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Wochenbett (Puerperium)

Abstract

Als Wochenbett (Puerperium) wird die sechs- bis achtwöchige Zeitspanne von der Geburt bis zur Rückbildung der schwangerschafts- und geburtsbedingten Veränderungen bezeichnet. In dieser Zeit können zahlreiche Komplikationen wie bspw. Infektionen, Thrombosen, Rückbildungsstörungen und Wochenbettdepressionen auftreten. Anhand der Beurteilung der Höhe des Uterusfundus und der Lochien (Wochenbettfluss) können Rückschlüsse auf mögliche Pathologien gezogen werden. Mit dem Wochenbett beginnt auch die Laktation. Voraussetzung für die Laktation ist das Zusammenspiel von Prolaktin und Oxytocin und einem mechanischen Reiz an der Brust.

Definition

  • Wochenbett: Zeitraum nach Geburt von Kind und Plazenta, in welchem sich bei der Mutter physiologische Rückbildungsvorgänge abspielen [1][2]
    • Dauer: Ca. 6–8 Wochen
  • Wöchnerin: Frau während des Wochenbettes

Physiologische Anpassung nach Schwangerschaft und Geburt

Geschlechtsorgane [3][4]

Abfall von Östrogen- und Progesteronspiegel

Östrogen und Progesteron werden etwa ab der 10. SSW von der Plazenta gebildet. Nach deren Geburt fällt der Hormonspiegel rasant ab, was folgende Veränderungen bewirkt:

Gewicht

Der postpartale Gewichtsverlust ist u.a. abhängig von der Gewichtszunahme in der Schwangerschaft.

Weitere Anpassungen

Uterusrückbildung

Physiologische Uterusrückbildung (Involutio uteri)

  • Beginn: Direkt nach der Geburt
  • Dauer: Ca. 6–8 Wochen
  • Gewicht des Uterus [2]
    • Unmittelbar nach der Geburt: 1000 g
    • Nach 6–8 Wochen: 50–70 g

Ursachen

Höhe des Uterusfundus im postpartalen Verlauf

Die tägliche Beurteilung der Höhe des Uterusfundus zu Beginn des Wochenbettes dient der Früherkennung einer verzögerten Uterusrückbildung (Subinvolutio uteri). Kurz vor der Geburt befindet sich der Uterusfundus ca. 2 Querfinger unter dem Rippenbogen.

Höhe des Uterusfundus im postpartalen Verlauf
Zeitpunkt Höhe des Uterusfundus
Direkt nach der Geburt

Zwischen Nabel und Symphyse

Nach ca. 12 Stunden Nabel
3. Tag 3 Querfinger unter dem Nabel (pro Tag ein Querfinger tiefer)
7. Tag Zwischen Nabel und Symphyse
Ab dem 12.–14. Tag Symphyse (nicht mehr palpabel)
Ab dem 17.–21. Tag Symphyse (nicht mehr palpabel)

Lochien (Wochenfluss)

Definition

Geburtsvorgang und Plazentaablösung verursachen Uterusläsionen, die bei Abheilung für einige Wochen postpartal ein spezielles Wundsekret absondern. Zusammen mit Zervixschleim und anderen Bestandteilen (Blut, Dezidualgewebe, Leukozyten, Bakterien) wird dieses Sekret als Lochien bezeichnet.

Physiologischer Verlauf

Qualität, Quantität und Dauer des Lochialflusses sind individuell sehr unterschiedlich. In den meisten Fällen beträgt die Dauer jedoch etwa 4 Wochen und die Flüssigkeitsmenge insgesamt ca. 200–500 mL, wobei der Lochialfluss in den ersten drei Tagen nach der Geburt am stärksten ist und danach rasch abnimmt.

  • Lochia rubra: Blutig-rot, direkt nach der Geburt bis maximal 7 Tage
  • Lochia fusca: Braunrot, ca. ab dem 3.–7. Tag
  • Lochia flava: Gelblich, ca. ab dem 12.–14. Tag
  • Lochia alba: Weißlich, ca. ab dem 17.–21. Tag

Laktation

Als Laktation bezeichnet man die Produktion und Sekretion von Muttermilch in den Milchdrüsen der Mammae. Die Produktion der Vormilch (Kolostrum) startet bereits ab der zweiten Hälfte der Schwangerschaft. Die Milchmenge steigt im postpartalen Verlauf an und beträgt 10 Tage nach der Geburt ca. 500–700 mL/24 h.

Endokrine Regulation [8][9][10]

Die Prolaktinsekretion wird durch Dopamin gehemmt. Dopaminagonisten (z.B. Cabergolin) können also zum Abstillen verwendet werden!

Laktationsamenorrhö (Stillamenorrhö)

Stillen bietet keinen sicheren Konzeptionsschutz!

Zusammensetzung der Muttermilch

Bereits während der Schwangerschaft beginnt die Bildung der Vormilch (Kolostrum). Ca. ab dem 5. Tag nach der Geburt ändert sich die Zusammensetzung der Milch, die fortan als Übergangsmilch bezeichnet wird. Ab dem 14. Tag post partum entspricht die Zusammensetzung der reifen Frauenmilch. Im Laufe der Laktation sinkt die Eiweißkonzentration, während die Fettkonzentration steigt. Im Vergleich zu Kuhmilch enthält Muttermilch wesentlich mehr ungesättigte Fettsäuren (insb. Linolsäure), mehr Kohlenhydrate (insb. mehr Lactose) , gleichviel Fett und weniger Eiweiße, Salze und Mineralstoffe.

Zusammensetzung von Human- und Kuhmilch

Reife Humanmilch (ab dem 14. Tag)

Angabe in g/100 mL

Kuhmilch

Angabe in g/100 mL

Eiweiß 1 3,4
Kohlenhydrate 7 4,6
Fett 3,8 3,7
Kalorien (kcal/100 mL) 66 65
Ungesättigte Fettsäuren 1,6 1,3
Salze/Mineralstoffe 0,2 0,8

Die Muttermilch und insbesondere das Kolostrum enthalten Antikörper (insb. IgA), Komplementfaktoren und andere (u.a. zelluläre) Bestandteile der unspezifischen Immunabwehr, die das Neugeborene vor Infektionen schützen. Die WHO nennt daher die Muttermilch als optimale Ernährung für ein Neugeborenes und empfiehlt das ausschließliche Stillen für die ersten 6 Monate!

Die Ernährung mit Kuhmilch ist im ersten Lebensjahr aufgrund des hohen Protein- und Mineralstoffgehaltes sowie aufgrund des geringeren Gehalts an mehrfach ungesättigten Fettsäuren, Eisen und Iod nicht geeignet!

Stillen

Definition [11]

Als Stillen wird die Ernährung eines neugeborenen Kindes durch Muttermilch von der Brust bezeichnet. Die Muttermilch ist aufgrund der spezifischen Zusammensetzung, welche sich im Verlauf an die Bedürfnisse des Säuglings anpasst, die optimale Ernährung des Neugeborenen. Die WHO empfiehlt daher das ausschließliche Stillen für die ersten 6 Lebensmonate.

Vorteile des Stillens [1]

Stillen bietet Mutter und Kind viele Vorteile. Neben der optimalen Versorgung des Kindes mit Nährstoffen fördert es die Mutter-Kind-Bindung und stillt das Bedürfnis des Kindes nach körperlicher Nähe und Zuwendung. Es folgen beispielhaft einige der Vorteile:

Stillberatung [12]

Förderlich für einen guten Start des Stillens ist die rechtzeitige Information, Unterstützung und Beratung der Mutter bzw. der Eltern (idealerweise wird das Thema Stillen bereits vor der Geburt, bspw. in einem Geburtsvorbereitungskurs angesprochen).

  • Erstes Stillen: I.d.R. etwa 20–30 Min nach der Geburt (im Kreißsaal)
  • Danach: Ca. alle 2–4 Stunden bzw. nach Bedarf des Kindes
  • Trinkmengen
    • 1. Lebenstag: Ca. 50 mL
    • 2. Lebenstag: Ca. 100–120 mL
    • 3. Lebenstag: Ca. 150–180 mL
    • 4. Lebenstag: Ca. 200–240 mL
    • Die Produktion der Muttermilch ist an den steigenden Bedarf des Kindes angepasst und beträgt 10 Tage nach der Geburt ca. 500–700 mL/24 h.
  • Hygiene und Brustpflege
    • Tägliches Waschen der Brüste mit warmem Wasser
    • Nach dem Stillen: Milch auf den Mamillen antrocknen lassen
    • Regelmäßiges Wechseln der Stilleinlagen
  • Grundsätze der Stillberatung
    • Hilfe und Beratung beim Anlegen
    • Zeigen der verschiedenen Stillpositionen
    • Häufiges, regelmäßiges Stillen und ausreichende Stilldauer (mind. 15 min) steigert die Milchproduktion (Milchbildungsreflex durch Prolaktinausschüttung)
    • Möglichst kein Zufüttern in den ersten 72 Stunden
  • Stilltechnik
    • Ruhige, angenehme Umgebung (Stress hemmt die Oxytocin-Ausschüttung und dadurch den Milchspendereflex)
    • Bequeme Position der Mutter, Unterstützung durch Lagerungshilfen (z.B. Stillkissen)
    • Stillpositionen variieren (Sitzen, Liegen etc.)
    • Mutter und Kind „Bauch an Bauch“
    • Das Kind soll zur Brust (und nicht umgekehrt)
    • Kind sollte mit geöffnetem Mund angelegt werden und einen Großteil der Areola erfassen (ein korrektes Anlegen verhindert wunde Mamillen)
    • Kind sollte nicht nuckeln oder einschlafen (Risiko↑ für wunde Mamillen)

Komplikationen

Verstärkte initiale Brustdrüsenschwellung [8][12]

Eine initiale Brustdrüsenschwellung tritt physiologischerweise im Rahmen der vermehrten postpartalen Laktation auf und wird auch als Milcheinschuss bezeichnet. Handlungsbedarf besteht, wenn die verstärkte Brustdrüsenschwellung zu Schmerzen, Ödemen oder Stillproblemen führt.

  • Definition: Vermehrte Milchbildung durch stark ansteigende Prolaktinspiegel → Durchblutung↑ → Überfüllung, Lymphstau , ödematöse, schmerzhafte Schwellung der Mammae (meist beidseits)
  • Inzidenz: Ca. 25–50% der stillenden Frauen
  • Zeitpunkt: Um den 3.–5. postpartalen Tag
  • Symptome/Klinik
    • Lokal: Schwellung, Rötung, Schmerzen, verringerter Milchfluss
    • Systemisch: Fieber oder erhöhte Temperatur
  • Therapie/Prozedere
    • Allgemein: Stillberatung und Unterstützung durch qualifiziertes Personal
      • Regelmäßige Brustentleerung (durch Stillen oder ggf. mechanisch durch Abpumpen)
      • Vor Entleerung der Brust: Wärme (Anregung des Milchflusses, bspw. durch warme Umschläge, Rotlicht, Massagen)
      • Nach Entleerung der Brust: Kühlen (bspw. durch Quarkwickel, kühle Umschläge, Weißkohlauflagerungen)
      • Ggf. Lymphmassage zur Reduktion der ödematösen Schwellung
    • Medikamentös: Bei Bedarf adäquate Schmerztherapie, z.B. mit Ibuprofen
  • Komplikationen

Milchstau

  • Definition: Unzureichende Brustentleerung durch Blockierung der Milchgänge
  • Zeitpunkt: Während der Stillperiode
  • Ursachen
    • Verstärkte initiale Brustdrüsenschwellung
    • Verringerung des Milchspendereflexes (oftmals durch Stress, Schmerzen oder Schlafmangel)
    • Falsche Stilltechnik (z.B. fehlerhaftes Anlegen, unzureichende Entleerung der Brust, zu niedrige Stillfrequenz)
    • Übermäßige Milchproduktion
  • Symptome/Klinik
    • Lokal: Schmerzen, Überwärmung, Rötung, Knoten/Verhärtungen (meist einseitig)
    • Systemisch: Ggf. Fieber
  • Therapie/Prozedere
    • Allgemein: Stillberatung und Unterstützung durch qualifiziertes Personal
      • Regelmäßige Brustentleerung (durch Stillen oder ggf. mechanisch durch Abpumpen)
      • Vor Entleerung der Brust: Wärme (Anregung des Milchflusses, bspw. durch warme Umschläge, Rotlicht, Massagen)
      • Ausstreichen blockierter Areale
      • Nach Entleerung der Brust: Kühlen (bspw. durch Quarkwickel, kühle Umschläge, Weißkohlauflagerungen)
      • Angst nehmen, Selbstvertrauen fördern
      • Stress abbauen, ruhige und sichere Umgebung bieten
    • Medikamentös
  • Komplikationen

Wunde Mamillen [13]

Mastitis puerperalis

  • Definition: Während der Stillzeit auftretende Entzündung des Drüsengewebes
  • Ätiologie
    1. Behinderung des Milchflusses, z.B. durch:
      • Milchstau, u.a. durch unzureichende Stilltechnik oder -frequenz
      • Verstärkte Brustdrüsenschwellung post partum
      • Eine durch Stress oder Schmerzen vermittelte Verringerung des Milchspendereflexes
    2. Infektionsbedingt (bakteriell, insb. durch Staphylococcus aureus) , z.B. durch:
      • Mangelnde Hygiene
      • Hautdefekte der Mamille
  • Symptome
    • Lokal: Schmerzen, Rötung, Verhärtung, Überwärmung, Schwellung (meist einseitig)
    • Systemisch: Fieber, selten Fortschreiten bis hin zur Sepsis
  • Therapie
  • Komplikation: Mammaabszess

Weitere Komplikationen

Kontraindikationen zum Stillen [1][8]

Abstillen [1][4]

Primäres Abstillen

  • Definition: Abstillen direkt nach der Geburt, d.h. vor Beginn des Stillens
  • Indikationen
  • Prozedere
    • Physikalische Maßnahmen
      • Brüste hochbinden und kühlen (z.b. mit Quark oder Weißkohl)
      • Salbei- und Pfefferminztee trinken
      • Trinkmenge einschränken
    • Medikamentöse Therapie: Dopaminagonist, z.B. Cabergolin

Sekundäres Abstillen

Management nach Geburt

Dieser Abschnitt widmet sich der nachgeburtlichen Betreuung von Mutter und Kind im Krankenhaus-Setting. Geburten in anderem Umfeld (wie bspw. Hausgeburt oder Geburt im Geburtshaus) werden hier nicht abgehandelt.

Vorgehen unmittelbar nach Geburt [15][8]

Weiteres Vorgehen nach unkomplizierter Geburt

Vorgehen bei Komplikationen

Gynäkologische Nachkontrolle nach Geburt [13][8]

Management auf Wöchnerinnenstation

Indikationen für eine stationäre Betreuung von Mutter und Kind

  • Patientenwunsch
  • Erschöpfung von Mutter und Kind
  • Sectio caesarea
  • Geburtskomplikationen
  • Notwendige Überwachung von Kind und/oder Mutter

Setting [15]

  • 24-Stunden-Rooming-in (häufig)
    • Prinzip: Mutter und Kind gemeinsam auf Station („Bett an Bett“)
    • Vorteile: Fördert Eltern-Kind-Bindung, Stillen und Entwicklung des Kindes
    • Besonderheit Familienzimmer: Beide Elternteile sind mit dem Kind auf Station

Ärztliche Visite im Wochenbett [16]

Die tägliche Visite inkl. körperlicher Untersuchung dient der Früherkennung von Pathologien.

Thromboseprophylaxe im Wochenbett [17][8]

Die Indikation zur medikamentösen Thromboseprophylaxe im Wochenbett ist individuell (abhängig von Risikofaktoren für venöse Thromboembolien) zu stellen und bedarf weiterhin der Beachtung krankenhausinterner Standards.

Allgemeine Maßnahmen

Medikamentöse Thromboseprophylaxe

Postpartale Anti-D-Prophylaxe [1]

  • Indikation: Rhesus-negative Mutter mit Rhesus-positivem Kind
    • Bestimmung kindlicher Blutgruppe (i.d.R. aus Nabelschnurblut)
  • Durchführung: Gabe einer Standarddosis Anti-D (300 μg)
    • Ausnahme: Sicherer(!) Vater des Kindes ist nachweislich Rhesus-negativ
  • Zeitpunkt: Innerhalb von 48–72 h nach Geburt zusätzlich zur präpartalen Gabe

Management bei Entlassung von der Wöchnerinnenstation

Zeitpunkt der Entlassung

Entlassungs-/Beratungsgespräch

Das Entlassungs- bzw. Beratungsgespräch sollte in einer ruhigen Umgebung stattfinden und genügend Zeit und Raum für Fragen und Erklärungen bieten. Die Wöchnerin muss über folgende Punkte informiert werden:

Entlassungsuntersuchung [13]

Management bei ambulanter Geburt

Auf Wunsch der Mutter (bzw. der Eltern) ist eine ambulante Geburt mit frühzeitiger Entlassung direkt aus dem Kreißsaal möglich. Dazu müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein. Wichtig ist die ausführliche Dokumentation der Befunde und des Zustands von Mutter und Kind.

Überblick: Komplikationen im Wochenbett

Mangelnde Rückbildung

Infektionen

Weitere Komplikationen

Rückbildungsstörungen im Wochenbett

Verzögerte Uterusrückbildung (Subinvolutio uteri)

Verschiedene Ursachen können die Uterusrückbildung verzögern. Da sie auch Ursache für oder Symptom von schwerwiegenden Komplikationen (wie z.B. Endometritis puerperalis) sein kann, müssen diese mittels gezielter Diagnostik ausgeschlossen bzw. schnellstmöglich behandelt werden.

Definition und Klinik

Ursachen / Risikofaktoren

Insbesondere Zustände, die zu einer präpartalen Überdehnung des Uterus führen oder eine postpartale Wandschwäche zur Folge haben, prädisponieren für eine verzögerte Rückbildung.

Diagnostik

Therapie [1]

  • Kausal: Behandlung der Ursache (falls möglich)
  • Supportiv
    • Ausreichende Mobilisation, Fundusmassage
    • Eisblase
    • Regelmäßige Entleerung von Blase und Darm
    • Regelmäßiges Stillen
  • Medikamentös (unter Beachtung klinikinterner Standards), z.B. mit:
    • Buscopan® zur Spasmolyse und
    • Oxytocin zur Steigerung der Uteruskontraktilität

Lochialstau (Lochiometra)

Ein Lochialstau tritt meist zwischen dem 4. und 7. postpartalen Tag auf und kann verschiedene Ursachen haben. Wichtig ist eine adäquate Therapie, da sonst schwerwiegende Komplikationen (wie z.B. die Endometritis puerperalis) auftreten können.

Definition und Klinik

Ursachen / Risikofaktoren

  • Verlegter oder verschlossener Gebärmuttermund, bspw. durch:
  • Retroflektierter Uterus
  • Verminderte postpartale Nachwehen, z.B. durch fehlendes Stillen
  • Immobilisation

Diagnostik

Therapie [1]

  • Supportiv: Anregung der Nachwehen
    • Mobilisation, Fundusmassage
    • Regelmäßiges Stillen
  • Medikamentös (unter Beachtung klinikinterner Standards), z.B. mit:
  • Interventionell: Manuelle (digitale) Dilatation des Zervikalkanals (selten erforderlich)

Komplikationen

Diagnostik bei Rückbildungsstörungen im Wochenbett [1]

Klinische Untersuchung

In vielen Fällen führt eine sorgfältige klinische Untersuchung bereits zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose.

Palpation

Inspektion

Weitere diagnostische Maßnahmen

Blutungen im Wochenbett

Vaginale Blutung im Wochenbett

Infektionen im Wochenbett

Endometritis puerperalis und Endomyometritis puerperalis [20]

Grundlagen

Symptome/Klinik

Diagnostik bei Endometritis/Endomyometritis puerperalis

Therapie der Endometritis/Endomyometritis puerperalis [1]

Komplikationen

Puerperalsepsis

Grundlagen

Klinik

Diagnostik

Therapie bei Puerperalsepsis [1][20][8]

Intensivmedizinische Überwachung

Medikamentöse Therapie

Operative Therapie

  • Indikation: Versagen der konservativen Therapie
  • Durchführung: Chirurgische Infektsanierung

Bei Versagen der konservativen Therapie muss als lebensrettende Maßnahme rechtzeitig die Möglichkeit der Hysterektomie in Betracht gezogen werden!

Komplikationen