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Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)

Abstract

Die arterielle Hypertonie ist eine häufige Erkrankung und gilt als am weitesten verbreiteter kardiovaskulärer Risikofaktor (betrifft über die Hälfte aller >50-Jährigen in Deutschland). Durch das zusätzlich häufige Vorliegen weiterer Risikofaktoren wie Adipositas, Diabetes mellitus oder Nikotinkonsum steigt das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Schlaganfall weiter an. Für die Erkennung und das Krankheitsverständnis der Patienten ist der Umstand erschwerend, dass die Erkrankung häufig symptomfrei bleibt. Eine hypertone Blutdrucksituation ist ab einem Ruheblutdruck von 140/90 mmHg erreicht – Behandlungsbeginn und Zielblutdruck hängen dabei von der gesamten Risikokonstellation ab.

Erste Maßnahme sollte immer eine – allerdings häufig schwer durchführbare – Änderung des Lebensstils mit Gewichtsreduktion, ausreichender Bewegung sowie Alkohol- und Nikotinverzicht sein. Bei höheren Blutdruckwerten oder konservativem Therapieversagen ist der Beginn einer medikamentösen Therapie indiziert: Zunächst wird eine Monotherapie mit einem Diuretikum, Beta-Blocker, ACE-Hemmer/Sartan oder einem Calciumantagonisten oder eine Kombination von zwei Medikamenten (wovon zumeist eines ein Diuretikum ist) gewählt. Da die Wirkstoffe als grundsätzlich gleichwertig anzusehen sind, sollten für die endgültige Auswahl der verordneten Präparate die Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigt werden.

Als akute Komplikation kann eine hypertensive Krise mit systolischen Blutdruckwerten >180–230 mmHg auftreten, die einer schonenden aber konsequenten Behandlung bedarf, da ansonsten schwerwiegende Folgen (wie eine Hirnblutung) auftreten können. Langfristige Folgen der arteriellen Hypertonie sind multiple Endorganschäden – unter anderem an Auge (hypertensive Retinopathie), Herz (hypertensive Kardiomyopathie, KHK, Myokardinfarkt), Hirn (Schlaganfall) oder Niere (hypertensive Nephropathie).

Definition

Grenzwerte gemäß der ESC-Leitlinie 2018

Arterielle Hypertonie - Definition [1]
Optimal <120/80 mmHg
Normal <130/85 mmHg
Hoch-normal 130/85–139/89 mmHg
Hypertonie Grad I 140/90–159/99 mmHg
Hypertonie Grad II 160/100–179/109 mmHg
Hypertonie Grad III ≥180/110 mmHg
Isolierte systolische Hypertonie ≥140 mmHg systolisch, <90 mmHg diastolisch
Hypertensive Krise >180/120 mmHg
Hypertensiver Notfall >230/120 mmHg bzw. jeder erhöhte Wert mit lebensgefährlichen Organschäden
Maligne Hypertonie Diastolischer RR >120 mmHg*
* mit aufgehobenem Tag-Nacht-Rhythmus, hypertensiver Retinopathie und Entwicklung einer Niereninsuffizienz

Im Rahmen einer 24-Stunden-Blutdruckmessung wird bereits ab durchschnittlichen Werten von ≥130/80 mmHg in der Gesamtauswertung ein arterieller Hypertonus diagnostiziert!

Untersuchungen bezüglich des optimalen Blutdruckwertes sind Gegenstand aktueller Forschung. Eine kritische Betrachtung ist angebracht, da verschiedene (zum Teil wirtschaftlich orientierte) Interessengruppen dabei Einfluss ausüben!

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Essentielle (primäre) Hypertonie

Sekundäre Hypertonie

Symptome/Klinik

  • Die arterielle Hypertonie ist häufig symptomlos (insb. die länger bestehende)
  • Klinische Symptomatik besteht oft nur im Falle besonderer Situationen wie: Hypertensiver Notfall (siehe: „Verlaufs- und Sonderformen“)
  • Mögliche Beschwerden
    • Schwindel, Ohrensausen
    • Kopfschmerzen
      • Typisch sind vor allem Hinterkopfschmerzen in den frühen Morgenstunden
    • Palpitationen, thorakale Beschwerden
    • Epistaxis
    • Schlafstörungen (bei Hypertonie in der Nacht)
    • Symptome der Komplikationen

Beschwerden eines Patienten auf einen erhöhten Blutdruck zurückzuführen, birgt die Gefahr, die eigentliche Ursache zu übersehen. Hypertonie kann sowohl Ursache als auch Folge von bestimmten Symptomen (z.B. Kopfschmerzen) sein!

Verlaufs- und Sonderformen

Nierenarterienstenose

Erst eine Nierenarterienstenose von mehr als 60% begünstigt über eine Aktivierung des RAAS eine renovaskuläre Hypertonie (Goldblatt-Mechanismus)!

Eine Angioplastie einer unkomplizierten Nierenarterienstenose bei gut einstellbarem Blutdruck soll nicht durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Maligne Hypertonie

  • Definition
  • Ätiologie: Entstehung bei jeder Hypertonie-Form möglich
  • Komplikationen: Maligne Nephrosklerose, hypertensive Enzephalopathie
  • Therapie: Senkung des Blutdrucks auf unter 110 mmHg diastolisch innerhalb von 24 h
  • Prognose: Ohne Behandlung in bis zu 50% innerhalb eines Jahres letal

Diagnostik

Allgemeine Diagnostik

Mögliche Fehlerquellen bei der Blutdruckmessung

  • Mönckeberg-Mediasklerose
  • Messung ober-/unterhalb des Herzniveaus
  • Maximale Streckung des Armes (es sollte in leichter Beugung gemessen werden)
  • Umfangsdifferenz der Arme
  • Verwendung zu schmaler oder zu breiter Blutdruckmanschetten: Bei zu schmalen Blutdruckmanschetten werden zu hohe Werte gemessen, bei zu breiten Blutdruckmanschetten zu niedrige Werte! Faustregel: Die Manschettenbreite sollte etwa der Hälfte des Oberarmumfanges entsprechen.
  • Auskultatorische Lücke

Die Einleitung einer Therapie ohne folgende Suche nach weiteren kardiovaskulären Risiken stellt einen Kunstfehler dar!

Verlaufsuntersuchungen bei Risikopatienten sollen Kreatinin-Bestimmungen und Urinstatus beinhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Sekundäre Hypertonie (etwa 10% aller Fälle)

Hinweise für das Vorliegen einer sekundären Hypertonie:

Bei jüngeren und therapierefraktären Patienten soll auch nach endokrinen Ursachen einer Bluthochdruckerkrankung gesucht werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

Therapie

Generelle Empfehlungen

Zielblutdruckwerte [1]

  • Generell: <140/90 mmHg
  • Bei guter Verträglichkeit: Senkung auf Werte <130/80 mmHg
  • Besondere Patientengruppen
    • Patienten mit Diabetes mellitus: <130/80 mmHg
    • Patienten zwischen 65–80 Jahren: <140/90 mmHg, aber ≥130/80 mmHg
    • Patienten >80 Jahre mit syst. Blutdruck ≥160 mmHg: <140/90 mmHg wenn toleriert
  • Minimalwerte: 120/70 mmHg

Nichtmedikamentöse Maßnahmen („Lifestyle-Änderung“)

  • Reduktion des Alkoholkonsums
  • Reduktion des Salzkonsums (Reduktion insb. von Pökel- und Fertigwaren, Käse, Brot)
  • Mediterrane Diät
  • Einstellen des Rauchens
  • Bewegung
  • Gewichtsreduktion
  • Regelmäßige Selbstmessungen durch den Patienten, Dokumentation der Werte

Nicht-steroidale Antiphlogistika sollen nicht regelmäßig eingesetzt werden bei Patienten mit Hypertonie oder CKD jeder Genese, inklusive Diabetes. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Medikamentöse antihypertensive Therapie [1]

Indikation

  • Grundprinzip: Indikation ist abhängig von der Höhe des arteriellen Blutdrucks und dem kardiovaskulären Gesamtrisiko
  • Hypertonie Grad I oder höher: Medikamentöse Therapie indiziert
  • Hochnormaler Blutdruck : Im Allgemeinen keine medikamentöse Therapie indiziert
    • Ausnahme: Sehr stark erhöhtes kardiovaskuläres Gesamtrisiko

Bei Hypertonie Grad I und sehr niedrigem kardiovaskulären Gesamtrisiko kann zunächst eine rein nicht-medikamentöse Therapie durchgeführt werden. Ansonsten ist eine medikamentöse Therapie bei jeder Hypertonie indiziert!

Antihypertensive Therapie - Schemata zu Therapiebeginn

Therapieeskalation

  • Vorgehen: Intensivierung der Therapie, bis der Zielblutdruck erreicht ist
  • Intensivierung der Zweifachkombination: Ausreizen der Dosierung, ggf. Wechsel auf eine andere Zweifachkombination; bei ausbleibender Wirkung Eskalation auf Dreifachkombination
  • Dreifachkombination : Kombination von drei Antihypertensiva (z.B. Diuretikum + Calciumantagonist + ACE-Hemmer oder Sartan); bei ausbleibender Wirkung → Weitere Eskalation, siehe auch: Therapierefraktäre arterielle Hypertonie

Betablocker sollten nicht mit Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ kombiniert werden, da eine lebensgefährliche Verstärkung der kardiodepressiven Wirkung droht!


Durch eine Single-Pill-Strategie, bei der die Zweifach- oder Dreifachmedikation in einer Tablette kombiniert ist, kann die Compliance nachweislich erhöht werden!

Antihypertensiva

Die antihypertensive Therapie stützt sich vorrangig auf fünf Medikamentengruppen (Thiazide, ACE-Hemmer, Sartane, Calciumantagonisten und Betablocker). Die Wahl muss anhand der Begleiterkrankungen getroffen werden. Insb. Betablocker sollten jedoch nur bei spezieller Indikation (z.B. KHK, Z.n. Myokardinfarkt, tachykarde HRST) eingesetzt werden!

Günstig bei Ungünstig bei

Thiazide
z.B. Hydrochlorothiazid (HCT)
, Chlortalidon oder Xipamid

ACE-Hemmer
z.B. Ramipril, Enalapril, Fosinopril
AT1-Rezeptorblocker
z.B. Valsartan

Betablocker
z.B. Metoprolol
Calciumantagonist
z.B. Amlodipin

„ABCD“ → ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorblocker, Betablocker, Calciumantagonisten, Diuretika

Therapierefraktäre arterielle Hypertonie

Nicht-medikamentöse Therapien wie die renale Sympathikusdenervation oder die Baroreflexstimulation können außerhalb von Studien nicht mehr empfohlen werden!

Vorgehen bei milder hypertensiver Entgleisung

Definition

Erhöhte Blutdruckwerte ohne zu rasche und extreme Blutdruckerhöhung wie bei der hypertensiven Krise und ohne Zeichen des hypertensiven Notfalls

  • Insb. bei hypertensiv bekanntermaßen vorerkrankten und behandelten Patienten
  • Definitiv dürfen keine lebensbedrohlichen Symptome vorliegen!

Symptomatik

  • Kopfschmerzen (ohne neurologische Störung!)
  • Benommenheit (ohne Vigilanzstörung!)
  • Schwindel und Taumel (ohne Auffälligkeiten in der neurologischen Diagnostik)
  • Schlaflosigkeit
  • Innere Unruhe
  • „Roter Kopf und rote Wangen

Diagnostik

Therapie

I.d.R. ist keine Notfalltherapie indiziert und eine Blutdrucksenkung binnen 24–48 Stunden ausreichend

  • Hypertensive Entgleisung - Fragen zur Einschätzung des Interventionsbedarfs
    • Besteht eine antihypertensive Medikation und seit wann und in welcher Dosierung?
    • Wird die antihypertensive Medikation überhaupt eingenommen? Wenn nein, warum nicht? Bestehen Ängste vor Nebenwirkungen?
    • Wird die antihypertensive Medikation unzuverlässig eingenommen? Manche Patienten profitieren von der Verordnung von Fixkombinationen bei Kombinationstherapien und schaffen es eher, eine Tablette als drei einzunehmen.
    • Besteht eine akute emotionale oder seelische Belastung?
    • Sind (insb. bei Patienten mit Artikulationsproblemen) Schmerzen als Auslöser vorhanden?
      • Klassisch ist der bisher unentdeckte Harnverhalt bei Patienten im Altersheim
    • Besteht ein Substanzmissbrauch oder ggf. Zeichen einer Alkoholentzugsproblematik?
  • Maßnahmen
    • Beruhigung, hinlegen und entspannen lassen! [7]
    • Ggf. zweite Dosis eines dem Patienten bereits verordneten Antihypertensivums verabreichen, sofern die Dosisgrenze nicht erreicht ist
    • Ggf. p.o. Gabe eines dem Patienten noch nicht verordneten Antihypertensivums als potentiell fortsetzbare Therapieergänzung
    • Bei Compliance-Problemen: Aufklärung und Patientenschulung
    • Bei Suchtproblematik, Lebenskrisen oder chronischen Schmerzen: Vermittlung von Hilfsangeboten
    • I.d.R. ist ein ambulantes Prozedere möglich und sinnvoll
      • Überleitung zum Hausarzt: Patienten in der Notfallambulanz sollte ein Arztbericht mit ergriffenen Maßnahmen und Therapieempfehlungen für eine nächstmögliche Vorstellung beim Hausarzt ausgehändigt werden

Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall

Hypertensive Krise

Bei der Auswahl der medikamentösen Therapie sollte unbedingt auf die Begleitsymptome geachtet werden, da diese für die Therapieentscheidung bedeutsam sein können (z.B. sind bei Angina-pectoris-Beschwerden unretardierte Calciumantagonisten kontraindiziert)!

Medikamentöse Therapie

Komplikationen

Die arterielle Hypertonie führt insb. in den kleinen Gefäßen zu Veränderungen des Gefäßendothels und kann somit jedes Organ betreffen. Folgende wichtige Organe können geschädigt werden:

Herz

Gefäßsystem

Gehirn

Niere

Auge

Am Auge ist keine lokale Therapie möglich, entscheidend ist die systemische Blutdrucksenkung!

Stadieneinteilung nach Keith-Wagener-Barker Befunde
Stadium I Kaliberschwankungen: Verengung und Tortuositas der Arteriolen
Stadium II Gunn-Kreuzungszeichen und stärkere Verengung der Gefäße
Stadium III Cotton-wool-Herde, harte Exsudate, Netzhautblutung, Netzhautödem, Sternfigur der Makula
Stadium IV Papillenödem, Optikusatrophie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patienteninformationen

Besondere Patientengruppen

Fahrtauglichkeit bei arterieller Hypertonie

Private Fahrer Berufskraftfahrer

Keine Einschränkung außer bei

  • zerebraler Symptomatik oder
  • Sehstörungen

Keine Einschränkung außer bei

  • zerebraler Symptomatik oder
  • Sehstörungen oder
  • ggf. bei >180 mmHg systolisch bzw. >110 mmHg diastolisch

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Hypertonie [Hochdruckkrankheit]

I10.-: Essentielle (primäre) Hypertonie

I11.-: Hypertensive Herzkrankheit

I12.-: Hypertensive Nierenkrankheit

I13.-: Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit

I15.-: Sekundäre Hypertonie

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.