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Aortenaneurysma

Abstract

Das Aortenaneurysma bezeichnet eine Aussackung der Gefäßwand der Aorta. Unterschieden werden thorakale und abdominelle Aortenaneurysmen, wobei die häufigste Lokalisation infrarenal (distal des Abgangs der Aa. renales) ist. Meist sind Aortenaneurysmen asymptomatisch und können durch Komplikationen wie Dissektion oder Ruptur als hochakutes, lebensbedrohliches Krankheitsbild auffallen. Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen. Daher gibt es in Deutschland für Männer über 65 Jahre bzw. Personen mit Risikoprofil ein Ultraschall-Screening.

Diagnostisch ist die CT-Angiographie der Goldstandard. Bei kleinen Aneurysmen kann ein konservatives, beobachtendes Prozedere indiziert sein, während ausgeprägte oder schnell voranschreitende Befunde invasiv (operativ oder mittels endovaskulärer Therapie) versorgt werden.

Im Folgenden liegt der Fokus auf der Detektion und Behandlung des nicht rupturierten Aortenaneurysmas. Die hochakuten Krankheitsbilder der Aneurysmaruptur oder Aortendissektion stellen eine Notfallsituation mit meist schlechter Prognose dar und werden an anderer Stelle dargestellt. Siehe auch: Rupturiertes Bauchaortenaneurysma - AMBOSS SOP und Aortendissektion.

Definition

  • Aortenaneurysma: Aussackung der Gefäßwand der Aorta mit definierten Grenzwerten [1][2][3]
    • Häufigste Form: Aneurysma verum mit Ausweitung aller drei Gefäßwandschichten (Intima, Media, Adventitia)
      • Grenzwert thorakale Aorta: Erweiterung des Durchmessers >4,0 cm, >3,4 cm
      • Grenzwert abdominelle Aorta: Erweiterung des Durchmessers ≥3 cm, ≥2,7 cm
    • Weitere Formen

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Wesentliche Risikofaktoren für thorakoabdominelle Aortenaneurysmen [1][8]

Weitere Ursachen (insb. thorakale Lokalisation) [8][9]

Klassifikation

Einteilung nach Lokalisation [1][8]

Einteilung nach klinischem Befund [12]

  • Asymptomatisches Aortenaneurysma: Gesichertes Aortenaneurysma ohne Beschwerden
  • Symptomatisches Aortenaneurysma: Gesichertes Aortenaneurysma mit variablen Beschwerden ohne Lücke in der Aortenwand
  • Rupturiertes Aortenaneurysma: Dilatierte Aortenwand mit Austritt von Blut außerhalb der Adventitia
    • Gedeckt perforiertes Aortenaneurysma: Begrenzung des Hämatoms durch Gewebe
    • Frei rupturiertes Aortenaneurysma: Freier Blutfluss in eine Körperhöhle

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

Aortenaneurysmen sind meist asymptomatisch oder weisen unspezifische Symptome auf. Sie werden daher häufig als Zufallsbefunde im Rahmen von Sonographien oder CT-Untersuchungen diagnostiziert. Erst bei Ruptur oder Aortendissektion kommt es zu einem hochakuten Krankheitsbild. Zum weiteren Vorgehen siehe auch: Aortendissektion und Rupturiertes Bauchaortenaneurysma - AMBOSS SOP.

Unspezifische Beschwerden

Spezifischere Beschwerden

Thorakales Aortenaneurysma

Abdominelles Aortenaneurysma

  • Tastbarer pulsierender Tumor im Bauchraum
  • Seitendifferente oder schlecht tastbare Leistenpulse
  • Periphere Thromboembolien im Versorgungsgebiet

„Red flags“ des rupturierten Bauchaortenaneurysmas [12]

Bei klassicher Risikokonstellation (männlicher Raucher >50 Jahre) und unklarem Schockgeschehen muss immer an ein (gedeckt) rupturiertes Bauchaortenaneurysma gedacht werden!

Diagnostik

Die folgenden Inhalte beziehen sich auf ein elektives Setting. Bei einer notfallmäßigen Versorgung wird hiervon abgewichen: Das rupturierte Aortenaneurysma hämodynamisch instabiler Patienten (Blutdruck syst. <80 mmHg) wird unmittelbar operiert, das hämodynamisch stabiler Patienten (Blutdruck syst. >80 mmHg) nach Durchführung einer Notfall-CT. Für das Vorgehen bei V.a. Ruptur siehe auch: Rupturiertes Bauchaortenaneurysma - AMBOSS SOP.

Körperliche Untersuchung

  • Abdomineller Tastbefund: Ggf. pulsierender Tumor
  • Auskultation: Strömungsgeräusch über Aneurysma

Apparative Untersuchungen

Sonographie

CT-Angiographie (CTA)

  • Indikation: Goldstandard zur Beurteilung der Aorta
  • Durchführung: Dünnschicht-CT mit Kontrastmittel von Kopf bis unter die Leiste
  • Beurteilung von
    • Gefäßverlauf
    • Gefäßdurchmesser
      • Zusätzliche mögliche Thromben
      • Weite des Aortenlumens: Zentral hyperdenser, kontrastierter Bereich
    • Wandbeschaffenheit
      • Ggf. randständiges, hypodenses thrombotisches Material
      • Ggf. arteriosklerotische Verkalkungen der Gefäßwand
      • Bei Ruptur: Nachweis von Kontrastmittelaustritt

MR-Angiographie (MRA)

  • Indikation: Alternative Bildgebung bei Kontraindikationen gegen Kontrastmittel, bspw. Niereninsuffizienz

Weitere Diagnostik [1]

Therapie

Die Therapie des asymptomatischen abdominellen Aortenaneurysmas hängt v.a. von der Größe und dem assoziierten Rupturrisiko ab. Aufgrund der höheren Prävalenz bei Männern und der besseren Studienlage beziehen sich die im Folgenden genannten Größenangaben überwiegend auf Männer.

Therapieoptionen thorakoabdomineller Aortenaneurysmen [1][2][14][15][8][6][9]

Klinik Befund Therapie Weitere Maßnahmen
Rupturiert
  • Notfallmäßige Versorgung
    • (T)EVAR oder
    • Offen-chirurgisch: Implantation einer Rohr- oder Y-Prothese (aorto-biiliakal)
Symptomatisch
  • Klinische Symptomatik ohne Nachweis einer Ruptur
Asymptomatisch
  • Abdominelles Aneurysma mit
    • Durchmesser >5,5 cm (Männer) bzw. >5 cm (Frauen) oder
    • Größenzunahme >1 cm/Jahr unabhängig vom Durchmesser
  • Thorakales Aneurysma
    • Aorta ascendens und/oder Aortenbogen mit Durchmesser ≥5,5 cm oder Größenzunahme >0,5 cm/Jahr
    • Aorta descendens mit Durchmesser ≥6,0 cm
  • Abdominelles Aneurysma mit
    • Durchmesser ≤5,4 cm (Männer) bzw. ≤5 cm (Frauen) und
    • Größenzunahme <1 cm/Jahr
    • Bei limitierter Lebenserwartung ggf. abwartende Haltung bis Durchmesser >5,5 cm
  • Thorakales Aneurysma
    • Aorta ascendens mit Durchmesser <5,5 cm
    • Aorta descendens mit Durchmesser <6,0 cm

Therapie des abdominellen Aortenaneurysmas

Konservative Therapie[1][8][6]

Invasive Therapie des abdominellen Aortenaneurysmas

Offene Operation bei Bauchaortenaneurysma [1][16]

  • Prinzip: Ersatz des aneurysmatischen Gefäßabschnittes durch Einsatz einer Rohrprothese oder Y-Prothese
  • Schnittführung und Zugang
  • OP-Prinzipien
    • Blutfluss zu einer A. iliaca int. möglichst erhalten
    • Bei intraoperativer Darmischämie: Reimplantation der A. mesenterica inf.
    • Kurze renale Ischämiezeiten anstreben
  • Wahl der Prothese [1]
    • Rohrprothesen bei passenden anatomischen Gegebenheiten vorziehen
    • Wahl des Materials obliegt dem Chirurgen
  • Ablauf (vereinfacht skizziert)
    • Abklemmen der Aorta entsprechend der Lokalisation des Aneurysmas
    • Eröffnen des Aneurysmasacks, Entfernen eventueller Thromben
    • Implantation der Prothese
    • Verschluss des Aneurysmasacks über der Prothese
    • Bei Medianlaparotomie: Einlage eines Netzes in Sublay-Technik empfohlen (Prävention einer Narbenhernie)
    • Wundverschluss

Endovaskuläre Aortenreparatur bei Bauchaortenaneurysma (EVAR) [1][17]

  • Prinzip: Ausschaltung des Aneurysmas durch einen Aortenstent
  • Zugangswege zur Arteria femoralis
    • Bevorzugt perkutan
    • Alternativ: Offen-chirurgisch (über die Leiste)
  • Wahl der Prothese: Nach anatomischen Gegebenheiten
  • Ablauf (vereinfacht skizziert am Beispiel einer zweiteiligen Bifurkationsprothese) unter angiographischer Kontrolle
    • Zugang über die Leiste: Perkutan oder chirurgisch
    • Einbringen eines Führungsdrahtes in die A. femoralis und Vorschub in die abdominelle Aorta
    • Einbringen und Vorschub des zusammengefalteten Prothesenkörpers über den liegenden Führungsdraht (Seldinger-Technik)
    • Expansion des Prothesenkörpers durch Entfaltung des inneliegenden Ballons
    • Einbringen eines weiteren Führungsdrahtes in die kontralaterale A. femoralis
    • Verankerung der proximalen Landungszone
    • Vorschub des kontralateralen Prothesenschenkels (Seldinger-Technik) über den zweiten Führungsdraht
    • Expansion des zweiten Prothesenschenkels (mittels Ballon)
    • Distale Verankerung beider Prothesenschenkel
    • Entfernen der Führungsdrähte
    • Wundverschluss

Verfahrenswahl [1]

Nach anatomischen Gegebenheiten und Dringlichkeit

  • Intaktes Aortenaneurysma
    • Offene Operation und EVAR gleichwertig
    • Voraussetzung: Anatomische Machbarkeit für EVAR
  • Rupturiertes Aortenaneurysma
    • Bevorzugt EVAR
    • Voraussetzung: Anatomische Machbarkeit, Erfahrung des Operateurs und strukturelle Gegebenheiten

Nach Patientencharakteristik

  • Patientenwunsch berücksichtigen
  • Patientencompliance berücksichtigen, insb. bei EVAR

Die EVAR bedarf lebenslanger Nachsorgeuntersuchungen; die Compliance des Patienten bei der Wahl des Verfahrens ist somit mitentscheidend!

Therapie des thorakalen Aortenaneurysmas

Konservative Therapie [2][15][8][14]

Invasive Therapie des thorakalen Aortenaneurysmas [15][8][14]

  • Indikation
    • Rupturiertes/Symptomatisches Aortenaneurysma
    • Asymptomatisches Aortenaneurysma: Abhängig von Lokalisation, Durchmesser und Risikoprofil

Offene Operation bei thorakalem Aortenaneurysma [8]

  • Prinzip: Offen chirurgische Implantation einer Kunststoffprothese
  • Lagerung: Rechtsseitenlage
  • Zugangsweg: Linkslaterale Thorakotomie oder Thorakolaparotomie links (je nach Lokalisation und Ausmaß)
  • Besonderheiten
  • Ablauf (vereinfacht skizziert)
    • Exposition der Aorta
    • Abklemmen der Aorta (je nach Aneurysmalokalisation)
    • Durchtrennung der thorakalen Aorta
    • Rekonstruktion: Implantation einer Rohrprothese

Endovaskuläre Therapie bei thorakalem Aortenaneurysma

Perioperatives Management bei elektiver Aortenintervention

Für allgemeine Hinweise zum perioperativen Management siehe:

Präoperative Risikoevaluation

Der Nutzen einer elektiven Versorgung (Reduktion des Rupturrisikos) sollte gegen das individuelle perioperative Risiko abgewogen werden.

  • Für die allgemeine präoperative Risikoevaluation siehe auch: Einschätzen des perioperativen Risikos
  • Präprozedurale Risikoabschätzung nach OP-Verfahren, bspw. mit dem „British Aneurysm Repair Score“ (BAR-Score) [18]

Für Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz oder sauerstoffpflichtiger COPD ist der Nutzen einer elektiven Versorgung eines Bauchaortenaneurysmas nicht gesichert! [1]

Präoperative Laboruntersuchungen und Diagnostik [1][19]

Die Indikationsstellung für präoperative Diagnostik richtet sich nach dem individuellen Risikoprofil und der Art des Eingriffs. Siehe dazu: Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen.

Präoperative Anordnungen

Aufklärung

Unmittelbar perioperatives Management

Management nach Aortenintervention [20]

Komplikationen

Komplikationen unbehandelter Aortenaneurysmen [1]

Komplikationen bei interventioneller Versorgung eines Aortenaneurysmas[1][21][22]

Prozedurale Komplikationen

  • Allgemein
  • Zusätzlich bei EVAR
    • Verletzung der Zugangsgefäße
    • Fehlplatzierung der Endoprothese
    • Post-Implantationssyndrom

Spätkomplikationen[2][22]

  • Allgemein
  • Zusätzlich bei EVAR
    • Komplikationen der Zugangsgefäße
    • Stentgraftmigration bzw. Materialermüdung
    • Kinking (=Abknicken) oder Okklusion des Endograft-Schenkels
    • Endoleckagen bei Aortenaneurysma
      • Definition: Persistierender Blutfluss innerhalb des Aneurysmasacks außerhalb der endovaskulären Gefäßprothese
      • Diagnostik: CT, MRT, kontrastmittelgestützte Duplexsonographie
      • Endoleak-Klassifikation nach Ursache
      • Therapie: Je nach Klassifikation interventionelle Ausschaltung oder Beobachtung

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

Ziel der postinterventionellen Nachsorge ist die frühzeitige Detektion von aneurysmaasoziierten Komplikationen, insb.

  • Expansion des Aneurysmas nach proximal oder distal
  • Anastomosenaneurysmata
  • Stenosen (insb. in Prothesenschenkeln oder Anastomosen)
  • Endoleaks

Nachsorge nach abdomineller Aortenintervention [1]

  • Nachsorge nach offener Versorgung
    • Verfahren: Klinische Verlaufskontrollen inkl. Duplexsonographie, ggf. CT
    • Intervalle
      • Nicht standardisiert
      • CT-Kontrolle alle 5 Jahre erwägen
  • Nachsorge nach EVAR: Lebenslange, standardisierte Verlaufskontrollen durch behandelndes Gefäßzentrum
    • Verfahren
    • Intervalle: 30d nach Intervention und in der Folge nach Befund
      • Unauffällig: Erneute CTA nach einem Jahr, dann jährlicher Duplexultraschall und Röntgen- Abdomen
      • Endoleak: Erneute CTA nach einem halben und einem Jahr (ggf. erforderliche Therapie einleiten), dann jährliche CTA und Röntgen-Abdomen
      • Aneurysmagröße↑: Sofortige CTA
      • Neues Endoleak: Sofortige CTA
      • Aortointestinale oder -cavale Fisteln: Endoskopie, PET-CT, DSA
      • Stentgraftinfektion: Endoskopie, PET-CT, DSA

Nachsorge nach thorakaler Aortenintervention [2]

  • Untersuchungsintervalle nach

Prävention

Minimierung kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Aortenaneurysma [1][14]

Screeninguntersuchungen

Screening auf Bauchaortenaneurysma [1]

  • Indikation: Standardisiertes Ultraschallscreening für
    • Männer >65 Jahre
    • Frauen >65 Jahre mit Raucheranamnese (aktuelle und ehemalige Raucher)
    • Ggf. Personen mit positiver Familienanamnese (Verwandte 1. Grades)
  • Durchführung: B-Bildsonographie am größten Durchmesser der Aorta
    • Schallebene: AP und transversal
    • Messung: Senkrecht zur Gefäßachse
      • Leading-edge-Methode: Messung von der Außenwand bis zur gegenüberliegenden Innenwand
      • Zusätzlich Beurteilung der Nierenarterienabgänge und der Iliakalgefäße

Für über 65 Jahre alte Männer soll ein Screening auf Bauchaortenaneurysma mittels Ultraschall erfolgen.

Screening auf thorakales Aortenaneurysma [2]

Patienteninformationen

Fahrtauglichkeit bei Aortenaneurysma (asymptomatisch)

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.