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Pneumonie (Lungenentzündung)

Abstract

Eine Pneumonie bezeichnet eine Entzündung des Alveolarraums und/oder des interstitiellen Lungengewebes, die vornehmlich durch Bakterien verursacht wird. Sie stellt die häufigste zum Tode führende Infektionserkrankung in Industrienationen dar. Das Erregerspektrum unterscheidet sich je nach Altersgruppe und Infektionsursache (ambulant oder im Krankenhaus erworben). Die häufig durch Pneumokokken verursachte „klassische“ Pneumonie geht mit plötzlichem Krankheitsgefühl, Fieber und produktivem Husten einher. Auskultatorisch imponieren feinblasige, klingende Rasselgeräusche und laborchemisch erhöhte Entzündungsparameter.

Die Krankheit kann aber besonders bei älteren Patienten oder bestimmten Erregern (bspw. Viren, Mykoplasmen) atypisch mit abgeschwächten Symptomen und ohne physikalische Zeichen einer Infiltration verlaufen, sodass das einzige obligate Kriterium für die Diagnose einer Pneumonie ein neu aufgetretenes Infiltrat im Röntgenbild der Lunge darstellt. Bei Erkrankung sollte auf körperliche Schonung, eine rege Flüssigkeitsaufnahme und eine erregergerechte antibiotische Therapie geachtet werden.

Ätiologie

Erreger

Infektionsweg

Risikofaktoren

Klassifikation

Einteilung nach Entstehungsort

  • Community-acquired Pneumonia (CAP): Ambulant erworbene Pneumonie
  • Hospital-acquired Pneumonia (HAP): Nosokomial erworbene Pneumonie
  • Institution-acquired Pneumonia (IAP): In stationärer oder teilstationärer Einrichtung bzw. dauerhafter häuslicher Pflegeeinrichtung erworbene Pneumonie
    • Risikofaktoren
      • Bettlägerigkeit und Pflegebedürftigkeit, insb. stationäre Pflegebedürftigkeit in den letzten drei Monaten
      • Chronische Wunden mit offener Haut
      • Kontakt zu Trägern multiresistenter Erreger wie MRGN und MRSA

Einteilung nach Risikogruppen

Bei Patienten mit Pneumonie soll in der Notaufnahme die Therapie entsprechend der Zuordnung zu einer der drei Formen erfolgen: Ambulant erworben , Patient immunkompetent. b) Nosokomial erworben , Patient immunkompetent. c) Unter Immunsuppression erworben Patient immunsupprimiert. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

Einteilung nach Klinik

  • Typische Pneumonie: Lungenentzündung mit klassischen Symptomen (Fieber, Schüttelfrost, Husten, eitrige Schleimbildung) und typischen Untersuchungsbefunden (auskultatorisch und perkutorisch)
  • Atypische Pneumonie: Lungenentzündung mit schwächeren klassischen Symptomen und unauffälligen klinischen Untersuchungsbefunden (auskultatorisch und perkutorisch)

Primäre und sekundäre Pneumonien

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

Typische Pneumonie

Typische Klinik der bakteriellen Lobärpneumonie durch Pneumokokken

  • Plötzlicher Krankheitsbeginn mit starkem Krankheitsgefühl

Atypische Pneumonie

Atypische Klinik vor allem bei Infektionen durch Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Viren und/oder bei alten Patienten

  • Schleichender Beginn mit
    • Kopf- und Gliederschmerzen
    • Leichtem Fieber
    • Atemnot
    • Trockenem Husten
    • Oftmals nur diskret veränderten Entzündungsparametern

Insbesondere bei älteren Patienten kann eine Bewusstseinseintrübung oder Orientierungslosigkeit das einzige Symptom einer Pneumonie sein!

Eine Trennung von typischer und atypischer Pneumonie ist im klinischen Alltag aufgrund fließender Übergänge nicht immer möglich, zudem können beide Erscheinungsbilder theoretisch durch jeden Erreger ausgelöst werden. Folglich erlaubt diese Unterscheidung keine sichere therapeutische Konsequenz!

Verlaufs- und Sonderformen

Die nosokomiale Pneumonie, Aspirationspneumonie sowie die durch spezielle Erreger ausgelösten Pneumonien haben in der klinischen Präsentation und Diagnostik ihre Besonderheiten und benötigen spezielle Therapieregime.

Aspirationspneumonie

Spezielle Pneumonien

Bei akut auftretendem Fieber und beidseitigen Lungeninfiltraten sollte bei wirkungsloser Antibiotikagabe immer an eine idiopathische akute eosinophile Pneumonie gedacht werden!

Diagnostik

Anamnese

Die bestmögliche Kenntnis der anamnestischen Daten ist wichtig, um das Risiko für einen schweren Verlauf einschätzen und eine passende kalkulierte Antibiotikatherapie verordnen zu können!

Klinische Untersuchung

  • Erfassung der erweiterten Vitalzeichen
  • Inspektion und Palpation
    • Vor allem bei Kindern durch große Anstrengung bei InspirationZeichen der Dyspnoe
      • Thorakale Einziehungen (jugular, subcostal, intercostal)
      • Nasenflügeln
    • Verstärkter Stimmfremitus
  • Auskultation
    • Zeichen für ein Infiltrat
      • Feinblasige, klingende Rasselgeräusche
      • Verstärkte Bronchophonie
      • Bei atypischer Pneumonie oft kein pathologischer Auskultationsbefund
  • Perkussion: Bei lokalisierter Pneumonie eventuell gedämpfter Klopfschall

Labordiagnostik

Eine Bronchoskopie kann bei schweren Pneumonien diagnostisch wegweisend sein, da der Nachweis eines Erregers eine gezielte Antibiotikatherapie ermöglicht. Leider kann eine Bronchoskopie aber auch zur respiratorischen Insuffizienz eines zuvor noch spontan atmenden Patienten führen. Daher sollte stets eine Abwägung des Für und Wider erfolgen. Für den Nutzen „routinemäßiger“ Bronchoskopien besteht keine Evidenz!

Apparative Diagnostik

Eine Zuordnung des Röntgenbefundes zum auslösenden Erreger ist nicht sicher möglich. Typische Pneumonien zeigen eher eine Lobärpneumonie, atypische Pneumonien eher eine interstitielle Pneumonie!

Bei ca. jedem 5. Patienten wird erst im Verlauf des stationären Aufenthaltes ein Infiltrat sichtbar!

Sicherung der Diagnose Pneumonie

  • 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien
  • Schwierigkeiten bei der Sicherung der Diagnose im klinischen Alltag
    • Symptomarme Verläufe sind möglich, vor allem bei chronisch erkrankten Patienten mit vorgeschädigten Lungen
    • Fehlende Voraufnahmen: Häufig fehlen Voraufnahmen zum Vergleich, ob eine infiltrative Struktur vorbestanden hat
    • Klinische Diagnosestellung: Die Sicherung der Diagnose ist in der Realität somit nicht selten mit der ärztlichen Entscheidung für oder gegen die Arbeitsdiagnose Pneumonie verbunden

Die Diagnose Pneumonie setzt als Hauptkriterium ein neu aufgetretenes Infiltrat im konventionellen Röntgen-Thorax in zwei Ebenen voraus!

Therapie

Die Therapie der Pneumonie ist stets multimodal und richtet sich nach dem Schweregrad des individuellen Verlaufs. Sie umfasst symptomatisch-supportive nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen und eine wirksame antibiotische Therapie, die nach Möglichkeit von einer kalkulierten Initialtherapie auf eine spezifische Therapie nach Erregernachweis umgestellt wird. Die Indikation für eine stationäre Aufnahme ergibt sich abhängig von Klinik, Alter und Risikofaktoren (→ CRB-65-Score s.u.).

Kriterien für eine stationäre Aufnahme

CRB-65-Scorepunkte Interpretation
0
  • Ambulante Führung möglich
≥1
  • Stationäre Behandlung indiziert
≥2
  • Erhöhtes Komplikationsrisiko
≥3
  • Aufnahme auf die Intensivstation erwägen
  • Alternativ, wenn keine invasive Beatmung nötig: Aufnahme auf eine Intermediate Care Station in den ersten 48–72 Stunden

Jeder ambulant behandelte Patient mit Pneumonie sollte nach 48–72 Stunden erneut untersucht werden, um die Wirksamkeit des verschriebenen Antibiotikums zu prüfen!

CRB-65- & CURB-65-Score (Rechner)

Supportive Maßnahmen

  • Körperliche Schonung, jedoch keine strenge Bettruhe
  • Physiotherapie: Frühmobilisierung und Atemtherapie
    • IPPB-Atemtherapie (Intermittent Positive Pressure Breathing)
    • Anwendung von Feuchtinhalationsgeräten (z.B. mittels Pari Boy®----), Zusätze von Bronchospasmolytika bei obstruktiver Komponente
    • Konsequenter Einsatz von Atemtrainern (Kendall-Coach, Triflow)
    • Sekretolytische Maßnahmen
      • Flutter
      • Manuelle und apparative Vibrationsmassagen (Abklopfen, Vibrax-Geräte)
  • Hohe Flüssigkeitsaufnahme
  • Bei Hypoxie: Sauerstoffgabe über Nasensonde
  • Antipyretika, Analgetika (z.B. Paracetamol, Ibuprofen)
  • Antitussiva (z.B. Codein)
  • Expektoranzien und Mukolytika

Medikamentöse Therapie der ambulant-erworbenen Pneumonie [6]

Leichte Pneumonie → Ambulante Behandlung

Orale Cephalosporine sollten nicht eingesetzt werden, da sie häufig nicht ausreichend wirksam sind und die Ausbreitung von MRGN und die Selektion von Clostridium difficile begünstigen!

Levofloxacin und Moxifloxacin weisen ungünstige Nebenwirkungsprofile auf und sind daher Reservemittel (Anwendungsbeschränkungen bei kardial und hepatisch vorerkrankten Patienten!). Dennoch sind sie insb. bei jungen Patienten mit ambulanter Therapie und Penicillin-Allergie bzw. -Unverträglichkeit eine bewährte Alternative!

Mittelschwere und schwere Pneumonie → Stationäre Behandlung [2][6]

Mittelschwere Pneumonie

  • Definition: Zwischen leichter und schwerer Pneumonie
  • Mittel der Wahl: Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor intravenös (z.B. Ampicillin/Sulbactam ) oder Cephalosporine der 2. oder 3. Generation (z.B. Cefuroxim oder Ceftriaxon )
    • Kombination mit einem Makrolid: Abdeckung atypischer Erreger und Nutzung immunmodulatorischer Effekte (z.B. Clarithromycin )
      • Aufgrund kardialer Nebenwirkungen mit QT-Verlängerung keine generelle Empfehlung für Makrolide → Kombinationstherapie bleibt Einzelfallentscheidung
      • Makrolide bei ausbleibendem Nachweis eines atypischen Erregers bei klinisch stabilisierten Patienten nach drei Tagen absetzen
  • Alternativ (z.B. bei Penicillin-Allergie): Fluorchinolone der Gruppe III oder IV mit guter Pneumokokken-Wirksamkeit (z.B. Levofloxacin oder Moxifloxacin )

Schwere Pneumonie

Bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie soll unverzüglich eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden! (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

Multiresistente Erreger und nosokomiale Pneumonie

Die antibiotische Medikation kann 2–3 Tage nach Entfieberung beendet werden oder anhand von Bestimmung des Procalcitonins im stationären Setting verkürzt werden (Therapieende bei PCT ≤0,25 μg/L). Bei einer ambulant erworbenen Pneumonie, die ambulant behandelt werden kann, ist eine antibiotische Medikation von 7 Tagen ausreichend!

Aspirationspneumonie

Retentionspneumonie

  • Therapie analog zur mittelschweren bzw. schweren Pneumonie
  • Therapiedauer: 5–7 Tage, wenn die Ursache der Retention beseitigt werden konnte , ansonsten länger

Grundsätze zur Minderung der Resistenzentwicklung

  • Unkritische Antibiotikaverordnung steigert die Resistenzbildung und führt zu mehr Nebenwirkungen
  • Einfache und effektive Maßnahmen der rationalen Antibiotikatherapie sind zu beachten
    • Nicht zu lange behandeln: Eine antibiotische Therapie muss nicht immer über 10 oder 14 Tage erfolgen
    • Orale Sequenztherapie: Der Patient sollte von intravenöser Gabe auf perorale Gaben umgestellt werden, sobald klinische Stabilität erreicht ist und die orale Nahrungs- und Medikamenteneinnahme sicher erscheint
    • Deeskalation bei Erregernachweis und Resistogramm: Bei gesichertem Erreger und zweifelsfreier Diagnose ist immer eine Deeskalation auf eine möglichst schmale, aber noch gut wirksame Therapie nach Resistogramm geboten

Bei Therapieversagen sollten eine (erneute) Erregerdiagnostik sowie eine Wiederholung oder Ausweitung der Bildgebung erfolgen!

Dauer der Rekonvaleszenz

  • Ausheilung der Pneumonie normalerweise binnen vier Wochen
  • Bei klinischer Besserung ist ein Kontroll-Röntgen nicht erforderlich, jedoch frühestens zwei Wochen nach Erstdiagnose (nicht zu früh kontrollieren!)
    • Bei Risikofaktoren für ein Bronchialkarzinom (insb. Raucher ≥65 Jahre) sollte ein Kontroll-Thorax-Röntgen vor der Entlassung durchgeführt werden, um eine maligne Raumforderung nicht zu übersehen

Wenn der Patient gut auf die Therapie anspricht und die klinischen Stabilitätskriterien aufweist, kann er auch ohne ein abschließendes Röntgen-Thorax aus der Klinik entlassen werden!

Kriterien und Kontrolle des Therapieversagens

Eine zu frühe CRP-Kontrolle liefert häufig konstant erhöhte oder gar ansteigende CRP-Werte und kann den behandelnden Arzt irritieren. Das CRP ist ein träger Wert mit einer Halbwertszeit von etwa 24 Stunden. Die Leukozytenzahl ist unspezifischer, fällt jedoch schneller ab!

In der kurzfristigen Verlaufskontrolle des Röntgen-Thorax progredient erscheinende Infiltrate sind nur dann als Progress der Pneumonie zu werten, wenn der Patient sich in der Zwischenzeit auch klinisch verschlechtert hat!

Komplikationen

  • Begleitpleuritis
    • Pleuritis, die im Rahmen einer Pneumonie auftritt
    • Schmerzen sollten symptomatisch analgetisch behandelt werden
  • Begleiterguss
    • Diagnostik
      • Großzügige Indikation zur Probepunktion
      • Immer Indikation für eine Intervention (Thoraxdrainage) prüfen!
    • Therapie: Anlage einer Thoraxdrainage
      • Drainage anzustreben bei
        • Vorliegen eines größeren Ergusses (>5 cm) im Querschnitt des Recessus costodiaphragmaticus
        • Gekammerter Erguss oder Erguss mit pleuraler Verdickung
        • Positive Bakteriologie des Probepunktats
        • pH-Wert <7,2 des Probepunktats
      • Bei stark septiertem Erguss
        • Drainagetherapie und fibrinolytische Anwendung von Streptokinase über den einliegenden Drainageschlauch
        • Falls verfügbar: Video-assistierte Thorakoskopie (VATS) mit pleuralem Debridement und Drainagenpositionierung unter direkter Aufsicht
  • Pleuraempyem: Eine Drainagetherapie ist bei einem Empyem immer indiziert
  • Lungenabszess
  • Sepsis: Vorgehen nach allgemeinen Therapieprinzipien bei Sepsis und septischem Schock → Initial rasche kalkulierte antibiotische Therapie, erheblicher Volumenbedarf
  • Respiratorische Insuffizienz, ARDS: Intensivmedizinische Behandlung mit Beatmungstherapie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

Vereinfacht kann zum ATS-Score gesagt werden: Achte auf Zeichen der Sepsis und des (septischen) Schocks!

Prävention

  • Pneumokokken-Impfung
  • Grippe-Impfung
  • Aufgabe des Rauchens
  • Kritische Überprüfung insb. von Dauermedikamenten, die in einzelnen Studien eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Entwicklung einer Pneumonie anzeigten: PPI, inhalative Glucocorticoide (bei COPD Indikation hinterfragen) und Opioide
  • Beseitigung bzw. optimierte Therapie und Prophylaxe einer Schluckstörung mit Aspirationsneigung

SOP (Standard Operating Procedure)

In den Ergänzungen dieser Sektion können individuelle SOPs eingefügt werden. Diese Sektion ist über die AMBOSS-Suchfunktion mittels dem Begriff „SOP Pneumonie“ unmittelbar auffind- und ansteuerbar.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.