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Antidiabetika

Letzte Aktualisierung: 22.2.2021

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Antidiabetika sind alle pharmakologischen Wirkstoffe außer Insulin, die zur „blutzuckersenkenden“ Therapie im Rahmen eines Diabetes mellitus Typ 2 verwendet werden können. Führen Lebensstiländerungen (Gewichtsreduktion durch Ernährungsumstellung und körperliche Bewegung) bei Typ-2-Diabetikern nicht zu einer ausreichenden Senkung des HbA1c-Wertes (Ziel-HbA1c 6,5–7,5 %, entspricht zwischen 48–58 mmol/mol Hb), wird die medikamentöse Therapie begonnen. Der wichtigste Wirkstoff und das Mittel der 1. Wahl bei allen Typ-2-Diabetikern ist das Biguanid Metformin. Es weist günstige Effekte auf den Glucosestoffwechsel auf, führt zur gewünschten Nebenwirkung Gewichtsreduktion und zeigte in Endpunktstudien den größten Nutzen bzgl. Mortalität und Prävention von Langzeitkomplikationen des Diabetes mellitus Typ 2.

Eine gefürchtete Nebenwirkung von Metformin ist die Laktatazidose, die insb. bei fortgeführter Einnahme im Rahmen schwerer Erkrankungen und Operationen sowie bei intravenöser Gabe jodhaltiger Kontrastmittel auftritt. Daher muss Metformin bei Vorliegen dieser Risikofaktoren abgesetzt und i.d.R. durch eine Insulintherapie ersetzt werden. Günstig dagegen ist, dass unter einer Therapie mit Metformin kein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Hypoglykämien besteht.

Bei Unverträglichkeit, Kontraindikationen oder unzureichender Wirksamkeit von Metformin kommen einzeln oder in Kombinationstherapie meist Sulfonylharnstoffe (cave: Hypoglykämierisiko!), GLP-1-Analoga (subkutane Anwendung), DPP-4-Inhibitoren und SGLT-2-Inhibitoren zum Einsatz. Antidiabetika sollten möglichst einzeln oder auch als Zweifachkombination eingesetzt werden, Drei- oder gar Vierfachkombinationen sind umstritten (hohes Interaktionspotential, kaum valide Studien). Zudem sind die meisten Antidiabetika bei mittel- bis hochgradiger chronischer Niereninsuffizienz und bei anderen schweren Komorbiditäten kontraindiziert. Daher sollten Antidiabetika bei erforderlicher Therapieeskalation eher mit einer geeigneten Form der Insulintherapie kombiniert werden. In der Schwangerschaft und Stillzeit ist eine Anwendung oraler Antidiabetika nicht empfohlen.

Übersicht der Antidiabetika-Gruppen

Wirkstoffgruppe Wirkung Nebenwirkungen Kontraindikationen
Biguanide (Metformin)
Sulfonylharnstoffe (z.B. Glibenclamid, Glimepirid)
Glinide (Nateglinid, Repaglinid)
  • Hypoglykämie-Risiko
  • Gewichtszunahme(!)
  • Hepatotoxizität (selten)
DPP-4-Inhibitoren (Saxagliptin, Sitagliptin)
  • Erhöhung der glucoseabhängigen Insulinausschüttung durch Hemmung der Dipeptidylpeptidase-4 → Hemmung des Abbaus von GLP-1 → Förderung der Insulinsekretion durch gesteigerte GLP-1-Wirkung
GLP-1-Analoga (Exenatide, Liraglutid, Albiglutid)
  • Direkte Stimulation am GLP-1-Rezeptor (GLP-1-analoge Wirkung)
    • Erhöhung der glucoseabhängigen Insulinausschüttung
    • Hemmung der Glucagonsekretion
SGLT-2-Inhibitoren (Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin)
  • Vermehrte renale Glucoseausscheidung durch Hemmung des SGLT-2-Transporters in der Niere ("Glucosurikum")
  • Kardioprotektiv bei Herzinsuffizienz
α-Glucosidasehemmer (Acarbose)
Glitazone (Pioglitazon)
  • Verminderung der Insulinresistenz durch Bindung an PPAR-Rezeptor

Indikation

Gemeinsame Kontraindikationen der Antidiabetika

Sulfonylharnstoffe weisen das höchste Risiko für das Auftreten einer Hypoglykämie auf. Alle anderen Substanzen haben in der Monotherapie kein wesentliches Hypoglykämie-Risiko. Bei Kombinationstherapien, insb. mit Sulfonylharnstoffen, erhöht sich das Hypoglykämie-Risiko deutlich!

Insb. im hohen Alter ist jede Therapie mit Antidiabetika unter genauer Beachtung möglicher Kontraindikationen und Interaktionen einzusetzen.

Von entscheidender Bedeutung ist, den prinzipiellen Wirkungsmechanismus zu verstehen, um keine falsche Indikation für den Einsatz der Antidiabetika zu stellen. Insulinotrope Substanzen bewirken eine vermehrte Freisetzung von Insulin aus den β-Zellen des Pankreas. Demnach sind sie auf die (Rest‑)Funktion des Pankreas angewiesen. Nicht-insulinotrope Wirkprinzipien wirken unabhängig von einer etwaigen endogenen Insulinsekretion und sind daher auch bei erloschener endokriner Pankreasfunktion noch wirksam.

Insulinotrope Wirkungsmechanismen

Nicht-insulinotrope Wirkprinzipien

Nicht-insulinotrope Wirkprinzipien wirken unabhängig von einer etwaigen endogenen Insulinsekretion. Sie sind daher auch bei erloschener endokriner Pankreasfunktion noch wirksam.

Wirkstoff

Wirkstoff Metformin (z.B. Glucophage®)
Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
  • Metformin 500–1000 mg p.o. 1–2×/Tag, maximale Tagesdosis 2000–3000 mg
    • Vorschlag zur Eindosierung: Metformin 500 mg p.o. 0-0-1 zu Therapiebeginn, nach 1 Woche Steigerung auf Metformin 500 mg p.o. 1-0-1, nach 2 Wochen Steigerung auf Metformin 1000 mg p.o. 1-0-1
Indikationen
Zu beachten
  • Einschleichende Dosierung zu Therapiebeginn beachten
  • Kombination mit allen anderen Antidiabetika möglich
    • Bei Kombination mit Sulfonylharnstoffen Risikohinweise bez. kardiovaskulären Ereignissen
  • Laktatazidose unter Metformin
  • Keine Hypoglykämiegefahr bei Monotherapie
  • Siehe auch klinisches Wirkprofil (unterhalb der Tabelle)

Kontraindikationen

DANI
  • Ab GFR <45 mL/min: Maximale Tagesdosis 1000 mg, bei allmählicher Verschlechterung der Nierenfunktion ist auch im Bereich GFR 30–45 mL/min möglich
    • Höhere Dosierungen nur unter regelmäßiger Kontrolle der GFR
  • Ab GFR <30 mL/min: Kontraindikation
DALI
  • Kontraindikation
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindikation
  • Stillzeit: Kontraindikation

Klinisches Profil

Vor Kontrastmittelgabe oder geplanten Operationen muss Metformin aufgrund des Risikos einer Laktatazidose pausiert werden!

Metformin ist aufgrund seines günstigen Wirkungs-/Nebenwirkungsprofils Mittel der ersten Wahl als Mono- oder Kombinationstherapie in allen Stadien des Typ-2-Diabetes!

Wirkstoffe

Glibenclamid

Wirkstoff Glibenclamid (z.B. Euglucon®)
Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
  • Glibenclamid 3,5–7 mg p.o. 1×/Tag, maximale Tagesdosis 10,5 mg
    • Vorschlag zur Eindosierung: Glibenclamid 1,75 mg p.o. 1-0-0 vor dem Frühstück zu Therapiebeginn, Steigerung um 1,75 mg wöchentlich, Zieldosis Glibenclamid 3,5 mg p.o. 1-0-0 bzw. nach gewünschtem BZ-Ziel
Indikationen
Zu beachten

Kontraindikationen

DANI
  • Leichte Nierenfunktionsstörungen: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter, ggf. Dosishalbierung
  • Ab GFR <30 mL/min: Kontraindikation
DALI
  • Leichte Leberfunktionsstörungen: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle, ggf. Dosishalbierung
  • Schwere Leberinsuffizienz: Kontraindikation
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindikation
  • Stillzeit: Kontraindikation

Glimepirid

Wirkstoff Glimepirid (z.B. Amaryl®)
Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
  • Glimepirid 2–4 mg p.o. 1×/Tag, maximale Tagesdosis 6 mg
    • Vorschlag zur Eindosierung: Glimepirid 1 mg p.o. 1-0-0 vor dem Frühstück zu Therapiebeginn, Steigerung alle 1–2 Wochen um je 1 mg nach Blutzuckerzielen
Indikationen
Zu beachten
  • Lebensgefährliche Hypoglykämien
    • Hohe Dosierungen (>4 mg/Tag) sollten möglichst vermieden werden, ggf. anderweitige Eskalation der Therapie erforderlich
    • Patientenaufklärung: Patienten über Hypoglykämie-Risiko aufklären; Dosisreduktion oder Pause vor Nüchternphasen; das Risiko der Kumulation ist (im Vergleich zu Glibenclamid) geringer, aber dennoch vorhanden
  • Bei Kombination mit Metformin Risikohinweise bez. kardiovaskulärer Ereignisse
  • Einschleichende Dosierung zu Therapiebeginn beachten
  • Gewichtszunahme
  • Siehe auch: Klinisches Profil der Sulfonylharnstoffe

Kontraindikationen

DANI
  • Leichte Nierenfunktionsstörungen: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter
  • Ab GFR <30 mL/min: Kontraindikation
DALI
  • Leichte Leberfunktionsstörungen: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle, ggf. Dosishalbierung
  • Schwere Leberinsuffizienz: Kontraindikation
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindikation
  • Stillzeit: Kontraindikation

Gliclazid

Wirkstoff Gliclazid (z.B. Diamicron Uno®)
Applikation
  • p.o.
Standarddosierung
  • Gliclazid 30–120 mg p.o. 1-0-0, maximale Tagesdosis 120 mg
    • Vorschlag zur Eindosierung: Gliclazid 30 mg p.o. 1-0-0 vor dem Frühstück zu Therapiebeginn, Steigerung um je 30 mg für jeweils mind. 1 Monat (Ausnahme: Patienten, bei denen der Blutzuckerspiegel nach 2 Wochen noch nicht gesenkt ist – in diesem Fall kann die Dosissteigerung bereits nach je 2 Wochen erfolgen)
Indikationen
Zu beachten
  • Lebensgefährliche Hypoglykämien
    • Aufgrund einer geringeren Hypoglykämie-Gefahr im Vergleich zu anderen Sulfonyharnstoffen von der WHO empfohlener Wirkstoff [2]
    • Patientenaufklärung: Patienten über Hypoglykämie-Risiko aufklären; Dosisreduktion oder Pause vor Nüchternphasen
  • Bei Kombination mit Metformin Risikohinweise bzgl. kardiovaskulärer Ereignisse
  • Bei Kombination mit Fluorchinolonen (insb. bei älteren Patienten) Risikohinweise bzgl. Hypo- und Hyperglykämien → Sorgfältige Überwachung des Blutzuckerspiegels
  • Einschleichende Dosierung zu Therapiebeginn beachten
  • Gewichtszunahme
  • Siehe auch: Klinisches Profil der Sulfonylharnstoffe

Kontraindikationen

DANI
  • Leichte Nierenfunktionsstörungen: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter
  • Ab GFR <30 mL/min: Kontraindikation
DALI
  • Leichte Leberfunktionsstörungen: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle, ggf. Dosishalbierung
  • Schwere Leberinsuffizienz: Kontraindikation
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindikation
  • Stillzeit: Kontraindikation

Klinisches Profil der Sulfonylharnstoffe

  • Indikationen: Siehe Stufenschema für Typ-2-Diabetiker
    • Als Alternative in der Monotherapie oder in Kombination mit Metformin oder anderen Antidiabetika
    • Insb. für Patienten mit zuverlässigem Nahrungsaufnahmeverhalten, fehlender Adipositas und fehlendem Alkoholkonsum geeignet
  • HbA1c-Effekt: Senkung des HbA1C um 1,2% in drei Monaten
  • Klinische Charakteristika
    • Große Langzeiterfahrung
    • Evidenz für Reduktion mikroangiopathischer Komplikationen (UKPDS-Studie)
    • Preiswert
  • Wichtige Nebenwirkungen
    • Lebensgefährliche Hypoglykämien
    • Gewichtszunahme
    • Blutbildveränderungen: Granulozytopenie, hämolytische Anämien
    • Allergische Hautreaktionen
    • Alkohol-Unverträglichkeit
    • Im Vergleich zu Metformin häufiger kardiovaskuläre Komplikationen (Makroangiopathie)
      • Sicherheitsbedenken bzgl. einer Zunahme kardiovaskulärer Ereignisse
  • Kontraindikationen
  • Potentielle Interaktion
    • Biguanide

Beta-Blocker können die Warnsymptome einer Hypoglykämie (z.B. Tachykardie) verschleiern und zusätzlich zu einem weiteren Abfall der Serumglucose führen (siehe: Hypoglykämie). In Kombination mit Sulfonylharnstoffen können Hypoglykämien daher verstärkt auftreten, weshalb die kombinierte Einnahme beider Substanzen vermieden werden sollte!

Wirkstoffe

Ab dem 1. Juli 2016 sind Glinide nach Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses in Deutschland nicht mehr zulasten der GKV verordnungsfähig!

Klinisches Profil

Wirkstoffe

  • Sitagliptin: Als Monotherapie und in Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoffen und/oder Glitazonen zugelassen
    • Verordnung: Gabe 1×/Tag ausreichend, flexible Kombinationsmöglichkeiten gemäß Zulassungsstatus (Zwei- und Dreifachkombinationen), es werden Kombinationspräparate mit Metformin angeboten (z.B. Janumet®, Velmetia®)
  • Saxagliptin: Zugelassen in Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoff oder Glitazon (max. Zweifachtherapie)
  • Vildagliptin: Zugelassen in Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoff oder Glitazon (max. Zweifachtherapie)
    • Verordnung: I.d.R. Gabe 2×/Tag, in Kombination mit Sulfonylharnstoffen ist eine Dosisreduktion sinnvoll (Hypoglykämie-Gefahr!)

Klinisches Profil

Wirkstoffe

  • Hinweise zur Eindosierung (aller GLP-1-Agonisten)
    • Einschleichende Dosierung: Insb. die gastrointestinalen Nebenwirkungen können so minimiert werden
    • Wöchentliche Anwendung: Nur wenn eine Aufdosierung mit kurz wirksamen Präparaten vertragen wurde
  • Exenatide: Zulassung als Kombinationspartner von Antidiabetika und/oder Basalinsulin, Präparate zur 2× täglichen und 1× wöchentlichen Injektion (Exenatide-LAR) verfügbar
    • Verordnung: Gabe 2×/Tag vor dem Essen erforderlich
      • Tägliche Gabe oder wöchentliche Gabe möglich
  • Liraglutid: Zulassung in Kombination mit oralen Antidiabetika sowie Basal- und Langzeitinsulin, tägliche Gabe
    • Verordnung: Gabe 1×/Tag, unabhängig von den Mahlzeiten
  • Albiglutid: Zulassung als Monotherapie und als Kombinationspartner von Antidiabetika und Basalinsulin, Gabe 1×/Woche
    • Verordnung: Eine einschleichende Dosierung ist bei Albiglutid nicht möglich und laut Herstellerangaben nicht erforderlich
  • Dulaglutid: Zulassung als Monotherapie und als Kombinationspartner von Antidiabetika und Insulin
    • Verordnung: In der Monotherapie niedrigere Dosis als bei Kombinationstherapie (Therapie-Intensivierung!)

Klinisches Profil

Wirkstoffe

  • Dapagliflozin: Zulassung als Monotherapie und als Kombinationspartner von Antidiabetika und Insulin
    • Verordnung: Als Monotherapie und in Kombination mit Metformin verfügbar (z.B. Xigduo®)
  • Empagliflozin: Zulassung als Monotherapie und als Kombinationspartner von Antidiabetika und Insulin
    • Verordnung: Als Monotherapie und in Kombination mit Metformin verfügbar (z.B. Synjardy®)
  • Ertugliflozin: (kein Vertrieb in Deutschland) Zulassung als Monotherapie und als Kombinationspartner von Antidiabetika und Insulin
  • Canagliflozin (kein Vertrieb in Deutschland)

Klinisches Profil

SGLT2-Inhibitoren (in Kombination mit Metformin) werden aufgrund der neuesten Datenlage bei einer CKD mit GFR ≥30mL/min/1,73 m2 zwar als First-Line-Therapie empfohlen, in Deutschland fehlt hierfür jedoch bisher die Zulassung. Insb. in der ambulanten Versorgung sollte daher auf andere Wirkstoffe zurückgegriffen werden!

Wirkstoff

  • Acarbose: Zulassung als ergänzende Therapie zur Lebensstiländerung, Kombination mit anderen Antidiabetika möglich
    • Verordnung: Um das Auftreten meteoristischer Nebenwirkungen zu minimieren einschleichend (1–2×/Tag) beginnen

Allgemeine Pharmakologie

Glitazone sind nicht mehr erstattungsfähig zulasten der GKV!

Wirkstoffe

  • Pioglitazon: Zulassung als Monotherapie oder Kombinationspartner
    • Verordnung: Nur in seltenen Ausnahmen sinnvoll!
  • Rosiglitazon
  • Troglitazon

Klinisches Profil

  • Therapieziele individuell festlegen
    • Ambitionierte Konzepte: Insb. bei jungen Patienten mit kurzer Diabetesdauer, die ohne wesentliches Nebenwirkungsrisiko auch komplexe antidiabetische Therapien umsetzen können. Ambitionierte Therapiekonzepte erfordern wiederholte Schulungen und stellen besondere Anforderungen an die Compliance der Patienten.
    • Pragmatische Konzepte: Insb. bei älteren Patienten mit langjähriger Diabetesdauer, bereits bestehenden Langzeitschäden und/oder chronischen Komorbiditäten, ggf. auch bei Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung
  • Risiken erkennen
    • Risiko Alter: Das Ausmaß der Multimorbidität nimmt mit dem Alter zu. Nebenwirkungsprofile und Kontraindikationen sind genau zu beachten. Im Zweifel sollten möglichst konservative Therapieprinzipien bevorzugt werden
    • Risiko Hypoglykämie: Insb. bei einer Therapie mit Sulfonylharnstoffen besteht ein erhöhtes Risiko
      • Besondere Patientengruppen: In der Personenbeförderung tätige Menschen (z.B. Pilot, Busfahrer, Taxifahrer)
      • Blutzuckermessung: Insb. bei ambitionierten Konzepten und Kombinationstherapien mit Insulinen sind regelmäßige Blutzuckermessungen und entsprechende Schulungen zur Selbstmessung sinnvoll
    • Risiko Gewichtszunahme: Insb. schädliche Auswirkungen auf das metabolische Syndrom und kardiovaskuläre (Folge‑)Erkrankungen
  • Interaktionen meiden: Zweifachkombinationen von Antidiabetika sind oft noch überschaubar, mit jedem zusätzlichen Medikament erhöht sich das Risiko
    • Sulfonylharnstoffe: Erhöhen das Hypoglykämie-Risiko in jeglicher Kombination, insb. eine Kombination mit Gliniden ist bei gleichem Wirkprinzip zu meiden
    • Zweifachkombinationen der Antidiabetika: I.d.R. unkritisch und mit erfassbarem Interaktionsprofil
    • Dreifachkombinationen der Antidiabetika: Unzureichende Datenlage, bei Verordnung konsequentes Monitoring von Leber- und Nierenfunktion sowie Aufklärung des Patienten erforderlich
    • Andere Medikamente: Mit steigender Zahl der Begleitmedikation zunehmend. Eine Vielzahl von Medikamenten beeinflusst zudem die Insulinresistenz und somit den Glucosestoffwechsel (siehe auch: Medikamentöse Einflüsse auf den Insulinbedarf)
  • Zeitpunkt der Insulintherapie
    • Konservative Position: Insulintherapie als Säule ab Stufe III der Stufentherapie für Typ-2-Diabetiker (Empfehlung DEGAM und AkdÄ)
    • Progressive Position: Insulintherapie als Option ab Stufe III, jedoch variable Kombinationstherapien mit Antidiabetika nahezu aller Wirkstoffgruppen (Empfehlung DDG und DGIM)
    • Weitere Faktoren
      • Patientenpräferenzen
      • Patientengewicht

Siehe: Übersicht der Antidiabetika-Gruppen

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • Biguanide: Mittel der ersten Wahl für alle Typ-2-Diabetiker ab Stufe II
  • Alle weiteren Substanzen: Bestandteil alternativer und individualisierter Therapiekonzepte ab Stufe II

Siehe: Stufenschema für Typ-2-Diabetiker nach der Versorgungsleitlinie 2013

Siehe: Übersicht der Antidiabetika-Gruppen

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Siehe: „Interaktionen meiden“ im Abschnitt: Therapieempfehlungen für Antidiabetika

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Antidiabetika, Teil 1 und 2

Neue orale Antidiabetika

Metformin

Sulfonylharnstoffe

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