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Herzinsuffizienz

Letzte Aktualisierung: 7.2.2025

Zusammenfassungtoggle arrow icon

Herzinsuffizienz ist in Deutschland der häufigste Grund für Krankenhauseinweisungen. Das Herz kann aus unterschiedlichen Ursachen kein ausreichend hohes Herzzeitvolumen mehr erzeugen, um den Körper mit genug Blut und Sauerstoff zu versorgen und einen normalen Stoffwechsel zu ermöglichen. Dies kann sowohl durch eine verminderte Pumpkraft (systolische Herzinsuffizienz) als auch durch eine gestörte Relaxationsfähigkeit (diastolische Herzinsuffizienz) des Herzmuskels bedingt sein. Aufgrund der unzureichenden Durchblutung verschiedener Organe werden unterschiedliche Kompensationsmechanismen aktiviert, die maßgeblich an der Pathophysiologie der Erkrankung beteiligt sind. Eine kompensatorisch vermehrte Flüssigkeitsretention der Nieren bedingt eine Hypervolämie, die den Rückstau von Blut in venöse Gefäße begünstigt und zu Wassereinlagerungen im gesamten Körper führen kann.

Typische Symptome sind Leistungsminderung, Unterschenkelödeme und Luftnot bei Belastung oder in Ruhe. Diagnostisch ist insb. die Klärung der Ätiologie entscheidend, um ggf. eine kausale Therapie einleiten zu können (bspw. bei koronarer Herzerkrankung). Durch eine medikamentöse Herzinsuffizienztherapie (u.a. mit ACE-Hemmern und Betablockern) können Symptome gelindert und die Prognose verbessert werden, zur Behandlung einer venösen Stauung werden insb. Schleifendiuretika eingesetzt. Auch unterschiedliche sog. “kardiale Devices” – bspw. ein Dreikammerschrittmacher (CRT) oder linksventrikuläre Unterstützungssysteme (LVAD) – können in bestimmten Situationen eine Behandlungsoption darstellen. Herztransplantationen erfolgen in Deutschland aufgrund der geringen Anzahl verfügbarer Organspenden nur selten.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS-Audio-Reihe im Podcastformat vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion “Tipps & Links".

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Definitiontoggle arrow icon

  • Klinisches Syndrom: Folgen struktureller oder funktioneller Veränderungen des Herzens, die zu einer Reduktion des Herzzeitvolumens (HZV) führen
    • Typische Symptome: Dyspnoe, Leistungsminderung, periphere Ödeme
    • Mögliche klinische Zeichen: Erhöhter Jugularvenendruck, pulmonale Atemnebengeräusche

Herzinsuffizienz ist keine isolierte Pathologie, sondern ein Syndrom, das viele verschiedene Ursachen haben kann.

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Epidemiologietoggle arrow icon

  • Gesamtprävalenz Erwachsener: 1–2%
  • Steigende Inzidenz auch durch zunehmend höhere Lebenserwartung
  • Häufigste Ursache für die Hospitalisierung Erwachsener in Deutschland
  • Gesundheitsökonomische Bedeutung: Die größten Kosten entstehen durch Krankenhauseinweisungen
  • Dritthäufigste Todesursache in Deutschland

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

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Ätiologietoggle arrow icon

In der Diagnostik der Herzinsuffizienz ist die Aufklärung der Ätiologie besonders wichtig, um potenziell kausal therapierbare Ursachen identifizieren zu können. In Ländern des Globalen Nordens sind insb. die koronare Herzkrankheit und die arterielle Hypertonie wichtige Ursachen – gemeinsam sind sie für 70–90% der Fälle verantwortlich.

Häufige Ursachen

Seltenere Ursachen

In Ländern des Globalen Nordens sind die koronare Herzkrankheit und die arterielle Hypertonie gemeinsam für 70–90% der Fälle von chronischer Herzinsuffizienz verantwortlich!

Eine gründliche Aufklärung der Ätiologie ist wichtig, um Ursachen aufzudecken, die kausal therapiert werden können!

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Klassifikationtoggle arrow icon

Herzinsuffizienz-Typ (nach LVEF)

Weitere Möglichkeiten der Klassifikation

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Pathophysiologietoggle arrow icon

Funktionelle Unterscheidung

Kompensationsmechanismen bei Herzinsuffizienz

Bei chronischer Herzinsuffizienz werden verschiedene Kompensationsmechanismen aktiviert. Insb. die gesteigerte Sympathikusaktivität sowie die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems spielen eine zentrale pathophysiologische Rolle und sind daher wichtige Ziele der medikamentösen Therapie!

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Symptomatiktoggle arrow icon

Viele Lehrbücher trennen didaktisch streng zwischen den Symptomen einer Linksherzinsuffizienz und denen einer Rechtsherzinsuffizienz. Die klinische Realität ist jedoch komplexer: Eine Rechtsherzinsuffizienz tritt isoliert nur selten auf – meist ist sie Folge einer chronischen Erkrankung des linken Ventrikels. Eine Linksherzinsuffizienz kann allerdings mit Symptomen einhergehen, die typischerweise mit einer Rechtsherzinsuffizienz assoziiert werden, auch wenn die rechtsventrikuläre Funktion normal ist. Der folgende Abschnitt gibt zunächst einen praxisnahen Überblick über mögliche Symptome der Herzinsuffizienz und geht anschließend auf deren Systematik ein.

Symptome der Herzinsuffizienz

Systematik von Herzinsuffizienzsymptomen

Bei chronischer Herzinsuffizienz besteht i.d.R. ein kombiniertes Vorwärts- und Rückwärtsversagen. Je nach Ätiologie sowie insb. bei akuter Herzinsuffizienz können jedoch einzelne Aspekte überwiegen und das klinische Bild prägen. Betroffene mit einer führenden pulmonalen Stauung schnappen angestrengt nach Luft, solche mit führender systemvenöser Stauung sind aufgrund der Flüssigkeitsüberladung aufgebläht . Die meisten Menschen mit schwerer Herzinsuffizienz liegen irgendwo zwischen diesen beiden Phänotypen. Ein Überblick über die Systematik soll helfen, diese Zusammenhänge besser zu verstehen.

Vorwärtsversagen

Rückwärtsversagen

Periphere Ödeme können sich aufgrund der kompensatorischen Hypervolämie auch bei Linksherzinsuffizienz mit intakter Funktion des rechten Ventrikels entwickeln!

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Stadientoggle arrow icon

NYHA-Klassifikation (New York Heart Association) [3]

NYHA-Klassifikation
NYHA-Stadium Subjektive Beschwerden

Belastbarkeit in Watt

I Herzerkrankung (objektiver Nachweis einer kardialen Dysfunktion) ohne körperliche Limitation >100 Watt
II

Herzerkrankung mit geringer körperlicher Limitation (Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung, z.B. Bergaufgehen oder Treppensteigen)

bis 100 Watt
III Herzerkrankung mit höhergradiger körperlicher Limitation (Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung, z.B. Gehen in der Ebene) bis 50 Watt
IV Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe Belastung nicht möglich

INTERMACS-Klassifikation (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz [1][13]

INTERMACS-Klassifikation
Stufe Beschreibung Therapieoptionen Zeitfenster
1 Manifester kardiogener Schock („Crash and burn“)

ECLS, ECMO, Impella®

Innerhalb weniger Stunden
2

Fortschreitende Verschlechterung unter Inotropika („Sliding on Inotropes“)

ECLS, ECMO, LVAD

Innerhalb weniger Tage
3

Stabil unter Inotropika („Dependent Stability”)

LVAD

Innerhalb von Wochen bis
einigen Monaten
4

Symptome in Ruhe („Frequent Flyer“)

5

Nicht belastbar („Housebound“)

Variabel
6

Eingeschränkte Belastbarkeit („Walking wounded“)

7

Fortgeschrittene Symptome („Placeholder“)

Mechanische Kreislaufunterstützung nicht indiziert

ABCD-Klassifikation nach American Heart Association (AHA) 2013 [14]

Diese Einteilung ist im Vergleich zur NYHA-Klassifikation weniger geläufig. Sie basiert nicht nur auf den Beschwerden und der Leistungsfähigkeit, sondern schließt auch Risikofaktoren und weiterführende diagnostische Hinweise auf eine Herzinsuffizienz in die Gruppeneinteilung mit ein.

ABCD-Gruppen nach American Heart Association (AHA)
Gruppe Subjektive und objektive Kriterien
A Hohes Risiko, Herzinsuffizienz zu entwickeln (bspw. arterielle Hypertonie, KHK, Diabetes mellitus), noch keine strukturelle Herzschädigung
B Zeichen der strukturellen Herzschädigung (bspw. Infarktnarben, Dilatation, Hypertrophie), aber keine Symptome der Herzinsuffizienz
C Strukturelle Herzschädigung und Symptome der Herzinsuffizienz
D Terminale Herzinsuffizienz
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Diagnostiktoggle arrow icon

Anamnese

Hierbei sind insb. von Bedeutung:

  • Vorerkrankungen
  • Dauermedikation inkl. evtl. kurzfristig erfolgter Änderungen
  • Gewichtszunahme
  • Alkohol- und Drogenkonsum

Körperliche Untersuchung

Labordiagnostik

EKG

  • Unspezifische Veränderungen bzw. Hinweise auf mögliche Ätiologie

Bildgebende Diagnostik

Transthorakale Echokardiografie

Echokardiografische Grenzwerte der linksventrikulären Ejektionsfraktion [18]
Befund LVEF-Grenzwerte bei Frauen LVEF-Grenzwerte bei Männern
Normalbefund ≥54% ≥52%
Gering reduzierte Pumpfunktion 41–53% 41–51%
Mittelgradig reduzierte Pumpfunktion 30–40%
Hochgradig reduzierte Pumpfunktion <30%

Röntgen und Computertomografie des Thorax

Zum Vergleich: Normalbefunde

Sonografie zur ergänzenden Diagnostik

Sonografische Untersuchungen können bspw. helfen, Pleuraergüsse und/oder eine pulmonale Stauung darzustellen sowie den intravasalen Volumenstatus zu beurteilen.

Kardio-MRT

  • Insb. bei Myokarditis-Verdacht
  • Beurteilung von Morphologie , Funktion, Blutfluss , Vitalität und Perfusion
  • Diagnose zahlreicher Pathologien möglich

Invasive Diagnostik

Weitere diagnostische Hilfsmittel

H2FPEF-Score
Kriterium Punktzahl
Vorhofflimmern 3
BMI >30 kg/m2 2
Alter >60 Jahre 1
Einnahme von >2 Antihypertensiva 1
Transthorakale Echokardiografie E/e'-Verhältnis >9 1
Geschätzter systolischer pulmonal-arterieller Druck (sPAP) >35 mmHg 1
  • 0–1 Punkt: HFpEF relativ sicher ausgeschlossen
  • 2–5 Punkte: Weitergehende Diagnostik erforderlich
  • 6–9 Punkte: HFpEF relativ sicher nachgewiesen
    • ≥5 Punkte: Wahrscheinlichkeit für HFpEF >80%
    • ≥6 Punkte: Wahrscheinlichkeit für HFpEF >90%
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Therapietoggle arrow icon

Allgemeine Therapieziele bei Herzinsuffizienz

  • Auswahl geeigneter nicht-medikamentöser, medikamentöser sowie ggf. invasiver Therapieoptionen zur
    • Verbesserung der Prognose
    • Verbesserung der Krankheitskontrolle

Chronische Herzinsuffizienz

Personen mit stabiler Herzinsuffizienz (NYHA I–III) sollen in ärztlicher Absprache ein regelmäßiges Belastungstraining durchführen, um damit ihre körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern sowie ihre kardialen Symptome zu vermindern. (DGIM - Klug entscheiden in der Kardiologie)

Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) oder gering reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF)

Eine geeignete medikamentöse Therapie ist neben den nicht-medikamentösen Maßnahmen das Fundament der Behandlung der Herzinsuffizienz. Die folgenden Empfehlungen gelten insb. zur Behandlung bei HFrEF – bei nur gering reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF) wird eine ähnliche Strategie empfohlen, die Evidenz ist allerdings deutlich schlechter. Bevor invasive Therapiealternativen erwogen werden, sollte eine individuell optimierte medikamentöse Therapie erfolgen.

Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion
Medikament NYHA-Stadium Anmerkungen
I II III IV

ACE-Hemmer

(✓)

Neprilysin-Inhibitoren: Sacubitril (Kombinationswirkstoff ARNI; Angiotensin-Rezeptor-/Neprilysin-Inhibitor )

Betablocker

(✓)

Mineralocorticoidrezeptor-Antagonisten

SGLT2-Inhibitoren

Diuretika

(✓) (✓) (✓) (✓)

Ivabradin

(✓) (✓) (✓)

Parenterale Eisengabe, bevorzugt Eisencarboxymaltose i.v. [24]

(✓) (✓) (✓) (✓)
  • Sollte erwogen werden bei begleitendem Eisenmangel
    • Symptomatische Personen mit
      • LVEF <45%
      • LVEF <50% und kurzfristig stattgehabter Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz

Vericiguat

(✓) (✓) (✓)

Digitalisglykoside

(✓) (✓) (✓)

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion bereits initial eine Kombinationstherapie mit 4 prognoseverbessernden Substanzklassen (ACE-Hemmer, Betablocker, Mineralocorticoidrezeptor-Antagonist und SGLT2-Inhibitor)!

Prognoseverbessernde Medikamente: ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker, Betablocker, Mineralocorticoidrezeptor-Antagonisten, ARNI, SGLT2-Inhibitoren, Ivabradin!

Symptomverbessernde Medikamente: Diuretika, Eisenpräparate (wenn i.v. verabreicht), Digitalisglykoside !

ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker, ARNI, Betablocker und Mineralocorticoidrezeptor-Antagonisten sollten in kleinen Schritten und unter aktiver Überwachung der Nebenwirkungen möglichst bis zur Zieldosis gesteigert werden! Diuretika und Digitalisglykoside werden dagegen so niedrig wie möglich dosiert.

Unter medikamentöser Herzinsuffizienztherapie sollten regelmäßige Laborkontrollen erfolgen – insb. der Nierenretentionsparameter und Elektrolyte (v.a. Kalium)!

Therapie der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF)

Evidenzbasierte Empfehlungen zur medikamentösen Therapie liegen nur für die Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) vor. Mit Ausnahme der Gabe von Diuretika folgen die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie bei erhaltener Ejektionsfraktion dem Konsensus von Expert:innen.

Invasive Therapie bei Herzinsuffizienz

Akute Herzinsuffizienz und kardiale Dekompensation

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Medikamentöse Therapie - 4-Säulen-Modelltoggle arrow icon

Die aktuellen Leitlinien der DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie) und ESC (European Society of Cardiology) empfehlen bei HFrEF schon initial eine Basistherapie mit 4 Substanzklassen, für die eine Prognoseverbesserung nachgewiesen wurde. Der folgende Abschnitt enthält detaillierte Informationen zu deren klinischer Anwendung.

Therapieprinzipien (nach DGK/ESC)

  • Grundprinzip: Medikamentöse Basistherapie mit mind. 4 Substanzklassen (sog. „4-Säulen-Modell“)

Medikamentöse Basistherapie bei HFrEF: 4-Säulen-Modell

Substanzklasse

Betablocker bei Herzinsuffizienz

  • Indikation
  • Gebräuchliche Wirkstoffe und Dosierung
    • Individuelle Zieldosierungen : Frequenzadaptiert und symptomorientiert
    • Bisoprolol
    • Metoprolol
    • Carvedilol
    • Nebivolol
    • Intervall der Dosissteigerung: Alle 1–2 Wochen, sofern eine gute Verträglichkeit besteht
  • Fallstricke bei der Betablocker-Therapie
    • Asthma bronchiale ist eine Kontraindikation, COPD hingegen nicht [31]
    • Bradykardisierende Wirkung: Überwachung insb. während der Eindosierung!
    • Regelmäßige Kontrollen von Blutdruck und klinischer Symptomatik (Ödeme, Gewicht↑), bei klinischer Verschlechterung:
      • Ggf. Dosiseskalation stoppen, auf letzte verträgliche Dosis reduzieren, erneuten Steigerungsversuch nach 2 Wochen erwägen
      • Bei Zunahme einer Stauungssymptomatik: Erhöhung der Diuretikadosierung erwägen
      • Bei symptomatischer Hypotonie: Ggf. Diuretikadosierung reduzieren, ggf. Nitrate und Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ absetzen oder Dosis reduzieren

ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz

ACE-Hemmer und Sartane sollen nicht miteinander oder mit Renin-Inhibitoren kombiniert werden! (DGIM - Klug entscheiden: No-Gos bei Medikamentenkombis)

Neprilysin-Inhibitoren bei Herzinsuffizienz

Bei Gabe von Neprilysin-Inhibitoren ist nur noch NT-proBNP als Biomarker aussagekräftig, BNP hingegen nicht mehr!

Mineralocorticoidrezeptor-Antagonisten bei Herzinsuffizienz

SGLT2-Inhibitoren bei Herzinsuffizienz

Unter einer Behandlung mit SGLT2-Inhibitoren kann auch bei normalen oder nur mäßig erhöhten Blutzuckerspiegeln eine Ketoazidose bestehen!

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Medikamentöse Therapie - Diuretika und weitere Wirkstoffetoggle arrow icon

Diuretika spielen eine wichtige Rolle in der Therapie der Herzinsuffizienz, obwohl sie ausschließlich der Symptomkontrolle dienen. Zudem bestehen unter definierten Umständen weitere medikamentöse Behandlungsoptionen. Der folgende Abschnitt enthält detaillierte Informationen zur klinischen Anwendung dieser Substanzen.

Diuretika bei Herzinsuffizienz

Eine zeitgleiche Gabe von Schleifendiuretika und Flüssigkeit zur „Nierenspülung“ soll nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Weitere Wirkstoffe bei Herzinsuffizienz

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Medikamente mit potenziell negativen Effekten bei Herzinsuffizienztoggle arrow icon

Einige Medikamente können den klinischen Zustand von Personen mit Herzinsuffizienz negativ beeinflussen und sollten daher kritisch bzgl. ihrer Indikation geprüft werden.

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Akute Herzinsuffizienz und kardiale Dekompensationtoggle arrow icon

Definition

  • Kardiale Dekompensation: Plötzlich oder allmählich aufgetretene Verschlechterung von Symptomen oder klinischen Zeichen einer chronischen Herzinsuffizienz
  • Akute Herzinsuffizienz: Auftreten von Symptomen oder klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz mit Notwendigkeit einer ungeplanten Krankenhausbehandlung oder intravenösen Therapie
    • Dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (Mehrzahl der Fälle)
    • Erstmalig auftretende Herzinsuffizienz (sog. De-novo-Herzinsuffizienz)

Ursachen

Akronym für mögliche Ursachen einer akuten Herzinsuffizienz: „CHAMPIT“ → ACS, Hypertensiver Notfall, Arrhythmie, Mechanische Ursache (bspw. Herzklappenerkrankungen), Lungenembolie (engl.: „Pulmonary Embolism“), Infektionen (inkl. Myokarditis), Tamponade

Symptome / klinisches Bild

Lungenödem [11][43]