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Eisenmangel (Eisenmangelanämie)

Abstract

Eisenmangel ist weltweit die häufigste Mangelerkrankung des Menschen. Die Ursachen für den Mangelzustand können sehr unterschiedlich sein, wobei verstärkte Menstruationsblutungen und Mangelernährung die häufigsten Gründe darstellen. Da die Resorption von Eisen im Darm im Mangelzustand nur minimal gesteigert werden kann, ist auch nach Diagnosestellung ein chronischer langwieriger Verlauf nicht selten.

Klinisch kann ein Eisenmangel in eine Eisenmangelanämie übergehen und mit spezifischen Veränderungen (Mundwinkelrhagaden, Nagel- und Haarveränderungen) einhergehen. Die Eisenmangelanämie ist in der Regel hypochrom und mikrozytär. Differentialdiagnostisch ist die Bestimmung von Ferritin entscheidend, da ein vermindertes Ferritin praktisch beweisend für einen Eisenmangel ist. Ein erhöhtes Ferritin schließt aber eine Eisenmangelanämie nicht aus, da es als Akute-Phase-Protein bei Entzündungsprozessen erhöht sein kann und einen Mangel dadurch kaschiert.

Definition

Der Eisenmangel kann je nach Ausprägung in drei Stadien unterteilt werden:

  • Eisenmangel: Verminderung des Gesamtkörpereisens
  • Eisendefizitäre Erythropoese (funktioneller Eisenmangel): Minderversorgung der Erythrozytenvorläufer im Knochenmark bei noch normwertigen Hämoglobinwerten
  • Eisenmangelanämie: Anämie aufgrund eines verminderten Gesamtkörpereisens

Epidemiologie

  • Geschlecht: > (5:1)
  • Häufigkeit
    • Eisenmangel: Weltweit häufigste Mangelerkrankung des Menschen
    • Eisenmangelanämie: Häufigste Anämieform (80%)
    • Prävalenz in Europa: 5–10%
    • Prävalenz bei Frauen im gebärfähigen Alter: 20%
  • Vorkommen: Nach dem Ernährungsbericht der WHO leiden über zwei Milliarden(!) Menschen weltweit an einem Eisenmangel
  • Risikogruppen
    • Frauen im gebärfähigen Alter
    • Säuglinge
    • Kleinkinder

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Eisenmangel kann in der einfachsten Form aus einer negativen Eisenbilanz resultieren. Die Eisenaufnahme reicht für den Bedarf nicht aus (mangelhafte Zufuhr oder Resorption) bzw. die Eisenverluste sind höher als die Eisenaufnahme (Blutung).

Mangelhafte Eisenaufnahme

  • Mangelhafte Zufuhr: Mangelernährung oder vegane bzw. vegetarische Ernährungsweise ohne ausreichende Zufuhr eisenhaltiger Lebensmittel
  • Mangelnde Resorption
  • Physiologisch erhöhter Eisenbedarf

Eisenverluste durch Blutungen

Eisenverwertungsstörung (Anämie des chronisch Kranken)

Insb. bei komplexeren Formen der Eisenmangelanämie spielen Hepcidin-vermittelte Prozesse eine Rolle, die durch eine Verwertungsstörung des Speichereisens bzw. eine gehemmte Eisenresorption charakterisiert sind.

Neben einer Eisenbilanzstörung spielen insb. bei chronisch Kranken Eisenverwertungsstörungen eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Eisenmangelanämien!

Pathophysiologie

  • Enterale Eisenaufnahme
    • Eisen kommt sowohl zweiwertig (Fe2+) als auch dreiwertig (Fe3+) vor
    • Resorption fast ausschließlich in Form von zweiwertigem Eisen (Fe2+)
      • Gleichzeitige orale Aufnahme von Vitamin C (Antioxidans) → Fe2+-Resorption↑
    • Ein Großteil des oral aufgenommen Eisens wird daher unverändert über den Stuhl ausgeschieden
  • Regulation des Eisenhaushaltes
  • Eisenresorption
    • Bei gefüllten Eisenspeichern: Resorption von 5–10%
    • Bei Eisenmangel: Resorptionssteigerung nur auf 20–30% möglich
  • Eisenmangelanämie

Symptome/Klinik

  • Spezifische Symptome der Eisenmangelanämie
  • Allgemeine Symptome der Anämie: Bei Auftreten einer manifesten Eisenmangelanämie
    • Blässe der Haut und Schleimhäute
    • Schnellere Ermüdbarkeit bzw. abnehmende Leistungsfähigkeit
    • Belastungsdyspnoe
    • Tachykardie
    • Siehe auch: Anämie
  • Besondere Patientengruppen
    • Chronischer Eisenmangel bei Kindern: Mögliche kognitive und neurologische Defizite und Wachstumsstörungen
    • Schwangere
      • Bevorzugte Versorgung des fetalen Organismus bei leichtem Eisenmangel
      • Ein schwerer Eisenmangel der Mutter steigert das Risiko von Aborten, Frühgeburtlichkeit, Infektionen (auf Seiten der Mutter) und das Risiko fetaler Entwicklungsstörungen

Diagnostik

Diagnosesicherung bei Verdacht auf Eisenmangel

Normwerte der Eisenstoffwechselparameter

Laborparameter Normalwert
Ferritin
  • 15–100 ng/mL ()
  • 30–100 ng/mL ()
Transferrinsättigung
  • 20–45%
sTfR
  • 0,8–2,2 mg/L
Retikulozyten-Hb
  • ≥29 pg
Zinkprotoporphyrin
  • <40 μmol/mol

Im Anfangsstadium einer Eisenmangelanämie können die Erythrozytenzahlen noch normwertig sein!

Eine Erhöhung des Ferritins schließt eine Eisenmangelanämie nicht aus. Bei gleichzeitiger chronischer Entzündung kann der Parameter erhöht sein!

Das Serumeisen ist ein wenig spezifischer Marker und unterliegt zirkadianen Schwankungen. Seine Bestimmung ist in der Diagnostik der Eisenmangelanämie obsolet!

Eine Ferritin-Erniedrigung bei erniedrigter Hämoglobinkonzentration ist für eine Eisenmangelanämie praktisch beweisend!

Befundkonstellationen des Eisenmangels nach Stadien

Befund im Labor Befund im Knochenmark
Speichereisenmangel
Eisendefizitäre Erythropoese
  • Sideroblasten <15%

Manifeste Eisenmangelanämie

Differentialdiagnosen und Sonderformen der Eisenmangelanämie

Differentialdiagnostik der hypo- und normochromen Anämien [2]

Eisenmangel Anämie des chronisch Kranken (ACD) Thalassämie Myelodysplastisches Syndrom
Ferritin ↔ bzw. ↑ ↔ bzw. ↑ ↔ bzw. ↑
Eisen (↓) (↓) (↑) (↑)
Transferrin-Sättigung ↔ bzw. ↓ ↔ bzw. ↑
sTfR ↔ bzw. ↑

Abklärung eines Eisenverlustes

Therapie

Die Therapie des Eisenmangels sollte einerseits die Behandlung der Ursache des Eisenmangels und andererseits die medikamentöse Eisensubstitution mit einschließen.

Kausale Therapie

  • Therapie der Grunderkrankung, z.B.
  • Ggf. Umstellung auf eisenhaltigere Ernährung bei voriger eisenarmer Diät

Ohne eine Abklärung der Ursachen sollte nicht wiederholt Eisen substituiert werden!

Eisenreiche Ernährung

  • Eisenbedarf: 10 () bzw. 15 mg/Tag ()
  • Besonders eisenhaltige Nahrungsmittel (auszugsweise): Diese Nahrungsmittel können Patienten additiv zu ihrer bisherigen Diät empfohlen werden, wenn sie sich bewusst eisenreich ernähren möchten
    • Tierische Erzeugnisse (Menge in Gramm, um den Tagesbedarf zu decken)
      • Kalbsleber (200 g)
      • Blutwurst (50–100 g)
      • Rind- und Schweinefleisch (700–1000 g)
    • Pflanzliche Erzeugnisse (Menge in Gramm, um den Tagesbedarf zu decken)
      • Weizenkleie (100 g)
      • Getrocknete Sojabohnen, Kichererbsen oder Linsen (200 g)
      • Vollkornbrot (350 g)

Die ausreichende Deckung des Eisenbedarfs kann nicht alleine durch ein einzelnes Nahrungsmittel erfolgen – auf eine ausgewogene Mischung kommt es an!

Indikationen zur Eisensubstitution

Berechnung des Eisenbedarfs

  • Formel zur Berechnung des Eisenbedarfs: Eisenbedarf (mg) = Hb-Defizit × 200 + Speichereisen (250 mg)
    • Beispiel: Eine Patientin mit einem Hb von 9 g/dL hat ein Hb-Defizit von 3 (Sollwert 12 g/dL). 3 x 200 + 250 = 850. Ihr Eisenbedarf beträgt daher insgesamt 850 mg.

Bei Erwachsenen ist ein Eisenmangel i.d.R. durch eine intravenöse Substitution von 1000–2000 mg Eisen ausgleichbar!

Eisensubstitution per os

  • Zweiwertiges Eisen (Fe2+) als Tabletten, Kapseln oder Tropfen zubereitet, i.d.R. als Salz mit Sulfat, Chlorid, Fumarat oder Gluconat
    • Durchführung
      • Nüchterneinnahme oder Einnahme mit ausreichendem Abstand zur Mahlzeit empfohlen (größere Bioverfügbarkeit)
      • Werden die Präparate nach einwöchiger Einnahme auf nüchternen Magen noch immer schlecht vertragen, wird eine Einnahme zu den Mahlzeiten empfohlen
    • Formel zur Berechnung der erforderlichen oralen Eisengabe: Orale Eisengabe (mg) = Eisenbedarf (mg) x 10
    • Nebenwirkungen
      • Gastrointestinale Beschwerden, insb. Bauchschmerzen und Übelkeit
      • Obstipation oder Diarrhoen (seltener)
      • Schwarzfärbung des Stuhls
    • Wechselwirkungen: Verringerte Resorption bei gleichzeitiger Einnahme
      • Bestimmter Nahrungsmittel, z.B. Kaffee, Tee, Milch, bestimmte Gemüse und Getreideprodukte
        • Phosphatreiche Lebensmittel
          • Insb. industriell hergestellte Fertigprodukte und Fast-Food-Zubereitungen
          • Vielzahl an Fleisch-, Milch-, und Käseprodukten
          • Nüsse und Kerne von Sonnenblumen und Kürbis
        • Oxalatreiche Lebensmittel: Insb. Spinat, Mangold, Rhabarber und Rote Beete
      • Medikamente, insb. Antazida, PPI , Tetrazykline u.a.
    • Dauer der Einnahme: Nach Normalisierung des Hb-Wertes Fortführung der Einnahme für 3–6 Monate (zum Auffüllen des Eisenspeichers )

Parenterale Eisensubstitution

  • Dreiwertiges Eisen (Fe3+) in unterschiedlichen Komplexen
  • Indikation zur parenteralen Therapie bei
    • Unverträglichkeit oder Ablehnung oraler Eisenpräparate
    • Eisenresorptionsstörung
    • Insuffizienz der Substitution p.o.
      • Vorliegen einer chronischen bzw. entzündlichen Erkrankung mit Anämie des chronisch Kranken (gestörte Resorption!)
    • EPO-Gabe bei Tumoranämie

Durchführung

Probleme der intravenösen Eisengabe

  • Meiden dextranbasierter bzw. älterer Präparationen, da schwere Nebenwirkungen und Unverträglichkeitsreaktionen möglich
  • Mögliche Nebenwirkungen (auszugsweise)
    • Hypophosphatämie bei Eisencarboxymaltose-Präparaten
    • Phlebitis
    • Flush-Symptomatik
    • Hypotonie
    • Schwindel
    • Übelkeit
    • Gefahr von Überempfindlichkeits- und anaphylaktischen Reaktionen mit tödlichem Ausgang
      • Besondere Hinweise
        • Auch nach stattgehabten unkomplizierten parenteralen Eisengaben in der Vorgeschichte!
        • Erhöhtes Risiko bei Patienten mit bekannten Allergien, immunologischen oder inflammatorischen Erkrankungen (rheumatoide Arthritis) oder Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis (z.B. Asthma bronchiale)
        • i.v. Gabe von Eisen nur im Beisein von (mit Anaphylaxie) erfahrenem Personal und Ausrüstung zur Reanimation
        • Überwachung des Patienten für mind. 30 min nach der Gabe

Die intravenöse Eisenapplikation birgt die Gefahr einer anaphylaktischen Reaktion bis hin zum Tod!

Eisensubstitution - Therapiekontrolle und Therapieziele

  • Nach 2 Wochen: Bestimmung von Retikulozyten und Hb
    • Anstieg der Retikulozyten schon nach 1 Woche
    • Ursachen fehlenden Ansprechens
      • Mangelnde Compliance bei oraler Gabe
      • Ursache des Eisenmangels nicht behoben (Resorptionsstörung bei oraler Gabe, chronische Blutung)
      • Vorliegen einer anderen Anämieform (Eisenmangelanämie war Fehldiagnose) → Ggf. weitere Diagnostik einleiten
  • Nach 4 Wochen: Angestrebter Anstieg des Hb um 2 g/dL
  • Vierwöchentlich: Weitere Kontrollen bis zur Normalisierung des Hb
  • 4 Wochen nach letzter Eiseneinnahme: Beurteilung der Eisenspeicher, Ferritinzielwert: 100 μg/L
  • Alle 3 Monate: Kontrolle von Blutbild und Ferritin für ca. 1 Jahr

Besondere Patientengruppen

Eisensubstitution in der Schwangerschaft

Eisensubstitution bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung

  • Therapieprinzip: Eisenmangel kommt bei bis zu ⅔ der Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen vor; eine Mangel- bzw. Anämiesymptomatik schränkt die Lebensqualität betroffener Patienten ein und sollte daher ausgeglichen werden
  • Indikation: Für den Nachweis eines Eisenmangels ist die entzündliche Aktivität der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung zu beachten; eine Anämie muss nicht vorliegen
  • Durchführung
  • Therapieziel: Normalisierung der Eisenstoffwechselparameter

Eisensubstitution bei chronischer Herzinsuffizienz

Eisensubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz

Eisensubstitution bei Tumoranämie

Eisensubstitution bei präoperativer Anämie

  • Therapieprinzip: Nach dem Prinzip des Patient Blood Management wird präventiv und korrektiv Einfluss auf Risikofaktoren wie einen Eisenmangel genommen; hierdurch muss seltener perioperativ transfundiert werden
  • Indikation: Screening auf Eisenmangel 8 Wochen vor einer größeren elektiven Operation mit Blutverlust
    • Eisensubstitution bei Eisenmangelanämie oder Nachweis einer kritischen Eisenmangelsituation („fast leere Speicher“)
  • Durchführung

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • D50.-: Eisenmangelanämie
    • Inklusive: Anämie:
      • hypochrom
      • sideropenisch
    • D50.0: Eisenmangelanämie nach Blutverlust (chronisch)
      • Posthämorrhagische Anämie (chronisch)
      • Exklusive: Akute Blutungsanämie (D62), Angeborene Anämie durch fetalen Blutverlust (P61.3)
    • D50.1: Sideropenische Dysphagie
    • D50.8: Sonstige Eisenmangelanämien
    • D50.9: Eisenmangelanämie, nicht näher bezeichnet
  • E61.-: Mangel an sonstigen Spurenelementen
    • E61.1: Eisenmangel
    • Exklusive: Eisenmangelanämie (D50.‑)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.