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Schwangerschaft (Gravidität…)

Abstract

Die Schwangerschaft beginnt mit der Befruchtung der Eizelle und dauert 40 Wochen post menstruationem (p.m.). Der Entbindungstermin kann rechnerisch mit der Naegele-Regel oder sonographisch bestimmt werden. Bis zu der Geburt wächst der Embryo bzw. Fetus (ab der 9. SSW wird er so bezeichnet) heran. Er ist von Fruchtwasser und den Eihäuten umgeben und über die Nabelschnur mit der Plazenta verbunden, die sich aus kindlichen und mütterlichen Anteilen bildet. Die Plazenta versorgt das Kind mit Sauerstoff und Nährstoffen, sorgt für den Abtransport von Stoffwechselprodukten und produziert Hormone. Diese Hormone sind für die Erhaltung und Entwicklung der Schwangerschaft und die physiologische Adaptation des mütterlichen Organismus an die Schwangerschaft verantwortlich. Einige dieser physiologischen Anpassungsvorgänge werden auch zu den unsicheren Schwangerschaftszeichen gezählt. Die sicheren Schwangerschaftszeichen weisen dagegen einen lebenden Fetus mittels sonographischer oder auskultatorischer Darstellung der Herzaktion und später die Wahrnehmung kindlicher Bewegungen nach.

Schwangerschaftsentstehung und -verlauf

Der Prozess der Schwangerschaftsentstehung wird in seiner zeitlichen Abfolge durch spezifische Begrifflichkeiten beschrieben.

Zeitpunkt Entwicklung Erklärung evtl. Störungen
Tag 1 Kapazitation Reifungsprozess des Spermiums, der unter Östrogeneinfluss im weiblichen Genitaltrakt stattfindet und das Spermium dazu befähigt, in eine Eizelle einzudringen Genopathien und Gametopathien
Konzeption Befruchtung der Eizelle durch das reife Spermium, dabei wird zwischen der Akrosomenreaktion (Auflösung der Zellmembran des Spermiums und der Zona pellucida der Eizelle) und der Imprägnation (Eindringen des Spermiums in die Eizelle) unterschieden
Konjugation Verschmelzung der Zellkerne von Spermium und Eizelle, Entstehung der Zygote
Tag 2–5 Morula Blastozyste Beginn der Zellteilung und gleichzeitigen Wanderung der Zygote entlang der Tube in das Uteruskavum; durch funktionelle Aufteilung der einzelnen Zellen entsteht die Blastozyste, die sich in den außen gelegenen Trophoblast und den innen gelegenen Embryoblast gliedert Blastopathien
Tag 6 Implantation (Nidation) Einnistung der Blastozyste durch Eindringen des Trophoblasten in das Endometrium meist an der Vorder- oder Hinterwand des Fundus uteri; in einigen Fällen erfolgt dabei ein leichter vaginaler Blutabgang (Nidationsblutung), der eine Menstruation vortäuschen kann
Der Trophoblast differenziert sich weiter in den Synzytiotrophoblast, der an der Entwicklung der Plazenta beteiligt ist, und den Zytotrophoblast, der die Chorionhöhle bildet, von der der Embryoblast umgeben ist
Tag 10–12 Uteroplazentarer Kreislauf Anschluss an das mütterliche Gefäßsystem
bis 8. Woche Embryogenese Organanlage von (zeitliche Reihenfolge): ZNS > Herz > Ohr u. Auge, Arme u. Beine > Zähne u. Gaumen > äußere Genitalien Embryopathien
ab 9. Woche Fetogenese Ausreifung des Organismus Fetopathien

Schwangerschaftsdauer (SSW)

Das Verhältnis zwischen Datierung und Schwangerschaftswoche kann man sich analog zu Geburtstag und Lebensjahr merken: Ab dem zweiten Geburtstag befindet man sich im dritten Lebensjahr – Ab 2+0 SSW befindet man sich in der dritten Schwangerschaftswoche!

Ermittlung des Entbindungstermins

Die Schwangerschaft beginnt mit der Befruchtung der Eizelle und dauert ca. 40 Wochen post menstruationem (p.m.). Die Schwangerschaftsdauer und das Schwangerschaftsalter können rechnerisch oder sonographisch bestimmt werden. Damit die Schwangerschaft erfolgreich ausgetragen werden kann und das Kind gut versorgt ist, sind einige Anpassungsvorgänge im mütterlichen Organismus notwendig. Hierzu gehört neben der Hormonumstellung auch die physiologische Anpassung der Organe und des Kreislaufs an die Schwangerschaft.

Rechnerische Bestimmung des Schwangerschaftsalters

Um einen eindeutigen und von Interpretationen unabhängigen Fixpunkt zur Berechnung zu haben, wird der erste Tag der letzten Regelblutung als Berechnungsgrundlage genutzt:

Sonographische Bestimmung des Schwangerschaftsalters

Mittels vaginaler (und später auch abdomineller) Ultraschalluntersuchung kann bereits sehr früh das Schwangerschaftsalter festgestellt werden. Die sonographische Bestimmung ist dabei wesentlich genauer als die rechnerische Methode. Hierzu werden je nach Schwangerschaftszeitpunkt nacheinander unterschiedliche Maße genutzt:

  • Größte Länge (GL): Wird ausschließlich in den frühen Stadien genutzt. Gemessen wird die längste Ausdehnung der Embryonalanlage
  • Scheitel-Steiß-Länge (SSL): Kann ab der 6. Woche und bis zum Ende des ersten Trimenons zur Altersbestimmung herangezogen werden
  • Scheitel-Fersen-Länge (SFL): Kann ab dem 3. Monat bestimmt werden, ist allerdings aufgrund von Ungenauigkeiten durch Gelenkstellungen eher unzuverlässiger als die SSL
    • Entspricht annähernd dem Quadrat des Lebensmonats in cm
  • Biometriemaße: Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen können weitere Biometriemaße erhoben werden (z.B. Kopfmaße, Femurlänge, Abdomenumfang) und so Rückschlüsse auf den Entwicklungsstand und eventuelle Fehlentwicklungen gezogen werden

Bestimmung der Schwangerschaftsdauer

Klinisch unterteilt man die Schwangerschaft in drei Trimenone von ca. jeweils drei Monaten.

  • Die Schwangerschaftsdauer kann auf zwei verschiedene Weisen angegeben werden:
    • Menstrualalter (post menstruationem) in Schwangerschaftswochen: Zur Bestimmung der Schwangerschaftsdauer in Schwangerschaftswochen (SSW) wird der erste Tag der letzten Menstruationsblutung als Grundlage genommen. Die Schwangerschaftsdauer beträgt nach dieser Berechnung 280 Tage, d.h. ca. 40 Wochen.
    • Ovulationsalter (post ovulationem/conceptionem) in Entwicklungswochen: Das tatsächliche Schwangerschaftsalter wird in Entwicklungswochen angegeben. Man rechnet ab dem Tag des letzten Eisprungs. Die tatsächliche Schwangerschaftsdauer beträgt also ca. 38 Wochen.
  • Zur Abschätzung des Entbindungstermins siehe → Ermittlung des Entbindungstermins

Schwangerschaftswochen werden ab dem ersten Tag der letzten Regel gerechnet. Entwicklungswochen werden dagegen ab dem Tag des letzten Eisprungs berechnet!

Schwangerschaftszeichen

Physiologische Anpassung an die Schwangerschaft

Organsystem Veränderung ↑↓ Erklärung
Herz-Kreislauf Herzfrequenz Physiologische Reaktion auf Abfall des peripheren Gefäßwiderstands
Herzminutenvolumen Physiologische Reaktion auf Abfall des peripheren Gefäßwiderstands
Peripherer Gefäßwiderstand Progesteron senkt den Tonus der Gefäßmuskulatur
Arterieller Mitteldruck Aufgrund des Abfalls des peripheren Gefäßwiderstands fällt auch der mittlere arterielle Druck ab
Lunge Atemminutenvolumen Glucocorticoide und Progesteron bewirken eine Hyperventilation
Totalkapazität Der intraabdominelle Druck steigt aufgrund des Uteruswachstums → Dyspnoe
Blut Plasmavolumen

Die Abnahme des peripheren Widerstands führt zur RAAS-Aktivierung und zu vermehrter Wasserretention

  • Auskultierbares Systolikum
  • Verdünnungsanämie
Hämatokrit, Hämoglobin Erhöhtes Plasmavolumen bedeutet einen relativen Abfall der Erythrozytenzahl und damit des Hämatokrits und Hämoglobins (Grenzwert ist ein Hb von 11 g/dl)
Absolute Erythrozytenzahl Reaktive Steigerung der Erythrozytenproduktion (EPO↑)
Thrombozyten Reaktive Steigerung der Thrombozytenproduktion → Erhöhte Gerinnungsneigung
Leukozyten Reaktive Steigerung der Leukozytenproduktion (Grenzwert: 15.000/μl)
Albumin Relative Erniedrigung aufgrund des erhöhten Plasmavolumens+ Progesteron senkt die Spannung der Venenwände → Ödeme
Fibrinogen Progesteron-/Östrogenwirkung, erhöhte Leberaktivität
Faktor VII, VIII Progesteron-/Östrogenwirkung, erhöhte Leberaktivität
Alkalische Phosphatase Plazentares Isoenzym
Niere GFR Erhöhtes Herzminutenvolumen führt zu vermehrter Nierenperfusion → + erhöhter abdomineller Druck auf die HarnblasePollakisurie
Aldosteron Die Abnahme des peripheren Widerstands führt zur RAAS-Aktivierung mit Aldosteronfreisetzung
Glucose im Urin Vermehrte Filtration führt zu Überlastung der Carrier, die Glucose rückresorbieren
Darm Motilität Progesteron senkt die Darmmotilität → Verstopfung
Vulva und Vagina Fluor vaginalis Progesteron und Östrogen erhöhen die Vaginaldurchblutung und steigern die Bartholin-Drüsentätigkeit
Ausbildung von Varizen Druck des Uterus auf die Beckenvenen und die Vena cava mit gestörtem venösem Rückfluss
Mamma Mastodynie, Größenzunahme Differenzierung und Größenzunahme der Brust
Stoffwechsel Insulin (↑)↓ Der Bedarf an anabolem Insulin steigt erst im 2./3. Trimenon an, wenn das Wachstum des Kindes deutlich zunimmt. Im 1. Trimenon kann der Bedarf sogar etwas erniedrigt sein.
Triglyzeride Progesteron-/Östrogenwirkung
Cholesterin Progesteron-/Östrogenwirkung
Haut Spider-Nävi Erweiterung, Instabilität
und Verstopfung von Blutgefäßen
Palmarerythem
Striae gravidarum Mechanische Dehnung der Haut und hormonelle Beeinträchtigung durch vermehrte Glucocorticoidsynthese
Hyperpigmentierung (Chloasma, Linea fusca/nigra, Hyperpigmentierung der Brustwarze) Erhöhte Melaninproduktion
Varizen und Ödeme an den Beinen Druck des Uterus auf die Beckenvenen und die Vena cava mit gestörtem venösem Rückfluss
Hämorrhoiden
Uterus Gewichtszunahme bis auf 1000 g am Ende der Schwangerschaft Progesteron-/Östrogenwirkung

In der Schwangerschaft steigt das Thromboserisiko aufgrund einer physiologischen Hyperkoagulabilität!

Patientinnen mit Thrombophilie sollten während der Schwangerschaft gegebenenfalls eine Thromboseprophylaxe erhalten!

Hormonelle Situation vor und während der Schwangerschaft

Der weibliche Körper macht im Rahmen der Schwangerschaft zahlreiche Veränderungen durch. Hauptverantwortlich hierfür sind die hormonellen Umstellungen durch die Implantation des Embryos und die Entwicklung des uteroplazentaren Kreislaufs.

Hormonelle Situation vor der Schwangerschaft

Wenn keine Schwangerschaft vorliegt, unterliegt der geschlechtsreife weibliche Organismus dem regulären monatlichen Menstruationszyklus. Dieser dauert normalerweise 25–31 Tage und kann in die östrogendominierte Follikelphase und die progesterondominierte Lutealphase unterteilt werden.

Hormonelle Situation während der Schwangerschaft

Für die Aufrechterhaltung der Schwangerschaft ist vor allem das Hormon Progesteron verantwortlich. Progesteron wird während jedes Zyklus vom Corpus luteum gebildet, welches nach dem Eisprung aus dem Follikel des gesprungenen Eis entsteht. Es sorgt dafür, dass sich die Gebärmutter auf die mögliche Einnistung eines Embryos vorbereitet. Wird nun die Eizelle tatsächlich befruchtet, produziert der entstehende Syncytiotrophoblast das Hormon HCG. Dieses Hormon stimuliert das Corpus luteum, das nun Corpus luteum graviditatis genannt wird, zur weiteren Progesteronproduktion. Parallel kommt es zu vielen weiteren hormonellen Umstellungen, über die die folgende Tabelle einen Überblick geben soll.

Hormon Bildungsort Verlauf Bedeutung für Schwangere und Kind
HCG (Humanes Choriongonadotropin)
  • Rascher Anstieg von β-HCG in der Frühschwangerschaft
  • Zunächst Verdopplung alle 48h
  • Maximale Konzentration ca. 10. SSW
  • Danach konstanter Abfall des β-HCG auf niedrigere Werte .
  • Struktur: Ähnlichkeit mit LH, kann daher über gemeinsamen HCG/LH-Rezeptor wirken
  • Funktion
HPL (Humanes Plazentalaktogen)
  • Ab der 8. SSW im mütterlichen Blut nachweisbar
  • Konstanter Anstieg bis zur 34. SSW (Ende des Plazentawachstums)
  • Im letzten Trimenon ist HPL ein Maß für die Plazentafunktion
CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon)
  • Anstieg der Konzentration im Laufe der Schwangerschaft oder bei Stress der Mutter
  • Zunächst keine Auswirkung auf hypophysäre Hormonproduktion durch Bindung an CRHBP
  • Gegen Ende der Schwangerschaft vermehrt freies Vorliegen
  • Funktion: Unklar; Spielt ggf. eine Rolle im Timing der Geburt
    • Ende der Schwangerschaft → Vermehrte Cortisolproduktion → Vorbereitung der Geburt
      • Induktion der Lungenreifung und vermehrte Surfactant Produktion
      • Einflussnahme auf Kontraktilität des Myometriums
Steroidhormone Östrogen
  • Stetiger Anstieg im Verlauf der Schwangerschaft
  • Funktion: Förderung der
Progesteron
  • Stetiger Anstieg im Verlauf der Schwangerschaft
  • Funktion
    • Erhaltung der Schwangerschaft
      • Umwandlung von proliferativem zu sekretorischem Endometrium
      • Aufrechterhaltung des Endometriums
      • Postovulatorischer Verschluss des Muttermundes und Verdickung des Zervixschleims
      • Tonus des Uterus↓, Hemmung der Kontraktilität
      • Proliferations- und Sekretionsbereitschaft der Brustdrüsen
    • Kurz vor der Geburt: Fördert die Ausbildung von Oxytocinrezeptoren zur Weheninduktion

Glucocorticoide

  • Anstieg: Verdopplung der Hormonkonzentration bis zum Ende der Schwangerschaft
  • Während der Geburt sogar auf das 2,5-Fache des Ausgangswertes erhöht.
  • Funktion: Stimuliert die Surfactantbildung
  • Nebenwirkung: Begünstigt die Entstehung von Schwangerschaftsstreifen
Aldosteron
  • Anstieg während der Schwangerschaft analog zum Progesteron
Schilddrüsenhormone
  • Funktion: Beeinflussung der Transkription verschiedener Gene, die im Zusammenhang mit der neurologischen Entwicklung des Feten stehen (z.B. Myelinisierung im ZNS)
  • Folge der vermehrten Hormonproduktion: Vergrößerung der mütterlichen Schilddrüse als Folge der vermehrten Hormonproduktion
Prolaktin
  • Anstieg durch steigenden Östrogenspiegel zum Ende der Schwangerschaft
  • Funktion
    • Förderung von Proliferation und Ausdifferenzierung der Brustdrüsen zu Milchdrüsen
    • Stimulation der Milchbildung (Lactogenese)
Oxytocin
  • Anstieg und verstärkte Wirkung am Ende der Schwangerschaft durch verschiedene Auslöser
  • Periphere Wirkung: Uteruskontraktion (Wehen)
  • Zentrale Wirkung: Förderung der Paarbindung und Mutter-Kind-Beziehung

Bis zur 10. SSW wird die Schwangerschaft durch das Corpus luteum graviditatis aufrechterhalten, ab der 10. SSW übernimmt die Plazenta diese Funktion!

Ernährung in der Schwangerschaft

  • Durchschnittliche empfohlene Kalorienanzahl pro Tag
    • Bei nicht-schwangeren Frauen: 2000–2100 kcal
    • Bis zum Ende des dritten Schwangerschaftsmonats: 2200 kcal
    • Ab dem 4. Schwangerschaftsmonat: 2500 kcal

Während der Schwangerschaft hat der mütterliche Organismus einen erhöhten Bedarf an folgenden Vitaminen und Spurenelementen:

Grund für erhöhten Bedarf Folgen eines Mangels Prophylaxe
Folsäure

Vermehrte Zellteilung und gesteigerte Erythropoese

Erhöhtes Risiko für Neuralrohrdefekte (Anenzephalie, Meningomyelozele, etc.)

Folsäuresubstitution 400 μg/d

Vitamin B12

Anämie bei Mutter und Kind

Ggf. Vitamin B12-Substitution
Eisen Gesteigerte Erythropoese

Anämie bei Mutter und Kind (häufigste Anämie bei Schwangeren)

Erhöhtes Risiko einer Plazentainsuffizienz

30–60 mg/d für Schwangere mit Eisenreserven

120–240 mg/d für Schwangere ohne Eisenreserven

Jod Höherer Grundumsatz und vermehrte Ausscheidung

Hypothyreose bei Mutter und Kind

Tägliche Aufnahme von 250 μg Jod, je nach Ernährung Substitution von ca. 150 μg Jod täglich (WHO-Empfehlung)

Calcium Erhöhter Bedarf

Knochen- und Zahnbeschwerden bei der Mutter

Ggf. Calciumsubstitution

Die Empfehlungen des RKI bezüglich der Ernährung von Schwangeren zielen vor allem auf eine Toxoplasmose- und Listerioseprävention ab. Grundsätzlich sollten alle ungewaschenen oder ungegarten Lebensmittel vermieden werden. Von folgenden Produkten geht dabei ein erhöhtes Risiko aus:

Allen Schwangeren soll eine Jodsupplementation angeboten werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

Empfohlene Gewichtszunahme in der Schwangerschaft (Institute of Medicine, 2008)

Die Empfehlungen sind nicht als absolut zu werten, sondern richten sich grob nach dem vorher bestehenden BMI der schwangeren Frau.

Zustand BMI vor der Schwangerschaft Gewichtszunahme in kg
Untergewicht <18,5 12,5–18
Normalgewicht 18,5–24,9 11,5–16
Präadipositas 25,0–29,9 7–11,5
Adipositas ≥30 5–9

Die durchschnittliche Gewichtszunahme liegt am Ende der Schwangerschaft bei 10–12 kg.

Risikoschwangerschaft

Um Schwangerschaftsrisiken frühzeitig zu erkennen, wurden anamnestische Faktoren bestimmt, die ein erhöhtes Risiko für Komplikationen darstellen.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • O09.-:! Schwangerschaftsdauer
    • O09.0!: Weniger als 5 vollendete Wochen
      • Weniger als 35 vollendete Tage
    • O09.1!: 5 bis 13 vollendete Wochen
      • 35 bis 91 vollendete Tage
    • O09.2!: 14. Woche bis 19 vollendete Wochen
      • 92. Tag bis 133 vollendete Tage
    • O09.3!: 20. Woche bis 25 vollendete Wochen
      • 134. Tag bis 175 vollendete Tage
    • O09.4!: 26. Woche bis 33 vollendete Wochen
      • 176. Tag bis 231 vollendete Tage
    • O09.5!: 34. Woche bis 36 vollendete Wochen
      • 232. Tag bis 252 vollendete Tage
    • O09.6!: 37. Woche bis 41 vollendete Wochen
      • 253. Tag bis 287 vollendete Tage
    • O09.7!: Mehr als 41 vollendete Wochen
      • Mehr als 287 vollendete Tage
    • O09.9!: Nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.