Antiphospholipid-Syndrom

Beim Antiphospholipid-Syndrom (APS) handelt es sich um eine Thrombophilie, deren Grundlage die Bildung von Autoantikörpern (z.B. Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin, Anti-β2-Glykoprotein-I) gegen an Phospholipide gebundene Proteine ist. Es kommt zu einer erhöhten Gerinnungsneigung und somit gehäuft zu Thrombosen mit etwaigen ischämischen Folgen. In etwa der Hälfte der Fälle tritt das APS sekundär neben einer anderen Grunderkrankung (z.B. systemischer Lupus erythematodes) auf. Behandlungsziele nach Diagnosestellung eines APS sind die erfolgreiche Akutbehandlung einer Thromboembolie, v.a. aber die Sekundärprophylaxe zur Verhinderung weiterer schwerer thromboembolischer Ereignisse und die Senkung des Abortrisikos bei Frauen mit Kinderwunsch.

• Geschlecht: ♀ > ♂ ^[1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Primär
• Sekundär
  • Häufig: Systemischer Lupus erythematodes
  • Rheumatoide Arthritis
  • Malignome
  • HIV

• Die genaue Pathophysiologie ist nicht eindeutig geklärt. Folgende Pathomechanismen werden angenommen:
  • Die Antikörper bilden nach Bindung an Phospholipide Komplexe mit Inhibitoren der Gerinnung (z.B. Protein C und S), was zu einer Hyperkoagulabilität führt
  • Verminderter Abbau des Faktor-Xa-Va-Phospholipid-Komplexes nach Bindung der Antikörper an Phospholipide → Hyperkoagulabilität

• Schwangerschaftskomplikationen: Plazentainsuffizienz, Präeklampsie, wiederholte Aborte
• Thrombosen und Thromboembolien: Das APS fällt durch rezidivierende Thrombosen und Thromboembolien auf (von denen jedes Organ betroffen sein kann), bspw.
  • Herz: Myokardinfarkt ^[2], Kardiomyopathie
  • ZNS: Ischämischer Schlaganfall ^[2], transitorische ischämische Attacke, Amaurosis fugax, Sinusvenenthrombose, Krampfanfälle, Migräne
  • Lunge: Lungenarterienembolie
  • Niere: Niereninfarkt, renaler Hypertonus, Niereninsuffizienz
  • Haut: Ulzera, Livedo reticularis
• Blutbildveränderungen (siehe auch Diagnostik bei Antiphospholipid-Syndrom)

• Katastrophales APS ^[3]
  • Definition: Thrombosen in ≥3 Organsystemen
    • Viele mikrozirkuläre Verschlüsse innerhalb kürzester Zeit
    • Oft fulminante, lebensbedrohliche Verläufe mit Verbrauchskoagulopathie und Multiorganversagen
    • Differentialdiagnostische Abgrenzung zu HUS und TTP schwierig
  • Therapie: Versuch der Antikörpereliminierung mittels Plasmapherese und Cyclophosphamid-Bolustherapie
  • Prognose: Hohe Mortalität, unter Therapie bei 30%

Diagnostische Kriterien eines APS

Die Diagnose APS ist zu stellen, wenn von den folgenden Kriterien je ein klinisches und ein serologisches erfüllt ist.

• Klinische Kriterien
  • Arterielle oder venöse Thrombosen (mind. 1)
  • Komplikationen in der Schwangerschaft
    • ≥1 Abort nach der 10. Schwangerschaftswoche oder ≥3 Aborte vor der 10. Schwangerschaftswoche, die nicht durch andere Ursachen zu erklären sind
    • Frühgeburt wegen Präeklampsie oder Plazentainsuffizienz
• Laborkriterien: Serologischer Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern
  • Lupus-Antikoagulans: Das Lupus-Antikoagulans ist ein Anti-Phospholipid-Antikörper, der nicht direkt bestimmt werden kann. Durch Nachweis bestimmter Kriterien (z.B. Verlängerung eines phospholipidabhängigen Gerinnungstests) wird indirekt auf ein Vorhandensein geschlossen.
    • → Verlängerte aPTT trotz erhöhter Thromboseneigung
  • Anti-Cardiolipin-Antikörper
  • Anti-β2-Glykoprotein-I-Antikörper
  • Weitere prokoagulatorische Antikörper

Weitere mögliche Laborveränderungen

• Thrombozytopenie: 20–30% der Patienten mit APS zeigen eine milde, aber chronische Thrombozytopenie ^[1]
• Hämolyse, Leukozytopenie

Akuttherapie

• Gemäß Akuttherapie des jeweiligen thromboembolischen Ereignisses, bspw.
  • Phlebothrombose
  • Lungenembolie
  • Myokardinfarkt
  • Schlaganfall
  • Katastrophales APS

Sekundärprophylaxe

Patienten mit APS zeigen ein hohes Rezidivrisiko für thromboembolische Ereignisse, so dass i.d.R. die Indikation zur dauerhaften Antikoagulation besteht.

• Besonders hohes Rezidivrisiko bei
  • Nachweis eines Antiphospholipid-Antikörpers zu verschiedenen Zeitpunkten
  • Mehr als ein nachgewiesener Antiphospholipid-Antikörper
  • Absetzen der initialen Antikoagulation nach stattgehabter Thrombose
• Patienten mit stattgehabter Thrombose
  • Dauerhafte orale Antikoagulation mit Phenprocoumon oder Warfarin, Ziel INR 2,0–3,0
    • Absetzversuch: Keine genauen Empfehlungen, individuelle Entscheidung
  • Rote-Hand-Brief zu DOAK: Keine orale Antikoagulation mit DOAK bei APS empfohlen! ^[4][5]
  • Bei arterieller Thrombose ggf. zusätzlich ASS erwägen
• Patientinnen mit wiederholten Aborten und Schwangerschaftswunsch
  • Niedermolekulare Heparine + ASS ^[1]
• Schwangere Patientinnen
  • 1. & 2. Trimenon: Niedermolekulare Heparine + ASS
  • 3. Trimenon bis 6. Woche postpartal: Niedermolekulare Heparine
• Siehe für allgemeine Infos zur Durchführung der therapeutischen Antikoagulation
  • Therapeutische Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten
  • Therapeutische Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen

Zur oralen Antikoagulation bei APS sind nur Vitamin-K-Antagonisten zugelassen!

• Lebenserwartung ^[6]
  • Unter Therapie annähernd normal
  • Bei sekundären Formen erhöhte Mortalität

Eine Primärprophylaxe ist umstritten und ggf. zu erwägen bei Patienten mit positiver Antikörper-Serologie, die bisher noch keine klinische Manifestation zeigen. Klare Empfehlungen gibt es hier nicht, die Entscheidung sollte individuell in Abhängigkeit von serologischer Konstellation und individuellem Risikoprofil getroffen werden.

• Medikamentöse Therapie ^[1]
  • Ggf. Thromboseprophylaxe mit ASS
• Reduktion von Risikofaktoren
  • Siehe auch Risikofaktoren der tiefen Beinvenenthrombose
  • Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren
  • Verzicht auf östrogenhaltige orale Kontrazeptiva

• Studientelegramm 78-2019-1/3: Rote-Hand-Brief zu DOAK bei Antiphospholipid-Syndrom
• Studientelegramm 47-2018-1/3: Rivaroxaban vs. Warfarin beim Antiphospholipid-Syndrom
• Studientelegramm 27-2018-1/3: Antiphospholipid-Antikörper und Thromboserisiko

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• D68.-: Sonstige Koagulopathien
  • D68.6: Sonstige Thrombophilien
    • Antikardiolipin-Syndrom
    • Antiphospholipid-Syndrom
    • Vorhandensein des Lupus-Antikoagulans

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

1. Madlener: Das Antiphospholipid-Syndrom – Eine interdisziplinäre Herausforderung In: Aktuelle Rheumatologie. Band: 43, Nummer: 06, 2018, doi: 10.1055/a-0803-5179 . | Open in Read by QxMD p. 456-462.
2. Herold: Innere Medizin 2017. Herold 2016, ISBN: 3-981-46606-3 .
3. Rote-Hand-Brief - DOAK: Die Anwendung bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom wird nicht empfohlen. Stand: 23. Mai 2019. Abgerufen am: 27. Mai 2019.
4. Pengo et al.: Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome In: Blood. Band: 132, Nummer: 13, 2018, doi: 10.1182/blood-2018-04-848333 . | Open in Read by QxMD p. 1365-1371.
5. Ricard Cervera, Ignasi Rodríguez-Pintó, Gerard Espinosa: The diagnosis and clinical management of the catastrophic antiphospholipid syndrome: A comprehensive review In: Journal of Autoimmunity. Band: 92, 2018, doi: 10.1016/j.jaut.2018.05.007 . | Open in Read by QxMD p. 1-11.
6. Reshetniak et al.: Survival and prognostic factors of death risk in antiphospholipid syndrome: results of 8-year follow-up In: Terapevticheskii arkhiv. Band: 75, Nummer: 5, 2003, p. 46-51.
7. Herold et al.: Innere Medizin. Eigenverlag 2012, ISBN: 978-3-981-46602-7 .
8. Schneider et al.: Geburtshilfe. Springer 2010, ISBN: 978-3-642-98004-6 .
9. Kearon et al.: Antiphospholipid antibodies and recurrent thrombosis after a first unprovoked venous thromboembolism In: Blood. Band: 131, Nummer: 19, 2018, doi: 10.1182/blood-2017-09-805689 . | Open in Read by QxMD p. 2151-2160.