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Gastrointestinale Blutung (Magen-Darm-Blutung)

Abstract

Gastrointestinale Blutungen sind zu ca. 90% im Ösophagus, Magen oder Duodenum lokalisiert („obere GI-Blutung“), können aber auch dem Jejunum und Ileum oder dem Kolon entstammen. Die Ursachen sind dabei vielfältig: Neben der häufigsten Genese – dem Ulcus ventriculi oder duodeni – kommen unter anderem auch Angiodysplasien, entzündliche Erkrankungen oder Karzinome als Blutungsquelle in Frage. Je nach Höhe der Läsion und Verweildauer des Blutes im Darmtrakt können Bluterbrechen (Hämatemesis), Teerstühle (Meläna) oder frische Blutauflagerungen auf dem Stuhl auffallen.

Eine stationäre Überwachung ist essentiell, um bei eintretender Schocksymptomatik infolge einer Blutungsanämie und begleitender Hypovolämie frühzeitig mit kreislaufstabilisierenden Maßnahmen reagieren zu können. Diagnostik und Therapie gehen anschließend Hand in Hand, da während einer Endoskopie nicht nur die Blutungsquelle lokalisiert werden kann, sondern auch in vielen Fällen in gleicher Sitzung eine Blutstillung durch Unterspritzen, Sklerosieren oder Ligieren möglich ist.

DGVS S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung

Pilot-Projekt DGVS-Leitlinien in AMBOSS

Die Leitlinie der DGVS ist als AMBOSS-Kapitel verfügbar. Sukzessive werden die Empfehlungen der Leitlinie kontextsensitiv auch in allen anderen AMBOSS-Kapiteln angeboten.

Ätiologie

Obere GI-Blutung (häufig: 90%!)

Ursache proximal des Treitz-Bandes (Übergang DuodenumJejunum)

Untere GI-Blutung

Ursache distal des Treitz-Bandes (zumeist Kolon)

Klassifikation

Klassifikation nach Modus des Blutungsnachweises

Klassifikation der Blutungsaktivität bei gastroduodenalen Ulzera nach Forrest [1]

  • Die Forrest-Klassifikation beschreibt den klinischen Befund in der Endoskopie und erlaubt zudem eine Einschätzung des Risikos einer Rezidivblutung (ohne Durchführung einer Intervention).
Stadium Beschreibung Risiko Rezidivblutung
Forrest I Aktive Blutung
Ia Spritzende arterielle Blutung ca. 85–100%
Ib Sickerblutung ca. 25–55%
Forrest II Inaktive Blutung
IIa Läsion mit sichtbarem Gefäßstumpf ca. 20–50%
IIb Koagelbedeckte Läsion ca. 20–40%
IIc Hämatinbelegte Läsion ca. 5–10%
Forrest III Läsion ohne Blutungszeichen ca. 5%

Symptome/Klinik

Allgemeinsymptome

  • Bei Blutungsanämie infolge eines chronischen Blutverlustes
    • Blässe der Haut und Schleimhäute
    • Schwäche und Abgeschlagenheit
  • Bei akuten Blutungen stehen die Symptome einer Kreislaufinsuffizienz bzw. eines hypovolämischen Schocks im Vordergrund

Spezifische Symptome einer gastrointestinalen Blutung

Obere GI-Blutung

  • Hämatemesis (Bluterbrechen) evtl. kaffeesatzartig
  • Meläna (Teerstuhl)
    • Hinweis auf Blutung des oberen GI-Traktes
    • Beschaffenheit: Meist pechschwarz, glänzend, breiig, charakteristisch übelriechend
    • Andere Ursachen für Schwarzfärbung des Stuhls
      • Nahrungsmittel: Heidelbeeren (Blaubeeren), rote Bete, Spinat, dunkle Schokolade bzw. dunkle Kekse
      • Medikamente: Eisen- und Kohletabletten
  • Hämatochezie (rote Darmblutung)

Untere GI-Blutung

  • Hämatochezie
  • Meläna
  • Bei Rektumblutung
    • Frisches Blut, das streifenförmig auf dem Stuhl aufliegt
  • Bei Kolonblutung
    • Dunkelrote, geleeartige Blutbeimischung
  • Erhöhte Stuhlfrequenz und Hypermotilität des Darmes

Eine Meläna ist bei oberer und unterer GI-Blutung möglich! Zudem sollten auch Blutungen aus dem Nasen-Rachen-Raum (nächtliches Nasenbluten, Tumoren) mitbedacht werden!

Diagnostik

Anamnese

Körperliche Untersuchung

Klinische Chemie

Apparative Diagnostik

  • (Notfall‑)Endoskopie zur Lokalisation der Blutungsquelle
    • Ösophagogastroduodenoskopie
    • Koloskopie
    • Eine Stabilisierung der Kreislaufsituation ist in der Notfallsituation Voraussetzung für die endoskopische Abklärung und Intervention!
      • Patienten mit einer Vigilanzminderung sollten unter großzügiger Indikationsstellung elektiv intubiert werden, da das Risiko für eine Aspiration erheblich ist
      • Bei nicht nüchternen Patienten kann eine Magenentleerung durch Gabe von Erythromycin gefördert werden (Off-Label Use, bewährte gängige Praxis)
    • Ggf. in gleicher Sitzung endoskopische Blutstillung (s. Therapie)
  • Bei Verdacht auf Dünndarmblutung bzw. nicht lokalisierbarer Blutungsquelle
  • Rationale Diagnostik
    • Ggf. kann die Wiederholung von Gastroskopie und Koloskopie die Lokalisation einer Blutungsquelle ermöglichen
    • Kapselendoskopie bei nicht akut lebensbedrohlichen Blutungen: Angenehme und einfache Möglichkeit der Dünndarmdiagnostik.
    • Angiographische und szintigraphische Methoden bei wiederholter vital bedrohlicher Blutung
    • Blutungen durch Fisteln zwischen Gefäßimplantaten und intestinalen Strukturen sowie extraintestinale Blutungsquellen sind zwar selten, sollten aber in Betracht gezogen werden.

Da die Blutungsquelle in ca. 90% der Fälle im oberen Gastrointestinaltrakt lokalisiert ist (meist durch GI-Ulkusleiden verursacht), ist die Durchführung einer Gastroskopie die wichtigste Maßnahme zur Lokalisation und Therapie einer GI-Blutung!

GI-Blutung - Risikostratifikation und Entwicklung einer Behandlungsstrategie [2]

  • Fragen bei Erstkontakt
    • Liegt eine lebensbedrohliche Situation vor?
    • Muss eine (intensiv‑)stationäre Aufnahme erfolgen?
    • Muss eine Notfallendoskopie erfolgen?
    • Wie hoch ist das Risiko eines Blutungsrezidivs?
  • Stationäre Aufnahme und rasche Abklärung vordringlich bei
    • Alter über 60 Jahre
    • Kreislaufsymptomatik (Tachykardie und/oder Hypotonie)
    • Vorliegen kardialer, renaler, hepatischer und/oder maligner Komorbidität
    • Endoskopischem Nachweis einer Tumorblutung oder einer aktiven Blutung
    • Starken Blutungszeichen
    • Akute Blutungsanämie (Abfall des Hämoglobins ohne Veränderung des MCV)
  • Ambulante Abklärung oberer GI-Blutungen möglich bei Erfüllung der Low-risk-Kriterien nach dem Glasgow-Blatchford Bleeding Score

Glasgow-Blatchford-Scores (Rechner)

Therapie

Symptomatische Therapie der gastrointestinalen Blutung

Kausale Therapie der gastrointestinalen Blutung

  • Bei relevanter Blutung: Notfallendoskopie (zunächst Gastro-, dann Koloskopie)
    • Intravenöse PPI-Gabe (DGVS-GI-Blutung Empfehlung 18)
    • Unterspritzung, Sklerosierung, Ligatur oder Koagulation einer identifizierten Blutungsquelle möglich
    • Blutender Polyp (z.B. im Kolon) → Abtragung
  • Ösophagusvarizenblutung (s. dort)
  • Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung (selten): Chirurgisches Vorgehen
    • Alternativ kann bei ausreichender Erfahrung vor Ort eine angiographische Lokalisation und Embolisation bzw. Vasopressin-Therapie erwogen werden
  • Endoskopische Blutstillung
    • Injektionsverfahren: Blutende Läsionen werden mit verdünnter Adrenalinlösung unterspritzt
    • Thermische Koagulationsmethoden
      • Argon-Plasma-Koagulation (APC): Elektrische Energie wird über einen Argon-Gasstrahl (leitfähig) auf das Gewebe übertragen. Die Eindringtiefe ist begrenzt, Perforationen sind selten
      • Elektrische Koagulation: Mit mono- oder bipolaren endoskopischen Sonden kann bspw. ein blutender Gefäßstumpf thermisch koaguliert werden
    • Clips: Ein über den Arbeitskanal des Endoskops eingeführter Metallclip wird über einen Applikator vor einer lokalisierten blutenden Läsion aufgespannt und unter genauer Platzierung ausgelöst.
      • Over-the-scope-Clip
        • Kommen bei größeren Blutungsquellen mit ggf. kleiner Perforation zum Einsatz
        • Clip wird nicht durch den Instrumentenkanal eingeführt, sondern auf die Spitze des Endoskops gesetzt
    • Gewebekleber: Verschiedene Formen der Gewebekleber auf physikalischer Basis (bzw. Fibrin) können in Pulverform auf blutende Läsionen aufgebracht werden und bewirken eine Blutstillung
    • Kombination mehrerer Verfahren: Gängig ist die Kombination eines Injektionsverfahrens mit einem mechanischen, thermischen oder klebenden Verfahren
    • Kontrollendoskopie: Bei schlechten Sichtverhältnissen und fraglicher Stabilität einer Blutstillung in der Notfallendoskopie sollte nach 24h eine Kontrollendoskopie erfolgen

Bei Verdacht auf eine gastrointestinale Blutung sollten zügig zwei suffiziente periphere Venenverweilkatheter angelegt sowie eine möglicherweise im Verlauf notwendig werdende Bluttransfusion vorbereitet werden (Abnahme von Kreuzblut, Bestimmung der Blutgruppe)!

Differentialtherapie nach Blutungsquelle bei GI-Blutung

  • Ulkusblutung
  • Ösophagusvarizenblutung bzw. Fundusvarizenblutung: Varizenligatur bzw. Histoacryl-Injektion und intensivmedizinische Therapie (s. Ösophagusvarizenblutung)
  • Divertikelblutung
    • Ggf. Clip oder Koagulation auf Gefäßstumpf, Unterspritzung
    • Stuhlregulierende Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe
  • Tumorblutungen
    • Clipapplikation, ggf. Argon-Plasma-Koagulation oder Gewebekleber
    • Biopsie im Verlauf → Hohes Risiko einer Rezidivblutung
  • Angiektasien
    • Argon-Plasma-Koagulation
    • Im Verlauf Second look: Bei Blutungszeichen ggf. erneute Koagulation von initial nicht sichtbaren Befunden
  • Ischämische Befunde
    • Folge von Schock, Gefäßverschlüssen oder Arteriosklerose
    • Ätiologie ist zu klären, ggf. ist eine Antikoagulation notwendig
    • Ist unter einer indizierten Antikoagulation keine endoskopische Blutungskontrolle möglich, sind chirurgische Optionen zu prüfen
  • Blutender Polyp
    • Polypektomie und Bergung, Blutungsprophylaxe mit Clips
    • Histologische Untersuchung des Polypen

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Klinischer Fall

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.