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Hypothermie und Erfrierungen

Abstract

Für einen optimalen Stoffwechsel sollte die Körperkerntemperatur zwischen 36 und 37 °C liegen. Kommt es zu einer starken Kälteeinwirkung (bspw. durch kühle Außentemperaturen, Nässe), versucht der Körper zunächst durch Regulationsmechanismen wie Kreislaufzentralisierung und Kältezittern die Temperatur aufrecht zu halten. Sind diese Regulationsmechanismen jedoch nicht mehr ausreichend und kann der Kälte nicht ausgewichen werden, kann es zu einer Unterkühlung (Hypothermie) und Erfrierungen kommen. Eine schwere Hypothermie ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, da sie mit Herzrhythmusstörungen einhergehen kann. Therapeutisch steht eine Wiedererwärmung (von zentral nach peripher) im Vordergrund. Leichte Erfrierungen sind reversibel, in schweren Fällen ist jedoch eine Amputation erforderlich.

Pathophysiologie

  • Reaktionen des Körpers auf Kälte
    • Zentralisierung des Kreislaufs durch periphere Vasokonstriktion
    • Kältezittern
    • I.d.R. wenn möglich Verhaltensänderung (Verlassen des Schwimmbeckens, wärmere Kleidung)
      • Bleibt dies aus (bspw. da Verlassen der Situation nicht möglich oder Situation falsch eingeschätzt), können die wärmeerzeugenden Mechanismen des Körpers nicht mehr zur Aufrechterhaltung der Körpertemperatur ausreichen → Hypothermie
  • Folgen einer Hypothermie (u.a.)

Hypothermie

Definition [1][2][3][4]

Ätiologie [5]

Klinik und Klassifikation [1][3][4][5][6]

Klinik und Klassifikation der Hypothermie
Körperkerntemperatur Stadien der Unterkühlung Symptomatik
32–35 °C
  • Stadium I (mild)
28–32 °C
  • Stadium II (moderat)
24–28 °C
  • Stadium III (schwer)

<24 °C

  • Stadium IV
  • Stadium V

Ab einer moderaten Hypothermie können lebensbedrohliche Arrhythmien auftreten!

Bei einer Körperkerntemperatur <32 °C ist zudem das Auftreten eines paradoxen Wärmegefühls möglich, in dem Betroffene sich bspw. entkleiden (sog. „Kälteidiotie“)!

Diagnostik [5]

Präklinisch

Klinisch [5][7]

Bei Hypothermie können Lebenszeichen leicht übersehen werden!

Die Reihenfolge der klinischen Symptome kann variieren, daher sind die Vitalparameter immer in Zusammenschau mit der Körperkerntemperatur zu beurteilen! [5]

Therapie [3][7][2][5][4]

Präklinisch

  • Ziele: Sicherung der Vitalfunktionen, möglichst bewegungsarmer Transport ohne weiteren Wärmeverlust
  • Bei Unfallopfern oder Trauma-Verdacht (bspw. Skiunfall, Lawinenunglück)
  • Bei Bewusstlosigkeit ohne Atmung siehe: Vorgehen bei Kreislaufstillstand durch Hypothermie
  • Atemwegssicherung: Insb. ab Stadium II zu beachten
  • Sauerstoffgabe
  • Lagerung: Insb. ab Stadium II zu beachten
    • Aktive und passive körperliche Bewegung reduzieren
    • Vorsichtig horizontal lagern auf Trage/Matten etc.
    • Entfernen kalter oder nasser Kleidung (bevorzugt aufschneiden statt ausziehen, um zusätzliche Bewegungen zu vermeiden), vorsichtiges Abtrocknen
  • Weiteres Vorgehen je nach Stadium
    • Stadium I: Transport ins nächstgelegene Krankenhaus
    • Stadium II–IV
  • Transportmittel: In schlecht zugänglichen Lagen bevorzugt mittels Hubschrauber

Ein zügiger Transport sollte durch Maßnahmen zur Wiedererwärmung nicht verzögert werden!

Die Auswahl des Krankenhauses muss sich nach dem Schweregrad der Hypothermie und den dafür benötigten Therapieoptionen richten! [7]

Wiedererwärmung [5]

Passive Wiedererwärmung (passive externe Wiedererwärmung)

  • Indikation: Akzidentelle Hypothermie Stadium I bei vormals gesunden Pat. (primäre Hypothermie)
  • Durchführung
    • Zudecken, bspw. mit Wolldecken oder Rettungsdecke (silberne Seite zur Person!)
    • Ganzkörperisolation
    • Warme Umgebung, Schutz vor Zugluft
    • Kopf bedecken (Mützen)

Aktive Wiedererwärmung

Ab Stadium II sollte die Wiedererwärmung von außen niemals in der Peripherie begonnen werden, außerdem sollten stärkere Bewegungen vermieden werden!

Weitere Maßnahmen [5]

Hypothermie reduziert das Ansprechen des Herz-Kreislauf-Systems und der Organe auf Wirkstoffe! Bei einer Körperkerntemperatur <30 °C steht die Wiedererwärmung im Vordergrund, Medikamente sollten zurückhaltend verabreicht werden (Dosis↓, Dosisintervall↑)!

Vorgehen bei Kreislaufstillstand durch Hypothermie

Nobody is dead until they are warm and dead!

Hypothermie gehört zu den reversiblen Ursachen eines Kreislaufstillstandes (4Hs)!

Komplikation: „Afterdrop

  • Definition: Erneutes/zusätzliches Absinken der Körpertemperatur
  • Auslöser: Stärkere (passive) Bewegungen oder Beginn der Wiedererwärmung in der Peripherie → Vasodilatation und Rückfluss kalten Blutes aus den Extremitäten zum Körperkern
  • Folge: Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen bis hin zum Bergungstod
  • Prävention: Wiedererwärmung am Körperstamm beginnen, äußerst vorsichtiger Transport und Lagerung von schwer Unterkühlten

Kälteinduzierte Verletzungen

Erfrierungen [5][8]

  • Definition: Gewebeschäden, die bei einer Gewebetemperatur <0 °C auftreten [5]
  • Ätiologie
    • Längerer Aufenthalt in kalter Umgebung oder direkter Kontakt mit kalten Flüssigkeiten, Metallen
    • Risikofaktoren: Enge Kleidung/Schuhe, Immobilisierung, vasokonstriktorische Medikamente
  • Pathophysiologie: Bildung von Eiskristallen → Zellschäden, u.a. des vaskulären EndothelsHämostase, mikrovaskuläre Thromben → Ischämie (auch bei Auftauen des Gewebes fortschreitend!) → Ödembildung, oberflächliche Nekrosen
  • Klinik
    • Initial oft milde Symptomatik
      • Blasse Haut
      • Sensibilität↓
    • Im Verlauf
  • Diagnostik: Klassifikation der Erfrierungen
    • Grad I: Blasse Haut, Schwellung und Schmerzen
    • Grad II: Blau-rote Haut, Blasenbildung
    • Grad III: Einzelne, kaum schmerzhafte Gewebsnekrosen
    • Grad IV: Vollständige Gewebsnekrose
  • Differentialdiagnostik
  • Therapie: Möglichst in Verbrennungszentren
    • Rasche Wiedererwärmung
    • Rehydrierung (insb. bei Hämostase)
    • Analgesie
    • Wundversorgung
      • Sterile Verbände, bei Bedarf Kompressen zwischen die Zehen legen
      • Topische Antiseptika
      • Hochlagern der betroffenen Extremität
      • Klare Blasen steril aspirieren, hämorrhagische Blasen unversehrt lassen
    • Weiterführende Behandlung
      • Tetanusprophylaxe
      • Bei Bedarf orale Analgetika, bspw. NSAID
      • Je nach Stadium beobachten und ggf. chirurgisch versorgen
    • Chirurgische Versorgung
      • Fasziotomie: Bei erhöhtem Gewebedruck (Hinweis: fortbestehende Zyanose nach Wiedererwärmung)
      • Amputation: Bei Schäden von Subkutis, Muskeln oder Knochen erwägen

Da Erfrierungen erst verspätet ihren vollen Umfang zeigen, darf eine Amputation erst bei Erreichen eines endgültigen Zustands durchgeführt werden!

Häufig liegen gleichzeitig eine Hypothermie und Erfrierungen vor. In diesen Situationen steht grundsätzlich die Therapie der Hypothermie im Vordergrund, da diese im Gegensatz zu lokalen Erfrierungen akut lebensbedrohlich sein kann!

Kälteschäden („Non-freezing cold injury“) [8]

  • Definition: Gewebeschäden, die bei einem langsamen Abfall der Gewebetemperatur ohne direkte Erfrierung auftreten
  • Ätiologie: Analog zu Erfrierungen
  • Pathophysiologie: Abwechselnde Vasokonstriktion und -dilatation bei langsamer Unterkühlung
  • Klinik: Ablauf in 4 Phasen, selten Blasenbildung
    1. Prä-hyperämische Phase: Blasse Haut, Sensibilitätsstörungen
    2. Zyanotische Phase: Schmerzen (bei Beginn der Wiedererwärmung)
    3. Hyperämische Phase: Schmerzen, Ödem, Erythem, Petechien, verlängerte Rekapillarisierungszeit (Stunden nach Beginn der Wiedererwärmung)
    4. Post-hyperämische Phase: Schmerzen, Kälteempfindlichkeit, Sensibilitätsstörungen, Hyperhidrosis (Wochen bis Monate nach Beginn der Wiedererwärmung)
  • Therapie: Langsame Wiedererwärmung (Luftstrahl mit 22–27 °C)

Bei der „Non-freezing cold injury“ ist die schnelle Wiedererwärmung der betroffenen Körperteile kontraindiziert, um einen Reperfusionsschaden zu vermeiden!

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Hypothermie

Erfrierung

T33.-: Oberflächliche Erfrierung

T34.-: Erfrierung mit Gewebsnekrose

T35.-: Erfrierung mit Beteiligung mehrerer Körperregionen und nicht näher bezeichnete Erfrierung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.