Antidiabetika

Antidiabetika sind alle pharmakologischen Wirkstoffe außer Insulin, die zur „blutzuckersenkenden“ Therapie im Rahmen eines Diabetes mellitus Typ 2 verwendet werden können. Führen Lebensstiländerungen (Gewichtsreduktion durch Ernährungsumstellung und körperliche Bewegung) bei Typ-2-Diabetikern nicht zu einer ausreichenden Senkung des HbA_1c-Wertes (Ziel-HbA_1c 6,5–7,5 %, entspricht zwischen 48–58 mmol/mol Hb), wird die medikamentöse Therapie begonnen. Der wichtigste Wirkstoff und das Mittel der 1. Wahl bei allen Typ-2-Diabetikern ist das Biguanid Metformin. Es weist günstige Effekte auf den Glucosestoffwechsel auf, führt zur gewünschten Nebenwirkung Gewichtsreduktion und zeigte in Endpunktstudien den größten Nutzen bzgl. Mortalität und Prävention von Langzeitkomplikationen des Diabetes mellitus Typ 2.

Eine gefürchtete Nebenwirkung von Metformin ist die Lactatazidose, die insb. bei fortgeführter Einnahme im Rahmen schwerer Erkrankungen und Operationen sowie bei intravenöser Gabe iodhaltiger Kontrastmittel auftritt. Daher muss Metformin bei Vorliegen dieser Risikofaktoren abgesetzt und i.d.R. durch eine Insulintherapie ersetzt werden. Günstig dagegen ist, dass unter einer Therapie mit Metformin kein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Hypoglykämien besteht.

Bei Unverträglichkeit, Kontraindikationen oder unzureichender Wirksamkeit von Metformin kommen einzeln oder in Kombinationstherapie meist Sulfonylharnstoffe (cave: Hypoglykämierisiko!), GLP-1-Analoga (subkutane Anwendung), DPP-4-Inhibitoren und SGLT-2-Inhibitoren zum Einsatz. Antidiabetika sollten möglichst einzeln oder auch als Zweifachkombination eingesetzt werden, Drei- oder gar Vierfachkombinationen sind umstritten (hohes Interaktionspotenzial, kaum valide Studien). Zudem sind die meisten Antidiabetika bei mittel- bis hochgradiger chronischer Niereninsuffizienz und bei anderen schweren Komorbiditäten kontraindiziert. Daher sollten Antidiabetika bei erforderlicher Therapieeskalation eher mit einer geeigneten Form der Insulintherapie kombiniert werden. In der Schwangerschaft und Stillzeit ist eine Anwendung oraler Antidiabetika nicht empfohlen.

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Übersicht der Antidiabetika-Gruppen

Indikation

• Siehe: Diabetes mellitus Typ 2 - Stufenschema

Gemeinsame Kontraindikationen der Antidiabetika

• Diabetes mellitus Typ 1: Erfordert immer eine Insulintherapie (siehe: Grundlagen der Insulintherapie)
• Schwangerschaft und Stillzeit: Alle Antidiabetika sind kontraindiziert, der Glucosestoffwechsel hat insb. in der Spätschwangerschaft eine erhebliche Dynamik.
  • Siehe auch: Gestationsdiabetes
• Niereninsuffizienz
  • Verbleibende Antidiabetika: Gliptine , Repaglinid und Pioglitazon sind bei GFR <30ml/min die einzigen verbleibenden Optionen
• Morbidität und Operationen
  • Pausieren der antidiabetischen Medikation bei
    • Operationen in Allgemeinanästhesie
    • Akuten stationären Krankheitsbildern (Infektionen, Dekompensationen)
    • Elektiven Prozeduren mit Erhöhung des Hypoglykämie-Risikos (Nüchternphasen, Unvorhersehbarkeit der Nahrungsaufnahme)
  • Siehe auch: Diabetes mellitus - Stationäres Blutzuckermanagement

Sulfonylharnstoffe weisen das höchste Risiko für das Auftreten einer Hypoglykämie auf. Alle anderen Substanzen haben in der Monotherapie kein wesentliches Hypoglykämie-Risiko. Bei Kombinationstherapien, insb. mit Sulfonylharnstoffen, erhöht sich das Hypoglykämie-Risiko deutlich!

Insb. im hohen Alter ist jede Therapie mit Antidiabetika unter genauer Beachtung möglicher Kontraindikationen und Interaktionen einzusetzen.

Von entscheidender Bedeutung ist, den prinzipiellen Wirkungsmechanismus zu verstehen, um keine falsche Indikation für den Einsatz der Antidiabetika zu stellen. Insulinotrope Substanzen bewirken eine vermehrte Freisetzung von Insulin aus den Betazellen des Pankreas. Demnach sind sie auf die (Rest‑)Funktion des Pankreas angewiesen. Nicht-insulinotrope Wirkprinzipien wirken unabhängig von einer etwaigen endogenen Insulinsekretion und sind daher auch bei erloschener endokriner Pankreasfunktion noch wirksam.

Insulinotrope Wirkungsmechanismen

• Glucoseunabhängige Steigerung der Insulinsekretion
  • Sulfonylharnstoffe: Stimulierung der Insulinsekretion durch Blockade der Kalium-Kanäle (Kaliumkanalblocker) der Betazellen des Pankreas → Depolarisation der Zellmembran → Calciumeinstrom↑ → Insulinsekretion↑
    • Extrapankreatisch: Hepatische Gluconeogenese↓ und Insulinsensibilität↑
  • Glinide: Führen über den gleichen Wirkungsmechanismus wie Sulfonylharnstoffe zu einer Verstärkung der Insulinsekretion, besitzen jedoch eine andere chemische Struktur und Rezeptorbindungsstelle
• Glucoseabhängige Steigerung der Insulinsekretion
• Ansatzpunkt Inkretin-Effekt: Nahrungsaufnahme → Aktivierung enteroendokriner Zellen im Gastrointestinaltrakt → Freisetzung von Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) → Stimulation der Insulinsekretion aus den Betazellen des Pankreas durch GLP-1 → Hemmung der Glucagonsekretion → Verlangsamung der Magenentleerung (Sättigungsgefühl↑, Gewicht↓) → Abbau von GLP-1 durch das Enzym Dipeptidylpeptidase-4 → Inkretin-Effekt endet
  • Indirekte Verstärkung des Inkretin-Effekts durch die Dipeptidyl-Peptidase-4-Hemmer (Gliptine): Verstärkung des endogenen Inkretin-Effekts durch Hemmung der Dipeptidylpeptidase-4 → Verminderter Abbau und somit verstärkte Wirkung von GLP-1 → Insulinsekretion wird verstärkt↑
  • Direkte Verstärkung des Inkretin-Effekts durch GLP-1-Rezeptoragonisten: Aktivierende Bindung an GLP-1-Rezeptoren → Stimulation der glucoseabhängigen Insulinsekretion

Nicht-insulinotrope Wirkprinzipien

Nicht-insulinotrope Wirkprinzipien wirken unabhängig von einer etwaigen endogenen Insulinsekretion. Sie sind daher auch bei erloschener endokriner Pankreasfunktion noch wirksam.

• Biguanide: Verminderung der Insulinresistenz durch Modifikation der Glucosestoffwechselwege → Senkung des Blutzuckerspiegels
  • Aktivität der Atmungskette in den Mitochondrien↓ → Anaerober Glucosestoffwechsel↑ → Aktivierung der AMP-abhängigen Phosphokinase (AMPK) → Hemmung der hepatischen Produktion von Glucose und Lipiden (Hemmung der hepatischen Gluconeogenese) → Blutzuckerspiegel↓, LDL↓, Triglyceride↓
    • Insulinbedarf↓ → Hyperinsulinämie↓ → Appetit↓→ Besonders geeignet bei übergewichtigen Diabetikern
  • Steigerung der Glucoseaufnahme in Muskelzellen und Fettgewebe → Verbesserung der Glucosetoleranz nach akuter Glucosebelastung
• SGLT-2-Inhibitoren: Reversible Inhibition des Natrium-Glucose-Kotransporters SGLT-2 im proximalen Tubulus der Niere → Glucose-Rückresorption in der Niere↓ → Glucoseausscheidung↑ und Polyurie
  • Abhängigkeit von der Nierenfunktion: Eine reduzierte Nierenfunktion setzt die Effektivität der Wirkung herab
• Glitazone: Aktivierung des Transkriptionsfaktors PPARγ im Zellkern → Induktion von Genen, die am Glucose- und Lipidstoffwechsel beteiligt sind → Speicherung von Triglyceriden↑ → Freisetzung von Insulinresistenz-steigernden Produkten (z.B. freien Fettsäuren)↓→ Insulinresistenz↓ → Vermehrter Glucoseverbrauch und verminderte hepatische Glucosefreisetzung
• α-Glucosidasehemmer: Verzögerung der Glucoseresorption im Intestinum durch Hemmung der Disaccharid-Spaltung durch die α-Glucosidase am Bürstensaum der Darmepithelzellen.
  • Hierdurch wird insb. ein postprandialer Blutzuckeranstieg vermindert

Wirkstoff

Klinisches Profil

• Indikationen: Siehe Stufenschema für Typ-2-Diabetiker
  • Medikament der 1. Wahl!
  • Kombination mit allen anderen Antidiabetika möglich
• HbA_1c-Effekt: Senkung des HbA_1c um 1,2% (max. 2%)
• Klinische Charakteristika
  • Große Langzeiterfahrung
  • Evidenz für Reduktion makroangiopathischer Endpunkte (UKPDS-Studie)
  • Kein Hypoglykämie-Risiko
  • Preiswert!
• Wichtige Nebenwirkungen
  • Lactatazidose unter Metformin
    • Inzidenz: Ca. 8 Fälle/100.000 Patientenjahre
    • Klinik: Häufig unspezifisch! Warnsymptome müssen bei bestehender Metformin-Therapie beachtet werden!
      • Gastrointestinale Prodromalsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen
      • Klinisches Vollbild: Muskelkrämpfe, Hyperventilation, Apathie, Verwirrtheit, Koma → Massive Verschlechterung des Allgemeinzustandes
      • Risikogruppe: Alte Menschen ("frailty") mit ggf. unbekannter oder nicht ausreichend diagnostizierter Herz- und/oder Niereninsuffizienz
    • Diagnostik: BGA mit metabolischer Azidose und Anionenlücke, Laktat im Serum↑
    • Therapie: Metformin absetzen und intensivmedizinische Behandlung mit Flüssigkeitssubstitution und geeigneten Maßnahmen zum Ausgleich der Azidose
  • Häufig Diarrhö, Meteorismus
  • Gewichtsabnahme (eher vorteilhaft!)
  • Mangel an Vitamin B₁₂
  • Metallischer Geschmack (Dysgeusie)
• Potenzielle Interaktion: Bei Kombination mit Sulfonylharnstoffen Risikohinweise bez. kardiovaskulären Ereignissen

Vor Kontrastmittelgabe oder geplanten Operationen muss Metformin aufgrund des Risikos einer Lactatazidose pausiert werden!

Metformin ist aufgrund seines günstigen Wirkungs-/Nebenwirkungsprofils Mittel der ersten Wahl als Mono- oder Kombinationstherapie in allen Stadien des Typ-2-Diabetes!

Wirkstoffe

Glibenclamid

Glimepirid

Gliclazid

Klinisches Profil der Sulfonylharnstoffe

• Indikationen: Siehe Stufenschema für Typ-2-Diabetiker
  • Als Alternative in der Monotherapie oder in Kombination mit Metformin oder anderen Antidiabetika
  • Insb. für Patienten mit zuverlässigem Nahrungsaufnahmeverhalten, fehlender Adipositas und fehlendem Alkoholkonsum geeignet
• HbA_1c-Effekt: Senkung des HbA_1c um 1,2% in drei Monaten
• Klinische Charakteristika
  • Große Langzeiterfahrung
  • Evidenz für Reduktion mikroangiopathischer Komplikationen (UKPDS-Studie)
  • Preiswert
• Wichtige Nebenwirkungen
  • Lebensgefährliche Hypoglykämien
  • Gewichtszunahme
  • Blutbildveränderungen: Granulozytopenie, hämolytische Anämien
  • Allergische Hautreaktionen
  • Alkohol-Unverträglichkeit
  • Im Vergleich zu Metformin häufiger kardiovaskuläre Komplikationen (Makroangiopathie)
    • Sicherheitsbedenken bzgl. einer Zunahme kardiovaskulärer Ereignisse
• Kontraindikationen
  • Schwere Leber- und Niereninsuffizienz
  • Schwere kardiovaskuläre Komorbidität
  • Adipositas
  • Sulfonamidallergie (insb. die langwirksamen Substanzen)
• Potenzielle Interaktion
  • Biguanide

Betablocker können die Warnsymptome einer Hypoglykämie (z.B. Tachykardie) verschleiern und zusätzlich zu einem weiteren Abfall der Serumglucose führen (siehe: Hypoglykämie). In Kombination mit Sulfonylharnstoffen können Hypoglykämien daher verstärkt auftreten, weshalb die kombinierte Einnahme beider Substanzen vermieden werden sollte!

Wirkstoffe

• Repaglinid: Leitsubstanz der Gruppe, beste Verträglichkeit bei chronischer Niereninsuffizienz
  • Verordnung: Einschleichende Eindosierung, erhöhte Vorsicht bei alten/älteren Patienten und bei Patienten mit Niereninsuffizienz geboten
• Nateglinid: Alternative, zugelassen nur in Kombination mit Metformin, erhöhtes Interaktionspotenzial (Metabolisierung über CYP2C8)
  • Verordnung: Einschleichende Eindosierung, Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich, Interaktionspotenzial beachten (z.B. Torasemid, Buprenorphin, Cotrimoxazol)

Ab dem 1. Juli 2016 sind Glinide nach Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses in Deutschland nicht mehr zulasten der GKV verordnungsfähig!

Klinisches Profil

• Pharmakokinetik: Aufgrund der geringen Halbwertszeit erfolgt die Wirkung rasch und klingt schnell wieder ab, weshalb Glinide unmittelbar vor den Mahlzeiten gegeben werden
  • Halbwertszeit ≈ 30–60 min
• Indikationen: Siehe Stufenschema für Typ-2-Diabetiker
  • Als Kombinationspartner von Metformin oder anderen Antidiabetika
  • Insb. für Patienten mit postprandialen Blutzuckerspitzen zur Therapie geeignet
• HbA_1c-Effekt: Senkung des HbA_1c um 0,75% in drei Monaten
• Klinische Charakteristika
  • Teurer als Sulfonylharnstoffe
  • Kaum Daten aus klinischen Endpunktstudien
• Wichtige Nebenwirkungen
  • Lebensgefährliche Hypoglykämien möglich
  • Gewichtszunahme
  • Hepatotoxizität (selten)
  • Kardiovaskuläre Effekte unklar
• Kontraindikationen
  • Schwere Leberinsuffizienz
  • Schwere Niereninsuffizienz
  • Sulfonamidallergie
• Interaktionen: Sulfonylharnstoffe

Wirkstoffe

• Sitagliptin: Als Monotherapie und in Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoffen und/oder Glitazonen zugelassen
  • Verordnung: Gabe 1×/Tag ausreichend, flexible Kombinationsmöglichkeiten gemäß Zulassungsstatus (Zwei- und Dreifachkombinationen), es werden Kombinationspräparate mit Metformin angeboten (z.B. Janumet®, Velmetia®)
• Saxagliptin: Zugelassen in Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoff oder Glitazon (max. Zweifachtherapie)
  • Verordnung: Gabe 1×/Tag ausreichend, es werden Kombinationspräparate mit Metformin angeboten (z.B. Komboglyze®)
• Vildagliptin: Zugelassen in Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoff oder Glitazon (max. Zweifachtherapie)
  • Verordnung: I.d.R. Gabe 2×/Tag, in Kombination mit Sulfonylharnstoffen ist eine Dosisreduktion sinnvoll (Hypoglykämie-Gefahr!)

Klinisches Profil

• Indikationen: Siehe Stufenschema für Typ-2-Diabetiker
  • Als Kombinationstherapie von Metformin, Sulfonylharnstoffen oder Glitazonen (alle Gliptine)
  • Als Monotherapie bei Metformin-Unverträglichkeit (nur Sitagliptin)
• HbA_1c-Effekt: Senkung des HbA_1c um 0,5–0,75% in drei Monaten
• Klinische Charakteristika
  • Gewichtsneutral
  • Keine Hypoglykämie
  • Kardiovaskulär neutral (TECOS-Studie)
  • HbA_1c-Senkung erwiesen, jedoch kaum abgeschlossene Endpunktstudien und Langzeiterfahrungen
  • Aufgrund des erhöhten Risikos für eine Pankreatitis und der nicht geklärten kanzerogenen Wirkung werden Gliptine kontrovers diskutiert und teilweise nicht empfohlen
• Wichtige Nebenwirkungen
  • Gastrointestinale Beschwerden (milder als bei GLP-1-Analoga)
  • Kopfschmerzen, Schwindel
  • Risiko↑ für Erhöhungen der Lipase, jedoch unklares Risiko für Pankreatitis bzw. Pankreaskarzinome
• Kontraindikationen
  • Absolut
    • Pankreatitis
    • Leberfunktionsstörungen (insb. Vildagliptin) und schwere Leberinsuffizienz (Saxagliptin und Sitagliptin)
  • Relativ: Mittlere bis schwere Niereninsuffizienz

Wirkstoffe

• Hinweise zur Eindosierung (aller GLP-1-Analoga)
  • Einschleichende Dosierung: Insb. die gastrointestinalen Nebenwirkungen können so minimiert werden
  • Wöchentliche Anwendung: Nur wenn eine Aufdosierung mit kurzwirksamen Präparaten vertragen wurde
• Exenatide: Zulassung als Kombinationspartner von Antidiabetika und/oder Basalinsulin, Präparate zur 2× täglichen und 1× wöchentlichen Injektion (Exenatide-LAR) verfügbar
  • Verordnung: Gabe 2×/Tag vor dem Essen erforderlich
    • Tägliche Gabe oder wöchentliche Gabe möglich
• Liraglutid: Zulassung in Kombination mit oralen Antidiabetika sowie Basal- und Langzeitinsulin, tägliche Gabe
  • Verordnung: Gabe 1×/Tag, unabhängig von den Mahlzeiten
• Albiglutid: Zulassung als Monotherapie und als Kombinationspartner von Antidiabetika und Basalinsulin, Gabe 1×/Woche
  • Verordnung: Eine einschleichende Dosierung ist bei Albiglutid nicht möglich und laut Herstellerangaben nicht erforderlich
• Dulaglutid: Zulassung als Monotherapie und als Kombinationspartner von Antidiabetika und Insulin
  • Verordnung: In der Monotherapie niedrigere Dosis als bei Kombinationstherapie (Therapie-Intensivierung!)

Klinisches Profil

• Indikationen: Siehe: Stufenschema für Typ-2-Diabetiker
  • Als Kombinationspartner von oralen Antidiabetika und/oder Insulin
  • Insb. zur Intensivierung der Therapie von Patienten zu erwägen, die eine Insulintherapie erhalten (z.B. basal unterstützte orale Therapie), hohe Insulindosierungen benötigen und eine starke Gewichtszunahme aufweisen (Insulinspareffekt)
• HbA_1c-Effekt: Senkung des HbA_1c um 0,5–1,5% in drei Monaten
• Klinische Charakteristika
  • Gewichtsverlust
  • Keine Hypoglykämie
  • Kardiovaskulär neutral (ELIXA-Studie) bzw. positiv ^[3]
  • HbA_1c-Senkung erwiesen, jedoch kaum abgeschlossene Endpunktstudien und Langzeiterfahrungen
  • Aufgrund des erhöhten Risikos für eine Pankreatitis und der nicht geklärten kanzerogenen Wirkung werden GLP-1-Analoga teilweise nicht empfohlen
  • Teuer! Injektionen und Schulung erforderlich!
• Applikation: Alle GLP-1-Analoga werden subkutan (s.c.) verabreicht
• Nebenwirkungen
  • Gastrointestinale Beschwerden (insb. Magenentleerungsstörung!)
  • Warnhinweise bestehen auch für das medulläre Schilddrüsenkarzinom
• Kontraindikationen
  • Schwere Niereninsuffizienz
  • Chronische Pankreatitis und Pankreasraumforderungen in der Familie
  • Vorbestehende gastrointestinale Motilitätsstörungen

Wirkstoffe

• Dapagliflozin: Zulassung als Monotherapie bei Diabetes mellitus Typ 2 und als Kombinationspartner von Antidiabetika und Insulin
  • Verordnung: Als Monotherapie und in Kombination mit Metformin verfügbar (z.B. Xigduo®)
• Empagliflozin: Zulassung als Monotherapie und als Kombinationspartner von Antidiabetika und Insulin
  • Verordnung: Als Monotherapie und in Kombination mit Metformin verfügbar (z.B. Synjardy®)
• Ertugliflozin: (kein Vertrieb in Deutschland) Zulassung als Monotherapie und als Kombinationspartner von Antidiabetika und Insulin
• Canagliflozin (kein Vertrieb in Deutschland)

Klinisches Profil

• Indikationen: Siehe Stufenschema für Typ-2-Diabetiker
  • Als Alternative zur Monotherapie oder als Kombinationspartner von Metformin zur Therapieintensivierung
  • Insb. als Therapieoption für junge, therapieadhärente Typ-2-Diabetiker ohne wesentliche Niereninsuffizienz
• HbA_1c-Effekt: Senkung des HbA_1c um 0,6% in drei Monaten
• Klinische Charakteristika
  • Gewichtsabnahme und Blutdrucksenkung
  • Hinweise auf Senkung kardiovaskulärer Endpunkte ^[4][5][6][7]
  • HbA_1c-Senkung erwiesen, jedoch kaum abgeschlossene Endpunktstudien und Langzeiterfahrungen
  • Kardioprotektive Wirkung bei Herzinsuffizienz ^[4][7][8]
  • Nephroprotektive Wirkung bei chronischer Niereninsuffizienz ^[9][10]
• Wichtige Nebenwirkungen
  • Infektionen des Genitalbereichs (Vulvovaginitis, Balanitis), Harnwegsinfektionen und Fournier-Gangrän
    • Rote-Hand-Brief zu SGLT2-Inhibitoren: Erhöhtes Risiko einer Fournier-Gangrän ^[11] (Siehe hierzu auch: Studientelegramm 47-2018-2/3)
  • Exsikkose aufgrund der Polyurie
  • Schwerwiegende diabetische Ketoazidose
    • Rote-Hand-Brief zu Dapagliflozin: Dapagliflozin seit 10/21 nicht mehr für Diabetes mellitus Typ 1 zugelassen ^[12]
  • Ungeklärt: Risikosignale für karzinogene Wirkung bzgl. Harnblasenkarzinom und Mammakarzinom in Zulassungsstudien, jedoch bisher keine Bestätigung eines erhöhten Risikos in weiteren Studien nach Zulassung ^{[13][14][15][16]}
• Kontraindikationen
  • Mittlere bis schwere Niereninsuffizienz
    • Formal kontraindiziert bei GFR <45 mL/min, bei GFR <60 mL/min sollten SGLT2-Inhibitoren nicht neu verordnet werden
    • Gemäß KDIGO werden SGLT2-Inhibitoren bis zu einer GFR ≥30mL/min/1,73 m² sogar als First-Line-Therapie empfohlen, in Deutschland ist dies formal aber aktuell nicht zugelassen ^[1]
  • (GFR <60 mL/min)
  • Rezidivierende Harnwegsinfektionen (z.B. bei anatomischen oder funktionellen Behinderungen der Harnwege)
  • Patientenalter <18 Jahre
  • Schwangerschaft/Stillzeit

SGLT2-Inhibitoren (in Kombination mit Metformin) werden aufgrund der neuesten Datenlage bei einer CKD mit GFR ≥30mL/min/1,73 m² zwar als First-Line-Therapie empfohlen, in Deutschland fehlt hierfür jedoch bisher die Zulassung. Insb. in der ambulanten Versorgung sollte daher auf andere Wirkstoffe zurückgegriffen werden!

Wirkstoff

• Acarbose: Zulassung als ergänzende Therapie zur Lebensstiländerung, Kombination mit anderen Antidiabetika möglich
  • Verordnung: Um das Auftreten meteoristischer Nebenwirkungen zu minimieren einschleichend (1–2×/Tag) beginnen

Allgemeine Pharmakologie

• Indikationen: Siehe Stufenschema für Typ-2-Diabetiker
  • Insb. zur Therapie eines frühen Stadiums des Typ-2-Diabetes oder als Kombinationspartner bei suboptimaler Einstellung zu erwägen
• HbA_1c-Effekt: Senkung des HbA_1c um 0,8% in drei Monaten
• Klinische Charakteristika
  • Eher eine Randerscheinung, wenig Akzeptanz aufgrund der Nebenwirkungen
  • Vergleichsweise geringer HbA_1c-Effekt
  • Keine Hypoglykämien
  • Kaum Daten aus diabetesbezogenen Endpunktstudien
• Wichtige Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden (Blähungen, abdominelle Schmerzen, Diarrhö)
• Kontraindikationen
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Malassimilationssyndrom
  • Schwere Niereninsuffizienz

Glitazone sind nicht mehr erstattungsfähig zulasten der GKV!

Wirkstoffe

• Pioglitazon: Zulassung als Monotherapie oder Kombinationspartner
  • Verordnung: Nur in seltenen Ausnahmen sinnvoll!
• Rosiglitazon
• Troglitazon

Klinisches Profil

• Indikationen: Siehe Stufenschema für Typ-2-Diabetiker
  • Als Monotherapie versuchsweise zu erwägen, wenn eine höhergradige Niereninsuffizienz besteht und der Patient eine Insulintherapie ablehnt
  • Als Option bei Patienten, die keine Hypoglykämiegefahr eingehen dürfen (Personenbeförderung!)
• HbA_1c-Effekt: Senkung des HbA_1c um 1% in drei Monaten
• Klinische Charakteristika
  • Günstiger Einfluss auf den Fettstoffwechsel: Triglyceride↓, LDL↓, HDL↑
  • Keine Hypoglykämien
  • Aufgrund des negativen Einflusses auf die kardiale Leistung kaum noch in Anwendung
• Wichtige Nebenwirkungen
  • Gewichtszunahme
  • Ödeme und kardiale Dekompensation
  • Hämoglobinabfall
  • Erhöhtes Frakturrisiko (Osteoporose)
• Kontraindikationen:
  • Herzinsuffizienz
  • Leberinsuffizienz
  • Dialysepflichtige Niereninsuffizienz
  • Z.n. oder bestehendes Harnblasenkarzinom, nicht abgeklärte Makrohämaturie

• Therapieziele individuell festlegen
  • Ambitionierte Konzepte: Insb. bei jungen Patienten mit kurzer Diabetesdauer, die ohne wesentliches Nebenwirkungsrisiko auch komplexe antidiabetische Therapien umsetzen können. Ambitionierte Therapiekonzepte erfordern wiederholte Schulungen und stellen besondere Anforderungen an die Compliance der Patienten.
  • Pragmatische Konzepte: Insb. bei älteren Patienten mit langjähriger Diabetesdauer, bereits bestehenden Langzeitschäden und/oder chronischen Komorbiditäten, ggf. auch bei Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung
• Risiken erkennen
  • Risiko Alter: Das Ausmaß der Multimorbidität nimmt mit dem Alter zu. Nebenwirkungsprofile und Kontraindikationen sind genau zu beachten. Im Zweifel sollten möglichst konservative Therapieprinzipien bevorzugt werden
  • Risiko Hypoglykämie: Insb. bei einer Therapie mit Sulfonylharnstoffen besteht ein erhöhtes Risiko
    • Besondere Patientengruppen: In der Personenbeförderung tätige Menschen (z.B. Pilot, Busfahrer, Taxifahrer)
    • Blutzuckermessung: Insb. bei ambitionierten Konzepten und Kombinationstherapien mit Insulinen sind regelmäßige Blutzuckermessungen und entsprechende Schulungen zur Selbstmessung sinnvoll
  • Risiko Gewichtszunahme: Insb. schädliche Auswirkungen auf das metabolische Syndrom und kardiovaskuläre (Folge‑)Erkrankungen
• Interaktionen meiden: Zweifachkombinationen von Antidiabetika sind oft noch überschaubar, mit jedem zusätzlichen Medikament erhöht sich das Risiko
  • Sulfonylharnstoffe: Erhöhen das Hypoglykämie-Risiko in jeglicher Kombination, insb. eine Kombination mit Gliniden ist bei gleichem Wirkprinzip zu meiden
  • Zweifachkombinationen der Antidiabetika: I.d.R. unkritisch und mit erfassbarem Interaktionsprofil
  • Dreifachkombinationen der Antidiabetika: Unzureichende Datenlage, bei Verordnung konsequentes Monitoring von Leber- und Nierenfunktion sowie Aufklärung des Patienten erforderlich
  • Andere Medikamente: Mit steigender Zahl der Begleitmedikation zunehmend. Eine Vielzahl von Medikamenten beeinflusst zudem die Insulinresistenz und somit den Glucosestoffwechsel (siehe auch: Medikamentöse Einflüsse auf den Insulinbedarf)
• Zeitpunkt der Insulintherapie
  • Konservative Position: Insulintherapie als Säule ab Stufe III der Stufentherapie für Typ-2-Diabetiker (Empfehlung DEGAM und AkdÄ)
  • Progressive Position: Insulintherapie als Option ab Stufe III, jedoch variable Kombinationstherapien mit Antidiabetika nahezu aller Wirkstoffgruppen (Empfehlung DDG und DGIM)
  • Weitere Faktoren
    • Patientenpräferenzen
    • Patientengewicht

Siehe: Übersicht der Antidiabetika-Gruppen

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Biguanide: Mittel der ersten Wahl für alle Typ-2-Diabetiker ab Stufe II
• Alle weiteren Substanzen: Bestandteil alternativer und individualisierter Therapiekonzepte ab Stufe II

Siehe: Stufenschema für Typ-2-Diabetiker nach der Versorgungsleitlinie 2020

Siehe: Übersicht der Antidiabetika-Gruppen

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Siehe: „Interaktionen meiden“ im Abschnitt: Therapieempfehlungen für Antidiabetika

HOMe Studientelegramme Innere Medizin

• Studientelegramme zu SGLT2-Inhibitoren
  • Studientelegramm 255-2023-3/3: SGLT2-Inhibitoren: Auch wirksam zur Behandlung der Gicht?
  • Studientelegramm 251-2023-3/3: SGLT2-Inhibitoren + MRA = Successful Marriage?
  • Studientelegramm 245-2022-1/3: SGLT2-Inhibitoren: Auswirkungen auf den Eisenstoffwechsel
  • Studientelegramm 244-2022-3/3: SGLT2-Inhibitoren bei Diabetes mellitus
  • Studientelegramm 244-2022-2/3: Metaanalyse: Kardio- und Nephroprotektion durch SGLT2-Inhibitoren unabhängig vom Diabetesstatus
  • Studientelegramm 243-2022-2/3: Nephroprotektion durch SGLT2-Inhibitoren: Aller guten Dinge sind 3
  • Studientelegramm 241-2022-2/3: Akute Herzinsuffizienz: Volumenentzug mit SGLT2-Inhibitoren
  • Studientelegramm 240-2022-1/3: Neue KDIGO-Leitlinie zur diabetischen Nephropathie
  • Studientelegramm 239-2022-3/3: Ausblick: ASN-Kidney Week 2022
  • Studientelegramm 235-2022-3/3: Ein EMMY für SGLT2-Inhibitoren
  • Studientelegramm 234-2022-2/3: Kombination von SGLT2-Inhibitoren und Mineralocorticoidrezeptor-Antagonisten bei CKD
  • Studientelegramm 234-2022-3/3: DELIVERed – Dapagliflozin bei Herzinsuffizienz mit erhaltener oder leicht reduzierter Ejektionsfraktion
  • Studientelegramm 229-2022-1/3: SGLT2-Inhibition bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz
  • Studientelegramm 225-2022-1/3: Vorschau auf den ESC-Kongress: Hope of DELIVERance
  • Studientelegramm 225-2022-2/3: Mind the Gap – SGLT2-Inhibitoren bei fortgeschrittener CKD
  • Studientelegramm 219-2022-3/3: Die letzte Wiese – SGLT2-Inhibition auch nach akutem Myokardinfarkt?
  • Studientelegramm 218-2022-3/3: Jetzt wird geliefert: Nächste Studie zu SGLT2-Inhibitoren bei HFpEF
  • Studientelegramm 212-2022-2/3: Neues aus EMPEROR-Preserved: Weniger Hyperkaliämien unter Empagliflozin
  • Studientelegramm 197-2021-3/3: AHA VI: Empagliflozin bei akuter Herzinsuffizienz – the missing link?
  • Studientelegramm 185-2021-1/4: ESC-Update I – EMPEROR-Preserved: Empagliflozin in HFpEF
  • Studientelegramm 185-2021-2/4: ESC-Update II – EMPEROR-Pooled: The EMPEROR’s New Clothes?
  • Studientelegramm 182-2021-2/3: DAPA-CKD: EMA-Zulassungserweiterung für Dapagliflozin
  • Studientelegramm 177-2021-1/3: EMPEROR-Preserved: Empagliflozin bei HFpEF
  • Studientelegramm 171-2021-1/3: ACC-Update IV: Dapagliflozin bei COVID-19-Hospitalisierten (DARE-19)
  • Studientelegramm 159-2021-3/3: DAPA-HF: Dapagliflozin in HFrEF mit Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten
  • Studientelegramm 158-2021-1/3: Pulmonalisdrucksenkung als (ein) Wirkmechanismus von SGLT2-Inhibitoren
  • Studientelegramm 150-2020-2/3: Noch mehr Evidenz für SGLT-Inhibition bei Herzinsuffizienz
  • Studientelegramm 147-2020-1/3: Erste Zulassung eines SGLT2-Inhibitors bei HFrEF
  • Studientelegramm 141-2020-3/3: KDIGO-Leitlinie: Antidiabetische Therapie bei eingeschränkter Nierenfunktion
  • Studientelegramm 140-2020-3/3: DAPA-CKD: Deutliche Nephroprotektion durch Dapagliflozin
  • Studientelegramm 139-2020-2/3: DAPA-CKD: Weitere Daten zur Nephroprotektion durch SGLT2-Inhibitoren
  • Studientelegramm 138-2020-1/4: EMPEROR-Reduced: SGLT2-Inhibitoren als neuer Standard in der Herzinsuffizienztherapie?
  • Studientelegramm 134-2020-2/3: Vorschau ESC 2020: DAPA-CKD
  • Studientelegramm 134-2020-1/3: Vorschau ESC 2020: EMPEROR-Reduced
  • Studientelegramm 131-2020-2/3: VERTIS CV: Keine kardiovaskuläre Prognoseverbesserung durch Ertugliflozin
  • Studientelegramm 124-2020-3/3: SGLT2-Inhibitoren: Blutzuckerunabhängige Nephroprotektion?
  • Studientelegramm 120-2020-3/3: DAPA-HF: Dapagliflozin bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern ähnlich kardioprotektiv
  • Studientelegramm 120-2020-2/3: DAPA-CKD – Dapagliflozin auch bei Nicht-Diabetikern nephroprotektiv
  • Studientelegramm 115-2020-2/3: ESC-Kongress in Amsterdam: EMPEROR-Preserved
  • Studientelegramm 114-2020-1/3: Meta-Analyse zu SGLT2-Inhibitoren
  • Studientelegramm 111-2020-1/3: Still more CREDENCE – Canagliflozin und die Progression der chronischen Nierenerkrankung
  • Studientelegramm 101-2019-1/3: FDA erweitert die Zulassung für den SGLT2-Inhibitor Canagliflozin
  • Studientelegramm 100-2019-2/3: Renale Effekte von SGLT2-Inhibitoren – Ein zweiter Blick
  • Studientelegramm 99-2019-3/3: Neue Leitlinie revolutioniert die Diabetes-Therapie
  • Studientelegramm 92-2019-3/3: Dapagliflozin in der Herzinsuffizienztherapie?
  • Studientelegramm 91-2019-2/3: EMPA-HEART CardioLink-6: Reduktion der linksventrikulären Masse unter Empagliflozin
  • Studientelegramm 73-2019-3/3: CREDENCE am Palmsonntag – Nephroprotektion durch SGLT2-Inhibitoren
  • Studientelegramm 68-2019-3/3: EMA lässt SGLT-1/2-Inhibitor für Typ-1-Diabetiker zu
  • Studientelegramm 61-2019-3/3: Prognostischer Benefit von SGLT2-Inhibitoren: Der nächste Schritt?
  • Studientelegramm 57-2018-1/3: Happy Triad – Amerikanische und europäische Fachgesellschaften betonen die Bedeutung einer kardioprotektiven Diabetesmedikation
  • Studientelegramm 53-2018-1/3: SGLT-Inhibitoren zur Nephroprotektion − Die DECLARE-TIMI 58-Studie
  • Studientelegramm 51-2018-1/3: Neue Subgruppenanalysen aus EMPA-REG Outcome suggerieren einen Blutzucker-unabhängigen Effekt von Empagliflozin
  • Studientelegramm 47-2018-2/3: FDA warnt vor seltenen Nebenwirkungen von SGLT2-Inhibitoren
  • Studientelegramm 46-2018-1/3: Ausblick auf den AHA-Kongress 2018: Die Studie DECLARE-TIMI 58 Dapagliflozin
  • Studientelegramm 38-2018-3/3: Kardioprotektion durch Gliflozine: Canagliflozin in der CANVAS-Studie
  • Studientelegramm 33-2018-1/4: Pharmakotherapie des Diabetes mellitus Typ 2 bei kardiovaskulären Risikopatienten
  • Studientelegramm 15-2018-4/4: Entscheidend ist auf dem Platz – SGLT-2-Inhibitoren und Herzinsuffizienz im klinischen Alltag
  • Studientelegramm 12-2018-2/3: Sweets for my sweets – SGLT-Inhibitoren bei CKD-Patienten
  • Studientelegramm 04-2017-3/3: Duale SGLT-Inhibitoren - Eine neue Therapieoption für Typ-1-Diabetiker?
• Studientelegramme zu GLP-1-Analoga (GLP-1R-Agonisten)
  • Studientelegramm 122-2020-1/3: FLOW: Studie zum nephroprotektiven Effekt von GLP-1-Analoga gestartet
  • Studientelegramm 101-2019-2/3: Kombination aus Insulin und GLP-1-Analogon ab 2020 in Deutschland verfügbar
  • Studientelegramm 99-2019-3/3: Neue Leitlinie revolutioniert die Diabetes-Therapie
  • Studientelegramm 80-2019-3/3: Kardiovaskuläre Sicherheit von oralem Semaglutid (PIONEER 6)
  • Studientelegramm 70-2019-3/3: Neue Option in der Diabetestherapie: Orale GLP-1-Rezeptor-Agonisten
  • Studientelegramm 57-2018-1/3: Happy Triad – Amerikanische und europäische Fachgesellschaften betonen die Bedeutung einer kardioprotektiven Diabetesmedikation
• Studientelegramme zu DPP-IV-Inhibitoren
  • Studientelegramm 03-2017-1/3: DPP-IV-Inhibitoren bei Patienten mit Herzinsuffizienz: Neue Evidenz?
• Studientelegramme zu Sulfonylharnstoffen
  • Studientelegramm 37-2018-3/3: Und erneut: Vorsicht vor Sulfonylharnstoffen…
• Studientelegramme zu neuen Medikamenten
  • Studientelegramm 206-2022-3/3: Tirzepatid - der neue Star unter den Antidiabetika?
  • Studientelegramm 161-2021-2/3: SURPASS-2: Wirksamkeit und Sicherheit von Tirzepatid
  • Studientelegramm 33-2018-3/4: 2:0 für ein neues Antidiabetikum

One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)

• One-Minute Telegram 67-2023-2/3: Empagliflozin improves outcomes in chronic kidney disease
• One-Minute Telegram 18-2021-3/3: New monoclonal antibody helps to reduce body fat in patients with type 2 diabetes
• One-Minute Telegram 10-2020-2/3: Positive effects of SGLT2 inhibitors in patients with heart failure regardless of diabetes status
• One-Minute Telegram 2-2020-2/3: Can metformin prevent postoperative complications in T2DM patients?

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SGLT2-Inhibitoren (Dezember 2020)

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