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Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP

Abstract

Diese SOP behandelt primär die Rapid Sequence Induction beim erwachsenen Patienten.

Beachte: Eine Intubation sollte wann immer nur möglich, durch in der Sicherung der Atemwege geübte und erfahrene Ärztinnen und Ärzte erfolgen. Diese sollten Unerfahrenen zumindest zur Anleitung beistehen und im Bedarfsfall übernehmen können.

Material und Medikamente

Basismaterial

  • Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop
    • Macintosh-Spatel in verschiedenen Größen (Größen 3 und 4 als Standard für Erwachsene)
    • Optional weitere Spatel (bspw. Miller-Spatel, McCoy-Spatel)
  • Endotrachealtuben
    • Murphy-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser 8,0 mm und 7,5 mm als Standard für Erwachsene)
    • Vorgebogener Führungsstab (im Endotrachealtubus) als Einführhilfe
    • Optional weitere Einführhilfen („Bougies“) [1][2]
    • Optional weitere Endotrachealtuben nach Indikation (bspw. Woodbridge-Tubus)
  • Absaugung
    • Zwei voneinander unabhängige Systeme
    • Flexible und großlumige Sauger
  • Magensonde

Material für das Management von Atemwegskomplikationen

Bei erwartet schwierigem Atemweg und erforderlicher Vollnarkose soll nach Möglichkeit eine fiberoptische Wachintubation durchgeführt werden!

Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard)

Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall

Vorbereitung

Material und Geräte

Patient

Ablauf/Durchführung

Sicherheitscheck (sofern möglich)

Absaugen von Mageninhalt [4][5]

  • Ziel: Senkung des intragastralen Drucks (Aspirationsrisiko↓)
  • Absaugen von Mageninhalt bei einliegender Magensonde obligat
  • Neuanlage einer (bevorzugt nasalen) Magensonde insb. bei Ileussymptomatik empfohlen, aber
    • Insgesamt schlechte Studienlage
    • Kein sicheres Vermeiden einer Aspiration
    • Provokation von Erbrechen möglich (insb. bei vigilanzgeminderten Patienten)
    • Potentielle Komplikationen durch Anlage und Fehllage
  • Kein Konsens bzgl. Belassen bzw. Entfernen der Magensonde vor der Einleitung
    • Konstanter Sog an der Magensonde während der Einleitung möglich (dadurch ggf. Aspirationsrisiko↓)
    • Herabsetzung des oberen und unteren Ösophagussphinktertonus (dadurch ggf. Aspirationsrisiko↑)
    • Potentiell erschwerte Präoxygenierung, Maskenbeatmung und Laryngoskopie
  • Konkretes Vorgehen: Einzelfallentscheidung unter Berücksichtigung von Aspirationsrisiko und Kontraindikationen

Gabe von Natriumcitrat

Präoxygenierung [8][6]

  • Beatmungsmaske möglichst dicht anlegen (Kontrolle über Kapnographie)
  • FiO2 = 1,0 mit einem Fluss von >10 L/min
  • Spontanatmung über 3–5 min bzw. bis zum Erreichen einer FeO2 >0,9
  • Anwendung einer milden NIV erwägen (PEEP von 3–5 mbar, Druckunterstützung mit 5–7 mbar)

Einleitung

  • Ziel: Zügiges Erreichen einer tiefen Narkose und vollständigen Muskelrelaxierung
  • Sequentielle Gabe Analgetikum → Hypnotikum → Muskelrelaxans in schneller Folge
  • Routinemäßige Gabe eines Opioidanalgetikums empfohlen (Ausnahme: Sectio caesarea), bspw.
  • Gabe eines Hypnotikums bei einsetzender Opioidwirkung, bspw.
  • Gabe eines Muskelrelaxans unmittelbar bzw. wenige Sekunden nach Gabe des Hypnotikums, bspw.

Sonderfall: Verwendung von Ketamin bzw. Esketamin

  • Individuelle Indikationsstellung (bspw. bei hämodynamisch instabilen Patienten)
  • Sequentielle Gabe MidazolamKetamin bzw. Esketamin → Muskelrelaxans in schneller Folge, bspw.

Intubation

  • Zwischenbeatmung vermeiden
    • Bei Abfall der peripheren Sauerstoffsättigung unter 92%: Zwischenbeatmung erwägen [4]
      • Manuell (Spitzendruck am APL-Ventil auf 15–20 cmH2O begrenzen)
      • Maschinell (druckkontrollierte Maskenbeatmung mit Pinsp 15–20 cmH2O)
  • Orale Intubation
    • Nach Möglichkeit vollständige Muskelrelaxierung abwarten (Relaxometriekontrolle)
    • Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie
    • Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus
    • Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
    • Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
    • Cuff blocken (25–30 cmH2O)
    • Lagekontrolle (bspw. Kapnometrie, Auskultation)
    • Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
    • Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Komplikationen

Unerwartet schwieriger Atemweg

  • Frühzeitig Hilfe holen
  • Zwischenbeatmung zur Vermeidung einer Hypoxie [5]
  • Max. zwei Intubationsversuche mit direkter Laryngoskopie
  • Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg
  • Bei Entscheidung zur Antagonisierung von Rocuronium: Sugammadex

Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus

Blutung im Bereich der oberen Atemwege

  • Beeinträchtigung der Sicht unter Laryngoskopie möglich
  • In Abhängigkeit vom Ausmaß: Zügige Atemwegssicherung anstreben
  • Aspiration von Blut vermeiden
  • Einlage einer Tamponade nach erfolgreicher Atemwegssicherung erwägen

Zahnschaden

  • Aspiration von Zahnmaterial unbedingt verhindern
  • Asservierung in speziellem Nährmedium erwägen (sog. Zahnrettungsbox)
  • Zahnärztliches Konsil postoperativ

Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration

  • Umgehendes Absaugen des Oropharynx
  • Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
  • Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Extubation

Allgemeine Extubationskriterien

  • Suffiziente Spontanatmung
  • Vorhandene Schutzreflexe (Aspirationsschutz), insb.
  • Ausschluss einer neuromuskulären Restblockade (TOF-Ratio >0,9)
  • Stabile Kreislaufverhältnisse
  • Ausreichende Wachheit
    • Ausschluss eines Medikamentenüberhangs (Opioide, Hypnotika) bei adäquater Analgesie
    • Kein Hinweis auf erhöhten intrakraniellen Druck
  • Weitgehend normale Körperkerntemperatur (≥35 °C bzw. ≤38 °C)
  • Ausgeglichener Elektrolyt- und Säure-Base-Haushalt
  • Kein Hinweis auf schwerwiegende Gerinnungsstörung

Praktisches Vorgehen bei der Extubation

Vorbereitung

  • Aufbau einer Sauerstoffreserve
    • Beatmung mit FiO2 von 1,0 vor der Extubation
    • Ziel: FeO2 >0,9 (bzw. so nah an FiO2 wie möglich)
  • Absaugen von Magen und Mund-Rachen-Raum
  • Lagerung: Oberkörperhochlagerung anstreben (ca. 30°)
  • Bei erwartet schwieriger Extubation ggf.
    • Nebenatmungsversuch (Cuff Leak Test) durchführen
    • Tubuswechselkatheter (Airway Exchange Catheter) verwenden

Optionale Maßnahmen

  • Endotracheales Absaugen
  • Einlage eines Beißschutzes (bspw. Guedel-Tubus)
  • Durchführen eines Recruitmentmanövers
  • Fixierung des Endotrachealtubus lockern
  • Hinzuziehen von erfahrenen Kollegen

Durchführung und Nachsorge

  • Personalschutz beachten
    • Umgebungskontamination durch Aushusten von Sekret möglich
    • Tragen von Handschuhen sowie eines Augen- und Mund-Nasen-Schutzes empfehlenswert
  • Extubation
  • Applikation von Sauerstoff
  • Kontrolle von
  • Adäquate Überwachung nach der Extubation gewährleisten
    • Warnhinweise für Atemwegskomplikationen frühzeitig erkennen, bspw.
      • Neu aufgetretene Heiserkeit oder Schluckbeschwerden nach initialer Symptomlosigkeit
      • Zunehmende Schwellung oder Emphysembildung im Bereich der oberen Atemwege

Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!