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Lungenkarzinom

Abstract

Bösartige Neubildungen der Lunge bzw. des Bronchialsystems gehören bei beiden Geschlechtern weltweit zu den häufigsten Krebsneuerkrankungen und -todesursachen. Wichtigster Risikofaktor ist das Rauchen, wobei Menge und Dauer des Konsums das Krebsrisiko bestimmen. Symptome der Erkrankung sind erst bei stärkerem Tumorwachstum und damit spät zu erwarten. Insbesondere bei Rauchern sollten somit therapieresistenter Husten (später auch Hämoptysen) und Gewichtsverlust an eine Karzinomerkrankung denken lassen.

Radiologisch zeigt sich meist zunächst eine typische unscharf begrenzte Läsion im Röntgenbild der Lunge. Zur Diagnosesicherung muss je nach Lage des Tumors der Befund bronchoskopisch, durch CT-gesteuerte Punktion oder seltener offen thorakoskopisch histologisch gesichert werden. Eine Heilungsaussicht besteht allein in frühen Stadien durch operative Resektion eines oder mehrerer Lungenlappen. Mehr als zwei Drittel der Patienten sind jedoch aufgrund von Metastasierung oder einer schlechten Funktion der Lunge inoperabel. Es verbleibt nur noch eine palliative Chemotherapie und/oder Bestrahlung, die das Überleben um Monate oder wenige Jahre verlängern können. Die Prognose des Lungenkarzinoms hat sich in den letzten Jahren kaum verbessert: Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt bei Diagnosestellung circa 15%!

Definition

Es werden kleinzellige von nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen unterschieden. Grundlage für diese Unterteilung ist die Zellteilungsrate, die sich in diesen beiden Subgruppen unterscheidet: Kleinzellige Lungenkarzinome haben eine deutlich höhere Zellteilungs- und damit Wachstumsrate als nicht-kleinzellige Lungenkarzinome. Dieser Unterschied hat vor allem therapeutische Konsequenzen und wirkt sich auf die Prognose aus. Histologisch betrachtet gehören zu den nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen vor allem das Plattenepithelkarzinom und das Adenokarzinom, während das kleinzellige Karzinom histologisch in die Gruppe der neuroendokrinen Tumore fällt.

Siehe auch: Pathologie der Lungenkarzinome

Nicht-kleinzellige Lungenkarzinome

Kleinzelliges Lungenkarzinom

Epidemiologie

  • Geschlecht: > (ca. 3:1)
    • Ausnahme Adenokarzinom: <
    • Mann: Zweithäufigstes Karzinom und häufigste Krebstodesursache
    • Frau: Dritthäufigstes Karzinom und zweithäufigste Krebstodesursache sowohl in Deutschland als auch weltweit [1][2]
      • Bei der Frau hat sich die Mortalität seit 1975 verdoppelt
  • Alter: Inzidenz nimmt insb. ab der sechsten Lebensdekade zu, Häufigkeitsgipfel im achten Lebensjahrzehnt [3][4][5]
  • Häufigkeit histologischer Subtypen [6]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Exogene Risikofaktoren
    • Rauchen: Dauer und Menge des Konsums bestimmen das Krebsrisiko
    • Berufliche Karzinogene: Verschiedene Metalle (Arsen, Chrom, Nickel, Uran), polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe etc.
    • Umweltbedingte Faktoren: Passivrauchen, Feinstaub, Asbest, Industrie- und Verkehrsgase, Radonexposition
  • Endogene Risikofaktoren: Insb. bei Adenokarzinom
    • Genetische Disposition
    • Vorerkrankungen der Lunge mit Narbenbildung bzw. chronisch entzündlichen Prozessen, z.B. Tuberkulose

Klassifikation

TNM-Stadien für SCLC und NSCLC nach IASLC 2017

TNM Eigenschaften
T Tis

Carcinoma in situ

T1

Größter Durchmesser <3 cm, umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura, Hauptbronchus nicht beteiligt

  • T1a(mi): Minimal invasives Adenokarzinom
  • T1a: Größter Durchmesser ≤1 cm
  • T1b: Größter Durchmesser >1 bis ≤2 cm
  • T1c: Größter Durchmesser >2 bis ≤3 cm
T2

Größter Durchmesser >3 bis ≤5 cm und/oder

T2a: Größter Durchmesser >3 bis ≤4 cm

T2b: Größter Durchmesser >4 bis ≤5 cm

T3

Größter Durchmesser >5 bis ≤7 cm und/oder

T4

Größter Durchmesser >7 cm und/oder

N N1

Lymphknotenmetastase ipsilateral: Peribronchial, hilär und/oder intrapulmonal

N2

Lymphknotenmetastase ipsilateral, mediastinal und/oder subcarinal

N3

Lymphknotenmetastase kontralateral: Mediastinal, hilär oder tief zervikal, und/oder

Lymphknotenmetastase ipsilateral: Tief zervikal und/oder supraklavikulär

M M1

Fernmetastasen

  • M1a: Separater Tumorknoten in einem kontralateralen Lungenlappen, Pleura mit knotigem Befall, maligner Pleuraerguss, maligner Perikarderguss
  • M1b: Isolierte Fernmetastase in einem extrathorakalen Organ
  • M1c: Mehrere Fernmetastasen (>1) in einem oder mehreren Organen

Symptome/Klinik

Symptome

Meist treten Symptome erst in fortgeschrittenem Tumorstadium auf.

Metastasierung

Paraneoplastische Syndrome bei Lungenkarzinom

Paraneoplastische Syndrome sind besonders häufig beim kleinzelligen Lungenkarzinom zu beobachten. Die Zellen des kleinzelligen Lungenkarzinoms entstammen nämlich dem diffusen neuroendokrinen System (DNES) und können Hormone produzieren.

Verlaufs- und Sonderformen

Pancoast-Tumor

Bronchioloalveoläres Karzinom (veraltet: Alveolarzellkarzinom)

  • Heute verstärkt als „minimal invasives Adenokarzinom“ oder „Adenokarzinom in situ“ bezeichnet
  • Pathologie
    • Adenokarzinom
    • Ausbreitung „tapetenartig“ entlang der Alveolar- und Bronchialwände
    • Nicht oder kaum invasiv!
    • Langsam wachsend
  • Radiologischer Befund: Solitärer Rundherd oder Befund ähnlich einer chronischen Pneumonie
  • Therapie: Nach Möglichkeit OP, alternativ Kombinationschemotherapie
  • Prognose: Gut

Lymphangiosis carcinomatosa

  • Strangförmige Ausbreitung von Tumorzellen entlang der Lymphbahnen
  • Radiologisch streifig-retikuläre Zeichnung

Stadien

Stadieneinteilung des Lungenkarzinoms nach UICC8

Stadien nach UICC8 TNM
Stadium 0

Tis (Carcinoma in situ)

Stadium I

Geringe Tumorausbreitung

  • IA: T1, N0
  • IB: T2, N0
Stadium II

Tumorausbreitung auf Lunge begrenzt

  • IIA: T2b, N0
  • IIB: T1–T2, N1 oder T3, N0
Stadium III

Tumorausbreitung über Lunge hinaus, aber noch auf den Hemithorax beschränkt

  • IIIA: T1–T2, N2 oder T3, N1 oder T4, N0–N1

Tumorausbreitung über Lunge hinaus und nicht mehr auf den Hemithorax beschränkt

  • IIIB: T1–T2, N3 oder T3–T4, N2
  • IIIC: T3–T4, N3
Stadium IV

Fernmetastasierung bzw. Tumorausbreitung über Lunge hinaus (jedes M+ unabhängig von N)

  • IVA: Einzelne Fernmetastase
  • IVB: Mehrere Fernmetastasen

Sobald ein zweiter Tumor im kontralateralen Lungenflügel oder eine Fernmetastasierung besteht, liegt ein Stadium IV vor!

Alternative Einteilung des SCLC

Heute ist insb. die differenziertere Klassifikation nach UICC/TNM entscheidend. Die gröbere Aufteilung in „Very Limited“, „Limited“ und „Extensive Disease“ basiert vor allem auf der Frage nach Durchführbarkeit einer Strahlentherapie, die von der lokalen Ausdehnung des Tumors bzw. dem Vorhandensein von Metastasen abhängig ist.

Stadium Zuordnung TNM und Befundsituation Prozentuale Verteilung
Very Limited Disease (VLD)
  • T1–T2, N0–N1
  • Weitere definierende Ausbreitungsmerkmale
    • Lediglich ipsilateraler hilärer Lymphknotenbefall
    • Maximal partielle Atelektasenbildung
    • Bei kleinem Pleuraerguss (Winkelerguss) kein Nachweis maligner Zellen
Ca. 5%
Limited Disease (LD)
  • T1–T4, N2–N3
  • Weitere definierende Ausbreitungsmerkmale
Ca. 20%
Extensive Disease (ED)
  • M1 (jedes T, jedes N)
  • Weitere definierende Ausbreitungsmerkmale
    • Kontralaterale Lungenmetastasen
    • Kontralateraler supraklavikulärer Lymphknotenbefall
    • Thoraxwandinfiltration bzw. Infiltration großer mediastinaler Blutgefäße
    • Obere Einflussstauung
    • Pleuraerguss mit Nachweis maligner Zellen
    • Lymphangiosis bzw. Pleuritis carcinomatosa
Ca. 75%

Ausführliche Darstellung der UICC8-Stadien

Stadieneinteilung des Lungenkarzinoms nach IASLC /UICC8 (Seit 1.1.2017 gültig)

Stadien nach UICC 8 Stadien nach IASLC TNM-Klassifikation
Stadium 0 Tis (Carcinoma in situ)

Stadium I

Geringe Tumorausbreitung

IA

Tumorgröße bis max. 3 cm

Keine Lymphknotenmetastasen

T1

N0

IB

Tumorgröße >3 bis max. 4 cm

Keine Lymphknotenmetastasen

T2a

N0

Stadium II

Tumorausbreitung begrenzt auf Lunge

IIA

Tumorgröße >4 bis max. 5 cm

Keine Lymphknotenmetastasen

T2b

N0

IIB

Tumorgröße bis max 5 cm

Ipsilaterale Lymphknotenmetastasen peribronchial, hilär und/oder intrapulmonal

T1–T2

N1

Tumorgröße bis max. 7 cm

Infiltration umliegender Strukturen

Oder zusätzlicher Tumorknoten im selben Lungenlappen

Keine Lymphknotenmetastasen

T3

N0

Stadium III

Tumorausbreitung über Lunge hinaus

IIIA

Tumorausbreitung über Lunge hinaus, aber noch auf den Hemithorax beschränkt.

Also Tumorgröße bis max. 5 cm

Lymphknotenmetastase ipsilateral: mediastinal und/oder subcarinal

T1–T2

N2

Tumorgröße bis max. 7 cm

Infiltration umliegender Strukturen

Oder zusätzlicher Tumorknoten im selben Lungenlappen.

Ipsilaterale Lymphknotenmetastasen peribronchial, hilär und/oder intrapulmonal

T3

N1

Tumorgröße über 7 cm

Oder mit direkter Infiltration von umliegenden Organen

Oder zusätzlicher Tumorknoten in einem anderen, ipsilateralen Lungenlappen

Keine oder Ipsilaterale Lymphknotenmetastasen peribronchial, hilär und/oder intrapulmonal

T4

N0–N1

IIIB–IIIC

Tumorausbreitung über Lunge hinaus und nicht mehr auf den Hemithorax beschränkt.

IIIB

Tumorgröße bis max. 5 cm

Lymphknotenmetastasen kontralateral: Mediastinal, hilär oder tief zervikal bzw. Lymphknotenmetastasen ipsilateral: Tief zervikal und/oder supraklavikulär

T1–T2

N3

Jegliche Tumorgröße und Infiltration umliegender Strukturen

Lymphknotenmetastasen ipsilateral: Mediastinal und/oder subcarinal

T3–T4

N2

IIIC

Jegliche Tumorgröße und Infiltration umliegender Strukturen

Lymphknotenmetastase kontralateral: Mediastinal, hilär oder tief zervikal bzw. Lymphknotenmetastase ipsilateral: Tief zervikal und/oder supraklavikulär

T3–T4

N3

Stadium IV

(Fern‑)Metastasierung

IVA
Einzelne Fernmetastasen

Unabhängig von Tumorgröße und Lymphknotenmetastasen:

Separater Tumorknoten in einem kontralateralen Lungenlappen, Pleura mit knotigem Befall, maligner Pleuraerguss, maligner Perikarderguss

Isolierte Fernmetastase in einem extrathorakalen Organ

Jedes T

Jedes N

M1a–M1b

IVB

Mehrere Fernmetastasen

Unabhängig von Tumorgröße und Lymphknotenmetastasen:

Mehrere Fernmetastasen (>1) in einem oder mehreren Organen

Jedes T

Jedes N

M1c

Subklassifikation des Stadiums IIIA N2 bei NSCLC (nach Robinson)

Subklasse Beschreibung

Stadium IIIA, N2

IIIA1 Inzidentelle Lymphknotenmetastasen nach postoperativer Aufarbeitung im Präparat
IIIA2 Intraoperativer Nachweis von Lymphknotenmetastasen in einer Lymphknotenstation
IIIA3

Präoperativer Nachweis von Lymphknotenmetastasen in einer oder mehreren Lymphknotenstationen (PET, Mediastinoskopie, Biopsie)

Klinisch weitere Unterteilung in

  • IIIA3u für unilevel
  • IIIA3m für multilevel
IIIA4

Ausgedehnte („Bulky“) oder fixierte N2-Metastasen oder

Metastasen in mehreren Lymphknotenstationen (mediastinale Lymphknoten >2–3 cm) mit extrakapsulärer Infiltration

Befall mehrerer N2-Lymphknotenpositionen

Gruppen multipler befallener, kleinerer (1–2 cm) Lymphknoten

Diagnostik

Körperliche Untersuchung und Blutuntersuchung

Tumormarker haben für die Diagnostik des Lungenkarzinoms keine und für die Verlaufsbeurteilung auch nur eine begrenzte Bedeutung!

Bildgebende Untersuchungen

  • Basisdiagnostik: Röntgenthorax
  • Weitere Bildgebung
    • 1. Wahl: CT mit Kontrastmittel von Thorax und Oberbauch
    • Alternative: MRT mit Kontrastmittel von Thorax und Oberbauch
  • Merkmale karzinomverdächtiger Befunde: Insb. bei Patienten >40 Jahre mit ausgeprägter Rauchanamnese besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit für Malignität
    • Unscharf begrenzt
    • Ohne Verkalkung
    • Spiculae: Tumorausläufer, die vom Rand aus in das Lungenparenchym einstrahlen
    • Größenzunahme im Vergleich zu einer Voraufnahme

Jeder Lungenrundherd bei einem Patienten >40 Jahre gilt bis zum Beweis des Gegenteils als Lungenkarzinom!

Es soll kein CT-Screening für Lungenkrebs bei Patienten mit einem niedrigen Risiko durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Sicherung der Diagnose: Bioptisch-histologische Untersuchung

Bei Verdacht auf Lungenkarzinom in der Bildgebung ist für die definitive Diagnose der bioptische Beweis obligat und für die Therapieentscheidung essentiell.

  • Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie: Bei zentraler Raumforderung bzw. mediastinalen Lymphknoten
  • Transthorakale, CT-gesteuerte Biopsie: Bei peripheren Raumforderungen
  • Thorakoskopie bzw. Mediastinoskopie: Bei unzureichender Sicherung bzw. Fragestellung nach genauer intrathorakaler Ausbreitung

Staging bei Lungenkarzinom (Ausbreitungsdiagnostik)

  • Ausschluss Fernmetastasierung
    • Ausschluss abdomineller Organmetasen: CT-Abdomen
      • Ergänzend: Abdomensonographie, insb. zum Ausschluss von Lebermetastasen
      • Alternativ MRT des Abdomens
    • Ausschluss einer Hirnmetastasierung: MRT des Schädels
    • Ausschluss einer Knochenmetastasierung: Knochenszintigraphie oder PET-CT
    • Ausschluss pleuraler Beteiligung: Insb. bei Vorliegen eines Pleuraergusses und wenn das Staging keinen Hinweis auf eine Fernmetastasierung ergeben hat
  • Intrathorakale Ausbreitungsdiagnostik
    • PET-CT oder CT-Thorax mit Kontrastmittel
    • Histologische Abklärung unklarer Befunde, wie bspw. vergrößerter Lymphknoten
  • Prüfung kurativer Therapieoptionen

Molekulare Diagnostik bei NSCLC [7][8][9]

  • Indikation: Insb. in der palliativen Therapie des multipel metastasierten Stadiums IVB des NSCLC
  • Zielgruppe:
    • Bei allen nicht-plattenepithelialen NSCLC, unabhängig von Raucheranamnese
    • Bei Nichtrauchern oder Wenigrauchern und plattenepithelialen NSCLC
  • Molekulare bzw. immunologische Therapie-Targets: Neue Chemo/Immunotherapeutika sind vor allem bei NSCLC vermehrt in klinischer Prüfung oder bereits zugelassen
    • EGFR-Mutation [10]
    • EML4-ALK-Translokation
    • PD-L1 bzw. PD-1 (Immuntherapie)
    • VEGF
    • KRAS-Mutation und BRAF-Mutation

Diagnostik vor thoraxchirurgischem Eingriff

Pathologie

Histologische Typen nach WHO

Histologisch erfolgt die Einteilung der Lungenkarzinome anhand der Morphologie und der Immunhistochemie. Dabei können zusammenfassend die folgenden Entitäten unterschieden werden.

Plattenepithelkarzinom

Adenokarzinom [9][11][9]

  • Epidemiologie
    • Mit ca. 40% häufigstes NSCLC bei (insb. auch nichtrauchenden!) Frauen
    • Bei Männern nur ca. 25% der NSCLC
    • Häufigster histologischer Typ bei Nichtrauchern
  • Lokalisation: Meist peripher gelegen
  • Histopathologie
    • Meist mit Drüsen-/Schleimbildung
    • Immunhistochemie: Expression von TTF-1 und CK7
  • Subtypen (Auswahl)
    • Präinvasive Läsionen
      • Atypische adenomatöse Hyperplasie
      • Adenocarcinoma in situ (≤3 cm)
    • Minimal invasives Adenokarzinom
    • Invasives Adenokarzinom

Großzelliges Karzinom [12]

  • Erläuterung: Mithilfe der neuen immunhistochemischen Färbungen lassen sich viele der vormals als „großzellig, ohne weitere Spezifikation“ (NOS) eingeteilten Tumore nun entweder den Adenokarzinomen, den Plattenepithelkarzinomen oder den neuroendokrinen Karzinomen zuordnen
  • Begriffserklärung
    • Großzelliges Karzinom: Wird nur bei Untersuchung ganzer Tumorresektate (nicht für Biopsien oder Zytologien) vergeben, die keine weitere immunhistochemische Zugehörigkeit aufweisen
    • NSCC NOS (non other specified): Wird für Tumoren verwendet, bei denen Biopsie- und Zytologiematerial keine Zuordnung zu einem anderen Subtyp zulassen

Neuroendokrine Tumoren

Die neuroendokrinen Tumoren der Lunge gehen von den neuroendokrinen Zellen der Bronchialmukosa aus. Folgende Subtypen werden dabei unterschieden.

Zum Vergleich: Normalbefunde

Immunhistochemische Marker

Therapie

  • Komplexe Behandlungsoptionen: Umfangreiche Leitlinien (siehe: Quellen bzw. Tipps & Links) und insb. die Behandlung vieler Patienten in Studien erschweren die Übersicht
  • Grundsätze der Therapie
    • Interdisziplinäre Tumorkonferenz: Besprechung der Befunde, ggf. mit Konsensbildung bezüglich erforderlicher weiterer Diagnostik und Therapieauswahl
    • Studieneinschluß prüfen: Bei vielen Formen des Lungenkarzinoms laufen Studien, in die geeignete Patienten eingeschlossen werden können. Es bestehen regionale und überregionale Studienkoordinationszentren, bspw. im Kölner Raum die „Lung Cancer Group Cologne“ (siehe: Tipps & Links). Patienten können, insb. wenn individualisierte Therapiekonzepte infrage kommen, von einer Vorstellung in Studienzentren profitieren.
    • Bei NSCLC: Kurative Therapiekonzepte umfassen in frühen Stadien die Operation, ggf. adjuvante Chemotherapie und Strahlentherapie
    • Bei SCLC: Nur in sehr begrenzten Stadien („Very Limited“) kommt eine Operation infrage, im Stadium der „Limited Disease“ kann eine kombinierte Radiochemotherapie erfolgen, in höheren Stadien ist eine Chemotherapie mit multiplen Zytostatika als palliative Therapie möglich.
    • Therapieaggressivität und Patientenzustand: Aggressive Therapieoptionen, insb. bei Diagnose in späten Stadien und bei Rezidiven nach Erstlinientherapie erfordern einen ausreichend guten Allgemeinzustand des Patienten – ambitionierte Konzepte sind i.d.R. bis ECOG 2 möglich.
    • Frühe Anbindung an Palliativmedizin: Auch wenn es in fortgeschrittenen Stadien häufig noch Therapiemöglichkeiten gibt, verbleibt den Patienten im Fall eines Scheiterns der Therapien oder eines Progresses nach erstem Ansprechen häufig sehr wenig Lebenszeit, die dann nicht mit der Organsiation der Versorgung verbracht werden muss.

Therapie des NSCLC

Tumorstadium Therapieansatz Maßnahmen

Alle Stadien bis IIIA3

Kurativ
Ab Stadium IIIA4 Palliativ
Pancoast-Tumoren bis Stadium IIIB Kurativ
  • Neoadjuvante Radiochemotherapie (Kombination aus simultaner Radiatio und Kombinationschemotherapie), dann OP

Therapie des SCLC

Tumorstadium Therapieansatz Maßnahmen
Very Limited Disease (5%) Kurativ
  • OP + adjuvante Chemotherapie + prophylaktische Schädelbestrahlung
  • Alternativ: Simultane Radiochemotherapie + prophylaktische Schädelbestrahlung
Limited Disease (20%) Kurativ
  • Simultane Radiochemotherapie
  • Prophylaktische Schädelbestrahlung
Extensive Disease (75%) Palliativ

Das kleinzellige Lungenkarzinom wächst rasant, spricht aber initial gut auf eine Chemotherapie an. Es kann nur in Ausnahmefällen operiert und damit geheilt werden. Bei Inoperabilität sollte die Indikation einer palliativen Chemotherapie gegenüber „Best Supportive Care“ kritisch abgewogen und mit dem Patienten besprochen werden!

Operative Therapie

Die Lobektomie (ggf. Bilobektomie, Pneumonektomie) inkl. systematischer, mediastinaler Lymphknotendissektion ist die Therapie der Wahl und Hauptmodalität bei kurativem Therapieansatz.

  • Indikation: Kurativer Therapieansatz
  • Ausmaß der Resektion
    • Keilresektion : Bei kleinen, peripher gelegenen Tumoren und/oder Kontraindikation für Lobektomie
    • Lobektomie : Tumor wächst nur in einem Lappen
    • Bilobektomie : Tumor wächst auf zwei Lappen übergreifend
    • Lobektomie mit Manschettenresektion : OP-Alternative bei zentralen Tumoren und Bronchusbefall, wenn aufgrund schlechter Lungenfunktion keine Pneumektomie durchgeführt werden kann
    • Pneumektomie : Zentral gelegene Tumoren
    • Lymphknotenresektion: Standard ist die komplette Entfernung aller interlobären, hilären und mediastinalen Stationen
  • Durchführung: Offene laterale Thorakotomie oder videoassistierte Thorakoskopie (VATS)
  • Komplikationen

Medikamentöse Therapie und Strahlentherapie

Medikamentöse Therapie des NSCLC [13]

  • Indikation: Ab UICC-Stadium II ist die Kombinationschemotherapie Bestandteil der Therapie
    • Adjuvant: In operablen Stadien als adjuvante Chemotherapie
    • Neoadjuvant bzw. Induktionschemotherapie: Bei grenzwertig operablen Lungenherden, um eine Tumorverkleinerung und damit Operabilität zu erreichen (Stadium III)
    • Definitiv: In inoperablen Stadien als definitive Radiochemotherapie
    • Palliativ: In Stadium IVB; hier auch weiteste Verbreitung der Targeted Therapies (s.u.)
      • Targeted Therapies : Alternative Kombinationspartner bzw. Ersatz der „regulären“ Chemotherapeutika bei Vorhandensein bestimmter genet. Marker bzw. sog. „Treibermutationen
        • Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI): Afatinib, Erlotinib, Gefitinib oder Osimertinib bei EGF-Rezeptormutation
          • Infolge der Hemmung des EGF-Rezeptors, der physiologischerweise auch vermehrt in Haut und Haarfollikeln exprimiert wird, treten sehr häufig (bis zu 90%) Hautreaktionen (z.B. akneiforme Ausschläge) auf
        • ALK1-Inhibitoren: Crizotinib und Ceritinib bei EML4-ALK-Translokation oder ROS1-Translokation
        • PD-1-Inhibition: Pembrolizumab bzw. Nivolumab bei Expression von PD-1 (Immunhistochemie) bzw. hoher Mutationslast
        • Bei fehlenden Treibermutationen: Wirkstoffe mit Effekt auf den VEGF-Signalweg einsetzbar und effektiv (Bevacizumab, Nintedanib, Ramucirumab)
      • Erstlinientherapie: Initiale Kombinationschemotherapie
      • Zweitlinientherapie: Bei Rezidiv bzw. Tumorprogression im Verlauf durchgeführte alternative Therapie
      • Erhaltungstherapie: Fortführung einer initialen Chemotherapie in modifiziertem Schema zur Verzögerung eines Rezidivs; kann sowohl in der Erst- als auch in der Zweitlinie erfolgen
  • Therapieschemata: Cisplatin in Kombination mit Vinorelbin, Docetaxel, Paclitaxel, Etoposid, Gemcitabine oder Pemetrexed

Medikamentöse Therapie des NSCLC im Stadium IV – Abhängig von Treibermutationen

Die individuelle Therapieentscheidung hängt von der pathologisch nachgewiesenen Tumorentität und der Expression von möglichen Targets ab.

Tumorentität Erstlinientherapie Zweitlinientherapie
Nicht-Plattenepithelkarzinom ohne Treibermutation
  • PD-L1-positiv: Pembrolizumab
  • Bzw. Cisplatin-Kombinationstherapie
  • Bzw. Bevacizumab-haltige Kombinationstherapie

Erhaltungstherapie: Weiterführen der begonnenen Bevacuzimab-Therapie, bei Adenokarzinomen weiterführen der Pemetrexed-Therapie

Mehrere Optionen

Mögliche Erhaltungstherapie: Nintedanib bzw. Ramucirumab als Monotherapie

Plattenepithelkarzinom ohne Treibermutation

Erhaltungstherapie: Fortsetzung einer begonnenen Necitumumab-Therapie

Mehrere Optionen, sofern keine EGFR-Expression immunhistochemisch vorliegt

Alle NSCLC mit Treibermutation
  • Bei EGFR-Treibermutation: Erstlinientherapie mit Afatinib insb. bei Nachweis einer Deletion 19 als Treibermutationsvariante oder anderen geeigneten Tyrosinkinase-Inhibitoren wie Erlotinib oder Gefitinib
    • Bei zusätzlichem Nachweis der Mutation T790M: Osimertinib
    • Bei Progress: Rebiopsie und Mutationsanalyse
  • Bei EML4-ALK- bzw. ROS1-Treibermutation: Erstlinientherapie mit den Crizotinib
  • EGFR-Treibermutation: Bei Progress Rebiopsie und Mutationsanalyse
  • EML4-ALK- bzw. ROS1-Treibermutation: Ceritinib, bei weiterem Progress platinbasierte Kombinationschemotherapie oder Monotherapie mit Pemetrexed

Medikamentöse Therapie des SCLC

  • Indikation
    • Bei Extensive Disease (bzw. Stadium IV): Als palliative Chemotherapie, i.d.R. 4–6 Zyklen
    • Bei Limited Disease: Als definitive simultane Radiochemotherapie (s.u.)
    • Bei Very Limited Disease: Als adjuvante Chemotherapie nach primärer Operation
  • Therapieschemata: Bei „fitten“ Patienten (ECOG 0–1):Kombinationstherapie mit Cisplatin und Etoposid; die Remissionsraten betragen ca. 70%
    • Modifikationen: Weniger „fitten“ Patienten (ECOG 2) können dosisreduzierte Regime mit Carboplatin + Etoposid bzw. Carboplatin + Paclitaxel angeboten werden
    • Alternativen: Nicht-platinbasierte Regime sind i.d.R. anthrazyklinhaltig
    • Erhaltungstherapie: Beim SCLC nicht vorgesehen
    • Rezidivtherapie: Topotecan-Monotherapie als Standard, bei Spätrezidiv nach >6 Monaten ist bei „fitten“ Patienten (ECOG 0–1) auch eine Kombinationstherapie wie in der ersten Linie möglich
    • Ansätze für Targeted Therapies: Geprüft werden die PD-1-Antikörper Nivolumab und Pembrolizumab sowie der Antikörper Rovalpituzumab-Tesirine (RovaT®------); eine abschließende Beurteilung steht aus.

Strahlentherapie der Lungenkarzinome

Palliative und supportive Therapie

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Prognostische Faktoren: TNM-Stadium, Genotyp, Histologie, Geschlecht, Allgemeinzustand und Komorbidität
  • Mittlere 5-Jahres-Überlebensrate: Etwa 10–20% ( 21%, 16%) [4]
    • 65% der Lungenkarzinome sind zum Diagnosezeitpunkt inoperabel
  • Schlechteste Prognose: Kleinzelliges Lungenkarzinom aufgrund des explosiven Wachstums (Tumorverdopplungszeit von 10–50 Tagen)
  • Beste Prognose: Nichtkleinzellige Lungenkarzinome (Tumorverdopplungszeit von 180–300 Tagen) in lokal begrenzten Tumorstadien (T1–T2 N0 M0) → 5-Jahre-Überlebensrate bis zu 70%

5-Jahres-Überlebensraten bei NSCLC [4]

Stadium 5-Jahres-Überlebensrate
IA 75–80%
IB 55–60%
IIA 45–55%
IIB 35–45%
IIIA 15–40%
IIIB

5–10%

IV

5-Jahres-Überlebensraten bei SCLC [5]

Stadium 5-Jahres-Überlebensrate
VLD
  • N0: 50–70%
  • N1: 35–40%
LD
  • 20–30%
ED
  • 5-Jahres Überleben nur in Einzelfällen
  • 2-Jahres-Überlebensrate 5–10%

Prävention

Vorbeugung

  • Nichtrauchen bzw. Rauchstopp, Vermeiden von Passivrauchen
  • Berufliche Exposition gegenüber Risikofaktoren vermeiden (Arbeitsschutz!)
  • Körperliche Aktivität
  • Siehe auch: Raucherentwöhnung

Screening

Es gibt zwar zahlreiche Studien zu verschiedenen Screening-Methoden (Sputumzytologie, Röntgenaufnahmen des Thorax und Low-Dose-CT), jedoch konnte das Überleben von Patienten mit Bronchialkarzinomen bisher trotzdem nicht verbessert werden. Es zeigte sich bspw. bei der CT-Untersuchung eine sehr hohe Rate an falsch-positiven Ergebnissen, die weitere invasive Diagnostik (Biopsie) erforderten, um dann als gutartige Befunde gewertet zu werden. Bisher werden deshalb in Deutschland keine flächendeckenden Vorsorgeuntersuchungen/Screenings empfohlen. Es ist aber durchaus denkbar, dass bei besserer Identifizierung von Hochrisikogruppen zukünftig ein Screening durchgeführt wird.