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Darmchirurgie

Abstract

Die Darmchirurgie umfasst alle operativen Maßnahmen am Dünn- und Dickdarm. Klinisch relevant sind insbesondere Kolonresektionen im Rahmen von Malignomen (meist kolorektale Karzinome) oder entzündliche Erkrankungen (z.B. Sigmadivertikulitis). Im Rahmen von Darmoperationen kann die Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Enterostoma) indiziert sein. Stomata werden unterschieden in endständige (meist Kolostomata) und doppelläufige (meist protektive Ileostomata) sowie in temporäre (zur Abheilung, Entlastung) und dauerhafte (bei nichtkontinenzerhaltenden Operationen). Eine der Hauptkomplikationen in der Darmchirurgie stellt die Anastomoseninsuffizienz dar, die zu Abszedierung, Peritonitis und Sepsis führen kann.

Auf die Besonderheiten der einzelnen Erkrankungen wird an dieser Stelle nicht näher eingegangen - diese sind in den entsprechenden Kapiteln dargestellt.

Vorbereitung

Ablauf/Durchführung

Grundlagen

Je nach Indikation (elektive oder Notfalloperation, maligne oder benigne) erfolgen unterschiedliche Operationsabläufe. Prinzipiell ist ein offenes oder laparoskopisches Vorgehen möglich. Unter Umständen kann die Anlage eines künstlichen Darmausgangs notwendig sein.

Elektive Operation

Bei elektiven (geplanten) Operationen werden möglichst optimale Operationsvoraussetzungen angestrebt.

Notfalloperation

Bei Notfalloperationen (z.B. bei Ileus oder perforierter Sigmadivertikulitis) sind die Voraussetzungen in der Regel deutlich schlechter als bei den elektiven Operationen.

Künstlicher Darmausgang (Enterostoma, Stoma, Anus praeter)

Ein künstlicher Darmausgang dient der temporären oder permanenten Ableitung von Faeces. Dabei wird ein Darmabschnitt durch eine zuvor geschaffene Bauchwandöffnung gelegt und eröffnet. Hier wird der Darm so befestigt, dass Faeces nach außen (z.B. in einen Stomabeutel) abgeleitet werden können. Die Eröffnung kann dabei an unterschiedlichen Stellen des gesamten Darmes (z.B. als Ileostoma oder Kolostoma) erfolgen. Außerdem wird ein Stoma stets endständig oder doppelläufig angelegt. Stomata können temporär oder permanent angelegt werden. Die temporäre Anlage erfolgt bspw. häufig dann, wenn nachfolgende Darmabschnitte bei einer Infektion im Bauchraum zunächst nicht belastet werden sollen (sog. "protektives" Stoma), bevor sie wieder verbunden werden (sog. Rückverlegung). Die permanente Anlage erfolgt bspw. bei nicht-kontinenzerhaltenden Operationen (z.B. bei einer Rektumamputation). Die etwa 10x10cm große Stomaplatte zur Befestigung des Stomabeutels muss nach Anlage des Stomas sicher und ohne Hindernisse aufgeklebt werden können, weshalb die Anlage im Bereich von Hautfalten vermieden werden sollte.

Stomaanzeichnung

Das Anzeichnen sollte mittels wasserfestem Stift im Stehen (Kontrolle im Sitzen und Liegen) erfolgen. Für eine optimale Lage des Stomas sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:

  • Lage unterhalb oder oberhalb der Bauchfalte, möglichst fern von Falten, Narben, Bauchnabel, Knochen
  • Lage über dem Musculus rectus abdominis
  • Sichtbarkeit für den Patienten
  • Kleidung des Patienten

Doppelläufiges Stoma

  • Vorgehen
    • Eröffnung einer Darmschlinge und Fixation 1-2cm über Hautniveau → Zwei Schenkel entstehen: Eine zuführende (orale) und eine abführende (aborale) Schlinge. Dadurch, dass der Darm nur einseitig/vorderseitig (in der Aufsicht) eröffnet wurde, bleibt die Rückseite der Darmschlinge verbunden.
    • Ein Zurückgleiten des Darms wird durch einen (Kunststoff‑)Reiter bis zur Einheilung des Stomas verhindert.
  • Indikation
    • Palliativ: Zur Stuhlableitung bei Obstruktion im aboral gelegenen Darmabschnitt
    • Protektiv (protektives doppelläufiges Stoma): Zum Schutz eines weiter distal (aboral) gelegenen Darmabschnittes bei
      • Chronisch entzündlichen Darmkrankheiten
      • Anastomose
      • Anastomoseninsuffizienz
        • Meist Ileostoma
        • Rückverlegung nach einigen Wochen/Monaten (nach ausreichender Abheilung der Anastomose/der eventuellen Anastomoseninsuffizienz)
        • Handhabung: Stoma fördert kontinuierlich Dünndarminhalt/-stuhl → Permanent Beutel zum Ableiten notwendig

Endständiges Stoma

  • Meist Kolostoma
  • Anlage z.B. bei Diskontinuitätsresektion nach Hartmann , Inkontinenz oder Rektumexstirpation
  • Handhabung: Im Gegensatz zum Ileostoma fördert das Kolostoma nicht kontinuierlich, sondern schubweise → Ggf. Irrigation möglich
  • Je nach Indikation ggf. Reanastomosierung mit Kontinuitätswiederherstellung nach ca. 3-4 Monaten möglich

"No-Touch-Isolation“-Technik (nach Turnbull)

  • Indiziert bei Malignomen
  • Ligatur des Darmes und vollständiges Absetzen der Blut- und Lymphgefäße, Resektion des Karzinoms im Ganzen (ohne Eröffnung, En-bloc-resektion)
  • Zytotoxische Reinigung des Darmlumens vor Anastomosierung und Abdeckung des Tumorgebiets mit einem Bauchtuch, um die direkte Berührung mit dem Tumor zu vermeiden
  • Begründung: Minimierung des Risikos einer Verschleppung von Tumorzellen (Metastasenbildung) durch die Manipulation

Komplikationen

Postoperative Komplikationen

  • Anastomoseninsuffizienz
    • Ursachen
      • Durchblutungsstörung der anastomosierten Darmenden
      • Erhöhte Spannung der Anastomose (bei zu geringer Mobilisation der anastomosierten Darmenden)
    • Klinik
    • Diagnostik
    • Komplikationen
    • Therapie
      • Operative Revision
      • Behandlung der Komplikationen (z.B. Breitspektrumantibiotika-Gabe)
      • Evtl. Endosponge-Anlage
  • Stoma-Komplikationen
    • Stomaretraktion (Absinken des Stomas unter das Hautniveau)
    • Prolaps
    • Hautmazerationen, Nekrosen
  • Platzbauch: Spontanes Aufplatzen einer operativ verschlossenen Laparotomiewunde mit Dehiszenz der Faszien und Prolabieren von Peritoneum, Faszie und Darmanteilen
    • Formen
      • Inkompletter Platzbauch: Insuffizienz der tragenden inneren Nähte bei erhaltener Hautnaht
      • Kompletter Platzbauch: Insuffizienz aller Nähte → Darmanteile sind von außen mit bloßem Auge erkennbar
    • Zeitpunkt: Vor allem zwischen dem 4. und 7. postoperativen Tag
    • Ursachen (absteigende Häufigkeit)
      • Postoperativ-entzündlicher Prozess im Abdomen
      • Wundheilungsstörung
      • Insuffiziente Nahttechnik
      • Weitere begünstigende Faktoren
    • Diagnostik
    • Therapie: Operative Revision
      1. Genaue und intensive Suche nach einem Entzündungsprozess im Bauchraum → Mehrfache Spülung des Bauchraums
      2. Anfrischung der Wundränder → Erneuter operativer Bauchwandverschluss → Anlegen eines Stützverbandes
        • Bei erneuter mangelhafter Primärheilung: VAC-Therapie und Abwarten der sekundären Wundheilung
  • Bei Malignomen: (Lokal‑)Rezidiv
  • Stuhlinkontinenz, erhöhte Stuhlfrequenz

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.