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Akutes Koronarsyndrom

Abstract

Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist ein Sammelbegriff für thorakale Beschwerden, die auf eine Koronarinsuffizienz zurückgehen. Es umfasst die Krankheitsbilder ST-Hebungsinfarkt (STEMI), Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und instabile Angina pectoris, welche allein anhand der Symptomatik nicht sicher zu unterscheiden sind. In dieser Lernkarte wird das ACS auch als notfallmedizinische Arbeitsdiagnose behandelt, da viele weitere potentiell lebensbedrohliche Krankheitsbilder thorakale Beschwerden verursachen können und eine sichere Differenzierung schwierig, aber essentiell ist. Die Therapie stützt sich neben antithrombotischen Medikamenten hauptsächlich auf koronarangiographische Interventionen (PCI). Die weitere Therapie nach Diagnosestellung und Einleitung der Akuttherapie ist unter Myokardinfarkt bzw. KHK dargestellt.

Grundlagen

Definition

Die Arbeitsdiagnose ACS sollte bei allen Patienten gestellt werden, deren Symptomatik auf einer koronaren Durchblutungsstörung beruhen könnte und für die es keine andere offensichtliche Erklärung gibt!

Einteilung nach EKG-Befund

Bei jedem möglichen ACS muss schnellstmöglich ein EKG durchgeführt werden! Bei ST-Hebungen folgt die Diagnose ST-Hebungsinfarkt mit Indikation zur sofortigen Reperfusionstherapie!

Ersteinschätzung

Während der Ersteinschätzung müssen akut behandlungsbedürftige Situationen, insb. ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI), erkannt werden.

ACS-Symptomatik

Bei Frauen und Diabetikern werden Herzinfarkte häufiger übersehen, da sie nicht immer die „typische“ Symptomatik zeigen!

Fokussierte Anamnese und Untersuchung

12-Kanal-EKG

Labordiagnostik

  • Kardiales Troponin, möglichst hochsensitives kardiales Troponin (hs-cTn)
  • CK, CK-MB
  • Kreatinin
  • TSH
  • Gerinnung
  • Blutbild
  • Ggf. zur Differentialdiagnostik (abhängig von der Klinik)

Nach der Ersteinschätzung

Allgemeine Maßnahmen

Die folgenden Allgemeinmaßnahmen sollten bei jedem Patienten mit der Arbeitsdiagnose ACS in Erwägung gezogen werden.

Medikamentöse Therapie [1][2][3]

  • ASS p.o. oder i.v.
  • Nitrate
    • Indikation
      • STE-ACS: Keine routinemäßige Anwendung empfohlen
      • NSTE-ACS: Option zur Angina-Kontrolle
    • Therapieoptionen
    • Kontraindikationen
      • Hypotension (RR systolisch <90 mmHg)
      • Brady-/Tachykardie (HF <50/min oder >100/min)
      • Einnahme von PDE5-Hemmern (Potenzmittel!)
  • Antiemetika: Bei Bedarf
  • Kurzwirksame Opioide
  • Benzodiazepine
    • Indikation: Sedierung bzw. Anxiolyse bei sehr ängstlichen oder agitierten Patienten
    • Therapie der Wahl: Midazolam i.v.

Monitoring

  • Überwachung: EKG, RR und sO2
  • Sauerstoff: O2-Gabe nur bei sO2 <90%
  • Reanimationsbereitschaft: Defibrillator bereithalten, ggf. Elektroden aufkleben

Sauerstoff und Nitrate sollten nicht routinemäßig, sondern nur bei entsprechender Indikation gegeben werden!

Für die allgemeinen Akutmaßnahmen gilt zunächst „MONA“ – Morphin, O2, Nitrate, ASS.

ACS mit ST-Hebungen (STE-ACS)

Ein STE-ACS stellt die Indikation zur sofortigen Koronarangiographie und Reperfusion!

Es gibt ST-Hebungen, die im 12-Kanal-EKG nicht sichtbar sind oder maskiert werden! Ggf. sollten daher zusätzliche Ableitungen (V3r–V6r, V7–V9) genutzt bzw. die Sgarbossa-Kriterien angewandt werden.

Vorgehen bei STE-ACS

  1. STE-ACS: Akuttherapie einleiten und Reperfusionsstrategie vorbereiten
  2. Reperfusionsstrategien
    • 1. Wahl: Koronarangiographie mit folgender PCI: Immer, wenn innerhalb von 120 min verfügbar
      • Ggf. Verlegung mit Arztbegleitung
    • 2. Wahl: Intravenöse Thrombolyse: Nur, wenn Koronarangiographie nicht schnell genug möglich und keine Kontraindikationen vorliegen
      • Zeitpunkt: Sofort nach Indikationsstellung
      • Beschwerdedauer: <12 h, optimal <2 h
      • Absolute Kontraindikationen beachten!
      • Für ausführlichere Informationen insb. zur Durchführung siehe auch: Thrombolyse bei STEMI
  3. Intensivmedizinische Überwachung: Mind. 24 h erforderlich
    • Frühzeitig Platz auf einer Intensivstation oder Chest Pain Unit reservieren
    • STEMI-Patienten profitieren stark von einer Überwachung, da die meisten Todesfälle innerhalb der ersten 24 h auftreten

Eine medikamentöse Thrombolyse sollte in Deutschland nur in Einzelfällen nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung unter Einbeziehung von Alternativen (bspw. verspätete primäre PCI) erfolgen!

Akuttherapie

Die folgenden Akutmaßnahmen sollten so schnell wie möglich nach Diagnose des STE-ACS erfolgen, ggf. können und sollten die Medikamente auch schon präklinisch gegeben werden.

Duale antithrombozytäre Therapie [1]

Antikoagulation [1]

Unterstützende Therapie [1]

Checkliste STE-ACS

ACS ohne ST-Hebungen (NSTE-ACS)

Vorgehen

  1. Risikoabschätzung
  2. Überwachung bis zum Ausschluss eines Myokardinfarktes
  3. Ggf. Ursachenfindung, siehe: Weiterführende Diagnostik bei NSTE-ACS

Risikoabschätzung

Bei einem NSTE-ACS können sowohl akut lebensbedrohliche Krankheiten, als auch ungefährliche Ursachen vorliegen. Daher ist eine Risikoabschätzung wichtig, um gefährdete Patienten frühzeitig erkennen und entsprechend behandeln und überwachen zu können.

Risikofaktoren für schweren Verlauf

Scores

Klinische Scores können helfen, die Risikoabschätzung und die folgenden Abläufe zu standardisieren. In der Praxis sind insb. der Grace- und der TIMI-Score verbreitet.

  • GRACE-Score: Gute Differenzierung, aber aufwendig in der Anwendung
  • TIMI-Score: Sehr einfach in der Anwendung, aber geringe Sensitivität; nur für NSTE-ACS gut anwendbar

Akuttherapie bei Hochrisiko-NSTE-ACS

Beim NSTE-ACS gibt es keine allgemeingültige Akuttherapie, da mehrere Krankheitsbilder unter diesem Begriff zusammengefasst werden. Bei einem NSTE-ACS mit hohem Risiko (siehe auch: Risikoabschätzung des NSTE-ACS) sollte jedoch schon eine weiterführende antithrombotische Therapie eingeleitet werden.

Ausschluss eines Myokardinfarktes

Bei jedem unklaren ACS sollte ein akuter Myokardinfarkt ausgeschlossen werden. Der Ausschluss stützt sich laborchemisch insb. auf die kardialen Troponine.

Algorithmen zum Ausschluss eines akuten Myokardinfarktes [2]

Allgemeines

  • Prinzip: Bei jedem Myokardinfarkt steigen die kardialen Troponine (cTn)
  • Voraussetzung: Keine Hinweise auf anhaltende myokardiale Ischämie
  • Kardiale Troponine (cTn): Beide Subtypen (Troponin I und T) eignen sich
    • Viele verschiedene Assays, Normwerte variieren
    • Obergrenze („ULN“ von engl. „upper limit of normal“) muss für den jeweiligen Assay ermittelt werden
    • hs-cTn: Hochsensitiver Troponin-Assay

Der laborchemische Ausschluss eines Myokardinfarkts setzt voraus, dass der Patient keine klinisch infarkttypischen Symptome zeigt und das EKG keinen Hinweis auf eine anhaltende Ischämie liefert!

Bei jedem Algorithmus muss zusätzlich eine sofortige Troponin- und EKG-Kontrolle erfolgen, wenn ein Patient während der Überwachung neue oder verstärkte Beschwerden bekommt!

Hochsensitive Troponin-Assays (hs-cTn)

3h-Algorithmus

  • Beschwerden >6 h, Patient seitdem beschwerdefrei: Einmalige Messung und hs-cTn < Obergrenze (ULN) → Infarkt ausgeschlossen
  • Beschwerden <6 h: Erneute Messung nach 3 h erforderlich und beide hs-cTn < Obergrenze (ULN) → Infarkt ausgeschlossen

0h/1h-Algorithmus

  • Zwei Troponingrenzwerte je nach Zeitpunkt
    • Grenzwert A für sofortigen Ausschluss mittels einmaliger Messung
    • Grenzwert B für Ausschluss bei Nachkontrolle nach 1 h
  • Aktuell nur validiert bei Elecsys®-------- und Architect®----------, Grenzwerte Assay-spezifisch
    • hs-cTn < Grenzwert A → Infarkt direkt ausgeschlossen
    • hs-cTn < Grenzwert B und keine starke Erhöhung nach 1 h → Infarkt ausgeschlossen

Der 0h/1h-Algorithmus darf nur angewandt werden, wenn ein entsprechend validierter Assay zur hs-Troponin-Bestimmung genutzt wird!

Algorithmen ohne hochsensitiven Troponin-Assay

6h-Algorithmus

  • Beschwerdedauer
    • Beschwerden >6 h, Patient seitdem beschwerdefrei: Einmalige Messung und cTn < Obergrenze (ULN) → Infarkt ausgeschlossen
    • Beschwerden <6 h: Erneute Messung nach 6 h erforderlich und beide cTn < Obergrenze (ULN) → Infarkt ausgeschlossen
  • Vorteil: Benötigt kein hs-cTn
  • Nachteile: Patienten müssen unter Umständen für 6 h überwacht werden, obwohl sie keinen Infarkt haben

Troponin und Copeptin

Weiteres Vorgehen

Die folgenden Maßnahmen dienen der Differentialdiagnostik bei einem weiterhin unklaren NSTE-ACS nach Infarktausschluss.

Weiterführende Diagnostik [2]

  • Transthorakale Echokardiographie: Bei NSTE-ACS immer sinnvoll
    • Fragestellungen
      • Risikoabschätzung
      • Hinweise auf akute Ischämie
        • Lokalisierte Wandbewegungsstörungen
      • Differentialdiagnostische Hinweise
  • Ggf. Koronar-CT: Geeignet bei Patienten mit niedriger Prätestwahrscheinlichkeit zum Ausschluss einer KHK
    • Normaler Befund schließt KHK aus
  • Ggf. Thorax-CT: Indikationsabhängig mit Kontrastmittel

Aufnahmeindikationen

  • Erhöhtes Troponin
  • Anhaltende Beschwerden
  • Hohes Risiko (Nach klinischer Einschätzung oder nach Score siehe auch: Risikoabschätzung bei NSTE-ACS)
  • Weiterhin unklare Beschwerdeursache
  • Patientenwunsch

Entlassung möglich

  • Myokardinfarkt ausgeschlossen
  • Patient beschwerdefrei
  • Nicht akut behandlungsbedürftige Ursache identifiziert
  • Patient ist einverstanden
  • Patient ist versorgt

Differentialdiagnostik

Scores zur Risikoabschätzung

GRACE Risk Score 2.0 [6][7]

  • Ziel: Abschätzung der Mortalität bei Patienten mit ACS
  • Auswertung: Einteilung in Niedrig-, Mittel- und Hochrisikopatienten
  • Rechner: Siehe [6] oder unter Tipps & Links
Risikokategorie GRACE Risk Score 6-Monats-Mortalität (nach Entlassung)
Niedrig ≤108 <3%
Mittel 109–140 3–8%
Hoch >140 >8%

TIMI-Score [8][9]

  • Ziel: Abschätzung der Mortalität bei Patienten mit NSTE-ACS
  • Prinzip: Stratifizierung von ACS-Patienten nach Summe der vorliegenden Risikofaktoren
  • Vorteil: Einfach zu ermitteln, Punkte werden nur aufsummiert

Der hier vorgestellte TIMI-Score gilt nur bei ACS ohne ST-Hebungen!

TIMI-Score für NSTE-ACS [10]

  • Risikofaktoren
    1. Alter ≥65 Jahre
    2. ≥3 Risikofaktoren für KHK
    3. Bekannte KHK mit signifikanten Stenosen (mind. eine Stenose ≥50%)
    4. ST-Senkungen ≥0,5 mm
    5. Schwere Angina-pectoris-Symptomatik (definiert als mind. zwei Episoden in den letzten 24 h)
    6. ASS-Einnahme in den letzten 7 d
    7. Erhöhter Troponinwert
  • Auswertung: Zählen der vorhandenen Risikofaktoren
    • Niedriges Risiko: 0–1
    • Hohes Risiko: >1
  • Vorteile: Einfache Anwendung, hohe Spezifität
  • Nachteile: Niedrige Sensitivität
  • Rechner: Siehe [11] oder unter Tipps & Links

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