Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP

Diese SOP behandelt primär die endotracheale Intubation bei Erwachsenen.

• Für die praktische Durchführung der Rapid Sequence Induction siehe: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
• Für die praktische Durchführung der fiberoptischen Wachintubation siehe: Fiberoptische Wachintubation - AMBOSS-SOP

Basismaterial

• Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop
  • Macintosh-Spatel in verschiedenen Größen (Größen 3 und 4 als Standard für Erwachsene)
  • Optional weitere Spatel (bspw. Miller-Spatel, McCoy-Spatel)
• Endotrachealtuben
  • Orale Intubation: Murphy-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser ♀ 7,5 mm und ♂ 8,0 mm als Standard für Erwachsene)
  • Nasale Intubation: Woodbridge-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser ♀ 6,0 mm und ♂ 6,5 mm als Standard für Erwachsene)
  • Optional weitere Endotrachealtuben nach Indikation (bspw. Doppellumentubus)
• Absaugung
• Zusätzlich bei nasaler Intubation
  • Magill-Zange
  • Absaugkatheter als Führungsschiene

Material für das Management von Atemwegskomplikationen

• Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege
  • Guedel-Tubus
  • Wendl-Tubus
• Supraglottische Atemwegshilfen
  • Larynxmaske
  • Larynxtubus
• Flexibles Endoskop (Bronchoskop)
  • Alternativ: Starres Endoskop (bspw. Intubationsendoskop nach Bonfils®)
• Material für eine Koniotomie im Notfall
  • Siehe auch: Koniotomie - AMBOSS-SOP

Bei erwartet schwierigem Atemweg und erforderlicher Vollnarkose soll nach Möglichkeit eine fiberoptische Wachintubation durchgeführt werden!

Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard)

Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung

• Analgetikum
  • Hochpotentes, schnell wirkendes Opioid
    • Fentanyl
    • Sufentanil
    • Alfentanil
    • Remifentanil
  • Ketamin bzw. Esketamin
• Hypnotikum
  • Propofol
  • Thiopental
  • Etomidat
  • Midazolam
• Muskelrelaxans
  • Nicht-depolarisierend
    • Rocuronium
    • Atracurium
    • Cis-Atracurium
    • Mivacurium
  • Depolarisierend: Succinylcholin
• Zusätzlich bei nasaler Intubation
  • Xylometazolin-Nasentropfen 0,1%
  • (Lokalanästhesierendes) Gleitgel
• Optional bei Verzicht auf Muskelrelaxierung
  • Magnesium
  • Lidocain

Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall

• Medikamente zur Kreislaufunterstützung: Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®) bzw. Noradrenalin
  • Siehe auch: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP
• Medikamente zur Antagonisierung der Muskelrelaxans-Wirkung
  • Siehe auch: Antagonisierung nicht-depolarisierender Muskelrelaxanzien
• Weitere Medikamente: In Abhängigkeit vom Risikoprofil, bspw. bei
  • Multiplen Allergien (siehe auch: Perioperative Prophylaxe mit Antihistaminika)
  • MH-Disposition (siehe auch: Anästhesiologisches Management: Patient mit MH-Disposition)

Material und Geräte

• Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop: Lichtquelle bzw. Bildschirm testen
• Endotrachealtubus: Dichtigkeitsprüfung des Cuffs
• Absaugung: Funktionsprüfung
• Beatmungsgerät
  • Gerätecheck nach MPBetreibV bzw. Kurzcheck des Narkosegerätes nach Empfehlung DGAI
  • Voreinstellung der Beatmungsparameter überprüfen

Patient

• Basismonitoring anschließen
  • Pulsoxymetrie
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • EKG
  • Relaxometrie
• Gefäßzugänge legen
  • Peripherer Venenkatheter (alternativ intraossärer Zugang)
    • Siehe auch: Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
    • Siehe auch: Intraossäre Punktion
  • Indikation für weitere Gefäßzugänge prüfen (bspw. arterieller oder zentralvenöser Katheter)
    • Siehe auch: Arterieller Katheter - Klinische Anwendung
    • Siehe auch: Zentraler Venenkatheter - Klinische Anwendung
• Lagerung
  • Oberkörperhochlagerung zur Präoxygenierung erwägen
  • Schnüffelposition (verbesserte Jackson-Position) zur Intubation
• Identifikation des geeigneten Nasenlochs (nur bei nasaler Intubation erforderlich)
  • Anamnestisch (durch welches Nasenloch fällt die Atmung leichter?)
  • Klinisch (ein Nasenloch zuhalten und durch das kontralaterale Nasenloch Luft holen lassen)

Sicherheitscheck

• Patientenidentität und Eingriff korrekt?
• Chirurgische und anästhesiologische Aufklärung vorhanden?
• Nüchternheit gegeben und Allergiestatus geklärt?
• Grad der Mundöffnung und Kopfreklination?
• Mallampati-Klassifikation und Zahnstatus?
• Laborwerte und Blutprodukte erforderlich bzw. vorhanden?

Topische nasale Vasokonstriktion

• Nur bei nasaler Intubation erforderlich
• Xylometazolin-Nasentropfen

Präoxygenierung

• Beatmungsmaske möglichst dicht anlegen (Kontrolle über Kapnographie)
• F_iO₂ = 1,0 mit einem Fluss von >10 L/min
• Spontanatmung über 3–5 min bzw. bis zum Erreichen einer F_eO₂ >0,9
• Anwendung einer milden NIV erwägen (bspw. PEEP von 5 cmH₂O, Druckunterstützung mit 8 cmH₂O)

Narkoseeinleitung

• Ziel: Erreichen des Toleranzstadiums, Optimieren der Intubationsbedingungen
  • Sequentielle Gabe Analgetikum → Hypnotikum → Muskelrelaxans
  • Bei aktueller bzw. ehemaliger Opioidabhängigkeit ggf. Hypnotikum → Analgetikum → Muskelrelaxans
• Gabe eines Analgetikums (i.d.R. Opioid), bspw.
  • Fentanyl
  • Sufentanil
  • Alfentanil
  • Remifentanil (typischerweise kontinuierliche Gabe via Spritzenpumpe)
• Gabe eines Hypnotikums bei einsetzender Opioid-Wirkung, bspw.
  • Propofol
  • Thiopental
  • Etomidat
• Gabe eines Muskelrelaxans nach Erlöschen des Lidreflexes, bspw.
  • Rocuronium
  • Atracurium
  • Cis-Atracurium
  • Mivacurium
  • Succinylcholin (bis auf wenige Ausnahmen für elektive Eingriffe kontraindiziert)

Sonderfälle (individuelle Indikationsstellung)

• Verwendung von Ketamin bzw. Esketamin
  • Bspw. bei hämodynamisch instabilen Patienten
  • Sequentielle Gabe Midazolam → Ketamin bzw. Esketamin → Muskelrelaxans, bspw.
    • Midazolam
    • Ketamin bzw. Esketamin
    • Muskelrelaxans nach Erlöschen des Lidreflexes (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)
• Inhalative Narkoseeinleitung
  • Häufig in der Kinderanästhesie durchgeführt
  • Anwendung auch beim Erwachsenen möglich
  • Vorteil: Langer Erhalt der Spontanatmung
  • Inhalationsanästhetikum der Wahl: Sevofluran (Kombination mit Lachgas möglich)
  • Maskenbeatmung und Anlage eines Infusionszugangs nach inhalativer Narkoseeinleitung
  • Zur Intubation typischerweise zusätzliche Gabe eines i.v. Hypnotikums und Muskelrelaxans
• Verzicht auf Muskelrelaxierung
  • Mögliche Indikationen: Hereditäre Myopathie oder Allergie gegen Muskelrelaxantien
  • Bei adäquater Narkosetiefe häufig ähnlich gute Intubationsbedingungen
  • Optional: Verwendung von Adjuvanzien zur potentiellen Verbesserung der Intubationsbedingungen, bspw.
    • Magnesiumsulfat
    • Lidocain

Maskenbeatmung und Intubation

• Maskenbeatmung
  • Ziel: Sicherstellung der Oxygenierung bis zur definitiven Atemwegssicherung
  • Durchführung: Siehe Maskenbeatmung - Praktische Anwendung
• Orale Intubation
  • Vollständige Muskelrelaxierung abwarten (Kontrolle über Relaxometrie)
  • Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie
  • Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus
  • Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
  • Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
  • Cuff blocken (25–30 cmH₂O)
  • Lagekontrolle (bspw. durch Kapnometrie, Auskultation der Lunge)
    • Siehe auch: Intubationszeichen
    • Falls erforderlich: Lagekorrektur
      • Ösophageale Fehllage: Korrektur über erneuten Intubationsversuch
      • Bronchiale Fehllage: Korrektur über vorsichtigen Rückzug des Endotrachealtubus (Cuff vorher entblocken)
  • Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
  • Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)
• Nasale Intubation
  • Optional Nasenloch mit Wendl-Tubus vorsondieren (Gleitgel verwenden)
  • Absaugkatheter in Endotrachealtubus einführen
  • Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie
  • Endotrachealtubus in ein Nasenloch einführen (Gleitgel verwenden)
  • Sanfter Vorschub bis in den Oropharynx (ggf. Absaugkatheter als Führungsschiene verwenden)
  • Endotracheale Intubation häufig durch weiteres Vorschieben erfolgreich
  • Alternativ: Absaugkatheter bzw. Endotrachealtubus mit Magill-Zange dirigieren (Beschädigung des Cuffs dabei vermeiden!)
  • Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus (ggf. Absaugkatheter als Führungsschiene verwenden)
  • Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
  • Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
  • Zur Prävention einer intraoperativen Dislokation Endotrachealtubus ggf. 1–2 cm tiefer einführen
  • Cuff blocken (25–30 cmH₂O)
  • Lagekontrolle (bspw. durch Kapnometrie, Auskultation)
    • Siehe auch: Intubationszeichen
    • Falls erforderlich: Lagekorrektur
      • Ösophageale Fehllage: Korrektur über erneuten Intubationsversuch
      • Bronchiale Fehllage: Korrektur über vorsichtigen Rückzug des Endotrachealtubus
  • Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
  • Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Unerwartet schwieriger Atemweg

• Frühzeitig Hilfe holen (insb. bei schwieriger oder unmöglicher Maskenbeatmung)
• Max. zwei Intubationsversuche mit direkter Laryngoskopie
• Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg
• Bei Entscheidung zur Antagonisierung von Rocuronium: Sugammadex

Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus

• Atemwegsmanipulation beenden und Narkose vertiefen
• Siehe auch: Laryngospasmus - Therapie
• Siehe auch: Bronchospasmus - Therapie

Blutung im Bereich der oberen Atemwege

• Beeinträchtigung der Sicht unter Laryngoskopie möglich
• In Abhängigkeit vom Ausmaß: Zügige Atemwegssicherung anstreben
• Aspiration von Blut vermeiden
• Einlage einer Tamponade nach erfolgreicher Atemwegssicherung erwägen
• Siehe auch: Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten

Zahnschaden

• Aspiration von Zahnmaterial unbedingt verhindern
• Asservierung in speziellem Nährmedium erwägen (sog. Zahnrettungsbox)
• Zahnärztliches Konsil postoperativ
• Siehe auch: Fremdkörperaspiration - AMBOSS-SOP

Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration

• Umgehendes Absaugen des Oropharynx
• Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
• Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)
• Siehe auch: Aspiration - Therapie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Vorgehen nach Algorithmus bei geplanter Extubation
  • Extubationskriterien erfüllt?
  • Vorliegen von Risikofaktoren für die schwierige Extubation?
  • Personelle und materielle Bedingungen adäquat?
• Durchführung: Siehe Praktisches Vorgehen bei der Extubation

Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!