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Lipidsenker

Abstract

Lipidsenker werden in der Therapie von Dyslipidämien sowie in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen eingesetzt. Eine zentrale Rolle nehmen die Statine ein, andere Lipidsenker kommen in speziellen Indikationen, als zusätzliche Therapie bei unzureichender Wirkung der Statine oder bei Statinunverträglichkeit zum Einsatz.

Statine

Statine gehören zum führenden medikamentösen Therapieprinzip der Hyperlipidämie, wenn eine Lifestyle-Änderung (Ernährungsumstellung, Bewegung etc.) nicht ausreichend ist. Die lipidsenkende Wirkung erfolgt über eine Hemmung der HMG-CoA-Reduktase, dem Schlüsselenzym der Cholesterinbiosynthese, und führt zu einer verminderten Bildung von LDL-Cholesterin bei gleichzeitig kompensatorisch erhöhter Expression von hepatischen LDL-Rezeptoren. Dadurch senken Statine v.a. das Gesamt- und LDL-Cholesterin um bis zu 60%, weshalb sie bevorzugt in der Therapie der Hypercholesterinämie eingesetzt werden.

Wirkung

Wirkmechanismus

Effekte

Die benötigte Dosis, um eine bestimmte LDL-Senkung zu erreichen, variiert je nach Statin!

Nebenwirkungen

Allgemeine Nebenwirkungen

Leber

Muskel („Statin-Myopathie“) [1]

  • Myalgie
    • Symptome: Muskelschmerzen, Schwäche, Krämpfe
    • Vorkommen: Bei bis zu 10% der behandelten Patienten
  • „Echte“ Myopathie
  • Prozedere bei V.a. Statin-Myopathie: Immer eine Kontrolle der CK veranlassen inkl. regelmäßiger Verlaufskontrollen
    • Fehlende CK-Erhöhung: Fortsetzung der Therapie möglich
    • CK-Erhöhung: Pausieren oder Absetzen der Therapie erforderlich (siehe auch: Management der Statin-Myopathie)

Management der Statin-Myopathie

  • Bei CK-Erhöhung unter das 4-Fache des Normwertes
    • Bei fehlender Myalgie
      • Statin kann fortgeführt werden
      • Patienten darüber aufklären, dass sie bei eintretenden Myopathien das Medikament absetzen und sich erneut vorstellen sollen
    • Bei Myalgie: Statin für 4 Wochen pausieren, engmaschige CK-Kontrollen
      • Bei persistenter Myalgie nach 4 Wochen Pause: Statin wahrscheinlich nicht Ursache der CK-Erhöhung → Differentialdiagnosen prüfen → Erneutes Ansetzen desselben Statins kann erwogen werden
      • Bei Besserung der Myalgien: Ggf. anderes Statin eindosieren, Muskelsymptome und CK in diesem Fall engmaschig überwachen
        • Bei erneuter Myalgie: Statin wieder pausieren, Verzicht erwägen, ggf. hochpotentes Statin wie Atorvastatin in niedriger Dosierung alle 2–3 Tage
  • Bei CK-Erhöhung über das 4-Fache des Normwertes: Statin für mind. 6 Wochen pausieren, engmaschige CK-Kontrollen, dann Neubewertung
    • Prüfung der Nierenfunktionsparameter
    • Abwarten der Normalisierung von CK, ggf. der Nierenfunktion und der myopathischen Symptome
    • Nach 6 Wochen ggf. hochpotentes Statin wie Atorvastatin in niedriger Dosierung alle 2–3 Tage erwägen
      • Bei Eindosierung: Muskelsymptome und CK engmaschig überwachen, bei Wiederauftreten Verzicht auf Statintherapie
  • Bei CK-Erhöhung über das 10-Fache des Normwertes
    • Statintherapie abbrechen, Prüfung der Nierenfunktionsparameter und ggf. Behandlung eines akuten Nierenversagens
    • CK bei abfallendem Trend bis zur Normalisierung regelmäßig (alle 2 Wochen) kontrollieren
  • Weiteres Vorgehen

Bei mehr als 4-fach erhöhter CK sind Statine stets zu pausieren – abhängig vom Verlauf kann eine erneute Statingabe nach 6 Wochen erwogen werden!

Indikationen

Statine sind bei der Behandlung der Hypercholesterinämie essentieller Bestandteil der Primär- und Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen.

Statine sind die medikamentöse Therapie der ersten Wahl bei Hypercholesterinämie und hohem kardiovaskulärem Risiko!

Kontraindikationen

Interaktionen

Im Rahmen einer Statintherapie sollte, insb. bei Muskelschmerzen, immer das Risiko für eine Rhabdomyolyse bedacht werden!

Allgemeine Therapieempfehlungen

Pharmakokinetik ausgewählter Wirkstoffe

Statin HWZ (h) CYP-450 Bioverfügbarkeit
Simvastatin 2 CYP3A4 ca. 5%
Pravastatin 2 ∅ ca. 20%
Lovastatin 3 CYP3A4 ca. 5%
Atorvastatin 14 CYP3A4 ca. 10%

Wirkstoffe und Dosierungshinweise

Simvastatin

Wirkstoff Simvastatin (z.B. Zocor®------)
Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
Indikationen
Zu beachten
  • Myopathien und erhöhte Rhabdomyolyseneigung → Initiale CK-Bestimmung und regelmäßige CK-Kontrollen
    • Polypharmazie vermeiden
  • Abendliche Einnahme
  • Dosierungsänderungen bedürfen 4 Wochen Abstand
  • Regelmäßige Kontrollen der LDL-Konzentration sind notwendig, um die optimale Erhaltungsdosis zu ermitteln

Kontraindikationen
DANI
  • Ab GFR <30 mL/min: Dosierungen über 10 mg/Tag nur unter Vorsicht und Risiko-Nutzen-Abwägung
DALI
  • Kontraindikation
Gravidität/Stillzeit
  • Schwangerschaft: Kontraindikation
  • Stillzeit: Nicht empfohlene Substanz während der Stillzeit
Anwendung bei Kindern
  • Kinder <10 Jahre: Kontraindikation
  • Kinder 10–17 Jahre: Initial Simvastatin 10 mg p.o. 0-0-1, Maximaldosis 40 mg/Tag

Atorvastatin

Wirkstoff Atorvastatin (z.B. Sortis®-------)
Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
  • Atorvastatin 10 mg p.o. 0-0-1, Dosissteigerung bis Maximaldosis von 80 mg/Tag möglich
Indikationen
Zu beachten
  • Myopathien und erhöhte Rhabdomyolyseneigung → Initiale CK-Bestimmung und regelmäßige CK-Kontrollen
  • Gabe kann zu jeder Tageszeit und unabhängig von Mahlzeiten erfolgen → Bessere Patienten-Compliance im Vergleich zu Simvastatin
  • Dosierungsänderungen bedürfen 4 Wochen Abstand
  • Zahlreiche Interaktionen mit anderen über die Leber verstoffwechselten Substanzen (z.B. Antimykotika, HIV-Protease-Inhibitoren, Makrolide, Gemfibrozil, Ciclosporin oder Danazol)
  • Regelmäßige Kontrollen der LDL-Konzentration sind notwendig, um die optimale Erhaltungsdosis zu ermitteln

Kontraindikationen
  • Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe
  • Aktive Lebererkrankung, persistierende Erhöhung der Transaminasen
  • Schwangerschaft und Stillzeit
DANI
  • Keine Dosisanpassung erforderlich
DALI
  • Kontraindikation
Gravidität/Stillzeit
  • Schwangerschaft: Kontraindikation
  • Stillzeit: Nicht empfohlene Substanz während der Stillzeit
Anwendung bei Kindern
  • Unzureichende Datenlage

Pravastatin

Wirkstoff Pravastatin (z.B. Pravasin®---------)
Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
  • Pravastatin 40 mg p.o. 0-0-1, Erhaltungsdosis 10–40 mg 0-0-1
Indikationen
Zu beachten
  • Myopathien und erhöhte Rhabdomyolyseneigung → Initiale CK-Bestimmung und regelmäßige CK-Kontrollen
  • Abendliche Einnahme
  • Dosierungsänderungen bedürfen 4 Wochen Abstand
  • Zahlreiche Interaktionen mit anderen über die Leber verstoffwechselten Substanzen (z.B. Antimykotika, HIV-Protease-Inhibitoren, Makrolide,Gemfibrozil, Ciclosporin oder Danazol)
  • Regelmäßige Kontrollen der LDL-Konzentration sind notwendig, um die optimale Erhaltungsdosis zu ermitteln

Kontraindikationen
  • Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe
  • Aktive Lebererkrankung, persistierende Erhöhung der Transaminasen
  • Schwangerschaft und Stillzeit
DANI
  • Individuelle Dosisreduktion ist empfehlenswert
DALI
  • Kontraindikation
Gravidität/Stillzeit
  • Schwangerschaft: Kontraindikation
  • Stillzeit: Nicht empfohlene Substanz während der Stillzeit
Anwendung bei Kindern
  • Kinder <8 Jahre: Kontraindikation
  • Kinder 8–13 Jahre: Maximaldosis 20 mg/Tag
  • Kinder 14–18 Jahre: Empfohlene Erhaltungsdosis 10–40 mg/Tag, höhere Dosierungen werden nicht empfohlen

Fibrate (Fibrinsäurederivate)

  • Wirkstoffe
  • Wirkmechanismus: Aktivitätssteigerung der Lipoproteinlipase und damit verbunden vermehrter Abbau von VLDL und Triglyceriden durch Aktivierung des PPARα-Rezeptors
  • Nebenwirkungen (auszugsweise)
  • Indikation [1]
    • Nicht ausreichende Wirksamkeit von Statinen und Lifestyle-Interventionen bei ausgeprägter Hypertriglyceridämie: Fibrate als alleinige Therapie
      • In Ausnahmefällen (Hochrisikopatienten mit Triglyceriden >200 mg/dL trotz Statintherapie) in Kombination mit Statinen (beachte Interaktionen!)
    • Gemischte Hyperlipidämie mit Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegen Statine
  • Kontraindikation: Niereninsuffizienz , Leberinsuffizienz , Gallenblasenerkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit
  • Interaktionen

Zeigen Fibrate binnen 3 Monaten Therapiedauer keinen nennenswerten triglyceridsenkenden Effekt, sollten andere Therapieformen erwogen werden!

Anionenaustauscherharze

Ezetimib

  • Wirkmechanismus: Selektive Hemmung der Cholesterinresorption am Bürstensaum der Enterozyten (Cholesterol-Transporter NPC1L1)
  • Nebenwirkungen (insb. bei Kombinationstherapie): Lebertoxizität (Transaminasen↑), muskuläre Beschwerden
  • Indikation: Ezetimib als :
    • Monotherapie: Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit einer Statintherapie
    • Kombinationstherapie (Statin + Ezetimib): Bei unzureichender LDL-Cholesterin-Senkung durch Statine
  • Kontraindikation
    • Bei aktiver Lebererkrankung oder persistierender Transaminasenerhöhung: Keine Kombinationstherapie mit Statinen
    • Mäßige bis schwere Leberinsuffizienz (Metabolisation von Ezetimib in Leber und Dünndarm, biliäre Elimination)
  • Besonderes: Trotz massiver LDL-Cholesterin-Senkung zeigen neuere Studien, dass die Gefäßwanddicke durch die Therapie unbeeinflusst bleibt und damit das Risiko für einen Gefäßverschluss möglicherweise nicht positiv beeinflusst wird

PCSK9-Hemmer

  • Wirkstoffe
  • Wirkmechanismus
  • Darreichungsform: s.c.-Injektion
  • Nebenwirkungen: Infektionen der oberen Atemwege, Influenza, Arthralgien, Übelkeit
  • Indikationen
    • Als Mono- oder Kombinationstherapie mit anderen Lipidsenkern bei familiärer Hypercholesterinämie, bei unzureichender LDL-Senkung unter Statinen, Statinunverträglichkeit oder -kontraindikation
    • Nur als Ultima Ratio, da Kosten sehr hoch
  • Kontraindikationen: Vorsichtige Anwendung bei schweren Nieren- und Leberfunktionsstörungen
  • Interaktionen: Erhöhte Clearance des PCSK9-Hemmers bei gleichzeitiger Anwendung mit Statinen, eine Dosisanpassung oder spez. Berücksichtigung dieses Umstandes ist nicht erforderlich

Weitere Lipidsenker

Nikotinsäure (außer Handel)

  • Wirkmechanismus: Inhibition der Freisetzung von Fettsäuren → Triglyceride und LDL↓, HDL↑
  • Nebenwirkungen: Häufig!
    • Aufgrund Prostaglandinsynthese↑ : Flush, Brennen, Pruritus, Durchfall, Flatulenz, Bauchschmerzen
    • Verstärkte Glucoseintoleranz, Hyperurikämie, Myopathie
  • Indikation
    • Bis 2009 als retardierte Formulierung in Mono- oder Kombinationstherapie mit Statinen eingesetzt, nach 2009 als Fixkombination mit Laropiprant
    • Seit 2013 keine Zulassung in der EU!
  • Kontraindikation: Leberinsuffizienz, Gicht, Blutung, Magenulkus, Kreislaufinstabilität

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