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Prostatakarzinom

Abstract

Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor des Mannes und zeigt eine steigende Inzidenz mit dem Alter. Im Frühstadium ist die Erkrankung asymptomatisch, weshalb sie meist nur im Rahmen einer Früherkennungsuntersuchung entdeckt wird. Diagnostisch sind die digital-rektale Untersuchung, die Bestimmung des PSA-Wertes und die sonographiegesteuerte, transrektale Prostatastanzbiopsie die Mittel der Wahl. Bei Verdacht auf einen fortgeschrittenen Befund kann zusätzlich eine Knochenszintigraphie indiziert sein, da eine ossäre Metastasierung häufig ist.

Aufgrund des oft hohen Alters der erkrankten Patienten müssen die verbleibende Lebenserwartung und die histologische Differenzierung des Tumors (sog. Gleason-Score) bei der Therapieplanung beachtet werden. Vor allem bei jüngeren Patienten stehen sich die radikale Prostatektomie und die Strahlentherapie gleichwertig gegenüber, während bei älteren Patienten auch verschiedene abwartende Verfahren möglich sind: Dabei gilt es, zwischen einem klassischen Abwarten („Watchful Waiting“) mit rein symptomatischer Behandlung und der engmaschigen Überwachung („Active Surveillance“) mit konsequentem Re-Staging und ggf. Übergang zu kurativen Maßnahmen bei Tumorprogression zu unterscheiden. Grundlagen dieser Strategien sind die im Vergleich zu anderen Malignomen meist langsame Wachstumsgeschwindigkeit sowie die gute Prognose des lokalisierten Prostatakarzinoms.

Epidemiologie

  • Häufigkeit
  • Inzidenz
    • 60-Jährige: 50 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr
    • 80-Jährige: Bis zu 400 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr
    • Weltweit unterschiedliche Inzidenz: Hoch in Nordeuropa und den USA, seltener in Südostasien
  • Lebenszeitprävalenz: 15% (für klinisch auffälliges Prostatakarzinom)
  • Mittleres Erkrankungsalter: 70 Jahre

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Risikofaktoren

  • Laut der Leitlinien der European Association of Urology gibt es drei Hauptrisikofaktoren für das Prostatakarzinom:
    1. Alter
    2. Lebensort
    3. Familiäre Prädisposition

Das Lebensalter ist der Hauptrisikofaktor für die Entstehung eines Prostatakarzinoms!

  • Weitere Risikofaktoren
    • Chronische Erkrankungen
    • Lebensstilfaktoren
      • Ernährung: Fettreiche Produkte und Fleischprodukte, Selenmangel, fischfreie Kost etc.
      • Nikotinkonsum
    • Geographische Faktoren
      • In Europa gibt es ein Nord-Süd-Gefälle: Es konnte gezeigt werden, dass die Mortalität des Prostatakarzinoms mit der Menge an UV-Strahlung abnimmt, also in Südeuropa geringer als in Nordeuropa ist
      • Ethnie
        • Dunkelhäutige Männer in den USA sind deutlich häufiger betroffen als Vergleichsgruppen mit weißer Hautfarbe
        • Das Risiko für in den USA lebende Japaner entspricht dagegen dem der US-amerikanischen Bevölkerung

Protektive Faktoren

Klassifikation

TNM-Klassifikation des Prostatakarzinoms

TNM Ausdehnung Klinische Einteilung
T1

Klinisch nicht erkennbarer Tumor: Weder tast- noch sichtbar

  • T1a: Prostatakarzinom in <5% des untersuchten Präparats (z.B. Resektionsspäne nach TUR-P)
  • T1b: Prostatakarzinom in >5% des untersuchten Präparats
  • T1c: Prostatakarzinom in Stanzbiopsie bei nicht-tastbarem Tumor
Lokal begrenztes Prostatakarzinom
T2

Auf die Prostata beschränkt, Prostatakapsel intakt

  • T2a: Befall von <50% eines Seitenlappens
  • T2b: Befall von >50% eines Seitenlappens
  • T2c: Befall beider Seitenlappen
T3

Extraprostatisches Tumorwachstum, Tumor durchbricht Prostatakapsel

  • T3a: Extrakapsuläre Ausbreitung
  • T3b: Samenblaseninfiltration
Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom
T4 Infiltration von Nachbarorganen (über Samenblase hinaus): Harnblase, Rektum, Schließmuskel oder Beckenwand
N1 Regionärer Lymphknotenbefall Fortgeschrittenes bzw. metastasiertes Prostatakarzinom
M1

Fernmetastasen

  • M1a: Extraregionäre Lymphknotenmetastasen
  • M1b: Knochenmetastasen
  • M1c: Andere Fernmetastasen

UICC-Stadieneinteilung des Prostatakarzinoms

UICC-Stadium TNM
Stadium I Bis T2a
Stadium II T2b oder T2c
Stadium III T3
Stadium IV T4 oder N1 oder M1

Risikostratifizierung nach D'Amico

Fortgeschrittene Tumoren gelten immer als Hochrisikotumoren, lokal begrenzte können weiter nach D'Amico stratifiziert werden.

  • Voraussetzung: T<3 und M0 und N0
  • Anwendung: Entscheidung über das weitere Vorgehen bei lokal begrenztem Tumor
Risiko Kriterien für die Einteilung

gering

mittel
hoch

Symptome/Klinik

Frühes Stadium

Spätes Stadium

Diagnostik

Früherkennung und Basisdiagnostik

  • Vorbemerkung: Der Wert der Früherkennungsmaßnahmen ist umstritten. Obwohl mehr Prostatakarzinome früh entdeckt und therapiert werden, hat sich bisher kein eindeutiger Vorteil für das Überleben gezeigt. Es ist davon auszugehen, dass durch die Früherkennung viele Patienten übertherapiert werden bzw. ein Teil der entdeckten Karzinome nicht symptomatisch geworden wäre. Daher wird (in den aktuellen Leitlinien) empfohlen, den Patienten über die Möglichkeit der Früherkennung zu informieren, ihn jedoch über die Vor- und Nachteile der Früherkennungsmaßnahmen aufzuklären. Männern, die nach der Aufklärung eine Früherkennungsmaßnahme wünschen, kann das Bestimmen des PSA-Wertes angeboten werden. Zusätzlich sollte eine digital-rektale Untersuchung durchgeführt werden.

Digital-rektale Untersuchung (DRU)

  • Vorbemerkung: Die digital-rektale Untersuchung der Prostata ist eine Untersuchung mit niedriger Sensitivität (ca. 50–65%) und moderater Spezifität (ca. 75–90%; je nach Studie abweichende Zahlen) . Die DRU ist daher als alleinige Maßnahme zur Früherkennung als nicht ausreichend anzusehen.
  • Indikation (im Zusammenhang mit dem Prostatakarzinom )
    • Als jährliche Vorsorgeuntersuchung ab einem Alter von 45 Jahren
    • Als Basisdiagnostik bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom
  • Tastbefund
    • Physiologisch: Prall-elastische , kastaniengroße, schmerzlose Prostata mit gut tastbarem Sulkus
    • Karzinomverdächtig
      • Frühstadium: Lokalisierte, derbe Areale bei sonst prall-elastischer, schmerzloser Prostata
      • Spätstadium: Derbe, asymmetrische, schmerzlose Prostata

PSA-Wert

  • Grundlagen
  • Indikation
    • Als PSA-Screening zur Früherkennung des Prostatakarzinoms (wird nicht von den Krankenkassen bezahlt)
      • Erstbestimmung des PSA-Wertes mit 45 Jahren, weiteres Vorgehen je nach PSA-Wert
        • PSA <1 ng/mL: Nächste PSA-Bestimmung in vier Jahren (Ab 70 Jahren sollte keine weitere PSA-gestützte Früherkennung erfolgen)
        • PSA 1–2 ng/mL: Nächste PSA-Bestimmung in zwei Jahren
        • PSA >2 ng/mL: Jährliche PSA-Bestimmung
    • Als Basisdiagnostik bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom
    • Als Verlaufsparameter in der Therapie von PSA-positiven Prostatakarzinomen
  • Interpretation (bzw. als suspekt gelten)
    • Gesamt-PSA >4 ng/mL (bzw. >2,5 ng/mL)
    • Anstieg des PSA-Wertes >0,35–0,75 ng/mL pro Jahr
    • Anteil von freiem PSA am Gesamt-PSA unter 20%
  • Die Prostata-spezifische saure Phosphatase wurde früher als Marker für das Prostatakarzinom verwendet, wurde aber durch PSA ersetzt

Ergänzende Diagnostik: Transrektale Sonographie (TRUS)

  • Interpretation
    • Ermöglicht keine sichere Aussage bezüglich der Dignität, da Tumorgewebe oft isoechogen ist
    • Kann zusätzliche Hinweise geben, ob die Kapsel der Prostata von Tumorgewebe durchbrochen ist
    • Suspekt sind
      • Echoarme (oder auch echoreiche), unregelmäßig begrenzte Areale
      • Verstärkte Durchblutung
      • Ausdehnung der Veränderung an die Außenseite der peripheren Zone

Eine Erhöhung des PSA-Wertes ist beim Prostatakarzinom nicht obligat!

Falsch-positive Ergebnisse des PSA-Tests treten bei Entzündungen, Manipulationen und anderen Prozessen an der Prostata durch erhöhte Enzymfreisetzung auf!

Diagnosesicherung bei suspekten Befunden in der Basisdiagnostik

  • Transrektale, sonographiegesteuerte Prostatastanzbiopsie
  • Ergänzende bildgebende Diagnostik: MRT (Beurteilung der Dichteunterschiede und Anwendung von Vergleichsalgorithmen)
  • Experimentelle Methoden
    • PCA3-Test: Identifikation eines Karzinoms durch Analyse des Urins nach Prostatamassage

Weitere Staginguntersuchungen

Pathologie

Ursprungsgewebe

Zum Vergleich: Normalbefunde

Tumorlokalisation

  • Tumor meist ausgehend von der Peripherzone der Prostata (Außenzone): ca. 85%
  • Seltener Ursprung in Transitionalzone: ca. 15%
  • Tumor in der Innenzone: Rarität

Gleason-Score

  • Definition: Prognostischer Parameter, der auf der histologischen Beurteilung der Drüsenmorphologie der Prostata beruht.
    • Je höher sein Wert, desto höher der Grad der Entdifferenzierung
    • Der Gleason-Score errechnet sich aus der Addition zweier Gleason-Grade
    • Zur mikroskopischen Einschätzung dient das Material einer Prostatastanzbiopsie oder eines Prostatektomiepräparats.
      1. Berechnung bei der Prostatastanzbiopsie: Der häufigste und der am schlechtesten differenzierte Gleason-Grad werden zusammengefasst
      2. Berechnung bei einem Prostatektomiepräparat: Addition des am häufigsten mit dem am zweithäufigsten vorkommenden Entdifferenzierungsgrad (Gleason-Grad)
  • Erläuterung: Ein Gleason-Grad 1 entspricht einer kaum entarteten Drüse, ein Gleason-Grad 5 dagegen einer so weit entarteten Drüse, dass die Herkunft nicht mehr erkennbar ist. Bei Vorhandensein eines Prostatakarzinoms finden sich meist Drüsenformationen in ganz verschiedenen Entartungsstufen. Zur Bestimmung des Gleason-Scores im Falle eines Prostatektomiepräparats werden zunächst die beiden Drüsenformationen ermittelt, die sich in der histologischen Untersuchung des Resektats am häufigsten finden. Die Berechnung des Gleason-Scores erfolgt dann durch Addition des Gleason-Grades der Morphologien dieser beiden Drüsenformationen. Bei Überwiegen der Drüsenmorphologie des niedrigeren Grades wird der Score durch ein „a“ gekennzeichnet, bei Überwiegen des höheren Grades durch ein „b“.
  • Beispiel
    • Befund im Prostatektomiepräparat: Verschiedenste Drüsenformationen, wobei am häufigsten Formationen nachweisbar sind, die einem Gleason-Grad 3 entsprechen. Am zweithäufigsten werden Formationen gefunden, die einem Gleason-Grad 4 entsprechen.
    • Ergebnis: Gleason-Score: 3 + 4 = Gleason 7; Überwiegen des niedrigen Grades = Gleason 7a

Der Gleason-Score wird bei der histologischen Aufarbeitung eines Prostatektomiepräparats anders berechnet als bei der Prostatastanzbiopsie!

Der Gleason-Score dient der histopathologischen Einteilung des Adenokarzinoms der Prostata – entscheidend hierfür ist die Drüsenmorphologie!

Gleason-Grad Morphologie

1

Gut umschriebene, mikroskopisch gleich aussehende Drüsenformationen ohne Stromainvasion
2 Gleiche bis leicht variable Drüsenformationen mit geringer Stromainvasion
3 Variable Drüsenformationen mit Stromainvasion der Drüsenzellen, einzelne Drüsen aber noch identifizierbar
4 Drüsen nicht mehr einzeln identifizierbar, Drüsenherkunft anhand des kribriformen Wachstumsmusters noch erkennbar
5 Drüsenherkunft nicht mehr erkennbar, strang- oder haufenartiges Zellwachstum und Tumorzellnester mit zentraler Nekrose

Der Gleason-Score der Stanzbiopsie errechnet sich durch „the most“ + „the worst“!

Differentialdiagnosen

Histologische Differentialdiagnose: Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN)

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Neben konkreten Behandlungsmaßnahmen (Operation, Bestrahlung) steht im frühen Stadium des Prostatakarzinoms auch ein abwartendes Konzept zur Auswahl (sog. „Active Surveillance“). Bei diesem Ansatz erfolgt eine engmaschige Überwachung mit Re-Staging und erst bei stattgefundener Tumorprogression die Einleitung einer Therapie. Eine palliative Behandlungsstrategie ist angezeigt bei Vorliegen von Fernmetastasen, sollte aber auch bei einer tumorunabhängigen Lebenserwartung ≤10 Jahren oder auf Patientenwunsch erwogen werden. Auch hier kann zunächst abgewartet und erst beim Auftreten von Symptomen eine Behandlung eingeleitet werden (sog. „Watchful Waiting“).

Zusammenfassung der Therapie [1][2]

Therapie bei nicht-metastasiertem Prostatakarzinom

Therapie bei metastasiertem Prostatakarzinom

Erläuterungen und Details von Therapieoptionen

Active Surveillance bei Prostatakarzinom

  • Konzept: Durch ein zunächst abwartendes Vorgehen mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen soll ein Tumorprogress früh festgestellt werden, um erst dann eine kurative Therapie einzuleiten
    • Vorteil: Unerwünschte Therapiefolgen können eventuell vermieden werden, da nicht jedes entdeckte Prostatakarzinom auch direkt behandlungsbedürftig ist
    • Nachteil: Risiko der nicht-rechtzeitigen Therapie
  • Indikation (alle müssen erfüllt sein)
    • Patientenwunsch nach Aufklärung über Vor- und Nachteile aller möglichen Therapien
    • Lokal begrenzter Tumor mit geringem Risikoprofil (nach D'Amico)
    • Kleine Tumormasse in der Stanzbiopsie: ≤2 tumortragende Stanzen mit jeweils ≤50% Tumor pro Stanze
  • Durchführung
    • Engmaschige Überwachung mit Re-Staging
      • Digital-rektale Untersuchung und PSA-Bestimmung alle 3 Monate in den ersten 2 Jahren (bei stabilem PSA erneute Bestimmung nur alle 6 Monate)
      • Re-Biopsie nach 6 Monaten, anschließend in den ersten 3 Jahren alle 12–18 Monate, danach bei stabilem Befund alle 3 Jahre
    • Einleitung einer kurativen (selten auch palliativen) Therapie erst bei Tumorprogression
      • PSA-Verdopplungszeit unter 3 Jahren
      • Indikationskriterien nicht mehr erfüllt

Radikale Prostatektomie

Da bei der radikalen Prostatektomie die Samenleiter durchtrennt werden, besteht anschließend immer eine Sterilität!

Hormontherapie (Androgendeprivation)

  • Mögliche Verfahren
    • Mittel der Wahl: Chemische Kastration durch GnRH-Analoga (z.B. Buserelin) oder GnRH-Blocker (z.B. Abarelix)
      • Kombination mit nicht-steroidalen Antiandrogenen (z.B. Flutamid) zur vollständigen Androgenblockade möglich
    • Alternativ: Operative Kastration (beidseitige Orchiektomie)
  • Zusätzlich wenn möglich Chemotherapie mit Docetaxel
  • Optionen bei Progress trotz Kastration: Abirateron , Chemotherapie mit Docetaxel, Enzalutamid (Androgenrezeptorblocker) , Immuntherapie mit Sipuleucel-T

Watchful Waiting bei Prostatakarzinom

  • Konzept: Palliative Strategie, bei der ggf. ein noch möglicher kurativer Ansatz aufgrund der tumorunabhängigen Lebenserwartung ≤10 Jahre unberücksichtigt bleibt
    • Vorteil: Unerwünschte Therapiefolgen können eventuell vermieden werden, da das Prostatakarzinom nicht unbedingt die Lebensqualität und/oder -erwartung beeinflusst
    • Nachteil: Mögliche Fehleinschätzung der Bedrohung durch das Prostatakarzinom bzw. der tumorunabhängigen Lebenserwartung

Detaillierte Therapie nach Tumorausdehnung und Risikoeinteilung

Kurative Therapieoptionen[1][2]

Ausdehnung bzw. Stadium Kriterien Therapieoptionen
Lokal begrenztes Prostatakarzinom und geringes Risikoprofil (nach D'Amico)

Patient und Arzt können gemeinsam zwischen folgenden Optionen wählen:

Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom oder mittleres bzw. hohes Risikoprofil (nach D'Amico)

Patient und Arzt können gemeinsam zwischen folgenden Optionen wählen:

Rezidiv mit kurativer Intention
  • Z.B. bei PSA-Anstieg oder PSA-Persistenz

Palliative Therapieoptionen [1][2]

Einteilung Therapieoptionen
Nicht-metastasiertes Prostatakarzinom
  • Lebenserwartung tumorunabhängig <10 Jahren
  • Kurative Therapie nicht möglich oder nicht gewünscht

Patient und Arzt können gemeinsam zwischen folgenden Optionen wählen:

  • Watchful Waiting
  • Hormontherapie
Metastasiertes Prostatakarzinom
  • M1

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Prognostisch bedeutsame Faktoren sind:
Tumorspezifische Mortalität unter palliativer Therapie
Gleason-Score Mortalität
≤6 <25%
7 50%
≥8 >75%

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • C61: Bösartige Neubildung der Prostata
  • D07.-: Carcinoma in situ sonstiger und nicht näher bezeichneter Genitalorgane
  • D40.-: Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der männlichen Genitalorgane
  • Z12.-: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildungen
    • Z12.5: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung der Prostata

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.