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Hypothermie und Erfrierungen

Abstract

Für einen optimalen Stoffwechsel sollte die Körpertemperatur zwischen 36 und 37°C liegen. Kommt es zu einer starken Kälteeinwirkung (bspw. durch kühle Außentemperaturen, Nässe), versucht der Körper zunächst durch Regulationsmechanismen wie Kreislaufzentralisierung und Kältezittern die Temperatur aufrecht zu halten. Sind diese Regulationsmechanismen jedoch nicht mehr ausreichend und kann der Kälte nicht ausgewichen werden, kann es zu einer Unterkühlung (Hypothermie) und Erfrierungen kommen. Eine schwere Hypothermie ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, da sie mit Herzrhythmusstörungen einhergehen kann. Therapeutisch steht eine Wiedererwärmung (von zentral nach peripher) im Vordergrund. Leichte Erfrierungen sind reversibel, in schweren Fällen ist jedoch eine Amputation erforderlich.

Pathophysiologie

  • Reaktionen des Körpers auf Kälte
    • Zentralisierung des Kreislaufs durch periphere Vasokonstriktion
    • Kältezittern
    • I.d.R. wenn möglich Verhaltensänderung (Verlassen des Schwimmbeckens, wärmere Kleidung)
      • Bleibt dies aus (z.B. da Verlassen der Situation nicht möglich oder Situation falsch eingeschätzt), können die wärmeerzeugenden Mechanismen des Körpers nicht mehr zur Aufrechterhaltung der Körpertemperatur ausreichen → Hypothermie
  • Folgen einer Hypothermie (u.a.)
    • Sauerstoffbedarf sinkt um ca 6% pro Grad Celsius
    • Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve → Verminderte Sauerstoffabgabe in die Zellen
    • Schwächung der zellulären Immunabwehr

Hypothermie

Definition [1][2]

  • Hypothermie: Abfall der Körpertemperatur auf unter 35°C
  • Akzidentielle Hypothermie: Unbeabsichtigter Abfall der Körpertemperatur auf unter 35°C
  • Therapeutische Hypothermie: Bewusst herbeigeführter Abfall der Körpertemperatur auf unter 35°C

Ätiologie

  • Längere Exposition in kühler/feuchter Umgebung; Unfälle in Eis und Schnee; häufig nach längerem Aufenthalt im Wasser
  • Häufiges Auftreten bei obdachlosen oder hilflosen Personen
  • Intra-/postoperativ
  • Weitere Risikofaktoren: Gestörtes Wärmeregulationssystem (z.B. bei Querschnittslähmung), Störungen des Hypothalamus, Unterernährung, hohes Lebensalter, Drogen-/Alkoholintoxikation, große Flüssigkeits-/Blutverluste, körperliche Erschöpfung

Klinik und Klassifikation [1]

Körperkerntemperatur Stadien der Unterkühlung Symptomatik
32–35°C

Mäßige Hypothermie - Stadium I

28–32°C

Schwere Hypothermie - Stadium II

  • Phase der „Erregungsabnahme“ mit
24–28°C

Extreme Hypothermie - Stadium III

<24°C

Extreme Hypothermie - Stadium IV

  • Phase des „Scheintodes
    • Kein Puls tastbar, keine Atmung sichtbar
    • Im EKG jedoch noch langsame Herzaktionen sichtbar
<13,7°C Stadium V

Ab einer Körperkerntemperatur unter 30–32°C können lebensbedrohliche Arrhythmien auftreten!

Diagnostik

  • Anamnese und ggf. Umfeldinspektion: Hinweise auf weitere Ursachen für Bewusstseinsstörung (wie bspw. Drogen-/Alkoholkonsum)
  • Temperatur „fühlen“
    • Ein sich kalt anfühlender Körperstamm ist beweisgebend für eine Hypothermie, wenn eine Messung der Körpertemperatur nicht möglich ist
  • Erhebung der Vitalparameter
    • EKG-Messung mittels Monitor
    • Alternativ: Puls tasten an zentralen Arterien
    • Vorsicht bei Feststellung des Kreislaufstillstands: Gefahr, Lebenszeichen zu übersehen (langsamer, unregelmäßiger, fadenförmiger Puls; sehr niedriger, kaum messbarer Blutdruck)
      • Mind. 1 min nach Lebenszeichen suchen!
      • Nach Möglichkeit EKG-Messung mittels Monitor!
    • Messung der Körpertemperatur
      • Goldstandard: Messung im distalen Ösophagusdrittel
      • Tympanische Messung mit Thermistor i.d.R. ebenfalls sehr zuverlässig; Ausnahmefälle z.B. Schnee/Wasser im Gehörgang, sehr niedrige Umgebungstemperatur
      • Messung mit herkömmlichen Infrarotthermometern im Gehörgang unzuverlässig
      • Während der Aufwärmung und ggf. Wiederbelebung sollte stets die gleiche Temperaturmessmethode verwendet werden
      • Die Temperaturmessung in Blase oder Rektum hat an Bedeutung verloren
  • Erhebung der Glasgow-Coma-Scale
  • Blutzucker-Messung

Bei hypothermen Patienten können Lebenszeichen leicht übersehen werden!

Nobody's dead until he's warm and dead!

Therapie

  • Lagerung
    • Aktive und passive körperliche Bewegung weitestgehend reduzieren
    • Vorsichtig horizontal lagern
  • Monitoring
  • Wiedererwärmung!
    • Stadium I: Passive Wiedererwärmung
      • Lagerung auf Trage/Matten etc.
      • Wärmeisolation durch Wolldecken, Mützen, Alufolie, warme Umgebung
      • Abtrocknen des Patienten
      • Entfernen nasser Kleidung
        • Bevorzugt Aufschneiden statt Ausziehen, um zusätzliche Bewegungen zu vermeiden
      • Gabe warmer, süßer Getränke
    • Stadium ≥ II: Zusätzlich Aktive Wiedererwärmung
      • Warme Infusionslösungen
        • Während des präklinischen Managements sollten Maßnahmen wie warme Infusionen nicht durchgeführt werden
        • Ein zügiger Transport in die Klinik sollte durch Maßnahmen der Aufwärmung nicht verzögert werden
      • Applikation von Wärmepackungen (immer zunächst am Körperstamm!)
  • Vorgehen bei Kreislaufstillstand durch Hypothermie: Erweiterte Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation (siehe: Advanced-Life-Support) plus Modifikationen
    • Kardiopulmonale Reanimation
      • Länger reanimieren als bei normothermen Patienten („Nobody's dead until he's warm and dead!“)
        1. Der Patient kann sich im sog. „Scheintod“ befinden
        2. Gesteigerte Hypoxietoleranz der Gewebe bei Hypothermie → Auch bei einer erst spät erfolgreichen Reanimation ist noch ein gutes Outcome möglich!
      • Ist keine kontinuierliche CPR möglich, sollten bei einer Körperkerntemperatur von <28°C abwechselnd 5 min CPR mit Pausen ≤5 min, bzw. bei ≤20°C 5 min CPR mit Pausen ≤10 min durchgeführt werden
      • Nach Möglichkeit kann ein mechanisches Thoraxkompressionsgerät verwendet werden, da die Kompression bei Hypothermie durch Steifigkeit des Thorax erschwert sein kann
    • Katecholamingabe
      • Bei Körpertemperatur <30°C: Keine Gabe von Katecholaminen
      • Bei Körpertemperatur 30–35°C: Verdoppelung des Intervalls zwischen den Katecholamingaben von 3–5 auf 6–10 min
      • Bei Körpertemperatur >35°C: Katecholamingabe gemäß Standardempfehlungen
    • Defibrillation
      • Bei Körpertemperaturen unter 30°C: Keine Defibrillationsversuche, da diese i.d.R. erfolglos bleiben
      • Ausnahme Kammerflimmern: Bei <30°C max. 3 Defibrillationsversuche
  • Transport ins Krankenhaus
    • Stadium I: Transport ins nächstgelegene Krankenhaus
    • Stadium II–IV: Je nach Zustand des Patienten; Bei kardialer Instabilität Transport in Zentrum mit Möglichkeit der ECLS
    • Stadium V
      • Zunächst Ausschluss sicherer Todeszeichen, Asystolie, Verlegung der Atemwege durch Schnee, Lawinenverschüttung von >60 min, Vorliegen einer Patientenverfügung, Gefährdung der Rettungskräfte
      • Bei Nichtvorliegen: Beginn der Wiederbelebung und Transport in ECLS-Zentrum
  • Wiedererwärmung im Krankenhaus
    • Bei Kreislaufstabilität: Minimalinvasive Aufwärmung mit gewärmten Infusionslösungen und Warmluftdecken
    • Bei Körpertemperatur <32°C und Serumkalium <8 mmol/L: Invasive Aufwärmung mittels ECLS (Herz-Lungen-Maschine bzw. zunehmende VA-ECMO)
    • Permanente hämodynamische Überwachung
    • Durch die Vasodilatation während des Aufwärmens besteht ein großer Flüssigkeitsbedarf

Bei mittleren bis schweren Hypothermien sollte die Wiedererwärmung von außen niemals in der Peripherie begonnen werden, außerdem sollten stärkere Bewegungen vermieden werden!

Komplikation: „afterdrop

  • Definition: Erneutes/zusätzliches Absinken der Körpertemperatur
  • Auslöser: Stärkere (passive) Bewegungen oder Beginn der Wiedererwärmung in der Peripherie → Vasodilatation und Rückfluss kalten Blutes aus den Extremitäten zum Körperkern
  • Folge: Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen bis hin zum Bergungstod
  • Prävention: Wiedererwärmung am Körperstamm beginnen, äußerst vorsichtiger Transport und Lagerung von schwer Unterkühlten

Erfrierungen

  • Klinik
    • Akute Erfrierungen: Einteilung in vier Schweregrade
      • Grad I: Blasse Haut, Schwellung und Schmerzen
      • Grad II: Blau-rote Haut, Blasenbildung
      • Grad III: Einzelne, kaum schmerzhafte Gewebsnekrosen
      • Grad IV: Vollständige Gewebsnekrose
    • Chronischer Kälteschaden: Frostbeulen (Perniones)
  • Akuttherapie
    • Wiedererwärmung passiv (warmer Raum) und aktiv (warmes Wasserbad)
    • Wundversorgung (sterile Verbände)
    • Analgesie
    • Gabe von Sauerstoff und Flüssigkeit

Da Kälteschädigungen erst verspätet ihren vollen Umfang zeigen, darf eine Amputation erst bei Erreichen eines endgültigen Zustands durchgeführt werden!

Häufig sind Patienten gleichzeitig von Hypothermie und Erfrierungen betroffen. In diesen Situationen steht grundsätzlich die Therapie der Hypothermie im Vordergrund, da diese im Unterschied zu lokalen Erfrierungen akut lebensbedrohlich sein kann!

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Hypothermie

Erfrierung

T33.-: Oberflächliche Erfrierung

T34.-: Erfrierung mit Gewebsnekrose

T35.-: Erfrierung mit Beteiligung mehrerer Körperregionen und nicht näher bezeichnete Erfrierung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.