Allgemeinmedizin kompakt: Verbrennung
Initiales Vorgehen
- Hergang erfragen (insb. ob akzidentell, selbstzugefügt oder fremdverursacht)
- Verbrennungsgrad einschätzen
- Ausmaß bestimmen: Handflächenregel (Patientenhand inkl. Finger ≅ 1% KOF) oder Neunerregel
- Ggf. Vitalparameter
Bei Arbeits-/Wegeunfall: D-Arzt-Verfahren einleiten!
Warnzeichen
- Großflächige Verbrennungen
- Kritische Lokalisationen: Gesicht, Hände, Füße, über Gelenken, Intimbereich
- Verbrennung Grad 2b–4: Kaum/keine Schmerzen, weißlich-graue/schwarze Verfärbung
- Risikopersonen: Kinder, Schwangere, multimorbide Personen
- Systemische Symptome (Verbrennungskrankheit)
Bei Warnzeichen: Notfallmäßige Einweisung!
Wichtige Ursachen
- Verbrühungen: Heiße Flüssigkeiten, Wasserdampf
- Kontaktverbrennungen: Herdplatten, Bügeleisen, heiße Backbleche
- Flammenverbrennungen: Offenes Feuer, Grillen
Ursache/Unfallhergang immer erfragen und für evtl. juristische Fragen dokumentieren!
Weiteres Prozedere
- Ambulante Versorgung möglich: Bis Grad 2a, kleine Wundfläche, keine Warnzeichen
- Immer: Tetanusschutz prüfen
- Bei Verbrennungen Grad 1
- Wundreinigung, falls verunreinigt
- Pflegende Externa: Wundgel (bspw. Polihexanidgel), Lotion oder Schaumspray (keine zu fetthaltigen Salben)
- Kein Verband nötig
- Bei kleinen Verbrennungen Grad 2a
- Aseptische Wundreinigung, ggf. Blasen eröffnen
- Wundverband: Bspw. Wundgel (z.B. Polihexanidgel) + Fettgaze oder silberhaltige Wundauflage + Okklusivverband
- Ggf. Ruhigstellung
- Regelmäßige Verbandswechsel (abh. von Wundauflage)
Zusammenfassung
Verbrennungen sind thermisch bedingte Gewebeschäden infolge von Hitzeeinwirkung (bspw. Flammen, heiße Flüssigkeiten, Dampf). Vergleichbare Gewebeschädigungen können jedoch auch durch elektrische Einwirkung (Stromunfall), mechanische Reibung, UV-Strahlung oder chemische Substanzen (Säuren, Laugen) entstehen.
Je nach Tiefe der Schädigung werden Verbrennungen in 4 Grade eingeteilt. Das Ausmaß der Verbrennung kann u.a. über die Neunerregel oder die Handflächenbestimmung abgeschätzt werden.
Durch die Entwicklung eines Kapillarlecks und die fehlende Barrierefunktion der Haut kann es im Rahmen von umfangreichen thermischen Verletzungen zu relevanten Flüssigkeits- und Eiweißverlusten sowie zum Volumenmangelschock, SIRS und zur Sepsis kommen (Verbrennungskrankheit). Neben der lokalen Therapie ist daher eine gezielte, kontrollierte Flüssigkeitssubstitution sehr wichtig. Je nach Ausmaß der Verbrennung kann ein chirurgisches Vorgehen mit Nekrosenabtragung, Hautspaltung und sogar Hauttransplantation notwendig sein.
Epidemiologie
Ätiologie
- Übermäßige Hitzeeinwirkung [1]
- Flammen: ∼52%
- Heiße Flüssigkeiten (Verbrühungen): ∼23%
- Explosionen: ∼6%
- Kontaktflächen: ∼5%
- Elektrischer Strom (siehe auch: Stromunfall): ∼4%
- Verschiedene andere Mechanismen ∼4%
- Sonderfall: Chemische Substanzen, siehe auch: Verätzungen durch Säuren und Laugen
- Unfallumstände
- Häusliches Umfeld: 64%
- Arbeitsunfälle: 21,4%
- Suizidale Verletzungen: 5,2%
- Verkehrsunfälle: 1,8%
- Kriminelle Ursachen: 1,1%
Pathophysiologie
- Hitzeeinwirkung → Nekrose der Haut → Schädigung von Kapillaren → Erhöhte Permeabilität (Kapillarleck)
- Flüssigkeits- und Eiweißverlust mit Ödembildung → Mikrozirkulationsstörung, HZV↓, Gewebeischämie, Lactatazidose → Volumenmangelschock
- Anstieg von Stresshormonen , Glucagon und Entzündungsmediatoren sowie erhöhter Energiebedarf für Reparaturprozesse und zur Aufrechterhaltung der Körpertemperatur bei großen Wundflächen → Kataboler Hypermetabolismus
- Hypermetabolismus → Dysfunktion des Immunsystems
Symptomatik
Lokale Symptome
| Lokale Symptome und Schädigung je nach Verbrennungsgrad | ||
|---|---|---|
| Verbrennungsgrad | Symptome | Schädigung |
| Verbrennung 1. Grades |
|
|
| Verbrennung 2. Grades (2a) |
| |
| ||
| Verbrennung 3. Grades | ||
| Verbrennung 4. Grades |
|
|
Das Schmerzempfinden nimmt bei tieferen Verletzungen bis hin zur Analgesie durch die Verletzungen der Nervenenden ab!
Besonders bei Kindern und Jugendlichen ist Schmerz subjektiv und daher nur begrenzt zur klinischen Beurteilung geeignet!
Intoxikationen (bspw. durch Rauchgas oder Alkohol) können Bewusstseinsstörungen verursachen und dadurch die klinische Statusbeurteilung einschränken!
Ausmaß der Verbrennung (Oberflächenbestimmung)
Die Berechnung der Körperoberfläche kann nach verschiedenen Formeln mithilfe der Größe und des Körpergewichts erfolgen. Bei einem Erwachsenen beträgt sie ca. 1,5–2 m2.
Neunerregel nach Wallace
- Zur Einschätzung des Ausmaßes der Verbrennung beim Erwachsenen
- Abweichende Zahlen für Kopf und untere Extremität bei Kindern
- Abweichende Zahlen auch für stark adipöse Erwachsene (bspw. WHO Grad III)
| Neunerregel nach Wallace | |||
|---|---|---|---|
| Körperteil | Körperoberfläche | ||
| Erwachsene | Kleinkind | Säugling | |
| Kopf | 9% | 16% | 18% |
| Rumpf | 36% (4×9%) | ||
| Arme | 18% (2×9%) | ||
| Beine | 36% (2×18%) | 29% | 27% |
| Genitalregion | 1% | ||
Körperoberfläche (Rechner)
Handflächenregel
- Die Handfläche einer Person (inkl. der ausgestreckten Finger) beträgt ca. 1% ihrer Körperoberfläche
- Geeignet bei <15% verbrannter Körperoberfläche (VKOF)
Bestimmung und Dokumentation der verbrannten Körperoberfläche mittels Schema nach Lund und Browder
- Genauere Bestimmung als mit der Neunerregel möglich
- Eintragung des prozentualen Anteils der thermischen Verletzung in die entsprechende Spalte
| Schema nach Lund und Browder | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Lokalisation | 0–12 Monate | 1–3 Jahre | 4–8 Jahre | 9–13 Jahre | 14 Jahre | Erwachsene |
| Kopf | 19% | 17% | 13% | 11% | 9% | 7% |
| Hals | 2% | 2% | 2% | 2% | 2% | 2% |
| Rumpf | 13% | 13% | 13% | 13% | 13% | 13% |
| Rücken | 13% | 13% | 13% | 13% | 13% | 13% |
| Rechte Gesäßhälfte | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% |
| Linke Gesäßhälfte | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% |
| Genitalien | 1% | 1% | 1% | 1% | 1% | 1% |
| Rechter Oberarm | 4% | 4% | 4% | 4% | 4% | 4% |
| Linker Oberarm | 4% | 4% | 4% | 4% | 4% | 4% |
| Rechter Unterarm | 3% | 3% | 3% | 3% | 3% | 3% |
| Linker Unterarm | 3% | 3% | 3% | 3% | 3% | 3% |
| Rechte Hand | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% |
| Linke Hand | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% | 2,5% |
| Rechter Oberschenkel | 5,5% | 6,5% | 8% | 8,5% | 9% | 9,5% |
| Linker Oberschenkel | 5,5% | 6,5% | 8% | 8,5% | 9% | 9,5% |
| Rechter Unterschenkel | 5% | 5% | 5,5% | 6% | 6,5% | 7% |
| Linker Unterschenkel | 5% | 5% | 5,5% | 6% | 6,5% | 7% |
| Rechter Fuß | 3% | 3,5% | 3,5% | 3,5% | 3,5% | 3,5% |
| Linker Fuß | 3% | 3,5% | 3,5% | 3,5% | 3,5% | 3,5% |
| Summe der Gesamtverbrennung | ||||||
Systemische Symptome (Verbrennungskrankheit)
- Definition: Systemische Reaktion auf ausgedehnte thermische Verletzungen, die zu hypovolämischem Schock, SIRS, Sepsis und Organversagen führen kann
- Symptome [1][2]
- Kreislaufreaktion: Hypotonus → Hypovolämischer Schock
- Hypermetabolismus
- Muskelabbau → Gewichtsverlust
- Wundheilungsstörungen
- Dysfunktionales Immunsystem
- SIRS : Sepsis → Multiorganversagen
Verlaufs- und Sonderformen
Chemische Verletzungen
Verätzungen durch Säuren und Laugen
- Gewebeschädigungen
- Säuren erzeugen Koagulationsnekrosen: Trockene und brüchige Nekrose
- Laugen erzeugen Kolliquationsnekrosen
- Sekundäre Verflüssigung des Gewebes
- Schwerer einzuschätzen als Verätzungen durch Säuren
- Erstmaßnahmen bei chemischen Verletzungen durch Säuren und Laugen
- Allgemein
- Kleidung der betroffenen Person entfernen, ggf. adäquate persönliche Schutzausrüstung anlegen [3]
- Ggf. Diphoterine®-Spülung
- Calciumoxid (Zement): Abbürsten
- Natriumoxid (Rohrreiniger): Langes Abspülen mit kühlem Wasser
- Natriumhypochlorit (Bleiche und Desinfektionsmittel): Sofortiges Einseifen und Abspülen mit Wasser
- Flusssäure
- Allgemeines Vorgehen
- Abspülen mit Wasser
- EKG- und Elektrolyt-Monitoring
- Verätzungen von >4% Körperoberfläche: Systemische Calciumsubstitution
- Wundmanagement: Auftragen von Calciumgluconat-Gel und Unterspritzung mit Calciumgluconat
- Verletzungen im Extremitätenbereich: Zusätzlich intraarterielle Infusion von Calcium möglich
- Verätzungen im Bereich der Augen: Spülung mit Anti-HF®- oder Hexafluorine®-Speziallösung (beide Substanzen nur auf Grundlage experimenteller Daten)
- Allgemeines Vorgehen
- Chromsäure: Abspülen mit Wasser und Auftragen von Phosphat sowie chirurgisches Debridement
- Phenol: Abspülen mit Polyethylenglykol
- Allgemein
Thermische Verletzungen durch andere chemische Substanzen
- Weißer Phosphor
- Abspülen mit kaltem Wasser
- Chirurgisches Debridement
- EKG- und Elektrolyt-Monitoring
- Teer und Bitumen
- Schonende Entfernung mittels Polysorbat (bspw. Tween 80®)
- Anwendung von Polysorbat auch im Augenbereich möglich
Strahlenbedingte Wunden (Strahlendermatitis)
- Schweregrad abhängig von der Strahlendosis
- Grad 1: Früherythem
- Grad 2: Dermatitis erythematodes
- Grad 3: Dermatitis bullosa
- Grad 4: Dermatitis gangraenosa
- Spätschaden: Strahlenulkus
Inhalationstrauma
- Anamnese
- Unfallhergang (im Freien oder im geschlossenen Raum?)
- Exposition (Rauch, Flammen, Dämpfe, Gase?)
- Temperatur des Inhalats
- Dauer der Exposition
- Bewusstseinsverlust
- Symptomatik
- Diagnostik
-
Arterielle BGA mit CO und Methämoglobin: CO-Intoxikation?
- Korrelation des arteriellen COHb mit dem Schweregrad des Inhalationstraumas
- Differenzialdiagnostisch Methämoglobinbestimmung
- I.d.R. Röntgen-Thorax bei Aufnahme
- Bei intubierten Betroffenen diagnostischer Nachweis mittels Bronchoskopie (mit Entnahme von Trachealsekret): Rußspuren, Rötung, graue/weißliche Verfärbung der Atemwege
-
Arterielle BGA mit CO und Methämoglobin: CO-Intoxikation?
- Einteilung anhand des endobronchialen Befunds (nach Endorf und Gamelli)
- Grad 1: Schleimhaut minimal gerötet und geschwollen
- Grad 2: Schleimhaut moderat gerötet und geschwollen
- Grad 3: Kontaktblutungen der Schleimhaut, schwere Entzündungsreaktion
- Grad 4: Schleimhautablösung, Nekrose, Ulzera
- Folgen
- Schädigung der oberen Atemwege → Schwellung → Atemwegsobstruktion
- Schädigung des Lungenparenchyms → Gasaustauschstörung
- Therapie
- Überwachung für mind. 24 h
-
Intubation und lungenschonende, kontrollierte Beatmung für bspw. 24–48 h bei klinischer Notwendigkeit
- Empfohlene Richtwerte: PEEP ≥5 cmH2O, Atemzugvolumen 6–8 mL/kg Standard-KG, endinspiratorischer Atemwegsdruck ≤30 cmH2O, inspiratorische Druckdifferenz ≤15 cmH2
- Ggf. inhalatives Heparin
- Ggf. inhalatives Stickstoffmonoxid oder Iloprost
- Bei V.a. Kohlenstoffmonoxidvergiftung: Ggf. hyperbare Sauerstofftherapie: FiO2 von 1,0
- Bei Cyanidintoxikation: Ggf. Hydroxocobalamin
Steroide haben beim Inhalationstrauma keinen klinischen Vorteil, sondern erhöhen möglicherweise das Infektionsrisiko!
Das Inhalationstrauma ist primär eine klinische Diagnose, die ggf. durch eine Bronchoskopie bestätigt wird!
Blast Injury [4]
- Definition: Komplexes Trauma als direkte oder indirekte Folge einer Explosion, in Deutschland meist Feuerwerksdetonation
- Differenzierung
- Deflagration: Verpuffung, schnelles Brennen
- Explosion: Niedriggradiger Sprengstoff
- Detonation: Hochgradiger Sprengstoff
- Vorgehen
- Polytraumamanagement mit chirurgischem Damage-Control-Konzept
- Neurologische Untersuchung
- Untersuchung der Augen und des HNO-Bereichs
| Einteilung der Blast Injury | |||
|---|---|---|---|
| Einteilung | Verletzungsmechanismus | Mögliche Folge | Verletzungsbeispiele |
| Primär |
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| Sekundär |
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| |
| Tertiär |
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| Quartär |
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| Quintär |
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Diagnostik
- Anamnese: Mit Fokus auf den Unfallhergang, bspw. nach SAMPLE-Schema
- Mechanismus
- Ort
- Expositionsdauer
- Umstände
- Körperliche Untersuchung: Person komplett entkleiden und untersuchen
- Nadelstichprobe: Ab Verbrennung Grad 2b verminderte Schmerzempfindung
- Inkl. Lungenauskultation
- Vitalparameter: Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Körperkerntemperatur, ggf. EKG
- Labordiagnostik
- Bei schweren Verbrennungen: Gesamte intensivmedizinische Labordiagnostik
- Kleines Blutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Albumin, Gesamteiweiß, Entzündungsparameter
- Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest, ggf. mit Anforderung von Blutprodukten (Plasmakonzentrate, Erythrozytenkonzentrate)
- Bei V.a. Inhalationstrauma: Arterielle BGA mit CO und Methämoglobin
- Bei Stromunfall: Myoglobin und Herzenzyme
- Bei schweren Verbrennungen: Gesamte intensivmedizinische Labordiagnostik
- Apparative Bestimmung der Verbrennungstiefe
- Laser-Doppler-Imaging-Technik (LDI)
- Polarisations-sensitive optische Kohärenztomografie (PS-OCT)
- Infrarot-Thermografie
- Hyperspektral-Imaging (HI)
- Indocyanin-Grün-Videoangiografie
- Weitere Diagnostik
- Mikrobiologie: Wundabstriche, Blutkulturen bei Superinfektion oder Sepsis (siehe auch: Diagnostik bei Sepsis)
- Histopathologie: Nur bei speziellen Fragestellungen
- Radiologie: Konventionelles Röntgen bei V.a. Frakturen
- MRT und Angiografie: Ggf. bei Stromunfall zur detaillierten Diagnostik und chirurgischen Therapieplanung
- Laryngo-Bronchoskopie (und Entnahme von Trachealsekret) bei Inhalationstrauma
- Dokumentation
- Fotodokumentation der thermischen Verletzung
- Digitale Dokumentation mittels Software und Möglichkeit zur Dreidimensionalität
- Manuelles Markieren der verbrannten Areale auf einem Papier-Standardvordruck
- Fotografischer 3D-Scanner mit KI-gestützter Bildauswertungssoftware
Während der diagnostischen Maßnahmen muss ein Auskühlen der Brandverletzten konsequent verhindert werden!
Präklinisches Management
Erstversorgung von Verbrennungen [5]
- Beurteilung der Verletzungen: Leicht ablösbare, verbrannte Kleidung und Körperschmuck entfernen
- Bei kleinen, umschriebenen Verbrennungen
- Lokale Kühlung [1]
- Dauer ca. 20 min
- Wassertemperatur: Kühl bis Zimmertemperatur (nicht eiskalt!)
- Primärer Wundverband: Steriler, lockerer Verband (bspw. metallbeschichtetes Verbandtuch)
- Wunde großflächig bedecken (nicht zirkulär umwickeln)
- Ziel: Schutz vor Kontamination und Schmerzreduktion [1]
- Lokale Kühlung [1]
- Bei Schwerbrandverletzten
- Standardisierter Ablauf nach ABCDE-Schema: Zur Erfassung aller potenziell lebensbedrohlichen Verletzungen
- Sichern der Vitalfunktionen, bspw.
- Sauerstoffzufuhr über Maske
- Ggf. endotracheale Intubation, insb. bei Inhalationstrauma [1]
- Volumentherapie [1]
- Anlage von 2 großlumigen, periphervenösen Zugängen (möglichst nicht in verbrannten Hautarealen)
- Alternativ intraossäre Zugänge erwägen, insb. bei großflächigen Verbrennungen
- Balancierte kristalloide Infusionslösungen (möglichst erwärmt)
- Bei Erwachsenen ca. 1.000 mL in den ersten 2 h nach Trauma, Hypervolämie vermeiden [1]
- Schmerztherapie [1]
- VKOF ≤15%: Therapie mit Opioiden (und Antiemetikum)
- VKOF >15% oder hämodynamische Instabilität: Analgosedierung mit Ketamin und Midazolam
- Siehe auch: Präklinische Akutschmerztherapie
- Prävention einer Hypothermie: Wärmefolien anwenden, Temperaturmonitoring empfohlen [1]
- Rascher Transport in geeignetes Krankenhaus
- Siehe auch: Präklinische Traumaversorgung
Eine Hypothermie verschlechtert die Prognose bei Schwerbrandverletzten!
Großflächige Verbrennungen erhöhen das Risiko eines generalisierten Ödems mit respiratorischer Insuffizienz!
Transport in ein Brandverletztenzentrum [1]
- Indikationen
- Thermische Verletzungen
- Grad 2 bei ≥15% VKOF
- Grad 3 bei ≥10% VKOF
- Grad 4
- Komplizierte Areale
- Zirkuläre Art
- Kombination mit Inhalationstrauma
- Chemische Verätzungen
- Stromunfall (inkl. Blitzschlag)
- Alter <8 Jahre und >60 Jahre
- Begleitverletzung oder -erkrankung
- Mit anschließend erschwerter Behandlung
- Bei speziellen psychotherapeutischen, psychiatrischen oder physischen Begleiterkrankungen
- Thermische Verletzungen
- Sekundäre Zuweisung bedenken
- Qualitätssicherung und verbessere Versorgung: Eintrag der in einem Brandverletztenzentrum versorgten Personen mit thermischen Verletzungen in das Verbrennungsregister
Verbrennungen mit Indikation zur Behandlung in einem Brandverletztenzentrum werden derzeit noch häufig entgegen den Empfehlungen in Kliniken ohne Zentrumsstatus versorgt!
Therapie
Allgemeinmaßnahmen
- Standardmonitoring: EKG, Blutdruck, spO2 und ggf. Kapnografie
- Ggf. Anlage eines ZVK und arteriellen Katheters
- Evtl. Intubation [1]
- Indikation bspw.
- Großflächige Verbrennungen mit Risiko eines generalisierten Ödems
- Schwere Begleitverletzungen
- Bei bereits intubierten Personen und V.a. Inhalationstrauma: Bronchoskopie empfohlen
- Siehe auch: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
- Indikation bspw.
- Tetanusprophylaxe
- Ggf. Schockraumaktivierung und chirurgisches Damage-Control-Konzept
Flüssigkeitstherapie bei Verbrennungen [8]
- Empfehlung
- Kristalloide Infusionslösungen, bspw. Ringer-Acetat- oder Ringer-Malat-Lösung
- Ggf. Humanalbumin
- Bei stark erhöhtem Flüssigkeitsbedarf (mehr als mittels Parkland-Formel ermittelt) oder
- Bei hämodynamischer Instabilität unter angemessener kristalloider Flüssigkeitssubstitution
- Ggf. Low-Dose-Hydrocortison bei therapierefraktärem Schock
- Ggf. hochdosiertes Vitamin C bei >25% VKOF
- Berechnungen für Menge der Infusionslösung
- Rule of Ten zur Berechnung der initialen Flüssigkeitsmenge in mL/h: Prozent VKOF × 10
- Beispielrechnung bei 15% VKOF und 80 kg Körpergewicht: 15 × 10 = 150 mL/h
- Beachte: Je 10 kg über 80 kg → +100 mL
- Parkland-Formel nach Baxter zur Berechnung des Volumens pro 24 h: 4 mL Infusionslösung × Prozent VKOF × kg Körpergewicht
- Beispielrechnung bei 15% VKOF und 80 kg Körpergewicht: (4 × 15 × 80) mL = 4.800 mL
- Beachte: 50% des errechneten Volumens sollten in den ersten 8 h gegeben werden, je 25% in den darauffolgenden 8 h
- Modifizierte Brooke-Formel zur Berechnung des Volumens pro 24 h: 2 mL Infusionslösung × VKOF × kg Körpergewicht
- Beispielrechnung bei 15% VKOF und 80 kg Körpergewicht: (2 × 15 × 80) mL = 2.400 mL
- Beachte: 50% des errechneten Volumens sollten in den ersten 8 h gegeben werden
- Rule of Ten zur Berechnung der initialen Flüssigkeitsmenge in mL/h: Prozent VKOF × 10
- Durchführung: Kontinuierliche Gabe empfohlen
- Therapiesteuerung: Permissive Hypovolämie
- Siehe auch: Hypovolämischer Schock - Klinisches Management
| Zielwerte der Infusionstherapie | |
|---|---|
| Parameter | Zielwert |
| Diurese | 0,3–0,5 mL/kgKG/h (bei Starkstromverbrennung 2 mL/kgKG/h) |
| Lactat | <2 mmol/L, BE >-2 mmol/L |
| Herzfrequenz | <110/min |
| Arterieller Mitteldruck | >65 mmHg |
| Intrathorakaler Blutvolumenindex (ITBVI) | <600–800 mL/m2 |
| Herzindex | >2,2–3,0 L/min/m2 |
| Zentralvenöse Sauerstoffsättigung (szvO2) | >70% |
| Albumin | >25 g/L |
| Intraabdomineller Druck | <16 mmHg |
Eine Wiederherstellung des intravasalen Volumens in den ersten 24 h durch Flüssigkeitstherapie sollte aufgrund des kapillären Lecks nicht angestrebt werden!
Eine Blasendruckmessung (intraabdomineller Druck) ist bei >30% VKOF oder einem Infusionsvolumen von >250 mL/kgKG (in den ersten 24 h) durchzuführen!
Eine tägliche Gewichtskontrolle ist in der ersten Woche zwecks Flüssigkeitsbilanzierung empfohlen!
Analgesie
- Durchführung
- Regelmäßige Erfassung der Schmerzen alle 8 h
- Multimodales Behandlungskonzept
- Analgetika
- Nicht-Opioid-Analgetika: NSAR, COX2-Hemmer, Metamizol
- Ggf. Opioide
- Siehe auch: Posttraumatische Schmerztherapie
- Koanalgetika
- Anfallssuppressiva, bspw. Gabapentin oder Pregabalin
- Antidepressiva, bspw. Amitriptylin oder SSNRI
- α2-Agonisten, bspw. Clonidin oder Dexmedetomidin
- Bei Interventionen
- Bei Pruritus: Antihistaminika, ggf. Gabapentinoide (Off-Label Use), Narbenmassage
- Nicht-pharmakologische Maßnahmen: Verhaltenstherapie, Entspannungstechniken, Hypnose, Musiktherapie, virtuelle Realität, physikalische Behandlungsmethoden
Eine möglicherweise veränderte Pharmakokinetik und -dynamik von Medikamenten durch u.a. Nieren- und Leberfunktionsstörungen im Rahmen der Verbrennungskrankheit ist zu beachten!
Ernährungs- und Hypermetabolismusmanagement
Ernährung
- Durchführung
- Frühzeitig enteral: Spätestens innerhalb von 24 h
- Supplementär parenteral: Bei Nicht-Erreichen der Kalorien- bzw. Proteinvorgabe
- Kalorienbedarf
- Bestimmung: Indirekte Kalorimetrie bevorzugt
- Steigerung: 75% bis Ende der frühen Akutphase → 100% bis Ende der Akutphase (4–7 Tage nach Beginn)
- Makronährstoffe
- Protein: 1,5–2,0 g/kg/d
- Kohlenhydrate: Max. 7 g/kg/d
- Fett: 0,7 g/kg/d (unterer Grenzwert)
- Mikronährstoffe
- Spurenelemente: Zink, Kupfer, Selen
- Vitamine: B1, C, D, E
- Monitoring
- Täglich: Gewicht, Blutzucker, Gastroresidualvolumen, Phosphat
- Regelmäßig: Spiegelbestimmungen bei Substitution von Mikronährstoffen
Hypermetabolismus
- Nicht-pharmakologische Therapie
- Frühe definitive chirurgische Wundversorgung
- Umgebungstemperatur erhöhen
- Intensive Physiotherapie
- Pharmakologische Therapie
- Propranolol
- Ziel: Senkung der Ausgangsherzfrequenz (nach Schockphase) um 15–20%
- Effekte: Myokardialer Sauerstoffverbrauch ↓, Blutverlust↓, Energieverbrauch↓, Wundheilung↑
- Insulin (low-dose): Kontinuierlich
- Effekt: Muskelkatabolismus↓
- Propranolol
Perioperatives Management
- Planung der Operation: Max. 4 h Dauer und Nekrotomie von 20% VKOF
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe: Nicht indiziert
- Monitoring: Siehe auch Allgemeinanästhesie und erweitertes hämodynamisches Monitoring
- Temperaturmanagement: Siehe auch perioperative Hypothermie
Wundmanagement
- Ziel: Möglichst schmerzarme, narbenfreie oder zumindest narbenarme Abheilung
- Verbrennung 1. Grades
- Lokale Kühlung
- Wundreinigung bei Verunreinigungen [9][10]
- Topische Therapie: Wasserhaltiges Gel , Lotion oder Schaumspray, bspw. Öl-in-Wasser-Emulsion [11]
- Verbrennung 2. Grades (2a)
- Ggf. lokale Kühlung [9][10]
- Wundreinigung (aseptisch)
-
Débridement [12]
- Abtragung eröffneter Brandblasen
- Entfernung von Fremdkörpern und Verunreinigungen
-
Wundverband, bspw.
- Antiseptisches Wundgel
- 1. Wahl: Polihexanidgel 0,02–0,04% (bspw. Lavanid® Wundgel)
- Alternative: Octenilin®-Wundgel [13]
- Verbandsmaterial [14]
- Fettgaze, Bismuth (nicht-haftend)
- Okklusivverband
- Silberhaltige Materialien, siehe auch: Wundauflagen
- Antiseptisches Wundgel
- Wundkontrollen bis zur vollständigen Abheilung
- Ggf. Ruhigstellung
- Verbrennung 2. Grades (2b) bis Verbrennung 3. Grades [13]
- Notfallmaßnahme: Escharotomie
- Indikation: Bei zirkulären Verbrennungen
- Durchführung
- Longitudinale Inzisionen des Verbrennungsschorfs (Eschar)
- Alternative: Enzymatische Escharotomie [15]
- Bei V.a. Kompartmentsyndrom: Fasziotomie
-
Nekrektomie
- Tangentiale Nekrektomie bei Verbrennungen Grad 2: Tangential zur Körperoberfläche werden die Nekroseschichten bis in die vitale Schicht der Dermis abgetragen, CAVE: Blutverlust!
- Epifasziale Nekrektomie bei Verbrennungen Grad 3: Haut und Fettgewebe werden bis auf die Faszie entfernt
- Alternative: Enzymatische Nekrektomie
- Defektdeckung
- Temporärer Hautersatz [1]
- Endgültiger Hautersatz
- Spalthaut, selten Vollhaut
- Autologe kultivierte Keratinozyten
- Dermisrekonstruktion
- Insb. in kosmetisch und funktionell wichtigen Körperbereichen
- Einzeitig vs. zweizeitig
- Biologische vs. synthetische Materialien
-
Lappenplastik
- Zur Rekonstruktion bei freiliegenden Strukturen wie Knochen, Sehnen, Gefäß-Nerven-Bündeln
- Randomisierte vs. gestielte vs. freie Lappenplastik
- Notfallmaßnahme: Escharotomie
- Verbrennung 4. Grades
- Defektdeckung (muskulokutane Lappenplastik)
- Bei Lokalisation an den Extremitäten häufig Amputation nötig
- Ruhigstellung von Extremitäten zur besseren Wundheilung, siehe auch:
Kleine Verbrennungsareale des Grades 2a können ambulant und konservativ behandelt werden, bspw. mit Fettgaze, antiseptischen Topika und Analgetika!
Bei einer Verbrennungserkrankung mit ausgedehnten Verbrennungen ist die chirurgische Therapie die einzige kausale Behandlung!
Komplikationen
- Wundinfektion, Sepsis
- Narben- und Keloidbildung
- Kontrakturen
- Bei Verbrennungskrankheit: Schock, Multiorganversagen
| Überblick der Komplikationen nach thermischen Verletzungen [1] | |
|---|---|
| Bereich | Komplikationen |
| Infektionen |
|
| Körpertemperatur |
|
| Verbrennungskrankheit | |
| Haut |
|
| Muskulatur und Skelett |
|
| Lymphsystem |
|
| Lunge | |
| Abdomen | |
| Urogenitaltrakt |
|
| Sinnesorgane |
|
| Neurologie |
|
| Psyche |
|
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Nachsorge
- Physio- und Ergotherapie
- Logopädie
- Narbentherapie
- Psychotherapie
- Anbindung der Angehörigen und Betroffenen
- Chirurgische Second-Line-Therapie
Prognose
ABSI-Score (Abbreviated Burn Severity Index) zur Abschätzung des Letalitätsrisikos [1]
| Anwendung und Auswertung des ABSI-Scores | |||
|---|---|---|---|
| Parameter | Verbrannte Körperoberfläche (in %) | Alter (in Jahren) | Weitere Parameter |
| Punktevergabe |
|
|
|
| Auswertung | Punkte | Überlebensrate in % | |
| 2–3 | 99 | ||
| 4–5 | 90–99 | ||
| 6–7 | 80–90 | ||
| 8–9 | 50–70 | ||
| 10–11 | 20–40 | ||
| 12–13 | <10 | ||
| >13 | <1 | ||
Thermische Verletzungen im Kindesalter
Epidemiologie und Ätiologie
- Typische Altersgruppe: Überwiegend Kleinkind- bis Schulkindalter
- Ätiologie
- Verbrühung: Kinder 74%
- Stromunfall: Kinder 1%
Bis zu 10% der thermischen Verletzungen im Kindesalter werden durch Kindesmisshandlung verursacht!
Symptomatik
- Demarkationszeit: Bis zu 2 Wochen (insb. nach Verbrühungen)
- Toxic-Shock-Syndrom
- Selten, tritt v.a. bei kleinflächig verletzten Kleinkindern auf
- Unbehandelt lebensbedrohlich
- Red Flags bei Kindesmisshandlung: Immersionsmuster, geometrische Kontaktverbrennungen, unpassende Anamnese
- Kinderschutzgruppe einschalten(!)
- Siehe auch: Thermische Verletzungen durch Kindesmisshandlung
Präklinische Erstversorgung von Verbrennungen
- Kühlung [19][20]
- Maximaldauer: 10 min
- Lokalisation: Nur Extremitäten
- Kontraindikationen: >15% VKOF, Säuglinge, Neugeborene, Beatmete
- Volumentherapie
- Indikation für Zugang: ≥10% VKOF
- Intraossärer Zugang: Nur bei großflächigen Verletzungen erwägen
- Volumengabe initial: Max. 10 mL/kgKG/h
- Schmerztherapie
- Bei fehlendem intravenösen Zugang: Bspw. intranasale oder rektale Applikation von Esketamin
- Besonderheit: Mucosal Atomization Device (MAD) für intranasale Gabe
- Indikationen für Transport in ein Brandverletztenzentrum
Therapie
- Flüssigkeitstherapie
- Schwelle
- Ab >10% VKOF → Grundbedarf (isotone kristalloide Lösung)
- Ab >15% VKOF → Zusätzlicher Bedarf (balancierte Vollelektrolytlösung)
- Grundbedarf: Berechnung nach Holliday-Segar
- Zusatzbedarf: Angepasste Parkland-Formel
- Ziel-Diurese
- Säuglinge und Kleinkinder: 1–2 mL/kgKG/h
- Schulkinder: 0,5–1 mL/kgKG/h
- Schwelle
- Pruritus
- Erfassung: Itch Man Scale
- Therapie der 1. Wahl: Physikalische Maßnahmen
- Anästhesie
- Prämedikation: Midazolam, Clonidin, Dexmedetomidin
- Mivacurium: Verlängerte Wirkung
- Propofol: Propofolinfusionssyndrom bei länger dauernden, hohen Dosen möglich
- Operative Therapie
- Enzymatisches Débridement: Generell Off-Label Use
- Spalthautentnahme: Behaarte Kopfhaut = 1. Wahl
- Spalthautdicke: 0,1 bis max. 0,3 mm
- Nachsorge
- Sekundärkorrekturen: Nach Narbenausreifung und über gesamte Wachstumsphase Erfordernis kontrollieren
- Psychotherapie: Familienorientiert (Eltern mitbetroffen!)
Besonderheiten bei Verlaufs- und Sonderformen
- Stromunfall
- Zeitpunkt der Nekrektomie: Erste Nekrektomie innerhalb von 5 Tagen
- Üblicherweise doppelt so hohe Urinausscheidung wie bei Schwerbrandverletzten anstreben
- Inhalationstrauma: Ggf. Bronchoskopie
| Unterschiede in der Therapie thermischer Verletzungen zwischen Erwachsenen und Kindern | |||
|---|---|---|---|
| Aspekt | Kinder | Erwachsene | |
| Erstversorgung Schmerztherapie | Bei fehlendem intravenösen Zugang |
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| Erstversorgung Volumentherapie | Indikation für Zugang |
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| Intraossärer Zugang |
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| Volumen präklinisch initial |
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| Klinische Flüssigkeitstherapie | Schwelle |
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| Parkland-Formel |
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| Grundbedarf |
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| Ziel-Diurese |
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| Anästhesie – perioperativ | Prämedikation |
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| Mivacurium |
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| Propofol |
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2026
- Im ICD-10-GM werden Verbrennungen im Kapitel XIX abgehandelt
- T20–T25: Verbrennungen oder Verätzungen der äußeren Körperoberfläche, Lokalisation bezeichnet
- T95: Folgen von Verbrennungen, Verätzungen oder Erfrierungen
- Aufgrund des großen Umfangs verweisen wir auf die Seite des BfArM für weitere Angaben zur Kodierung
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.