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Operative Geburtshilfe

Abstract

Zur operativen Geburtshilfe zählen die vaginal-operative Entbindung und die Kaiserschnittentbindung (Sectio caesarea). Welche Methode angewendet wird, ist u.a. abhängig von der Indikation, dem Geburtsfortschritt sowie dem fetalen und maternalen Zustand. Eine vaginal-operative Entbindung kann mittels Saugglocke oder Zangenextraktion erfolgen, wobei Erstere deutlich häufiger ist. Beide Formen können jedoch nur unter bestimmten Voraussetzungen (wie bspw. erfolgter Blasensprung, vollständig eröffneter Muttermund) durchgeführt werden und bergen verschiedene Risiken und Komplikationen. Für eine Sectio caesarea gibt es unterschiedliche Indikationen und Dringlichkeitsstufen. Eine primäre Sectio bspw. kann im Voraus geplant werden, während eine Notfallsectio aufgrund einer akut lebensbedrohlichen Gefährdung von Mutter und/oder Kind während der Geburt so rasch wie möglich erfolgen muss.

Vaginal operative Entbindung

Epidemiologie

Etwa 6% aller Geburten erfolgen vaginal-operativ, der Großteil davon per Saugglocke.

Voraussetzungen

  • Geburtsfortschritt
    • Vollständig eröffneter Muttermund
    • Fruchtblase gesprungen bzw. Z.n. Amniotomie
    • Kopf mind. auf Beckenmitte
    • Kenntnis über Haltung und Einstellung des Kopfes (ggf. Sonographie notwendig)
  • Rechtliche Voraussetzungen
    • Aufklärung und Einverständnis der Gebärenden
    • Detaillierte Dokumentation im Sinne eines OP-Berichts
  • Weitere Voraussetzungen

Indikationen und Kontraindikationen

  • Maternale Indikationen
    • Wehenschwäche oder Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode
    • Erschöpfung
    • Kontraindikation gegen das Mitpressen
  • Fetale Indikationen
    • Pathologisches CTG
    • Azidose
  • Kontraindikationen

Formen der vaginal-operativen Entbindung

Saugglocke

  • Vorteile
    • Kein zusätzlicher Platz für das Instrument nötig
    • Kopf kann unter Zug rotieren
    • I.d.R. häufiger angewendet und dadurch mehr Erfahrung bei der Vakuumextraktion
  • Nachteile
    • Höhere Rate an Kephalhämatomen
    • Gefahr fetaler intrakranieller Druckschwankungen
  • Durchführung
    • Wahl des Saugglockenmodells: Größtmögliche Glocke
      • Silikonglocke (höheres Risiko für nicht erfolgreiche Operationen)
      • Metallglocke (höheres Risiko für Skalpverletzungen)
    • Platzierung in der Führungslinie
    • Sog aufbauen (0,2 kg/cm3), Sitz der Glocke kontrollieren, Sog über 1 min langsam erhöhen (0,8 kg/cm3)
    • Leitstelle in Führung bringen
    • Wehensynchroner Zug in Führungslinie
    • Erscheint die Leitstelle in der Vulva: Änderung der Zugrichtung nach oben
    • Dammschutz, ggf. Episiotomie
    • Nach der Kopfgeburt: Entfernung der Saugglocke und Entwicklung des kindlichen Körpers
    • Postpartale Spiegeleinstellung, um ggf. Weichteilverletzungen zu erkennen

Immer mit den Fingern einer Hand am Glockenrand den korrekten Sitz kontrollieren, um ein mögliches Abreißen der Glocke frühzeitig zu erkennen und zu vermeiden!

Zangenextraktion

  • Vorteile
  • Nachteile
    • Kopf muss ausrotiert sein
    • Höhere Rate an maternalen Geburtsverletzungen
    • Gefahr kindlicher Verletzungen: Nervenläsionen (N. facialis), Schädelfrakturen, intrakranielle Blutungen
  • Durchführung
    • Wahl des Zangenmodells
      • Naegele-Zange: Aufgrund ihres abgewinkelten Schafts gut geeignet bei Höhenstand des Kopfes auf Beckenmitte oder höher
      • Kjelland-Zange: Gerader Schaft, geeignet bei Geburt von Beckenboden
    • Einführen der Löffel
    • Schließen der Zange ohne Kraftaufwendung
    • Nachtasten zum Ausschluss von Weichteileinklemmungen
    • Probezug, um zu kontrollieren, ob der Kopf folgt
    • Episiotomie
    • Wehensynchroner Zug in Richtung der Griffe
    • Erscheint die Leitstelle in der Vulva: Heben der Griffe
    • Dammschutz
    • Nach der Kopfgeburt: Entfernung der Zange und Entwicklung des kindlichen Körpers
    • Postpartale Spiegeleinstellung, um ggf. Weichteilverletzungen zu erkennen

Sectio caesarea (Kaiserschnitt)

Epidemiologie

  • 2017 wurden in Deutschland ca. 30,5% der Geburten per Sectio durchgeführt (laut Statistischem Bundesamt)

Definition

Sectio-Indikationen

Zwar gibt es Richtlinien für die Indikationsstellung zum Kaiserschnitt, die sich an wissenschaftlichen Erkenntnissen orientieren. Wie diese jedoch im Einzelnen ausgelegt werden, kann jede Klinik für sich selbst festlegen. Das gesundheitliche Wohl der Mutter und des Kindes sollte bei allen Überlegungen jedoch an erster Stelle stehen!

Maternale Indikationen Fetale Indikationen
Absolute Sectio-Indikationen
Relative Sectio-Indikationen
  • Präpartale Faktoren
    • Schwere Erkrankungen der Mutter (z.B. kardiopulmonale Erkrankungen, entgleister Diabetes mellitus)
    • HIV-Infektion der Mutter
    • Z.n. Sectio
    • Schwere psychische Belastungsreaktion der Mutter
    • „Wunschsectio“
Notfall-Sectio-Indikationen
  • Pathologisches CTG (insb. andauernde, schwere fetale Bradykardie)
  • pH-Wert der MBU ≤7,09
  • Nabelschnur-/Extremitätenvorfall

Vorteile

Nachteile und Risiken

Sectiobereitschaft [1]

Je nach Geburtsverlauf kann es erforderlich sein, für eine sekundäre Sectio OP-Bereitschaft zu veranlassen. Es ist Aufgabe eines erfahrenen Geburtshelfers, den Ablauf einer Geburt individuell zu beurteilen und ggf. Notlagen von Mutter und/oder Kind vorherzusehen sowie über die Notwendigkeit einer relativen oder absoluten Sectiobereitschaft zu entscheiden.

Relative Sectiobereitschaft

Bei der relativen Sectiobereitschaft besteht die Möglichkeit, zeitnah eine Sectio durchzuführen.

  • Indikation: Pathologisches CTG, grenzwertige Mikroblutuntersuchung (MBU), sonstige Auffälligkeiten im Geburtsverlauf
  • Vorbereitung

Absolute Sectiobereitschaft

Bei der absoluten Sectiobereitschaft besteht die Möglichkeit, eine Sectio unmittelbar durchzuführen.

  • Indikation: Bspw. letzter Versuch einer vaginal-operativen Entbindung mit hoher Wahrscheinlichkeit des Versagens
  • Vorbereitung: Vorbereitungsmaßnahmen der relativen Sectiobereitschaft, zusätzlich
    • Steriles Abdecken und Desinfizieren der Patientin
    • Patientin zur OP ausreichend anästhesieren
    • Vaginaler Entbindungsversuch im OP-Saal (ggf. im OP-geeigneten Kreißbett) mit anwesendem OP-Personal

Durchführung

Präoperatives Management

  • Vorbereitung und Aufnahme im Kreißsaal: Etwa 2 h vor geplantem OP-Beginn
    • Indikation und Aufklärung prüfen
    • Intravenöser Zugang
    • CTG
    • Rasur, Thrombosestrümpfe
    • Antibiotikaprophylaxe
  • Im OP-Saal
  • Sonderfall Notsectio: Maßnahmen je nach Dringlichkeit auf ein Minimum reduzieren
    • I.d.R. keine schriftliche Aufklärung, nur Einholen eines mündlichen Einverständnisses
    • Auf Rasur und Thrombosestrümpfe verzichten
    • Ggf. auf Abwaschen und Abdecken verzichten
    • Ggf. ungewaschen operieren
    • Ggf. im Kreißbett operieren

OP-Techniken

In Deutschland wird mehrheitlich die gewebeschonende Sectiotechnik nach Misgav-Ladach mit überwiegend stumpfer Präparation angewendet. Die „klassische“ Sectio caesarea mit scharfem Vorgehen und mehrtägiger Immobilisation wurde größtenteils aufgegeben. Ziel einer Kaiserschnittentbindung ist eine Kindesentwicklung innerhalb von 3–10 min nach OP-Beginn .

Operation nach Misgav-Ladach

  • Eröffnen von Abdomen und Uterus
    • Suprasymphysärer querer Hautschnitt 2 Querfinger oberhalb der Symphyse
    • Stumpfes Vorgehen durch alle Schichten
      • Stumpfe Präparation des subkutanen Fettgewebes bis zur Rektusscheide
      • Medianes Eröffnen der Rektusfaszie
      • Eingehen in die Muskelfaszie mit dem Zeigefinger und stumpfe Abpräparation von Muskel und Faszie
      • Eingehen in die Muskelfaszie mit dem zweiten Zeigefinger und stumpfes beidseitiges Eröffnen der Faszie nach lateral
      • Stumpfe Präparation in kraniokaudaler Richtung unter den Rändern der Faszie
      • Ggf. scharfes Abpräparieren der medianen Insertion der Linea alba
      • Stumpfe Erweiterung der Laparatomie durch Operateur und Assistenten
      • Darstellen und Abpräparieren der Blase
    • Uterotomie mit dem Skalpell
    • Eröffnung der Fruchtblase mittels Skalpell oder Pinzette
    • Stumpfes Erweitern der Uterotomie nach lateral
  • Entwicklung des Kindes
    • Eingehen mit der Hand in den Uterus unter den vorangehenden Teil des Kindes (i.d.R. der Kopf)
    • Verlagerung des vorangehenden Teils aus dem Becken nach kranial und Herausluxieren aus dem Uterus durch die Uterotomie
    • Fundusdruck durch Assistenten → Geburt des Kindes
    • Abnabelung
    • Übergabe des Kindes an die Hebamme
  • Postpartal
    • Gabe von Oxytocin i.v.
    • I.d.R. spontanes Folgen der Plazenta bei leichtem Zug an der Nabelschnur
    • Beginn mit beidseitigen Uterusecknähten und Verschluss der einzelnen Schichten in umgekehrter Reihenfolge
      • Beidseitig Uterusecknähte
      • Kürettage des Uterus
      • Fortlaufender Verschluss der Uterotomie
      • Wundtoilette des Abdomens, Auffinden und Inspektion beider Adnexe
      • Adaptation des Peritoneums (ohne Naht)
      • Blutstillung subfaszial
      • Faszienecknaht auf Seite des Operateurs und fortlaufende Naht der Faszie
      • Subkutane Blutstillung
      • Fortlaufende Hautnaht und Wundverband

Postoperatives Management

Vaginale Entbindung nach Sectio (VBAC = Vaginal Birth After Cesarean Section)

  • Generell möglich
  • Kontraindikationen
  • Prognose
  • Begünstigende Faktoren: Z.n. Spontangeburt, fetales Gewicht <4.000 g, spontaner Wehenbeginn

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

O34.-: Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane

Entbindung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.