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Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)

Abstract

Die arterielle Hypertonie ist eine häufige Erkrankung und gilt als am weitesten verbreiteter kardiovaskulärer Risikofaktor (betrifft über die Hälfte aller >50-Jährigen in Deutschland). Durch das zusätzlich häufige Vorliegen weiterer Risikofaktoren wie Adipositas, Diabetes mellitus oder Nikotinkonsum steigt das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Schlaganfall weiter an. Für die Erkennung und das Krankheitsverständnis der Patienten ist der Umstand erschwerend, dass die Erkrankung häufig symptomfrei bleibt. Eine hypertone Blutdrucksituation ist ab einem Ruheblutdruck von 140/90 mmHg erreicht – Behandlungsbeginn und Zielblutdruck hängen dabei von der gesamten Risikokonstellation ab.

Erste Maßnahme sollte immer eine – allerdings häufig schwer durchführbare – Änderung des Lebensstils mit Gewichtsreduktion, ausreichender Bewegung sowie Alkohol- und Nikotinverzicht sein. Bei höheren Blutdruckwerten oder konservativem Therapieversagen ist der Beginn einer medikamentösen Therapie indiziert: Zunächst wird eine Monotherapie mit einem Diuretikum, Beta-Blocker, ACE-Hemmer/Sartan oder einem Calciumantagonisten oder eine Kombination von zwei Medikamenten (wovon zumeist eines ein Diuretikum ist) gewählt. Da die Wirkstoffe als grundsätzlich gleichwertig anzusehen sind, sollten für die endgültige Auswahl der verordneten Präparate die Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigt werden.

Als akute Komplikation kann eine hypertensive Krise mit systolischen Blutdruckwerten >180–230 mmHg auftreten, die einer schonenden aber konsequenten Behandlung bedarf, da ansonsten schwerwiegende Folgen (wie eine Hirnblutung) auftreten können. Langfristige Folgen der arteriellen Hypertonie sind multiple Endorganschäden – unter anderem an Auge (hypertensive Retinopathie), Herz (hypertensive Kardiomyopathie, KHK, Myokardinfarkt), Hirn (Schlaganfall) oder Niere (hypertensive Nephropathie).

Definition

Grenzwerte im deutschsprachigen Raum

Arterielle Hypertonie - Definition
Optimal <120/80 mmHg
Normal <130/85 mmHg
Hoch-normal 130/85–139/89 mmHg
Hypertonie Grad I 140/90–159/99 mmHg
Hypertonie Grad II 160/100–179/109 mmHg
Hypertonie Grad III ≥180/110 mmHg
Isolierte systolische Hypertonie ≥140 mmHg systolisch, <90 mmHg diastolisch
Hypertensive Krise >180/120 mmHg
Hypertensiver Notfall >230/120 mmHg bzw. jeder erhöhte Wert mit lebensgefährlichen Organschäden
Maligne Hypertonie Diastolischer RR >120 mmHg*
* mit aufgehobenem Tag-Nacht-Rhythmus, hypertensiver Retinopathie und Entwicklung einer Niereninsuffizienz

Im Rahmen einer 24-Stunden-Blutdruckmessung wird bereits ab durchschnittlichen Werten von ≥130/80 mmHg in der Gesamtauswertung ein arterieller Hypertonus diagnostiziert!

Update der Blutdruckkategorien nach ACC/AHA 2017 [1]

Die amerikanischen Fachgesellschaften haben im November 2017 die Blutdruck-Definitionen überarbeitet und die therapeutischen Zielblutdruckwerte gesenkt.

Blutdruckkategorie Werte
Normaler Blutdruck <120/80 mmHg
Erhöhter Blutdruck 120–129 mmHg systolisch und <80 mmHg diastolisch
Manifeste arterielle Hypertonie
Stufe 1 130–139 mmHg systolisch oder 80–89 mmHg diastolisch
Stufe 2 ≥140 mmHg systolisch oder ≥90 mmHg diastolisch

Siehe auch: Zielblutdruckwerte nach ACC/AHA 2017

Untersuchungen bezüglich des optimalen Blutdruckwertes sind Gegenstand der aktuellen Forschung. Eine kritische Betrachtung ist angebracht, da verschiedene (zum Teil wirtschaftlich orientierte) Interessengruppen dabei Einfluss ausüben!

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Essentielle (primäre) Hypertonie

Sekundäre Hypertonie

Symptome/Klinik

  • Die arterielle Hypertonie ist häufig symptomlos (insb. die länger bestehende)
  • Klinische Symptomatik besteht oft nur im Falle besonderer Situationen wie: Hypertensiver Notfall (siehe: „Verlaufs- und Sonderformen“)
  • Mögliche Beschwerden
    • Schwindel, Ohrensausen
    • Kopfschmerzen
      • Typisch sind vor allem Hinterkopfschmerzen in den frühen Morgenstunden
    • Palpitationen, thorakale Beschwerden
    • Epistaxis
    • Schlafstörungen (bei Hypertonie in der Nacht)
    • Symptome der Komplikationen

Beschwerden eines Patienten auf einen erhöhten Blutdruck zurückzuführen, birgt die Gefahr, die eigentliche Ursache zu übersehen. Hypertonie kann sowohl Ursache als auch Folge von bestimmten Symptomen (z.B. Kopfschmerzen) sein!

Verlaufs- und Sonderformen

Nierenarterienstenose

Erst eine Nierenarterienstenose von mehr als 60% begünstigt über eine Aktivierung des RAAS eine renovaskuläre Hypertonie (Goldblatt-Mechanismus)!

Eine Angioplastie einer unkomplizierten Nierenarterienstenose bei gut einstellbarem Blutdruck soll nicht durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Maligne Hypertonie

  • Definition
  • Ätiologie: Entstehung bei jeder Hypertonie-Form möglich
  • Komplikationen: Maligne Nephrosklerose, hypertensive Enzephalopathie
  • Therapie: Senkung des Blutdrucks auf unter 110 mmHg diastolisch innerhalb von 24 h
  • Prognose: Ohne Behandlung in bis zu 50% innerhalb eines Jahres letal

Diagnostik

Allgemeine Diagnostik

Mögliche Fehlerquellen bei der Blutdruckmessung

  • Mönckeberg-Mediasklerose
  • Messung ober-/unterhalb des Herzniveaus
  • Maximale Streckung des Armes (es sollte in leichter Beugung gemessen werden)
  • Umfangsdifferenz der Arme
  • Verwendung zu schmaler oder zu breiter Blutdruckmanschetten: Bei zu schmalen Blutdruckmanschetten werden zu hohe Werte gemessen, bei zu breiten Blutdruckmanschetten zu niedrige Werte! Faustregel: Die Manschettenbreite sollte etwa der Hälfte des Oberarmumfanges entsprechen.
  • Auskultatorische Lücke

Die Einleitung einer Therapie ohne folgende Suche nach weiteren kardiovaskulären Risiken stellt einen Kunstfehler dar!

Verlaufsuntersuchungen bei Risikopatienten sollen Kreatinin-Bestimmungen und Urinstatus beinhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Sekundäre Hypertonie (etwa 10% aller Fälle)

Hinweise für das Vorliegen einer sekundären Hypertonie:

Bei jüngeren und therapierefraktären Patienten soll auch nach endokrinen Ursachen einer Bluthochdruckerkrankung gesucht werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

Therapie

Generell

Zielblutdruckwerte

  • Generell: <140/90 mmHg
  • Besondere Patientengruppen
    • Bei Diabetes mellitus: <140/85 mmHg
    • Bei Patienten >80 Jahre mit syst. Blutdruck >160 mmHg: <150/90 mmHg
  • Bei Hochrisikopatienten nach alten Leitlinien der deutschen Hochdruckliga

Zielblutdruckwerte nach ACC/AHA 2017 [1]

  • Intensivierte Therapie mit Zielblutdruckwert <130/80 mmHg
  • Zielblutdruckwert <140/90 mmHg: Bei geringerem Risiko bzw. fehlenden Komorbiditäten

Nichtmedikamentöse Maßnahmen („Lifestyle-Änderung“)

  • Reduktion des Alkoholkonsums
  • Reduktion des Salzkonsums (Reduktion insb. von Pökel- und Fertigwaren, Käse, Brot)
  • Mediterrane Diät
  • Einstellen des Rauchens
  • Bewegung
  • Gewichtsreduktion
  • Regelmäßige Selbstmessungen durch den Patienten, Dokumentation der Werte

Nicht-steroidale Antiphlogistika sollen nicht regelmäßig eingesetzt werden bei Patienten mit Hypertonie oder CKD jeder Genese, inklusive Diabetes. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Medikamentöse antihypertensive Therapie

Indikation

  • Die Indikation zur (medikamentösen) Therapie hängt vor allem von zwei Faktoren ab: Kardiovaskuläres Gesamtrisiko + Höhe des arteriellen Blutdrucks
  • Je mehr Hypertonie-Risikofaktoren (siehe: Ätiologie) vorliegen, desto höher wird das kardiovaskuläre Gesamtrisiko eingeschätzt – und umso strenger sollte die Blutdrucksenkung erfolgen
  • Ab Werten von 160 mmHg ist eine Hypertonie immer behandlungsbedürftig (auch bei isolierter systolischer Hypertonie)

Risikostratifizierung bei arterieller Hypertonie

Hoch normal

RR syst. 130–139 oder RR diast. 85–89

Stufe 1

RR syst. 140–159 oder RR diast. 90–99

Stufe 2

RR syst. 160–179 oder RR diast. 100–109

Stufe 3

RR syst. ≥180 oder RR diast. ≥110

Keine Hypertonie-Risikofaktoren
  • Durchschnittl. Risiko
  • Keine Medikation
  • Schwach erhöhtes Risiko
  • Ggf. Medikation
  • Mäßig erhöhtes Risiko
  • Medikation, sofern eine Lebensstil-Modifikation nicht absehbar erfolgsversprechend erscheint
  • Stark erhöhtes Risiko
  • Sofortige Medikation
1–2 Hypertonie-Risikofaktoren
  • Schwach erhöhtes Risiko
  • Keine Medikation
  • Mäßig erhöhtes Risiko
  • Ggf. Medikation
  • Mäßig – stark erhöhtes Risiko
  • Medikation
  • Stark erhöhtes Risiko
  • Sofortige Medikation
≥3 Hypertonie-Risikofaktoren
  • Leicht – mäßig erhöhtes Risiko
  • Keine Medikation
  • Mäßig – stark erhöhtes Risiko
  • Ggf. Medikation
  • Stark erhöhtes Risiko
  • Medikation
  • Stark erhöhtes Risiko
  • Sofortige Medikation
Diabetes / chron. Niereninsuffizienz Stadium III / Endorganschäden
  • Mäßig – stark erhöhtes Risiko
  • Keine Medikation
  • Stark erhöhtes Risiko
  • Medikation
  • Stark erhöhtes Risiko
  • Medikation
  • Stark – sehr stark erhöhtes Risiko
  • Sofortige Medikation
Manifeste kardiovaskuläre Erkrankung / Niereninsuffizienz Stadium IV / Diabetes mit Risikofaktoren oder Endorganschäden
  • Sehr stark erhöhtes Risiko
  • Keine Medikation
  • Sehr stark erhöhtes Risiko
  • Medikation
  • Sehr stark erhöhtes Risiko
  • Medikation
  • Sehr stark erhöhtes Risiko
  • Sofortige Medikation

Antihypertensive Therapie - Schemata zu Therapiebeginn

Therapieeskalation

  • Solange der Zielblutdruck nicht erreicht ist, soll die Therapie intensiviert werden
  • Bei Beginn als Monotherapie: Ausreizen der Dosierung, ggf. Wechsel zu einem anderen Wirkstoff in Monotherapie oder Eskalation zur Zweifachkombination
  • Bei Beginn als Zweifachkombination: Ausreizen der Dosierung, ggf. Wechsel zu einer anderen Zweifachkombination oder Eskalation zur Dreifachkombination
  • Dreifachkombination bzw. weitere Eskalation: Kombination von 3 (oder mehr) Antihypertensiva (z.B. Diuretikum + Calciumantagonist + ACE-Hemmer oder Sartan); siehe: Therapierefraktäre arterielle Hypertonie

Betablocker sollten nicht mit Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ kombiniert werden, da eine lebensgefährliche Verstärkung der kardiodepressiven Wirkung droht!

Antihypertensiva

Fünf Medikamentengruppen sind Mittel der 1. Wahl (Thiazide, ACE-Hemmer, Sartane, Betablocker und Calciumantagonisten). Die Wahl muss anhand der Begleiterkrankungen getroffen werden.

Günstig bei Ungünstig bei

Thiazide
Hydrochlorothiazid (HCT)
oder Xipamid

ACE-Hemmer
z.B. Ramipril, Enalapril, Fosinopril
AT1-Rezeptorblocker
z.B. Valsartan

Betablocker
z.B. Metoprolol
Calciumantagonist
z.B. Amlodipin

„ABCD“ → ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorblocker, Betablocker, Calciumantagonisten, Diuretika

Therapierefraktäre arterielle Hypertonie

Vorgehen bei milder hypertensiver Entgleisung

Definition

Erhöhte Blutdruckwerte ohne zu rasche und extreme Blutdruckerhöhung wie bei der hypertensiven Krise und ohne Zeichen des hypertensiven Notfalls

  • Insb. bei hypertensiv bekanntermaßen vorerkrankten und behandelten Patienten
  • Definitiv dürfen keine lebensbedrohlichen Symptome vorliegen!

Symptomatik

  • Kopfschmerzen (ohne neurologische Störung!)
  • Benommenheit (ohne Vigilanzstörung!)
  • Schwindel und Taumel (ohne Auffälligkeiten in der neurologischen Diagnostik)
  • Schlaflosigkeit
  • Innere Unruhe
  • „Roter Kopf und rote Wangen

Diagnostik

Therapie

I.d.R. ist keine Notfalltherapie indiziert und eine Blutdrucksenkung binnen 24–48 Stunden ausreichend

  • Hypertensive Entgleisung - Fragen zur Einschätzung des Interventionsbedarfs
    • Besteht eine antihypertensive Medikation und seit wann und in welcher Dosierung?
    • Wird die antihypertensive Medikation überhaupt eingenommen? Wenn nein, warum nicht? Bestehen Ängste vor Nebenwirkungen?
    • Wird die antihypertensive Medikation unzuverlässig eingenommen? Manche Patienten profitieren von der Verordnung von Fixkombinationen bei Kombinationstherapien und schaffen es eher, eine Tablette als drei einzunehmen.
    • Besteht eine akute emotionale oder seelische Belastung?
    • Sind (insb. bei Patienten mit Artikulationsproblemen) Schmerzen als Auslöser vorhanden?
      • Klassisch ist der bisher unentdeckte Harnverhalt bei Patienten im Altersheim
    • Besteht ein Substanzmissbrauch oder ggf. Zeichen einer Alkoholentzugsproblematik?
  • Maßnahmen
    • Beruhigung, hinlegen und entspannen lassen! [7]
    • Ggf. zweite Dosis eines dem Patienten bereits verordneten Antihypertensivums verabreichen, sofern die Dosisgrenze nicht erreicht ist
    • Ggf. p.o. Gabe eines dem Patienten noch nicht verordneten Antihypertensivums als potentiell fortsetzbare Therapieergänzung
    • Bei Compliance-Problemen: Aufklärung und Patientenschulung
    • Bei Suchtproblematik, Lebenskrisen oder chronischen Schmerzen: Vermittlung von Hilfsangeboten
    • I.d.R. ist ein ambulantes Prozedere möglich und sinnvoll
      • Überleitung zum Hausarzt: Patienten in der Notfallambulanz sollte ein Arztbericht mit ergriffenen Maßnahmen und Therapieempfehlungen für eine nächstmögliche Vorstellung beim Hausarzt ausgehändigt werden

Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall

Hypertensive Krise

Bei der Auswahl der medikamentösen Therapie sollte unbedingt auf die Begleitsymptome geachtet werden, da diese für die Therapieentscheidung bedeutsam sein können (z.B. sind bei Angina-pectoris-Beschwerden unretardierte Calciumantagonisten kontraindiziert)!

Medikamentöse Therapie

Komplikationen

Die arterielle Hypertonie führt insb. in den kleinen Gefäßen zu Veränderungen des Gefäßendothels und kann somit jedes Organ betreffen. Folgende wichtige Organe können geschädigt werden:

Herz

Gefäßsystem

Gehirn

Niere

Auge

Am Auge ist keine lokale Therapie möglich, entscheidend ist die systemische Blutdrucksenkung!

Stadieneinteilung nach Keith-Wagener-Barker Befunde
Stadium I Kaliberschwankungen: Verengung und Tortuositas der Arteriolen
Stadium II Gunn-Kreuzungszeichen und stärkere Verengung der Gefäße
Stadium III Cotton-wool-Herde, harte Exsudate, Netzhautblutung, Netzhautödem, Sternfigur der Makula
Stadium IV Papillenödem, Optikusatrophie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patienteninformationen

Besondere Patientengruppen

Fahrtauglichkeit bei arterieller Hypertonie

Private Fahrer Berufskraftfahrer

Keine Einschränkung außer bei

  • zerebraler Symptomatik oder
  • Sehstörungen

Keine Einschränkung außer bei

  • zerebraler Symptomatik oder
  • Sehstörungen oder
  • ggf. bei >180 mmHg systolisch bzw. >110 mmHg diastolisch

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Hypertonie [Hochdruckkrankheit]

I10.-: Essentielle (primäre) Hypertonie

I11.-: Hypertensive Herzkrankheit

I12.-: Hypertensive Nierenkrankheit

I13.-: Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit

I15.-: Sekundäre Hypertonie

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.