthält fast kein CO2)
    • Pathologische Kapnographieverläufe: siehe pathologische Kapnographie

Bei Ventilations-Perfusions-Mismatch kann es zu großer Differenz zwischen dem exspiratorischen und dem arteriellen CO2-Partialdruck kommen!

  • Druckkurve und Volumenkurve
    • Echtzeitdarstellung der intrapulmonalen Druck- und Volumenverhältnisse
    • Indikator für Störung des normalen Beatmungszyklus (bspw. Pressen, Tubusknick, Compliance↑↓)
    • Typischer Verlauf der Kurven bei verschiedenen Beatmungsmodi
  • Flowkurve
    • Je nach Beatmungsgerät nicht in allen Ansichten dargestellt
    • Darstellung des Flow-Verlaufs (dezelerierender Flow oder konstanter Flow mit „Rechteck-Kurve“)
    • Zusätzliche Informationen für differenzierte Beatmungstherapie (siehe auch Tipps und Links)
  • Inspiratorisches O2
    • Hängt maßgeblich von FiO2 ab
    • Kann z.T. deutlich vom eingestellten FiO2 abweichen (z.B. durch weitere Gasfraktionen (Narkosegas))
    • Sicherstellung eines ausreichenden Angebotes an O2
    • Vermeidung von unnötig hohen inspiratorischen O2-Konzentrationen (Gefahr von Resorptionsatelektasen, Sauerstofftoxikose)

Kontrollparameter am Überwachungsmonitor

  • Periphere O2-Sättigung
    • Zielwert 95–99% (bei pulmon. Vorerkrankungen anpassen)
    • Indikator für unzureichende Oxygenierung
    • Kurve kann Hinweis auf Hypovolämie liefern
  • Stressparameter: Sympathikusaktivierung
    • Herzfrequenzsteigerung
    • Blutdrucksteigerung

Laborwerte

  • BGA
    • Wichtigster Laborparameter zur Abschätzung einer suffizienten Beatmungstherapie
    • In der Initialphase engmaschige Kontrollen sinnvoll
    • Allgemeines Beatmungsziel

Klinische Beurteilung

  • Auskultation (seitengleich?)
  • Schaukelatmung
  • Thoraxexkursion (seitengleich? tief genug?)
  • Schwitzen und Unruhe
  • Hautkolorit
  • Tränenfluss
  • Abwehrbewegungen

Problemmanagement

O2-Sättigung niedrig[8]

Beurteilung im Vergleich zu präoperativer Sättigung! Bei pulmonalen Vorerkrankungen können niedrigere Werte toleriert werden. Wichtig ist der Verlauf!

Plötzlicher Abfall

  • FiO2 auf 100% erhöhen
  • Fehlersuche
    • Technische Probleme: (hier nicht lange aufhalten!)
      • Sättigungsclip drauf?
      • FiO2 ok?
    • Patient beurteilen
      • Tubus disloziert? Abgeknickt?
      • Hautkolorit
        • Zyanotisch → Auskultation
        • Gerötet → Beatmungskurven (Pressen?), Kreislaufparameter (Hypertonus?) checken
        • Blass → Verminderte Durchblutung → Kreislaufparameter checken
      • Eigenaktivität?
        • Pressen, Gegenatmen → Beatmungskurven abgleichen
        • Abwehrbewegungen → Narkosetiefe beurteilen
      • Auskultation
        • Giemen, Brummen?
        • Rasselgeräusche?
        • Beidseits belüftet?
    • Beatmungsgerät beurteilen
      • Kapnographie und/oder Kurve Beatmungsdruck verändert? (siehe auch pathologische Kapnographie)
      • Druck- oder Volumenalarm → Patient beurteilen (Pressen?) OP-Verlauf (veränderte Druckverhältnisse?)
      • Alarm „Frischgas niedrig“ → Leckage Beatmungsschläuche? Tubuscuff dicht?
    • Kreislaufparameter
      • Erhöhter Blutdruck und/oder Puls → Beatmungsparameter beurteilen, Narkosetiefe beurteilen
      • Niedriger Blutdruck und/oder Puls → Verminderte Durchblutung → Narkosetiefe und OP-Verlauf (Blutverlust?) beurteilen
  • Problemlösung
    • Technisch
      • Schnell lösbar (z.B. Diskonnektion vom Beatmungsgerät) → Ursache beheben
      • Komplexes Problem (z.B. Beatmungsgerät defekt) → Hilfe anfordern, ggf. vorübergehend mit Beatmungsbeutel beatmen
    • Patient
      • Tubusdislokation → Lage korrigieren, neu fixieren
      • Pressen gegen das Gerät → Synchronisation einstellen, Sedierung/Narkose vertiefen , ggf. übergangsweise manuelle Beatmung
      • Giemen/Brummen (Obstruktion) → Narkose vertiefen , Bronchospasmolytika (β2-Sympathomimetika inhalativ oder i.v.)
      • Rasselgeräusche → Sekret über Tubus absaugen
      • Periphere Minderperfusion → Volumen, ggf. Katecholamintherapie
      • Ausschluss anderer Ursachen (z.B. Lungenembolie ): Zusammenschau mit Kreislaufparametern und Kapnometrie bzw BGA

Bei plötzlichem unklaren Sättigungsabfall immer an eine mögliche Lungenembolie denken und diese abklären!

Langsamer Abfall

  • Fehlersuche
    • Technische Probleme: Gemessene inspiratorische O2-Fraktion niedriger als gewünscht
    • Patient beurteilen
      • Auskultation
        • Giemen/Brummen
        • Abgeschwächtes Atemgeräusch basal oder einseitig
        • Rasselgeräusche
      • Inspektion/Palpation: Ausgeprägte Vasokonstriktion („Kalte Finger“)
  • Problemlösung
    • Technisch
      • FiO2 am Gerät anpassen
      • Beatmungsgerät checken
      • Messort wechseln (z.B. Ohrclip)
    • Patient

Atemminutenvolumen zu niedrig/hoch

Die Höhe des AMV kann nicht ohne klinischen Zusammenhang und/oder BGA beurteilt werden. Das AMV hängt bei druckkontrollierten Beatmungsverfahren hauptsächlich von der Compliance ab.

  • Plötzlicher Anstieg/Abfall
    • OP-Situation beurteilen
      • Haben sich die intraabdominellen Druckverhältnisse verändert?
      • Wird die Beatmung von extern behindert?: Tubusknick, Druck auf Thorax oder Abdomen durch Chirurgen
    • Patienten beurteilen
      • Sedierung/Narkosetiefe (Pressen, Hyperventilation bei zunehmender Spontanatmung)
      • Pulmonale Komplikationen (Bronchospasmus, Atemwegsverlegung durch Sekret)
  • Stetiger Anstieg/Abfall
    • Exspiratorisches CO2 bzw. PaCO2 normal → Zunächst belassen/kontrollieren
    • Grenzwertiges CO2 Tidalvolumen anpassen
    • Bei druckkontrollierter Beatmung Patient und OP-Situation beurteilen (Änderung der Compliance als Ursache möglich?) → Beatmungsdruck anpassen

Exspiratorisches CO2 zu hoch/niedrig

  • Überprüfung der Kapnographie: Wie sieht die Kurve aus? Auffälligkeiten?
  • Im Zweifel mit BGA abgleichen
  • Plötzlicher Anstieg → Vorliegen einer malignen Hyperthermie abklären
  • Plötzlicher AbfallLungenembolie abklären → Abgleich mit BGA!
  • Mittelfristiges Absinken → RR checken
  • Stetiges Ansteigen/Sinken → Angleichen der Beatmungsparameter:
    • AF↑ oder VT↑ → Exspir. CO2
    • AF↓ oder VT↓ → Exspir. CO2

Pathologische Kapnographie

Im Gegensatz zum numerischen Wert des exspiratorischen CO2 (=Kapnometrie) gibt die graphische Darstellung einen dynamischen Verlauf über den Atemzyklus wieder.

  • Keine Kurve (plötzlicher Abfall auf beinahe Null)
    • Tubusdislokation → (Auskultation Lunge und Abdomen!) → Im Zweifel laryngoskopische Kontrolle bzw. erneute Intubation
    • Verlegung/Obstruktion durch Sekret oder von außen
    • Technisch: Gerät prüfen, Schlauchverbindung prüfen (Diskonnektion, Leckage), Cuffdruck prüfen
  • Konstant hohe Kurve
  • Konstant niedrige Kurve
  • Gestörter Kurvenverlauf
    • Plateau fehlt
      • Obstruktion: Anstieg der Kurve abgeflacht, kein Plateau
      • Verschluss oberer Atemwege bzw. Teilverschluss des Tubus
    • Schräges Plateau
    • Unterbrechung der regulären Kurve
      • Pressen gegen das Gerät
      • Spontanatmung (zusätzliche Kurvenausschläge unabhängig von maschineller Frequenz)
      • Kardiogene Oszillation (Pulssynchrone Schwankungen in später Inspiration)
  • Kein Abfall auf Null bei Inspiration
    • Rückatmung von CO2 (verbrauchter Atemkalk)
  • Zügiges Abflachen der Kurve
    • Pulmonal: V.a. Lungenembolie
    • Kardiozirkulatorisch: Plötzliche Hypotension (z.B. Blutung) oder Kreislaufstillstand
    • Falsch-positive Kapnometrie: Bei Fehlintubation in Ösophagus langsames Abatmen von vorhandenem CO2
  • Gradueller Anstieg

Hohe Atemwegsdrücke (Druckalarm)

Die Beatmungsdrücke müssen immer im Verlauf betrachtet werden. Außerdem ist entscheidend, welche Vorbedingungen der Patient mitbringt (COPD, Raucher, Asthma, Adipositas, Aszites).

  • Technisch: Tubusknick/-verlegung → Plötzlicher Druckalarm bei sonst unauffälliger Klinik
  • Pulmonal
  • Extrapulmonal
    • Intraabdominelle Druckerhöhung bei laparoskopischen Eingriffen (durch intraperitoneale Insufflation von CO2)
    • Mechanischer Druck durch Instrumente und/oder Operateur auf Abdomen oder Thorax
    • Bauchdeckenverschluss mit veränderten Druckverhältnissen

BGA pathologisch