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Obstipation

Abstract

Die chronische Obstipation ist ein häufiges Krankheitsbild, deren Pathomechanismen komplex und bisher nur teilweise geklärt sind. Im Gegensatz zu leichten, reversiblen Obstipationsbeschwerden des Gesunden kann eine chronische Obstipation den Betroffenen stark belasten und in seiner Lebensqualität einschränken. Sie ist gekennzeichnet durch eine Stuhlfrequenz von <3×/Woche und eine harte Stuhlkonsistenz, die zu starkem Pressen führt und häufig mit einem Gefühl der inkompletten Entleerung einhergeht. Die chronische Obstipation lässt sich in sekundär und funktionell unterteilen. Die sekundäre Obstipation ist i.d.R. Folge exogener Faktoren, einer Grunderkrankung oder einer anatomischen Veränderung. Die funktionelle Obstipation beruht meist auf einer Beckenbodendyssynergie und/oder einer slow-transit constipation. Zeigen sich bei der Basisdiagnostik Warnsymptome, wird umgehend eine erweiterte Untersuchung eingeleitet. Neben der kausalen Behandlung bei der sekundären Obstipation erfolgt eine Stufentherapie aus Allgemeinmaßnahmen und einer konsequenten abführenden (Kombinations‑)Therapie. In Einzelfällen sind funktionelle oder chirurgische Verfahren indiziert.

Die akute Obstipation ist oft situativ bedingt und verschwindet i.d.R., sobald sich die Situation wieder normalisiert. Sie bedarf meist keiner medikamentösen Therapie.

Epidemiologie

  • Prävalenz: Ca. 5–15 % der Einwohner in Deutschland betroffen
  • Alter: In jedem Alter möglich, Personen >65 J. vermehrt
  • Geschlecht: Frauen > Männer (Verhältnis 2:1)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

(Primäre) Funktionelle Obstipation

Häufig kommen Beckenbodendyssynergie und STC kombiniert vor.

Sekundäre Obstipation

Mechanische Ursachen

Klassifikation

Chronische Obstipation

  • Definition (ROM-III-Kriterien): 2 der folgenden Symptome müssen in den vergangenen 6 Mon. über mindestens 12 Wochen bestanden haben
    • Stuhlfrequenz <3×/Woche
    • Harter Stuhlgang
    • Gefühl der inkompletten Entleerung
    • Manuelle Manöver zur Unterstützung der Darmentleerung bei ≥25 % der Stuhlgänge
    • Starkes Pressen
    • Gefühl der analen Blockierung

Auch bei normaler Stuhlfrequenz kann eine Obstipation vorliegen!

Akute Obstipation

Die akute Obstipation ist oft situativ bedingt (z.B. durch Bettlägerigkeit, Ernährungsumstellung oder auf Reisen) und verschwindet i.d.R., sobald sich die Situation wieder verändert.

Wichtig ist die Abgrenzung einer harmlosen akuten Obstipation zum Notfall Ileus!

Pathophysiologie

Die der chronischen Obstipation zugrundeliegenden Pathomechanismen sind uneinheitlich, komplex und bisher nur teilweise geklärt.

Sonderfall der Defäkationsstörung: Sauberkeitserziehung bei Kindern

  • Circulus vitiosus: Rückhaltemanöver als Auslöser → Stuhl verhärtet und bildet großvolumige Ballen → Schmerzhafte Defäkation und Schleimhauteinrisse → Weitere Rückhaltung und Vermeidung der Defäkation
  • Verflüssigung des Stuhls proximal des Stuhlpfropfes → Stuhlschmieren und Überlaufenkopresis
  • Kompression der Urethra und nachfolgend Enuresis zusätzlich möglich

Geringe Trinkmengen, faserarme Kost, Bewegungsmangel und Rückhaltemanöver können bei bestehender Prädisposition eine Obstipation begünstigen!

Eine chronische Entleerungsstörung kann auch eine sekundäre Transitstörung verursachen!

Diagnostik

Diagnostischer Stufenplan

  • Basisdiagnostik (mit unauffälliger Anamnese und körperlicher Untersuchung) ohne Warnsymptome → Konsequente Therapie und Verlaufsbeobachtung über 4 Wochen
    • Bei ausbleibender Besserung: Erweiterte Diagnostik mit Labor und Bildgebung
  • Warnsymptome in der Basisdiagnostik, hoher Leidensdruck oder starke Beschwerden → Sofort erweiterte Diagnostik inklusive Laboruntersuchung, Sonographie des Abdomens (bei Frauen zusätzlich gynäkologische Untersuchung) und endoskopische/radiologische Untersuchung (insb. Ileokoloskopie)

Basisdiagnostik bei Obstipation

Erweiterte Diagnostik bei Obstipation

Spezielle apparative Diagnostik

Bestimmung der Colontransitzeit (Hinton-Test)

Anorektale Manometrie

  • Indikationen
  • Durchführung
    • Digitale Untersuchung des Rektums, ggf. Reinigung mittels Klysma
    • In Linksseitenlage Einführen eines weichen luft- oder wasserdurchspülten Katheters (mit aufblasbarem Ballon am Ende) bis etwa 10 cm in das Rektum und Durchführung der verschiedenen Messmanöver
  • Aufzeichnung und Auswertung
    • Ruhedruck: Messung bei dreimaligem Durchziehen der Sonde durch den Sphinkter
    • Maximaler Kneifdruck und Dauerkontraktionsleistung: Messung bei mehrmaligem Zusammenkneifen über jeweils 10 Sekunden
    • Hustenreflex: Messung des Druckanstiegs im Sphinkter beim Husten
    • Rektoanaler Inhibitionsreflex (RAI): Druckabfall im Analkanal bei Dehnung des Rektums, Druckanstieg bis zum Ausgangsniveau nach Ende der Dehnung
    • Defäkationstest: Messung der Druckveränderungen von Rektum und Sphinkter beim Pressen (wie beim Stuhlgang)
    • Sensorische Schwellenwertmessung: Schrittweises Aufblasen des Ballons bis zur Wahrnehmungs-, Stuhldrangs- und Schmerzschwelle
    • Rektale Compliance: Messung der Dehnbarkeit des Rektums
  • Vorteile
    • Druckmessung des Analsphinkters unter standardisierten Bedingungen
    • Bei Nachweis des RAI: Sicherer Ausschluss eines M. Hirschsprung möglich
  • Nachteil: Falsch positive Ergebnisse häufig

Ballonexpulsionstest

  • Indikationen
  • Durchführung
    • Meist in Kombination mit Manometrie
    • Wassergefüllter Ballon (ca. 50 mL, ggf. mit Gewichten) wird rektal eingeführt → Patient soll diesen ausscheiden
    • Patienten mit Defäkationsstörungen schaffen dies i.d.R. nicht
  • Vorteil: Kostengünstiges Screening- bzw. Kontrollverfahren
  • Nachteile
    • Falsch positive sowie falsch negative Befunde möglich
    • Kein standardisiertes Vorgehen etabliert

Defäkographie

  • Indikationen
  • Durchführung
    • Konventionell oder mittels MRT möglich
    • MR-Defäkographie: Simulation und Analyse des Defäkationsprozesses mit Hilfe von Ultraschallgel
      • Befüllen des Rektums mit Ultraschallgel mittels eines dünnen Schlauches
      • Unter intermittierender MRT-Aufnahme Entleeren des Gels in eine Vorlage
      • Beurteilung der verschiedenen Funktionszustände
      • Vorteile: Keine Strahlenbelastung, Darstellung aller Beckenorgane
      • Nachteile: Unnatürliche Position beim Stuhlgang, schlechte Detaildarstellung des Rektums
    • Konventionelle Defäkographie: Simulation und Analyse des Defäkationsprozesses mithilfe eines Kontrastmittels
      • Verabreichen eines Bariumeinlaufes
      • Unter Durchleuchtung wird der Patient in sitzender Position auf einer röntgendurchlässigen Toilette zum Kneifen, Pressen und Entleeren des Einlaufes aufgefordert
      • Vorteil: Gute Darstellung in für den Stuhlgang natürlicher Position
      • Nachteil: Strahlenbelastung, keine Darstellung anderer Beckenorgane möglich

Colonmanometrie

  • Indikation: Nur bei schwerster Symptomatik, eindeutiger Therapie-Refraktärität und fehlendem Anhalt für Stuhlentleerungsstörung, insb. vor angedachter Colektomie
  • Durchführung
    • Im Rahmen der Coloskopie Platzierung einer Messsonde ca. 40–50 cm tief im Colon
    • Aufblasen des am Ende der Sonde gelegenen Ballons, bis er der Colonwand anliegt
    • Druckänderungen, die durch Kontraktionen der Darmwand entstehen, werden auf den Ballon übertragen und gemessen
    • Weiter distal werden an 6 Stellen die durch Kontraktionen entstehenden Druckänderungen gemessen
    • Messung über mehrere Stunden
    • Anschließend Auswertung → Prüfen auf Vorliegen einer Darmmotilitätsstörung
  • Vorteil: Detaillierte Beurteilung der Bewegungsmuster des Colons
  • Nachteil: Aufwendige Untersuchung in wenigen Spezialzentren

Ganzwandbiopsie

  • Indikationen
  • Durchführung
    • Laparoskopische/laparatomische Eröffnung des Abdomens und Durchführung einer seromuskulären Biopsie
    • Histologische bzw. immunhistochemische Untersuchungen an Ganzwandpräparaten
  • Vorteil
    • Ansatzpunkt für gezielte Therapie (bspw. bei autoimmunentzündlichen Veränderungen neuromuskulärer Strukturen)
    • Infolge des Schnellschnittverfahrens ggf. sofort partielle Colonresektion möglich
  • Nachteil: Sehr invasives diagnostisches Verfahren

Untersuchungen der Motilität des oberen GI-Traktes

  • Indikation: V.a. generalisierte Motilitätsstörung
  • Optionen
    • Magenentleerungstest (Szintigraphie, 13C-Atemtest)
    • Untersuchung des Dünndarmtransits (Szintigraphie, H2-Lactulose-Atemtest)
    • Gastroduodenojejunale Manometrie
    • Dünndarmmanometrie: Notwendig vor subtotaler Kolektomie, da schlechtere Langzeitverläufe bei Patienten mit generalisierter Motilitätsstörung beschrieben sind

Bei der speziellen apparativen Diagnostik sind Invasivität und Umfang der Abklärung immer streng auf das Vorliegen einer therapeutischen Konsequenz hin zu hinterfragen!

Differentialdiagnosen

Siehe: Obstipation - Ätiologie für sekundäre Ursachen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Überblick

Bei der in der Mehrzahl der Fälle vorliegenden funktionellen Obstipation sollte zunächst ein Therapieversuch durch Ernährungsumstellung auf ballaststoffreiche Kost (Weizenkleie, Flohsamen) und ausreichende Flüssigkeitszufuhr sowie vermehrte körperliche Aktivität und Bewegung unternommen werden. Sollte dies nicht zum Erfolg führen, können osmotisch-wirksame Laxantien eingesetzt werden. Die letzte medikamentöse Eskalationsstufe besteht in der Anwendung von stimulativen Laxantien.

Der durch die Laxantientherapie entstehende Kaliumverlust führt zur Hypokaliämie, die ihrerseits wiederum eine verminderte Darmaktivität bedingt!

Insbesondere bei längerfristiger, unreflektierter Einnahme kann es zur Laxantienabhängigkeit kommen!

Stufe I: Allgemeinmaßnahmen und Ballaststoffe [1]

  • Stufe Ia
    • Ernährungsumstellung
      • Ballaststoffreiche Ernährung
      • Ausreichende Trinkmenge: Vorzugsweise Wasser
    • Empfehlung zu vermehrter Bewegung
    • Aufklärung der Patienten über die Ursachen und Entstehung
    • Toilettentraining
      • 10 Min. nach jeder Hauptmahlzeit (um den gastrokolischen Reflex zu nutzen)
      • Wenn Stuhldrang besteht jederzeit zwischendurch
    • Stuhlprotokoll (und Besprechung des Protokolls)
  • Stufe Ib

Stufen II–IV (Medikamentöse Maßnahmen)

Vorgehen bei V.a. Entleerungsstörung

  • Stufe II: Suppositorien/Klysmen
  • Stufe III: Laxanzien, Suppositorien und/oder Klysmen in Kombination

Vorgehen in Fällen ohne Entleerungsstörung

  • Stufe II
    • 1. Wahl: Präparate auf der Basis von Macrogol, Natriumpicosulfat oder Bisacodyl
    • 2. Wahl: Zuckerstoffe (z.B. Mannit, Lactulose) oder Anthrachinone
    • Therapiehinweise
      • Umstellung je nach Wirkungserfolg mit Ausweichen auf bisher nicht verwendete Substanzen
      • Ggf. Kombinationstherapie von Medikamenten aus Stufe Ib+II oder mehreren Medikamenten aus Stufe II (bspw. Bisacodyl und Macrogol)
      • Ggf. Kombination mit Suppositorien bzw. Klysmen
  • Stufe III: Weitere medikamentöse Wirkprinzipien (Prucaloprid, Linaclotid, Lubiproston )
  • Stufe IV: Kombinationstherapie mit allen Optionen der Stufe I-III unter Beachtung folgender zusätzlicher Optionen
    • Klysmen, Lavage (Einlauf)

Opioid-induzierte Obstipation

Laxanzien zur Behandlung oder Vorbeugung von opioidbedingter Obstipation sollen routinemäßig verordnet werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Palliativmedizin)

Stufe V (Interventionen und chirurgische Verfahren)

  • Strenge Indikationsstellung erforderlich
    • Sakralnervenstimulation: Ultima ratio bei schwerer, therapierefraktärer STC
    • Operative Verfahren (insb. Colonteilresektion): Bei idiopathischem Megacolon bzw. als Ultima ratio bei schwerster, therapierefraktärer STC

Komplementäre und alternativmedizinische Ansätze

Über diese Methoden sollte jeder Arzt informiert sein, um den Patienten offen auf möglicherweise bereits begonnene alternative Behandlungsstrategien anzusprechen. Kontraproduktive Maßnahmen sind (mit dessen Einverständnis) abzubrechen. Komplementäre Optionen sollten besprochen werden, um das integrative Medizinkonzept zu fördern.

Therapie der sekundären Obstipation

Übersicht - Medikamente bei Obstipation

Übersicht: Eigenschaften der Basistherapeutika bei Obstipation

Gruppe Präparate Eigenschaften
Quellmittel
  • Applikationsart: Oral
  • Wirkungsweise: Unverdauliche, nicht-resorbierbare Stoffe quellen im Darmlumen durch Wasseraufnahme auf → Aufweichung des Stuhls und Erhöhung des Stuhlvolumens → Motilitätssteigerung des Colons über neuromuskuläre Wege → Verbesserter propulsiver Transport
  • Wirksamkeit
  • Verträglichkeit: Häufig Meteorismus und Bauchschmerzen
Isoosmotisch wirkende Laxanzien
  • Applikationsart: Oral
  • Wirkungsweise: Osmotische Wirkung → Aufweichung des Stuhls und Erhöhung des Stuhlvolumens → Motilitätssteigerung des Colons über neuromuskuläre Wege → Verbesserter propulsiver Transport
  • Wirksamkeit: Gut (1. Wahl)
  • Verträglichkeit
    • Gute Verträglichkeit, auch in Schwangerschaft und Stillzeit
    • Kein Anhalt für Serum-Elektrolytverschiebungen
  • Zusatz von Elektrolyten nicht notwendig bei Nutzung als Laxans
Stimulative (sekretorische) Laxanzien
  • Applikationsart: Oral, rektal
  • Duale Wirkungsweise
    • Stimulation der propulsiven Motilität des Colons (prokinetisch)
    • Inhibition der Wasserresorption bzw. Stimulation der Sekretion (sekretagog)
  • Wirksamkeit: Nachweislich bei kurzfristiger und mehrwöchiger Gabe
  • Verträglichkeit
    • Gute Verträglichkeit, auch in Schwangerschaft und Stillzeit
    • Krampfartige Bauchschmerzen als Ausdruck der motorischen Wirkung möglich
    • Kein Anhalt für Serum-Elektrolytverschiebungen
  • Gewöhnung: Selbst bei jahrzehntelangem Gebrauch nur sehr selten
Zucker und Zuckeralkohole
  • Applikationsart: Oral
  • Wirkungsweise: Metabolisierung in kurzkettige Carbonsäuren und Gas im Colon → Osmotische Wirkung → Aufweichung des Stuhls und Erhöhung des Stuhlvolumens → Motilitätssteigerung des Colons über neuromuskuläre Wege → Verbesserter propulsiver Transport
  • Wirksamkeit
    • Je länger der Colontransit, desto geringer die Wirksamkeit
    • Weniger wirksam als Macrogol und Senna-Präparate
    • Lactose: Wirkt nur bei Überschreiten der Digestionskapazität; billigere Alternative zu Lactulose bei gleicher Wirksamkeit
  • Verträglichkeit
Anthrachinone
  • Applikationsart: Oral
  • Duale Wirkungsweise
    • Stimulation der propulsiven Motilität des Colons (prokinetisch)
    • Inhibition der Wasserresorption bzw. Stimulation der Sekretion (sekretagog)
  • Wirksamkeit: Nachweislich bei kurzfristiger und mehrwöchiger Gabe und Überlegenheit gegenüber Lactulose
  • Verträglichkeit
    • Krampfartige Bauchschmerzen als Ausdruck der motorischen Wirkung möglich
    • Anthrachinone können bei längerer Anwendung zu einer funktionell unbedeutenden reversiblen (Pseudo‑)Melanosis coli führen
    • Kein Anhalt für Serum-Elektrolytverschiebungen
  • Gewöhnung: Selten

Übersicht: Eigenschaften der Therapeutika bei anorektaler Entleerungsstörung

Gruppe Präparate Eigenschaften
CO2-freisetzende Suppositorien
  • Applikationsart: Rektal
  • Wirkungsweise
    • Bildung von Kohlensäure und Reaktionswasser → Dehnung und Spannung der Rektumwand → Auslösen des Defäkationsreflexes
    • Wirkung von Kohlendioxid auf Darmschleimhaut → Anregen der Peristaltik → Peristaltische Welle im Colon → Transport des Stuhls in das Rektum
    • Fette und Emulgatoren → Gleitwirkung → Erleichterung der Defäkation
  • Wirksamkeit: Gut
  • Verträglichkeit: Gut
Alkohole
  • Applikationsart: Rektal
  • Wirkungsweise
    • Benetzen der Stuhloberfläche und Aufweichen des Stuhls
    • Auslösen des Defäkationsreizes
  • Wirksamkeit: Gut
  • Verträglichkeit: Gut

Übersicht: Neue medikamentöse Ansätze bei chronischer Obstipation [1]

Gruppe Präparate Eigenschaften
5-HT4-Agonisten
  • Wirkungsweise: Prokinetische Wirkung im Gastrointestinaltrakt
  • Wirksamkeit: Gute Effekte bei Patienten mit schwerer Obstipation, bei denen eine konventionelle Therapie nicht ausreichend effektiv oder schlecht verträglich ist
Wasser- und Chlorid-Sekretions-Stimulatoren
  • Wirkungsweise
    • Aktivierung von Chloridkanälen → Induktion von Wasser- und Chloridsekretion in das intestinale Lumen mit konsekutiver Volumenerhöhung und Aufweichung des Stuhls
    • Linaclotid zusätzlich: Linderung viszeraler Schmerzen
  • Wirksamkeit: Gut

Nicht empfohlene Mittel

Gruppe Präparate Eigenschaften
Gleitmittel
  • Paraffinöl
  • Applikationsart: Oral, rektal
  • Wirkungsweise: Benetzen der Stuhloberfläche und Aufweichen des Stuhls
  • Wirksamkeit: Gut
  • Verträglichkeit

Osmotisch wirkende salzhaltige (salinische) Laxanzien

  • Applikationsart: Oral
  • Wirkungsweise: Geringe intestinale Resorbierbarkeit → Im Colon osmotische Wirkung → Sekundäre Stimulation der Motilität
  • Wirksamkeit: Gut
  • Verträglichkeit
    • Hohes Nebenwirkungspotential
    • Risiko der partiellen Resorption mit Serum-Elektrolytverschiebung (insb. Hypernatriämie und Hypermagnesiämie) und daraus resultierendem paralytischen Ileus oder Nierenversagen
    • Nicht mehr empfohlen!

Obstipation - Supportive Externa bei der Therapie

Granulationsfördernde oder betäubende Externa sollten bei Fissuren oder Rhagaden mit Defäkationsschmerz großzügig verwendet werden, um dem Teufelskreis der schmerzbedingten Stuhlretention entgegenzuwirken.

  • Kombinationspräparate auf Basis von Zinkoxid und Harnstoff: Zur Förderung der Granulation und Heilung von Rhagaden und Wunden
    • Beispiel Mirfulan®----------Salbe [2]
      • Darreichungsform: Salbe
      • Keine Angabe einer Zulassungsbeschränkung
      • Standarddosierung (jedes Alter)
      • Zu beachten: Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
  • Kombinationspräparate aus Glucocorticoiden und Lokalanästhetika: Zur Durchbrechung eines schmerzbedingt erhöhten Sphinktertonus
    • Beispiel Jelliproct®------------Salbe (Fluocinonid und Lidocainhydrochlorid) [2]
      • Darreichungsformen Salbe
      • Keine Angabe einer Zulassungsbeschränkung
      • Standarddosierung (jedes Alter)
      • Zu beachten: Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile

Wirkstoffe und Dosierungen

Quellmittel

Wirkstoff

Flohsamenschalen (z.B. Mucofalk®---------)

Applikation
  • p.o.
Indikationen und Standarddosierungen
  • (Chronische) Obstipation und zur erleichterten Darmentleerung: Flohsamenschalen 1 Messlöffel bzw. Beutel (ca. 5 g) p.o. 1–3×/Tag
  • Diarrhö und Reizdarmsyndrom: Flohsamenschalen 1 Messlöffel (ca. 5 g) p.o. 1–6×/Tag
  • Praxistipp: Langsam anfangen, langsam aufdosieren, bspw. Beginn mit einem halben Messlöffel, dann schrittweise Steigerung bis zum gewünschten Grad der Stuhlregulation
Zulassung
  • Ab 12 J.
Zu beachten

Kontraindikationen

  • Überempfindlichkeit gegen Flohsamen (Plantago, Psyllium) oder sonstige Bestandteile
  • Plötzliche Änderung der Stuhlgewohnheit >2 Wochen Dauer
  • Nicht abgeklärte rektale Blutungen
  • Nicht erfolgte Defäkation nach Einnahme eines Laxans
  • Schluckstörungen und andere Hals- und Rachenprobleme
  • Stenosen von Ösophagus oder Gastrointestinaltrakt
  • (Sub‑)Ileus, Darmparese oder Megacolon
DANI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
DALI
  • Keine Angabe
Gravidität/Stillzeit
Wirkstoff

Leinsamen (z.B. Linusit®--------)

Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
  • Kinder 12 J. und Erwachsene: Leinsamen 10 g p.o. 2–3×/Tag
  • Kinder 6–11 J.: Leinsamen 5 g p.o. 2–3×/Tag
Indikationen
  • (Chronische) Obstipation
  • Erkrankungen, bei denen eine erleichterte Darmentleerung mit weichem Stuhl angestrebt wird
  • Reizmagen
  • Reizdarmsyndrom vom Obstipationstyp
Zulassung
  • Ab 6 J.
Zu beachten

Kontraindikationen

  • Überempfindlichkeit gegen Leinsamen
  • Störungen des Wasser- oder Elektrolythaushaltes
  • Plötzliche Änderung der Stuhlgewohnheit >2 Wochen Dauer
  • Nicht abgeklärte rektale Blutungen oder Teerstühle
  • Nicht erfolgte Defäkation nach Einnahme eines Laxans
  • Schluckstörungen und andere Hals- und Rachenprobleme
  • Stenosen von Ösophagus oder Gastrointestinaltrakt
  • (Sub‑)Ileus, Darmparese oder Megacolon
  • Hormonabhängige Tumoren
DANI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
DALI
  • Keine Angabe
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindiziert
  • Stillzeit: Kontraindiziert

Isoosmotisch wirkende Laxanzien

Wirkstoff

Macrogol (= Polyethylenglycol/PEG)(z.B. Movicol®--------)

Applikation
  • p.o. (1 Btl. entspricht 13,125 g)
Standarddosierung
Indikationen
Zulassung
  • Zur Desimpaktion bei Koprostase ab 5 J.
  • Zur Behandlung chronischer Obstipation ab 6 Mon.
Zu beachten
  • Einnahme mit viel Flüssigkeit
  • Tagesdosis möglichst innerhalb von 12 Std. einnehmen
  • Resorptionsverzögerung von Medikamenten, die 1 Std. vor oder nach Macrogel gegeben werden
  • Kann bei übermäßigem Gebrauch zu Elektrolytverschiebungen führen
  • Zum Vergleich weiterer Eigenschaften: siehe Basistherapeutika bei Obstipation - Übersicht

Kontraindikationen

DANI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
DALI
  • Keine Angabe
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kein Anhalt für embryotoxisches Risiko; wenn Füll- und Quellstoffe nicht wirksam sind, kann Macrogol in allen Stadien der Schwangerschaft eingesetzt werden
  • Stillzeit: Empfohlene Substanz in der Stillzeit

Stimulative (sekretorische) Laxanzien

Wirkstoff

Bisacodyl (z.B. Dulcolax®---------)

Applikation
  • p.o. (Wirkungseintritt nach ca. nach 6-12 Std.)
  • rektal als Suppositorium (Wirkungseintritt 30 Minuten)
Standarddosierung
Indikationen
  • (Chronische) Obstipation
  • Erkrankungen, bei denen eine erleichterte Darmentleerung mit weichem Stuhl angestrebt wird
  • Darmentleerung bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen am Darm (nur rektale Applikation)
Zulassung
  • Orale Applikation: Ab 2 J.
  • Rektale Applikation: Ab 10 J.
Zu beachten
  • Ausreichende Trinkmengen
  • Vor dem Schlafengehen anzuwenden
  • Milch und Antazida frühestens 30 min später einnehmen
  • Kaliumverlust durch andere Medikamente kann verstärkt werden
  • Zum Vergleich weiterer Eigenschaften: siehe Basistherapeutika bei Obstipation - Übersicht

Kontraindikationen

DANI
  • Keine Angabe
DALI
  • Keine Angabe
Gravidität/Stillzeit
Wirkstoff

Natriumpicosulfat (z.B. Laxoberal®----------)

Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
Indikationen
Zulassung
  • Ab 4 J.
Zu beachten
  • Ausreichende Trinkmengen
  • Vor dem Schlafengehen anzuwenden
  • Kann bei übermäßigem Gebrauch zu Elektrolytverschiebungen führen
  • Elektrolytverlust durch andere Medikamente kann verstärkt werden
  • Zum Vergleich weiterer Eigenschaften: siehe Basistherapeutika bei Obstipation - Übersicht

Kontraindikationen

DANI
  • Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion nur unter ärztlicher Kontrolle anzuwenden
DALI
  • Keine Angabe
Gravidität/Stillzeit

Zuckerstoff-Laxantien

Wirkstoff

Lactulose (z.B. Bifiteral®----------)

Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
Indikationen
Zulassung
  • Ab 1 Mon.
Zu beachten
  • Ausreichende Trinkmengen
  • Sirup kann unverdünnt oder verdünnt eingenommen werden
  • Kann bei übermäßigem Gebrauch zu Elektrolytverschiebungen führen
  • Elektrolytverlust durch andere Medikamente kann verstärkt werden
  • Zum Vergleich weiterer Eigenschaften: siehe Basistherapeutika bei Obstipation - Übersicht

Kontraindikationen

DANI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
DALI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Wenn Füll- und Quellstoffe nicht wirksam sind, kann Lactulose in allen Stadien der Schwangerschaft eingesetzt werden
  • Stillzeit: Empfohlene Substanz in der Stillzeit
Wirkstoff

Lactitol (z.B. Importal®---------)

Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
  • Erwachsene: Lactitol initial 20 g/Tag p.o. als Einmaldosis
  • Kinder >10 kgKG: Lactitol initial 0,25 g/kgKG p.o. als Einmaldosis; Dosisreduktion nach Stuhlkonsistenz
  • (Chronische) Obstipation
Zulassung
  • Ab 10 kgKG
Zu beachten
  • Ausreichende Trinkmengen
  • Kann bei übermäßigem Gebrauch zu Elektrolytverschiebungen führen
  • Bei älteren oder geschwächten Patienten unter Langzeitbehandlung regelmäßige Serum-Elektrolytkontrollen

Kontraindikationen

DANI
  • Keine Angabe
DALI
  • Keine Angabe
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kein Anhalt für embryotoxisches Risiko; aufgrund unzureichender Datenlage eher nicht anzuwenden
  • Stillzeit: Kann verwendet werden, Lactulose oder Macrogol sind vorzuziehen
Wirkstoff

Lactose-Pulver (z.B. Edelweiss®----------)

Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
Indikationen
  • Obstipation
Zulassung
  • Ab 1 Mon.
Zu beachten

Kontraindikationen

DANI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
DALI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
Gravidität/Stillzeit

Anthrachinon-Laxanzien

Wirkstoff

Sennesfrüchte-Trockenextrakt (z.B. Laxative®---------)

Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
  • In industriellen Präparaten erfolgt eine Normierung auf die Wirkstoffmenge der Hydroxyanthracenderivate: 10–20 mg p.o. 1–2×/Tag, über max. 2 Wochen
  • Vielfältige Präparations- und Zubereitungsformen unterschiedlicher Dosierung frei verkäuflich in Apotheken verfügbar („Abführ-Tee“ etc.)
Indikationen
  • Obstipation
Zulassung
  • Ab 12 J.
Zu beachten
  • Ausreichende Trinkmengen
  • Kann bei übermäßigem Gebrauch zu Elektrolytverschiebungen führen
  • Elektrolytverlust durch andere Medikamente kann verstärkt werden
  • Zum Vergleich weiterer Eigenschaften: siehe Basistherapeutika bei Obstipation - Übersicht

Kontraindikationen

DANI
  • Keine Angabe
DALI
  • Keine Angabe
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindiziert
  • Stillzeit: Kontraindiziert

CO2-freisetzende Suppositorien

Wirkstoff

Natriumdihydrogenphosphat und Natriumhydrogencarbonat (z.B. Lecicarbon®-----------)

Applikation
  • Rektal als Suppositorium
Standarddosierung
Indikationen
  • (Chronische) Obstipation
  • Erkrankungen, bei denen eine erleichterte Darmentleerung mit weichem Stuhl angestrebt wird
  • Darmentleerung bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen am Darm
Zulassung
  • Ab dem Säuglingsalter
Zu beachten

Kontraindikationen

DANI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
DALI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kann verwendet werden
  • Stillzeit: Kann verwendet werden

Alkohol-Laxanzien

Wirkstoff

Glycerol-Zäpfchen (z.B. Glycilax®---------)

Applikation
  • rektal
Standarddosierung
Indikationen
Zulassung
  • Ab dem Säuglingsalter
Zu beachten

Kontraindikationen

  • Überempfindlichkeit gegen Glycerol oder sonstige Bestandteile
  • Ileus
DANI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
DALI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Aufgrund geringer Datenlage nicht zu verwenden
  • Stillzeit: Aufgrund geringer Datenlage nicht zu verwenden
Wirkstoff

Sorbitol-Miniklistier (z.B. Microlax®---------)

Applikation
  • rektal
Standarddosierung
Indikationen
  • (Chronische) Obstipation
  • Erkrankungen, bei denen eine erleichterte Darmentleerung mit weichem Stuhl angestrebt wird
  • Darmentleerung bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen am Darm
  • Obstipation bei Kindern und Jugendlichen
Zulassung
  • Ab dem Geburtsalter
Zu beachten

Kontraindikationen

DANI
  • Keine Angabe
DALI
  • Keine Angabe
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kann bei bestimmungsgemäßem Gebrauch während der Schwangerschaft angewendet werden
  • Stillzeit: Kann bei bestimmungsgemäßem Gebrauch während der Stillzeit angewendet werden

5-HT4-Agonist-Laxanzien

Wirkstoff

Prucaloprid (z.B. Resolor®--------)

Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
  • Prucaloprid: 2 mg/Tag p.o. als Einmaldosis; Patienten >65 J.: Prucaloprid 1 mg/Tag p.o. als Einmaldosis, ggf. Erhöhung auf Normaldosis möglich
Indikationen
  • Schwere therapierefraktäre Obstipation
Zulassung
  • Ab 18 J.
Zu beachten
  • Ausreichende Trinkmengen
  • Am 1. Behandlungstag Kopfschmerzen, Übelkeit und Durchfall, danach gute Verträglichkeit
  • Wenn nach 4-wöchiger Behandlung keine Wirkung → Reevaluierung
  • Nachgewiesene Wirksamkeit für eine Dauer bis zu 3 Mon., darüber hinaus keine nachgewiesene Wirksamkeit
  • Zum Vergleich weiterer Eigenschaften: sieheÜbersicht: Neue medikamentöse Ansätze bei chronischer Obstipation

Kontraindikationen

DANI
DALI
  • Bei starker Leberschädigung (Child-Pugh-Klasse C): Therapiebeginn mit 1 mg/Tag p.o. als Einmaldosis, ggf. Erhöhung auf Normaldosis möglich
  • Bei leichter bis moderater Leberschädigung keine Dosisanpassung erforderlich
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindiziert
  • Stillzeit: Kontraindiziert

Wasser- und Chlorid-Sekretions-Stimulatoren

Wirkstoff

Linaclotid (z.B. Constella®----------)

Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
Indikationen
Zulassung
  • Ab 18 J.
Zu beachten
  • Ausreichende Trinkmengen
  • Einnahme 30 min vor einer Mahlzeit
  • Häufig Durchfall, gelegentlich Elektrolytverschiebungen
  • Bei Personen mit erhöhtem Risiko für Elektrolytstörungen regelmäßige Elektrolytkontrollen
  • Zum Vergleich weiterer Eigenschaften: sieheÜbersicht: Neue medikamentöse Ansätze bei chronischer Obstipation

Kontraindikationen

  • Überempfindlichkeit gegen Linaclotid oder sonstige Bestandteile
  • Mechanische gastrointestinale Obstruktion
  • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
DANI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
DALI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindiziert
  • Stillzeit: Kontraindiziert

Periphere Opioidantagonisten bei Opioid-induzierter Obstipation

Wirkstoff

Methylnaltrexon (z.B. Relistor®---------)

Applikation
  • s.c.
Standarddosierung
  • Opioid-induzierte Obstipation bei chronischen Schmerzen (nicht-palliativ behandelte Patienten): Methylnaltrexon 12 mg s.c. 4–7×/Woche, Tagesmaximaldosis 12 mg
  • Opioid-induzierte Obstipation bei palliativ behandelten Patienten
    • Patienten 38–61 kgKG: Methylnaltrexon 8 mg s.c. alle 48 Std., bei ausbleibendem Stuhlgang Wiederholung nach 24 Std. möglich, Intervallverlängerung nach Bedarf
    • Patienten 62–114 kgKG: Methylnaltrexon 12 mg s.c. alle 48 Std., bei ausbleibendem Stuhlgang Wiederholung nach 24 Std. möglich, Intervallverlängerung nach Bedarf
    • Patienten mit Körpergewicht außerhalb der Bereiche: 0,15 mg/kgKG s.c. alle 48 Std., bei ausbleibendem Stuhlgang Wiederholung nach 24 Std. möglich, Intervallverlängerung nach Bedarf
Indikationen
Zulassung
  • Ab 18 J.
Zu beachten
  • Bei Therapiebeginn: Absetzen anderer Laxanzien
  • Injektionsstelle regelmäßig wechseln
  • Maximale Therapiedauer 4 Mon.
  • Erhöhtes Perforationsrisiko bei gleichzeitiger Chemotherapie oder bei strukturellen Veränderungen des Darms
  • Bei Kolostomie, Peritonealkatheter, aktiver Divertikulitis oder Koprostase mit Vorsicht zu verwenden

Kontraindikationen

DANI
DALI
  • Bei geringer bis mäßiger Leberfunktionsstörung keine Dosisanpassung erforderlich
  • Bei schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Klasse C) kontraindiziert
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindiziert
  • Stillzeit: Kontraindiziert

Weiterführende Maßnahmen

Colon-Massage

  • Indikation: Funktionelle, sekundäre und neurogen bedingte Obstipation (bspw. bei Multipler Sklerose, Querschnitt, Guillain-Barré-Syndrom)
  • Wirksamkeit: Verbessert subjektive Symptomatik
  • Durchführung: Patient selbst oder Hilfsperson massiert abdominell, ggf. mit Hilfe aromatischer Öle

Biofeedbacktraining im Rahmen der Obstipation

  • Indikation: Obstipation durch Beckenbodendyssynergie
  • Wirksamkeit: Bei Erwachsenen erwiesenermaßen gut; bei Kindern und Senioren geringer
  • Durchführung
    • Patient übt, den Sphinkter zum richtigen Zeitpunkt zu entspannen und so die funktionelle Blockade zu verhindern
    • Anale Sonde misst den Anspannungszustand des Sphinkters während des Defäkationsvorgangs

Stuhltraining bei Erwachsenen

  • Indikation: Obstipation durch Beckenbodendyssynergie
  • Wirksamkeit: Alternative zum Biofeedbacktraining, aber weniger effektiv
  • Durchführung
    • Mit Wasser gefüllter Ballon wird rektal eingeführt
    • Patient übt, den Defäkationsablauf zu koordinieren und den Sphinkter zum richtigen Zeitpunkt zu entspannen
    • Ggf. Hilfe durch Zug am Ballon

Sakralnervenstimulation

  • Indikationen
  • Wirksamkeit: 50 % der Patienten mit STC zeigten eine Normalisierung des Colontransits
  • Durchführung
    • 1. Implantation von 1–2 Testelektroden
    • 2. Testphase über 1–2 Wochen
    • 3. Wenn Teststimulation nicht erfolgreich → Keine Implantation des Schrittmachers ; bei deutlicher Symptombesserung → Schrittmacherimplantation innen unter die Haut und Anschluss an kleinen Schrittmacher

Partielle Kolektomie

  • Indikationen
  • Wirksamkeit
    • Nach STC und/oder Megacolon: In 80–90 % Besserung der anderweitig therapierefraktären Patienten
    • Nach anatomisch bedingter Entleerungsstörung: Oft Beschwerdepersistenz
  • Durchführung: Verfahren der Wahl ist die subtotale Kolektomie
    • Vorher probeweise Ileostomaanlage (um vor Darmresektion den potentiellen Effekt zu testen)
    • Bei der schweren chronischen STC und/oder idiopathischem Megacolon definitive doppelläufige Ileostomaanlage ohne zusätzliche Laparotomie möglich

Eine alleinige funktionelle Entleerungsstörung ohne Nachweis einer pathologisch-anatomischen Veränderung (bspw. Beckenbodendyssynergie oder Anismus) ist keine OP-Indikation!

Besondere Patientengruppen

Obstipation im Kindesalter

  • Ätiologie: Insb. im Rahmen der Sauberkeitserziehung, siehe: Obstipation - Pathophysiologie
  • Differentialdiagnostisch
  • Therapie: Neben einer Ernährungsumstellung ist eine frühzeitige stuhlaufweichende Therapie über min. 8 Wochen indiziert
    • Orale Applikation bei Klein- und Schulkindern: Polyethylenglykol oral akut über 3–4 Tage, dann Dosisreduktion nach Stuhlkonsistenz
    • Rektale Applikation bei Säuglingen: Glycerin-Suppositorien, Microklist; bei älteren Kindern: Sorbit-Klysmen
    • Bei Fissuren oder Rhagaden mit Defäkationsschmerz: Granulationsfördernde Externa, evtl. mit Lokalanästhetikum
    • Zur Retentionsprophylaxe: Polyethylenglykol oral über mind. 8 Wochen, um Dilatation zurückzubilden

Salinische, phosphathaltige Klysmen sind bei Kindern unter 6 J. sowie bei schwerbehinderten oder nierenkranken Kindern aufgrund der Gefahr einer Hyperphosphatämie, Hypernatriämie und Hypokalzämie streng kontraindiziert! Gleiches gilt für alle Patienten, bei denen ein Verbleiben der Lösung im Darm zu erwarten ist (bspw. aufgrund anatomischer Besonderheiten)!

Für weitere Informationen siehe auch: Kapitel Obstipation im Kindesalter

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.