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Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP

Abstract

Diese SOP behandelt primär die endotracheale Intubation beim erwachsenen Patienten.

Beachte: Eine Intubation sollte wann immer nur möglich, durch in der Sicherung der Atemwege geübte und erfahrene Ärztinnen und Ärzte erfolgen. Diese sollten Unerfahrenen zumindest zur Anleitung beistehen und im Bedarfsfall übernehmen können.

Material und Medikamente

Basismaterial

  • Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop
    • Macintosh-Spatel in verschiedenen Größen (Größen 3 und 4 als Standard für Erwachsene)
    • Optional weitere Spatel (bspw. Miller-Spatel, McCoy-Spatel)
  • Endotrachealtuben
    • Orale Intubation: Murphy-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser ♀ 7,5 mm und ♂ 8,0 mm als Standard für Erwachsene)
    • Nasale Intubation: Woodbridge-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser ♀ 6,0 mm und ♂ 6,5 mm als Standard für Erwachsene)
    • Optional weitere Endotrachealtuben nach Indikation (bspw. Doppellumentubus)
  • Absaugung
  • Zusätzlich bei nasaler Intubation
    • Magill-Zange
    • Absaugkatheter als Führungsschiene

Material für das Management von Atemwegskomplikationen

Bei erwartet schwierigem Atemweg und erforderlicher Vollnarkose soll nach Möglichkeit eine fiberoptische Wachintubation durchgeführt werden!

Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard)

Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall

Vorbereitung

Material und Geräte

  • Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop: Lichtquelle bzw. Bildschirm testen
  • Endotrachealtubus: Dichtigkeitsprüfung des Cuffs
  • Absaugung: Funktionsprüfung
  • Beatmungsgerät

Patient

Ablauf/Durchführung

Sicherheitscheck

Topische nasale Vasokonstriktion

Präoxygenierung [2][3]

  • Beatmungsmaske möglichst dicht anlegen (Kontrolle über Kapnographie)
  • FiO2 = 1,0 mit einem Fluss von >10 L/min
  • Spontanatmung über 3–5 min bzw. bis zum Erreichen einer FeO2 >0,9
  • Anwendung einer milden NIV erwägen (PEEP von 3–5 mbar, Druckunterstützung mit 5–7 mbar)

Einleitung

Sonderfälle (individuelle Indikationsstellung)

  • Verwendung von Ketamin bzw. Esketamin
    • Bspw. bei hämodynamisch instabilen Patienten
    • Sequentielle Gabe Midazolam → Ketamin bzw. Esketamin → Muskelrelaxans, bspw.
      • Midazolam
      • Ketamin bzw. Esketamin
      • Muskelrelaxans nach Erlöschen des Lidreflexes (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)
  • Inhalative Narkoseeinleitung
    • Häufig in der Kinderanästhesie durchgeführt
    • Anwendung auch beim Erwachsenen möglich
    • Vorteil: Langer Erhalt der Spontanatmung
    • Inhalationsanästhetikum der Wahl: Sevofluran (Kombination mit Lachgas möglich)
    • Maskenbeatmung und Anlage eines Infusionszugangs nach inhalativer Narkoseeinleitung
    • Zur Intubation typischerweise zusätzliche Gabe eines i.v. Hypnotikums und Muskelrelaxans
  • Verzicht auf Muskelrelaxierung

Maskenbeatmung und Intubation

  • Maskenbeatmung
    • Ziel: Sicherstellung der Oxygenierung bis zur definitiven Atemwegssicherung
  • Orale Intubation
    • Vollständige Muskelrelaxierung abwarten (Relaxometriekontrolle)
    • Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie
    • Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus
    • Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
    • Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
    • Cuff blocken (25–30 cmH2O)
    • Lagekontrolle (bspw. Kapnometrie, Auskultation)
    • Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
    • Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)
  • Nasale Intubation
    • Optional Nasenloch mit Wendl-Tubus vorsondieren (Gleitgel verwenden)
    • Absaugkatheter in Endotrachealtubus einführen
    • Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie
    • Endotrachealtubus in ein Nasenloch einführen (Gleitgel verwenden)
    • Sanfter Vorschub bis in den Oropharynx (ggf. Absaugkatheter als Führungsschiene verwenden)
    • Endotracheale Intubation häufig durch weiteres Vorschieben erfolgreich
    • Alternativ: Absaugkatheter bzw. Endotrachealtubus mit Magill-Zange dirigieren (Beschädigung des Cuffs dabei vermeiden!)
    • Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus (ggf. Absaugkatheter als Führungsschiene verwenden)
    • Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
    • Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
    • Zur Prävention einer intraoperativen Dislokation Endotrachealtubus ggf. 1–2 cm tiefer einführen
    • Cuff blocken (25–30 cmH2O)
    • Lagekontrolle (bspw. Kapnometrie, Auskultation)
    • Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
    • Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Komplikationen

Unerwartet schwieriger Atemweg

  • Frühzeitig Hilfe holen (insb. bei schwieriger oder unmöglicher Maskenbeatmung)
  • Max. zwei Intubationsversuche mit direkter Laryngoskopie
  • Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg
  • Bei Entscheidung zur Antagonisierung von Rocuronium: Sugammadex

Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus

Blutung im Bereich der oberen Atemwege

  • Beeinträchtigung der Sicht unter Laryngoskopie möglich
  • In Abhängigkeit vom Ausmaß: Zügige Atemwegssicherung anstreben
  • Aspiration von Blut vermeiden
  • Einlage einer Tamponade nach erfolgreicher Atemwegssicherung erwägen

Zahnschaden

  • Aspiration von Zahnmaterial unbedingt verhindern
  • Asservierung in speziellem Nährmedium erwägen (sog. Zahnrettungsbox)
  • Zahnärztliches Konsil postoperativ

Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration

  • Umgehendes Absaugen des Oropharynx
  • Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
  • Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Extubation

Allgemeine Extubationskriterien

  • Suffiziente Spontanatmung
  • Vorhandene Schutzreflexe (Aspirationsschutz), insb.
  • Ausschluss einer neuromuskulären Restblockade (TOF-Ratio >0,9)
  • Stabile Kreislaufverhältnisse
  • Ausreichende Wachheit
    • Ausschluss eines Medikamentenüberhangs (Opioide, Hypnotika) bei adäquater Analgesie
    • Kein Hinweis auf erhöhten intrakraniellen Druck
  • Weitgehend normale Körperkerntemperatur (≥35 °C bzw. ≤38 °C)
  • Ausgeglichener Elektrolyt- und Säure-Base-Haushalt
  • Kein Hinweis auf schwerwiegende Gerinnungsstörung

Praktisches Vorgehen bei der Extubation

Vorbereitung

  • Aufbau einer Sauerstoffreserve
    • Beatmung mit FiO2 von 1,0 vor der Extubation
    • Ziel: FeO2 >0,9 (bzw. so nah an FiO2 wie möglich)
  • Absaugen von Magen und Mund-Rachen-Raum
  • Lagerung: Oberkörperhochlagerung anstreben (ca. 30°)
  • Bei erwartet schwieriger Extubation ggf.
    • Nebenatmungsversuch (Cuff Leak Test) durchführen
    • Tubuswechselkatheter (Airway Exchange Catheter) verwenden

Optionale Maßnahmen

  • Endotracheales Absaugen
  • Einlage eines Beißschutzes (bspw. Guedel-Tubus)
  • Durchführen eines Recruitmentmanövers
  • Fixierung des Endotrachealtubus lockern
  • Hinzuziehen von erfahrenen Kollegen

Durchführung und Nachsorge

  • Personalschutz beachten
    • Umgebungskontamination durch Aushusten von Sekret möglich
    • Tragen von Handschuhen sowie eines Augen- und Mund-Nasen-Schutzes empfehlenswert
  • Extubation
  • Applikation von Sauerstoff
  • Kontrolle von
  • Adäquate Überwachung nach der Extubation gewährleisten
    • Warnhinweise für Atemwegskomplikationen frühzeitig erkennen, bspw.
      • Neu aufgetretene Heiserkeit oder Schluckbeschwerden nach initialer Symptomlosigkeit
      • Zunehmende Schwellung oder Emphysembildung im Bereich der oberen Atemwege

Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!