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Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion)

Abstract

Bei der Hypothyreose handelt es sich um eine Unterversorgung des Körpers mit den Schilddrüsenhormonen T3 und T4. Es wird zwischen einer kongenitalen (angeborenen) und einer erworbenen Form unterschieden, wobei die kongenitale Form als pädiatrisches Krankheitsbild in einer eigenen Sektion behandelt wird. Die im Erwachsenenalter auftretende Hypothyreose ist fast immer erworben und beruht zumeist auf einer autoimmunen Genese (Hashimoto-Thyreoiditis) oder extremem Jodmangel. Sie äußert sich in einer allgemeinen Verringerung des Grundumsatzes mit multiplen klinischen Folgen, die bis zum Myxödemkoma führen können.

Die angeborene Form beruht zumeist auf einem Jodmangel in der Schwangerschaft oder einer thyreoidalen Aplasie. Sie macht sich mit Gedeihstörungen, Apathie und geistiger Retardierung bemerkbar und muss so früh wie möglich behandelt werden. Folge einer unbehandelten kongenitalen Hypothyreose ist der sogenannte Kretinismus (irreversible, schwere geistige Retardierung). Daher ist die Kontrolle des TSH-Werts gesetzlich für den 3. Lebenstag festgelegt. Therapeutisch steht bei allen Formen der Hypothyreose die lebenslange L-Thyroxin-Substitution unter regelmäßigen Verlaufskontrollen der Laborparameter im Vordergrund.

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Erworbene Hypothyreose [2]

Amiodaron kann sowohl eine Hypo- als auch eine Hyperthyreose auslösen!

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist die häufigste Ursache für eine Hypothyreose!

Medikamenten-induzierte Schilddrüsenfunktionsstörungen

Amiodaron-induzierte Hypothyreose

  • Häufigkeit: 5–15% der mit Amiodaron behandelten Patienten
  • Pathophysiologie: Jodid in hoher Dosis (>5 mg) senkt die Jodaufnahme in die Schilddrüse und die Hormonsynthese (Jod-Plummerung)
  • Labor: Wie bei anderen Formen der Hypothyreose
    • Laborphänomene zu Therapiebeginn: In den ersten Wochen der Amiodaron-Therapie finden sich häufig passagere, nicht-behandlungsbedürftige Laborphänomene
      • Gesamt-T3 und fT3 ↓ (unterer Grenzbereich), Gesamt-T4 und fT4 ↑ (oberer Grenzbereich)
      • TSH leicht↓
  • Therapie: L-Thyroxin-Substitution, indiziert bei manifester Hypothyreose bzw. relevanter latenter Hypothyreose (TSH >10 mU/L)
    • Zielbereich: fT4 im oberen Normbereich bei normwertigen TSH
    • Vorgehen nach Absetzen von Amiodaron: Nach 3–4 Monaten spontane Remission der Hypothyreose bei 50% der Patienten

Amiodaron-induzierte Hyperthyreose

  • Häufigkeit: 2–12% der mit Amiodaron behandelten Patienten
  • Klinik: Einige Wochen bis Monate nach Therapiebeginn auftretende Hyperthyreose

Verlaufsformen

  • Typ-I-Hyperthyreose: Beruht auf gesteigerter Hormonsynthese, hoher Jodbelastung, typischerweise bei vorbestehender Schilddrüsenpathologie
    • Verlauf: Eher Wochen als Monate nach Therapiebeginn auftretend, häufig schwere Verläufe
  • Typ-II-Hyperthyreose: Beruht auf einer gesteigerten Hormonfreisetzung bei Destruktion von Schilddrüsengewebe, typischerweise keine vorbestehende Schilddrüsenpathologie
    • Verlauf: Eher Monate als Wochen nach Therapiebeginn auftretend, häufig selbstlimitierende Verläufe, ggf. Übergang in eine Hypothyreose

Differentialdiagnostik

Diagnostik Typ-I-Hyperthyreose Typ-II-Hyperthyreose
Sonographie
Thyreoglobulin i.S. ↑↑↑
Interleukin-6 i.S.
Szintigraphie Tc-Uptake↔ Tc-Uptake↓

Eine Differentialdiagnostik sollte nach Möglichkeit immer durchgeführt werden, jedoch bei schweren Verläufen nie den Therapiebeginn verzögern!

Therapeutisches Vorgehen

Lithium-induzierte Hypothyreose

Weitere Medikamenten-induzierte Funktionsstörungen der Schilddrüse

  • Therapeutische Relevanz: Bei (Dauer‑)Therapie mit einem der folgenden Medikamente sollte verstärkt auf Symptome geachtet werden, die auf eine veränderte Schilddrüsenfunktion hindeuten
Gruppe bzw. Wirkstoff Funktionsstörung Therapeutische Konsequenz
Atypische Neuroleptika, insb. Clozapin und Quetiapin
  • Hypothyreose
  • Klinisch selten relevant
Carbamazepin
  • Hypothyreose, insb. auch Exazerbation vorbestehender Hypothyreosen
Tyrosinkinaseinhibitoren, insb. Imatinib und Sunitinib
Gruppe der CTLA4-Antikörper, z.B. Ipilimumab
Alemtuzumab
Interferon-α
  • Auftreten von autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen möglich
  • Sowohl Hypo- als auch Hyperthyreosen möglich
  • Vor Therapie Erhebung eines Schilddrüsenstatus empfohlen!
  • Weiterbehandlung je nach Befund

Pathophysiologie

  • Physiologisch
  • Hypothyreose
    • Primäre Hypothyreose: Periphere Störung (Bildungsstörung oder Sekretionsstörung) → T3/T4↓ (fehlende Bildung) → TSH (kompensatorischer Anstieg)
    • Sekundäre Hypothyreose: Hypophysäre Störung → TSH↓ → T3/T4
    • Tertiäre Hypothyreose: Hypothalamische Störung → TRH↓ → TSH↓ → T3/T4↓

Symptome/Klinik

Erworbene Hypothyreose [3]

Bei Patienten mit depressiven Symptomen sollte zu Beginn der Abklärung stets die Schilddrüsenfunktion geprüft werden!

Die Hypothyreose kann bei älteren Menschen oligosymptomatisch verlaufen und einer Depression oder Demenz ähneln!

Generalisiertes Myxödem

  • Klinische Charakteristika
    • Teigig geschwollene, trockene Haut
    • Manifestation insb. an Augenlidern, Händen, Füßen, Lippen und Zunge
    • Ggf. Heiserkeit durch ödematös verdickte Stimmbänder bzw. raue Stimme, langsame und mühsame Sprache
    • Kardiale Beteiligung: Myxödemherz mit Herzvergrößerung, Bradykardie, ggf. Herzinsuffizienz
    • Myxödemkoma: Seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation der schweren Hypothyreose
  • Differentialdiagnose Myxödem bei M. Basedow
    • Manifestation insb. prätibial, meist bilateral [4] , seltener Akropachie
    • Therapie: Verbände mit steroidhaltigen Salben, Glucocorticoid-Injektionen in die betroffenen Stellen

Diagnostik

Erworbene Hypothyreose

Zentrale Hormone Periphere Hormone
Manifeste Hypothyreose Primäre Hypothyreose
  • fT4Mangelnde Schilddrüsenhormonsynthese
  • fT3 ist für den Nachweis einer Hypothyreose nicht besonders aussagekräftig
Sekundäre Hypothyreose
Latente Hypothyreose

Ein normaler TSH-Spiegel schließt eine Hypo- oder Hyperthyreose mit hoher Wahrscheinlichkeit aus und ist damit der entscheidende Screening-Parameter!

Differentialdiagnosen

Low-T3-Syndrom (Euthyroid-Sick-Syndrom, Non-Thyroidal-Illness-Syndrom) [5]

  • Definition: Störung der Schilddrüsenhormonkonzentration, i.d.R. mit vermindertem fT3 und normalem oder seltener erniedrigtem TSH einhergehend
  • Vorkommen: Bei ca. 60% der schwer kranken, intensivpflichtigen Patienten im Krankheitsverlauf, insb. bei
  • Pathophysiologische Aspekte
    • Zytokin-vermittelte (Interleukin-6) Dysregulation der Dejodasen mit konsekutiv verminderter Umwandlung von T4 in T3 bzw. vermehrtem Abbau von T4 und T3
    • Dysregulation des hypothalamisch-hypophysären Feedback-Mechanismus bei schweren Erkrankungen
    • Bindung der Schilddrüsenhormone an Transportproteine (Thyreoglobulin) bzw. an die nukleären Rezeptoren gestört
  • Labor
    • TSH n/↓, fT3
    • fT4 kann normal oder bei langem Krankheitsverlauf erniedrigt sein (= Low-T3/T4-Syndrom) → prognostisch ungünstiges Zeichen
  • Therapie: Nicht notwendig, da für eine Substitution von Schilddrüsenhormonen bisher kein Nutzen nachgewiesen wurde

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Erworbene Hypothyreose [6][7]

  • Manifeste Hypothyreose: Lebenslange L-Thyroxin-Substitution unter regelmäßiger Kontrolle der relevanten Laborparameter
  • Latente Hypothyreose: Indikationsstellung für eine Behandlung (L-Thyroxin-Substitution) anhand folgender Kriterien
    • Bei TSH ≤10 mU/L
      • Keine generelle Empfehlung einer Hormonsubstitution
      • Therapie bei
      • Vorgehen: Zunächst versuchsweise Substitution, bei deutlicher Symptombesserung Fortführung der Therapie
    • Bei TSH >10 mU/L
      • Patienten 70 Jahren: Indikation für eine Therapie
      • Patienten >70 Jahren: Substitution von L-Thyroxin nur bei hohem vaskulären Risiko oder ausgeprägter Klinik
    • Bei Therapieverzicht: Innerhalb der ersten 2 Jahre nach Erstdiagnose halbjährliche Kontrollen der Schilddrüsenhormone, bei stabilen Werten anschließend jährliche Kontrollen

L-Thyroxin-Substitution

  • Substitution i.d.R. nur mit L-Thyroxin-Präparaten (T4)
  • Normalisierung des TSH-Wertes dauert bis zu 2 Monate
  • Anhand regelmäßiger TSH-Kontrollen sowie des klinischen Befindens wird die korrekte Dosierung überwacht
    • Nach Therapiebeginn und nach jeder Dosisanpassung: Kontrolle der Schilddrüsenhormone (nach frühestens 2 Monaten)
    • Nach Etablierung der Erhaltungsdosis: Zunächst halbjährliche, später jährliche Kontrollen der Schilddrüsenhormone
TSH Stoffwechsellage T4-Dosierung
Hypothyreot Erhöhen
Euthyreot Beibehalten
Hyperthyreot Reduzieren

Komplikationen

Myxödemkoma [8]

Diese extrem seltene Dekompensation des bestehenden Schilddrüsenhormonmangels kann u.a. durch Infekte, Operationen und Traumen ausgelöst werden.

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kongenitale Hypothyreose

Epidemiologie [9][10]

  • Inzidenz: ca. 1:3.000–1:4.000 Neugeborene, häufigste kongenitale Endokrinopathie
    • Meistens primäre Form (Pathologie auf Schilddrüsenebene), selten zentrale Form (Defekt auf Hypothalamus-/Hypophysenebene)

Jodmangel ist weltweit die häufigste vermeidbare Ursache für geistige Retardierung!

Formen

  • Permanente primäre kongenitale Hypothyreose
    • Entwicklungsstörung des Schilddrüsengewebes (85% d. Fälle)
      • Ektopie des Schilddrüsengewebes (mit 70% häufigste Entwicklungsstörung)
      • Athyreose
      • Hypoplasie/Hemiagenesie
    • Gendefekte in der Hormonsynthese (15% der Fälle, hier ggf. Strumabildung möglich)
  • Transiente primäre kongenitale Hypothyreose
    • Häufigste Ursache: Jodmangel während der Schwangerschaft
    • Akuter Jodexzess (z.B. Desinfektionsmittel)
    • Maternale Schilddrüsen-Autoantikörper
    • Maternale Thyreostatikatherapie

Symptomatik

  • Nach der Geburt: Hypothermie, Apathie, Trinkfaulheit, verlängerter Neugeborenenikterus, Muskelhypotonie, Obstipation, Nabelhernie
  • Im weiteren Verlauf: Gedeihstörungen (u.a. Kleinwuchs, verzögerter Fontanellenschluss, verzögerte Skelettentwicklung), geistige Retardierung, Hirnschäden, schwere Innenohrhörstörung
  • Äußere Zeichen: Struppiges Haar, teigige Haut, Makroglossie

Diagnostik

Durch die plazentäre Aufnahme des mütterlichen Schilddrüsenhormons sind die meisten Kinder bei der Geburt unauffällig. Deshalb hat das Neugeborenenscreening trotz fehlender Symptomatik eine hohe Relevanz!

Therapie der kongenitalen Hypothyreose

  • L-Thyroxin-Substitution
    • Schneller Therapiebeginn direkt nach Diagnosebestätigung durch die Serumwerte, möglichst in den ersten 14 Lebenstagen
    • Ziel: Normalisierung der TSH- und T4-Werte innerhalb von 14 Tagen
  • Unbehandelt kommt es zum Vollbild des Kretinismus mit irreversiblen Hirnschäden
  • Regelmäßige Laborkontrollen und ggf. Anpassung der L-Thyroxin-Dosis
    • Zunächst 1, 2 und 4 Wochen nach Therapiebeginn
    • <2 Jahre: Alle 3 Monate
    • >2 Jahre: Alle 6 Monate
    • >6 Jahre: Jährlich
    • Nach jeder Dosisanpassung Laborkontrollen nach 4–6 Wochen
  • Testung der kognitiven Entwicklung und des Hörvermögens in den ersten zwei Jahren sowie vor der Einschulung
  • Auslassversuch nach dem 2. oder 3. Lebensjahr nach endokrinologischer Konsultation möglich (bei sonographisch unauffälligem Befund und normwertigen TSH-Werten)
  • Prävention: Jodsupplementation aller Schwangeren (insb. im 1. Trimenon!) und stillenden Müttern

Allen Schwangeren soll eine Jodsupplementation angeboten werden!

Eine unentdeckte Hypothyreose führt im Verlauf zur geistigen Retardierung (Kretinismus). Über eine frühzeitige, angemessene Therapie ist diese irreversible Komplikation vermeidbar!

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.