Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor und die zweithäufigste Krebstodesursache bei Männern. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 72 Jahren, ein Auftreten in einem Alter <50 Jahren ist selten. Neben dem Lebensalter ist die familiäre Disposition der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung eines Prostatakarzinoms.

Klinisch bleibt die Erkrankung im frühen Stadium häufig asymptomatisch. Im Verlauf kann es durch die Größenzunahme des Tumors bzw. eine (bevorzugt ossäre) Metastasierung zu Beschwerden kommen. Diagnostisch spielen neben der Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) insb. die digital-rektale Untersuchung, die multiparametrische MRT und die gezielte und/oder systematische Biopsie eine Rolle.

Zu den Standardtherapieoptionen zählen insb. die radikale Prostatektomie sowie die perkutane Strahlentherapie oder die Brachytherapie. Da das Prostatakarzinom typischerweise langsam fortschreitet, ist jedoch grundsätzlich auch eine aktive Überwachung mit regelmäßigen Kontrollen oder eine langfristige Beobachtung ohne feste Kontrollintervalle möglich (sog. „Active Surveillance“ bzw. „Watchful Waiting“).

• Häufigkeit: Häufigster maligner Tumor und zweithäufigste Krebstodesursache bei Männern
• Altersstandardisierte Inzidenz: 91,6/100.000 Männer/Jahr in Deutschland
  • Weltweit sehr unterschiedliche Werte ^[2][3]
  • In Europa lässt sich ein Nord-Süd-Gefälle beobachten
• Mittleres Erkrankungsalter: 72 Jahre
• Lebenszeitrisiko: 40% für Männer in westlichen Industrienationen

Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor und die zweithäufigste Krebstodesursache bei Männern! ^[4]

Das Prostatakarzinom ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters – ein Auftreten in einem Alter <50 Jahren ist selten!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Ätiologie: Weitgehend unbekannt
• Wichtigste Risikofaktoren: Lebensalter und familiäre Disposition
  • Deutliche Zunahme der Inzidenz des Prostatakarzinoms mit dem Alter
    • 45–49 Jahre: 17,3/100.000 Männer/Jahr
    • 70–74 Jahre: 653,7/100.000 Männer/Jahr
    • ≥85 Jahre: 692,7/100.000 Männer/Jahr
  • Zweifach erhöhtes Risiko bei Erkrankung des Vaters und/oder eines Bruders
• Weitere (mögliche) Risikofaktoren
  • Ernährung und sozioökonomischer Status
  • Chronische Entzündungsreaktionen der Prostata
  • Adipositas
  • Hoher Testosteronspiegel ^[5]

Die wichtigsten Risikofaktoren für ein Prostatakarzinom sind höheres Lebensalter und familiäre Disposition! ^[1]

TNM-Klassifikation

UICC-Klassifikation ^[5]

D’Amico-Klassifikation

• Frühes Stadium: Häufig asymptomatisch, ggf. unspezifische Miktionsbeschwerden
• Im weiteren Verlauf: Symptome durch Größenzunahme des Tumors bzw. Metastasierung
  • Pollakisurie bzw. Nykturie
  • Verzögerter Miktionsbeginn
  • Abgeschwächter Harnstrahl
  • Harnverhalt
  • Makrohämaturie bzw. Hämatospermie
  • Verminderte oder schmerzhafte Ejakulation
  • Erektile Dysfunktion
  • Kreuzschmerz, Ischialgie
  • Knochenschmerzen

• Latentes Prostatakarzinom: Klinisch unauffälliges, häufig erst im Rahmen einer Autopsie nachgewiesenes Prostatakarzinom
• Inzidentelles Prostatakarzinom: Zufällig entdecktes Prostatakarzinom (typischerweise im Rahmen einer TUR-P)
• Okkultes Prostatakarzinom: Vorliegen von Metastasen eines Prostatakarzinoms ohne Nachweis des Primärtumors
• Kastrationsresistentes Prostatakarzinom: Trotz adäquater Androgendeprivation fortschreitendes Prostatakarzinom
  • Testosteronspiegel <50 ng/dL und
  • Biochemischer Progress und/oder Progress in der Bildgebung
• Oligometastasiertes Prostatakarzinom: Prostatakarzinom mit max. 4 Knochenmetastasen und ohne viszerale Metastasen

Primärdiagnostik

• Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA)
  • Organ-, aber nicht tumorspezifischer Wert
  • Abklärungswürdige Grenzwerte
    • Gesamt-PSA ≥4 ng/mL
    • Anstieg >0,35–0,75 ng/mL pro Jahr
  • Auch zur Risikostratifizierung bzw. als Verlaufskontrolle
  • Bestimmung stets nur nach Aufklärung über mögliche therapeutische Konsequenzen ^[8]
  • Siehe auch: Prostatakarzinom - Differenzialdiagnosen
• Digital-rektale Untersuchung (DRU)
  • Basisdiagnostik bei V.a. Prostatakarzinom
  • Geringe Sensitivität (59%), aber relativ hohe Spezifität (94%)
  • Sehr hoher negativer prädiktiver Wert (99%)
  • Physiologischer Befund: Prall-elastische , kastaniengroße, schmerzlose Prostata mit gut tastbarem Sulkus
  • Karzinomverdächtige Befunde
    • Frühstadium: Lokalisierte, derbe Areale bei sonst prall-elastischer, schmerzloser Prostata
    • Spätstadium: Derbe, asymmetrische, schmerzlose Prostata
• Transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS)
  • Durchführung als ergänzende Untersuchung zur DRU möglich
  • Karzinomverdächtige Befunde
    • Verstärkte Durchblutung
    • Echoarme (oder auch echoreiche), unregelmäßig begrenzte Areale
    • Ausdehnung der Veränderung an die Außenseite der peripheren Zone
  • Erlaubt zusätzlich Volumetrie der Prostata
• Prostatastanzbiopsie
  • Indiziert bei PSA-Wert ≥4 ng/mL bei erstmaligem Screening, auffälligem PSA-Anstieg oder karzinomverdächtigem Befund in der DRU
  • Systematische Biopsie (10–12 Gewebeproben)
  • Durchführung transrektal (TRUS-PE) oder transperineal unter sonografischer Kontrolle
    • Infiltrationsanästhesie zur Schmerzreduktion
    • Prophylaktische Gabe eines Antibiotikums empfohlen ^[9]
  • Wiederholung innerhalb von 6 Monaten empfohlen bei
    • Ausgedehnter High-Grade-PIN
    • Atypischer mikroazinärer Proliferation
    • Suspektem PSA-Wert bzw. PSA-Verlauf
  • Vorgehen bei negativem Befund: Abhängig von der Art der Biopsie
    • Bei Erstbiopsie: mpMRT im Verlauf
    • Bei Rebiopsie: Keine weitere invasive Diagnostik
• Multiparametrische MRT (mpMRT)
  • Standardisiertes MRT-Protokoll mit verschiedenen Sequenzen ^[10]
  • Strukturierte Befundung nach PI-RADS (Prostate Imaging – Reporting and Data System) ^[11][12]
  • Suspekte Befunde sollen im Rahmen der Untersuchung gezielt biopsiert werden
  • Bei unauffälliger gezielter Biopsie sollte eine zusätzliche systematische Biopsie angeboten werden

Bei der Interpretation des PSA-Wertes soll die individuelle Größe der Prostata berücksichtigt werden!

Zur Diagnosesicherung ist eine gezielte und/oder systematische Biopsie erforderlich!

Staging

• CT bzw. MRT der Beckenorgane
  • Nach individueller Indikationsstellung bei klinischem Stadium T3–4 oder Gleason-Score ≥8
  • Bei geplanter Strahlentherapie: Ggf. MRT zur exakten Bestimmung des Zielvolumens erforderlich
• Knochenszintigrafie
  • Durchführung empfohlen bei
    • Histologisch gesichertem Prostatakarzinom und
    • PSA-Wert >10 ng/mL oder Gleason-Score ≥8 oder klinischem Stadium T3–4 oder Knochenschmerzen
  • Bei unklarem Befund oder V.a. stabilitätsgefährdende Metastasen: Erweiterte radiologische bzw. neurologische Diagnostik
• PSMA-PET ^[13]
  • Nach individueller Indikationsstellung bei klinischem Stadium T3–4, Gleason-Score 8–10 oder PSA-Wert ≥20 ng/mL
  • Höhere Genauigkeit für den Nachweis von Metastasen als die Kombination aus CT und Knochenszintigrafie

Bei Personen mit klinischem Stadium T1 und niedrigem Rezidivrisiko sollten keine bildgebenden Verfahren zum Staging durchgeführt werden!

Lokalisation

• Zoneneinteilung der Prostata (nach McNeal)
  • Periurethrale Mantelzone
  • Anteriore Zone
  • Transitionale Zone (ca. 15% aller Prostatakarzinome)
  • Zentrale Zone
  • Periphere Zone (ca. 85% aller Prostatakarzinome)

Die periphere, transitionale und die zentrale Zone sind die größten Zonen der Prostata und werden daher Hauptzonen genannt!

Die allermeisten Prostatakarzinome gehen von der peripheren Zone aus!

Histopathologie ^[14][15]

Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) ^[16]

• Definition: Vorläuferläsion des Prostatakarzinoms
• Befund: Reguläre Drüsenformation mit einzelnen dysplastischen Zellen
• Einteilung: Nach Schweregrad der Dysplasie
  • Low-Grade-PIN
  • High-Grade-PIN

Eine Low-Grade-PIN ist klinisch irrelevant, eine High-Grade-PIN ist eine kontrollbedürftige Präkanzerose!

Adenokarzinom der Prostata

• Definition: Aus den Drüsenzellen der Prostata hervorgehendes Karzinom
• Häufigkeit: 95% aller Prostatakarzinome ^[17]
• Befund: Mikroglanduläre Anordnung der Drüsen und Auskleidung mit hochprismatischem Epithel
  • Expression von Zytokeratin und PSA
  • Kernatypie und Basalzellverlust

Zum Vergleich: Normalbefunde

Seltenere Tumoren der Prostata

• Kleinzelliges Prostatakarzinom
• Muzinöses Adenokarzinom
• Duktales Prostatakarzinom
• Urothelkarzinom
• Plattenepithelkarzinom
• Rhabdomyosarkom
• Leiomyosarkom

Grading ^[18][19]

Gleason-Score

• Definition: Weltweit etabliertes Grading-System für das Adenokarzinom der Prostata ^[20]
• Bedeutung: Wichtiges Prognosekriterium und Entscheidungshilfe für die Auswahl der Therapie
• Kriterien: Form und Anordnung der Prostatadrüsen
  • Einteilung der Befunde anhand des Entdifferenzierungsgrades (Gleason-Grad 1–5)
  • Abschätzung des prozentualen Anteils der nachgewiesenen Gleason-Grade
• Berechnung: Abhängig von der Art der Gewebeprobe
  • Prostatastanzbiopsie: Addition des häufigsten und des höchsten nachgewiesenen Gleason-Grades
  • Prostatektomiepräparat: Addition des am häufigsten und des am zweithäufigsten nachgewiesenen Gleason-Grades
• Mögliche Werte: 6–10
• Besonderheiten
  • Zusätzliche Kennzeichnung bei Gleason-Score von 7 im Prostatektomiepräparat
    • Überwiegen des niedrigeren Gleason-Grades (3 + 4) → Gleason-Score 7a
    • Überwiegen des höheren Gleason-Grades (4 + 3) → Gleason-Score 7b
  • Unter bestimmten Bedingungen Vergabe eines tertiären Gleason-Grades möglich

Die Gleason-Grade 1 und 2 kommen kaum vor und sollten nicht mehr diagnostiziert werden – ein Adenokarzinom der Prostata weist demnach max. drei Grade auf (3, 4 und 5)!

Der Gleason-Score unterliegt einer hohen Interobserver-Variabilität. Die Reproduzierbarkeit des Ergebnisses ist gering!

ISUP-Grading

• Definition: Zuordnung des Gleason-Scores zu Gruppen
• Wesentliche Ziele ^[21]
  • Vereinfachung und Präzisierung des Gradings
  • Reduktion unnötiger Überbehandlungen
  • Verbesserte Kommunikation mit dem Patienten

• Wichtigste Differenzialdiagnosen
  • Benignes Prostatasyndrom
  • Prostatitis
• Weitere mögliche Ursachen für eine PSA-Erhöhung ^[22]
  • Mechanische Belastung der Prostata
  • Kürzlich erfolgte Ejakulation
  • Harnwegsinfekt
  • Harnverhalt

Bei der Interpretation des PSA-Wertes im Rahmen der Prostatakarzinomdiagnostik sind stets die vielfältigen möglichen Störeinflüsse zu beachten!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Active Surveillance

• Definition: Aktive Überwachung mit regelmäßigen Kontrollen
• Indikation: Option bei lokal begrenztem Prostatakarzinom und kurativer Behandlungsabsicht
  • Durchführung bei ISUP-Gruppe 1 und niedrigem Rezidivrisiko gemäß D'Amico-Klassifikation
  • Durchführung auch bei ISUP-Gruppe 2 mit günstigem Risikoprofil möglich
• Kontraindikation
  • PSA-Wert ≥15 ng/mL
  • ISUP-Gruppe 2 mit ungünstigem Risikoprofil oder ISUP-Gruppe 3–5
  • Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom
• Empfohlene Kontrollintervalle
  • PSA-Wert: In den ersten 2 Jahren alle 6 Monate (ISUP-Gruppe 1) bzw. alle 3 Monate (ISUP-Gruppe 2)
  • Erste Rebiopsie: Nach 12–18 Monaten (Personen mit initialer mpMRT) bzw. innerhalb von 6 Monaten (Personen ohne initiale mpMRT)
  • Folgebiopsien: In den ersten 10 Jahren spätestens alle 3 Jahre

Ein frühzeitig erkanntes Prostatakarzinom muss nicht zwingend mit einer Einschränkung der Lebenserwartung oder der Lebensqualität einhergehen – eine aktive Überwachung dient in diesem Zusammenhang dazu, eine Übertherapie zu verhindern!

Bei Progression der Erkrankung sollte zu einer Beendigung der aktiven Überwachung geraten und – falls gewünscht – eine kurative Therapie eingeleitet werden!

Radikale Prostatektomie (Prostatovesikulektomie)

• Definition: Operative Entfernung der Prostata inkl. Kapsel, Samenblasen und der prostatanahen Anteile der Samenleiter
• Indikation: Primäre Therapieoption bei nicht-metastasiertem Prostatakarzinom
  • Bei metastasiertem Prostatakarzinom eher keine Option
  • Durchführung an Prostatakarzinomzentren durch erfahrenes Personal empfohlen
• Varianten
  • Offene radikale Prostatektomie (retropubischer oder perinealer Zugang)
  • Laparoskopische radikale Prostatektomie (ggf. als roboterassistierter Eingriff)
• Optional: Kombination mit einer pelvinen Lymphadenektomie (individuelle Indikationsstellung)
  • Operative Entfernung von mind. 10 Lymphknoten in der Fossa obturatoria sowie medial der Arteria iliaca externa
  • Vorteil: Exakteres Staging und ggf. rechtzeitige Anpassung der Therapie
  • Nachteil: Erhöhtes intraoperatives Risiko und mögliche Folgekomplikationen
• Erfolgskontrolle: Postoperativ sollte ein definierter „PSA-Nullbereich“ erreicht werden (i.d.R. <0,1 ng/mL)
  • PSA-Persistenz = Wert wird nicht erreicht
  • PSA-Rezidiv = Wert wird zunächst erreicht, steigt aber im Verlauf wieder an
• Sonderfall: Salvage-Prostatektomie
  • Definition: Radikale Prostatektomie bei PSA-Rezidiv nach primärer perkutaner Strahlentherapie bzw. Brachytherapie
  • Voraussetzung: Anstieg des PSA-Wertes, mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht durch Metastasierung bedingt
  • Besonderheit: Funktionelles Outcome deutlich schlechter als bei primärer operativer Behandlung
• Siehe auch: Komplikationen der radikalen Prostatektomie

Da die prostatanahen Anteile der beiden Samenleiter mitreseziert werden, besteht nach einer radikalen Prostatektomie immer Sterilität!

Sofern zum Operationszeitpunkt keine unerkannte (Mikro‑)Metastasierung vorliegt, führt eine radikale Prostatektomie bei R0-Resektion zur Heilung eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms!

Perkutane Strahlentherapie

• Definition: Bestrahlung der Prostata (sowie ggf. der pelvinen Lymphknoten) von außen
• Indikationen
  • Primäre bzw. adjuvante Therapieoption bei nicht-metastasiertem Prostatakarzinom
  • Zusätzliche Maßnahme bei metastasiertem Prostatakarzinom
• Verwendete Techniken
  • Bildgeführte Strahlentherapie (IGRT)
  • Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)
• Sonderfall: Salvage-Strahlentherapie
  • Definition: Bestrahlung des OP-Gebiets bei PSA-Persistenz bzw. PSA-Rezidiv nach radikaler Prostatektomie
  • Voraussetzung: Keine neue oder bisher unentdeckte Fernmetastasierung
  • Besonderheiten: Therapieoption mit kurativem Potenzial

Brachytherapie

• Definition: Bestrahlung der Prostata von innen durch perineale Implantation kleiner radioaktiver „Seeds"
• Indikation: Primäre bzw. begleitende Therapieoption bei nicht-metastasiertem Prostatakarzinom
• Varianten
  • LDR-Brachytherapie (Low-Dose-Rate)
  • HDR-Brachytherapie (High-Dose-Rate)

Androgendeprivation

• Synonyme: Androgensuppression, hormonablative Therapie
• Definition: Medikamentöser oder operativer Entzug von Androgenen bzw. Androgenwirkung ^[23]
• Indikationen
  • Begleitende Therapieoption bei nicht-metastasiertem Prostatakarzinom
  • Alleinige oder begleitende Therapieoption bei metastasiertem Prostatakarzinom
• Varianten
  • Medikamentöse bzw. chemische Kastration: Verschiedene Optionen
    • GnRH-Antagonisten: Degarelix, Relugolix
    • GnRH-Agonisten: Buserelin, Goserelin, Leuprorelin, Histrelin, Triptorelin
  • Operative bzw. chirurgische Kastration: Bilaterale Orchiektomie
  • Antiandrogene Therapie: Bicalutamid, Flutamid, Cyproteron
  • „Neue hormonelle Substanzen“: Enzalutamid, Apalutamid, Darolutamid, Abirateron
• Besonderheiten
  • Insb. bei längerer Durchführung sehr nebenwirkungsreiche Therapie ^[24]
  • Kombinierte Therapie möglich (bspw. GnRH-Agonist plus Antiandrogen)
  • Therapie kann im Verlauf unwirksam werden (kastrationsresistentes Prostatakarzinom)

Fokale Therapie

• Definition: Fokussierte Therapie eines bzw. mehrerer Karzinomherde innerhalb der Prostata („Teildrüsenbehandlung“)
• Indikation: Alternative zur Standardtherapie bei unilateralem, lokal begrenzten Prostatakarzinom mit niedrigem Rezidivrisiko
  • Kurativer Therapieansatz, Datenlage im Vergleich zur Standardtherapie jedoch vergleichsweise schlecht
  • Erfolgskontrolle nach 6–12 Monaten mittels gezielter und systematischer Biopsie empfohlen
• Voraussetzungen
  • PSA-Wert <10 ng/mL
  • Gleason Score 6
  • Unauffälliger Tastbefund
  • Diagnose durch mpMRT, Fusionsbiopsie und systematische Biopsie
  • Tumornachweis in max. der Hälfte aller Stanzen einer Seite in der systematischen Biopsie
  • Patientenseitige Ablehnung der Standardtherapie bzw. der aktiven Überwachung („Active Surveillance“)
• Varianten
  • Vaskuläre photodynamische Therapie mit Padeliporfin
  • Hochintensive fokussierte Ultraschallablation (HIFU)
  • Fokale irreversible Elektroporation
  • Fokale Kryochirurgie
  • Sonstige

Chemotherapie

• Definition: Taxanbasierte Zytostatikatherapie
  • Standardmäßig mit Docetaxel (6 Zyklen)
  • Alternativ mit Cabazitaxel nach vorangegangener Therapie mit Docetaxel
• Indikation: Therapieoption bei metastasiertem Prostatakarzinom

Watchful Waiting

• Definition: Langfristige Beobachtung ohne feste Kontrollintervalle
  • Stadienunabhängiger palliativer Therapieansatz mit verzögerter symptomorientierter Therapie
  • Option insb. bei eingeschränkter Lebenserwartung (<10 Jahren) bzw. hoher Komorbidität

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

Standardtherapieoptionen

• Lebenserwartung >10 Jahre: Kurativer Therapieansatz
  • Active Surveillance oder
  • Zeitnahe lokale Therapie
    • Radikale Prostatektomie (ggf. plus Lymphadenektomie) oder
    • Perkutane Strahlentherapie und/oder LDR-Brachytherapie
• Lebenserwartung <10 Jahren: Palliativer Therapieansatz
  • Watchful Waiting (ggf. plus Androgendeprivation)
  • Sekundäre symptomorientierte Therapie

Besonderheiten

• Radikale Prostatektomie: Bei niedrigem Rezidivrisiko Verzicht auf pelvine Lymphadenektomie möglich
• Perkutane Strahlentherapie
  • Standardfraktionierung mit einer Dosis von mind. 74–80 Gy
  • Begleitende oder adjuvante Androgendeprivation erwägen
    • Bei mittlerem Rezidivrisiko: Therapie über 4–6 Monate
    • Bei hohem Rezidivrisiko: Therapie über 24–36 Monate
• Brachytherapie
  • Bei hohem Rezidivrisiko keine LDR-Monotherapie
  • Bei mittlerem bis hohem Rezidivrisiko ggf. HDR-Brachytherapie mit zusätzlicher Androgendeprivation

Standardtherapieoptionen bei lokal begrenztem Prostatakarzinom sind die Active Surveillance oder eine zeitnahe lokale Therapie mittels radikaler Prostatektomie, perkutaner Strahlentherapie oder Brachytherapie!

Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom

Standardtherapieoptionen

• Lebenserwartung >10 Jahre: Kurativer Therapieansatz
  • Zeitnahe lokale Therapie
    • Radikale Prostatektomie (ggf. plus Lymphadenektomie und adjuvante perkutane Strahlentherapie) oder
    • Primäre perkutane Strahlentherapie in Kombination mit Androgendeprivation
• Lebenserwartung <10 Jahren: Palliativer Therapieansatz
  • Watchful Waiting (ggf. plus Androgendeprivation)
  • Sekundäre symptomorientierte Therapie

Besonderheiten

• Radikale Prostatektomie
  • Bei hohem Rezidivrisiko: Erhöhtes Risiko für positive Schnittränder
  • Bei histologisch nachgewiesenem regionären Lymphknotenbefall (pN1): Weitere Therapie anbieten
• Primäre perkutane Strahlentherapie
  • Bei klinischem Tumorstadium T3: Kombination mit HDR-Brachytherapie möglich
  • Protonentherapie als mögliche Alternative (nur im Rahmen klinischer Studien)
• Adjuvante perkutane Strahlentherapie
  • Optionale Maßnahme bei pN0 und bestimmten Risikokonstellationen
    • R0–R1, pT3–T4 und Gleason-Score 8–10
    • R1 (multifokal), pT2 und Gleason-Score 8–10

Active Surveillance und fokale Therapie sind keine sinnvollen Optionen bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom!

PSA-Rezidiv

• Synonym: Biochemisches Rezidiv
• Definition: Wiederanstieg des PSA-Wertes nach kurativer Therapie
  • >0,2 ng/mL nach radikaler Prostatektomie
  • >2 ng/mL über den niedrigsten Wert nach Strahlentherapie
• Bioptische Diagnosesicherung: Nur bei lokaler Rezidivtherapieoption erforderlich
• Varianten: Lokales und systemisches Rezidiv
  • Wichtigste Differenzierungsfaktoren
    • PSA-Verdopplungszeit
    • Gleason-Grad des Prostatektomiepräparats
    • Zeitintervall zwischen radikaler Prostatektomie und PSA-Rezidiv
• Zusätzliche Diagnostik: Knochenszintigrafie bei PSA-Wert ≥10 ng/mL

Eine PSA-Verdopplungszeit <3 Monaten, ein Gleason-Score >7 im Prostatektomiepräparat sowie ein kurzes Intervall zwischen radikaler Prostatektomie und PSA-Rezidiv sprechen eher für das Vorliegen eines systemischen Rezidivs!

Therapieoptionen bei Auftreten nach radikaler Prostatektomie

• Abwartendes Verhalten: Option bei PSA-Verdopplungszeit >12 Monate und Gleason Score <8
• Salvage-Strahlentherapie: Therapieoption mit kurativem Potenzial
  • Möglichst frühzeitigen Beginn anstreben (PSA-Wert <0,5 ng/mL)
  • Zusätzliche Androgendeprivation bei PSA-Wert >0,7 ng/mL empfohlen

Therapieoptionen bei Auftreten nach perkutaner Strahlentherapie oder Brachytherapie

• Salvage-Prostatektomie
  • Vor Durchführung bioptische Diagnosesicherung anstreben
  • Funktionelles Ergebnis häufig schlechter als bei primärer radikaler Prostatektomie
• Hochintensive fokussierte Ultraschallablation (HIFU): Experimentelle Therapieoption bei isoliertem Lokalrezidiv

PSA-Rezidiv und PSA-Persistenz nach radikaler Prostatektomie werden identisch therapiert!

Eine Androgendeprivation ist keine Standardtherapie bei PSA-Rezidiv, kann aber im Einzelfall erwogen werden (bspw. bei PSA-Verdopplungszeit <3 Monaten, symptomatischer lokaler Progression oder Fernmetastasierung)!

• Unterteilung nach Hormonsensitivität
  • Metastasiertes hormonsensitives Prostatakarzinom (mHSPC)
  • Metastasiertes kastrationsresistentes Prostatakarzinom (mCRPC)
• Therapie: Individuelle Kombination aus systemischen und lokalen Maßnahmen mit palliativem Charakter
  • Medikamentöse oder operative Kastration
  • Hormontherapie mit Enzalutamid, Apalutamid, Darolutamid oder Abirateron
  • Chemotherapie mit Docetaxel oder Cabazitaxel
  • Systemische Therapie mit Olaparib
  • Radionuklidtherapie mit Radium-223 oder Lutetium-177-PSMA ^[25]
  • Stereotaktische Bestrahlung
  • Perkutane Strahlentherapie
  • Radikale Prostatektomie

Eine Heilung des Prostatakarzinoms ist bei Fernmetastasierung nicht mehr möglich!

Die Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms sollte individuell in der interdisziplinären Tumorkonferenz festgelegt werden!

• Regionärer Lymphknotenbefall
• Fernmetastasierung ^[26]
  • Knochenmetastasen
    • Auftreten bei >80% aller Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom
    • Prädilektionsstellen: Wirbelsäule, Becken und Brustkorb
    • Histopathologie: Vorwiegend osteoblastische Metastasen ^[27]
    • Symptomatische Komplikationen: Schmerzen, Hyperkalzämie, pathologische Frakturen
  • Nicht-regionärer Lymphknotenbefall (10,6%), Lebermetastasen (10,2%), intrathorakale Metastasen (9,1%)
  • Sonstige Fernmetastasen (8,6%)
• Therapieassoziierte Komplikationen: Insb. erektile Dysfunktion und Belastungsinkontinenz
• Disseminierte intravasale Koagulopathie: Prostata zählt zu den thrombokinasereichen Organen ^[28]

Bei >80% aller Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom sind Knochenmetastasen nachweisbar!

Die häufigsten Komplikationen der radikalen Prostatektomie sind die erektile Dysfunktion und Belastungsinkontinenz!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Prognostisch relevante Faktoren ^[1]
  • Gleason-Score
  • Tumorstadium
  • Tumorresektionsgrad
• Überlebensraten ^[29]
  • Sehr gute Prognose im frühen Stadium (10-Jahres-Überlebensrate praktisch 100%)
  • Deutliche Verschlechterung bei Vorliegen von Fernmetastasen
    • 5-Jahres-Überlebensrate 30%
    • 10-Jahres-Überlebensrate 20%

Solange keine Fernmetastasen vorliegen, ist die Prognose des Prostatakarzinoms sehr gut!

• Zeitpunkt: Männer ab 45 Jahren, bei Risikofaktoren ggf. ab 40 Jahren ^[5]
• Durchführung: Aufklärung und Beratung, danach PSA-Bestimmung und DRU ^[1]
  • Bei suspektem PSA-Wert und/oder suspekter DRU: Weitere Abklärung, siehe: Diagnostik bei V.a. Prostatakarzinom
  • Bei unauffälliger Untersuchung: Nachfolgeuntersuchungen je nach PSA-Wert
    • PSA <1 ng/mL: Alle 4 Jahre (bis 70 Jahre)
    • PSA 1–2 ng/mL: Alle 2 Jahre
    • PSA >2 ng/mL: Jedes Jahr

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 36-2018-1/3: Diagnose Krebs: Lohnt es sich jetzt noch mit dem Rauchen aufzuhören?
  • Studientelegramm 23-2018-3/3: Apalutamid verlängert das metastasenfreie Überleben bei nicht metastasiertem Prostata-Ca
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 100-2024-2/3: Less is more with low-risk prostate cancer
  • One-Minute Telegram 72-2023-3/3: Aggressive therapy may not be the key to survival for localized prostate cancer

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Örtlich begrenzter Prostatakrebs

• C61: Bösartige Neubildung der Prostata
• D07.-: Carcinoma in situ sonstiger und nicht näher bezeichneter Genitalorgane
  • D07.5: Prostata
    • Hochgradige intraepitheliale Neoplasie der Prostata [high-grade PIN]
    • Exklusive: Niedriggradige Dysplasie der Prostata (N42.3)
• D40.-: Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der männlichen Genitalorgane
  • D40.0: Prostata
• Z12.-: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildungen
  • Z12.5: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung der Prostata

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.