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Darmchirurgie

Abstract

Die Darmchirurgie umfasst alle operativen Maßnahmen am Dünn- und Dickdarm. Im Folgenden wird eine Übersicht der häufigsten Eingriffe gegeben sowie auf Besonderheiten beim prä- und postoperativen Management und der Nachsorge eingegangen. Klinisch relevant sind insb. Kolonresektionen bei Malignomen (meist kolorektalen Karzinomen) oder entzündlichen Erkrankungen (z.B. Sigmadivertikulitis). Im Rahmen darmchirurgischer Eingriffe kann die Anlage eines Pouches oder eines künstlichen Darmausgangs (Enterostoma, genauer: Deviationsstoma) indiziert sein. Stomata werden unterschieden in endständige (meist Kolostomata) und doppelläufige (meist protektive Ileostomata) sowie in temporäre (zur Abheilung, Entlastung) und dauerhafte (bei nicht-kontinenzerhaltenden Operationen). Eine der Hauptkomplikationen in der Darmchirurgie stellt die Anastomoseninsuffizienz dar, die zu Abszedierung, Peritonitis und Sepsis führen kann.

Auf die Besonderheiten der einzelnen Erkrankungen wird an dieser Stelle nicht näher eingegangen – diese sind in den entsprechenden Kapiteln dargestellt.

Präoperatives Management

Klinikeigene Standards sind zu beachten!

Im Folgenden wird erläutert, welche präoperativen Maßnahmen der behandelnde Chirurg speziell bei elektiven darmchirurgischen Operationen ergreift. Bei notfallmäßigem Eingriff muss das Vorgehen der Situation angepasst werden.Die Inhalte schließen die aktuellen Empfehlungen der ERAS®------Leitlinien für kolorektale Eingriffe ein[1]. Für Informationen zu allgemeinen Prinzipien des präoperativen Managements siehe: Elektive OP-Vorbereitung und ERAS-Konzept

Operationsindikation stellen und überprüfen

Optimierung bestehender Risikofaktoren[1]

Screening des Ernährungszustands und ggf. metabolische Konditionierung[2][3][4][1]

  • Erfassen des Ernährungszustands [2]
  • Maßnahmen bei Malnutrition
    • Bei einem BMI <18,5 kg/m2 oder Gewichtsverlust von 10% bzw. 5% binnen drei Monaten bei gleichzeitig reduziertem BMI: Nahrungsergänzung 10–14 d präoperativ beginnen [2]
    • Tumorpatienten oder Hochrisikopatienten (Nicht-Diabetikern) präoperativ Glucosedrink verabreichen (sog. „präoperatives Carbo Loading“) [3][2]
      • Zeitpunkt und Menge [3]
        • Am Abend vor der Operation 800 mL und
        • Am Morgen des Operationstages 400 mL: Bis 2 h vor der Operation

Chirurgische Aufklärung: Besonderheiten in der Darmchirurgie

  • Ärztliche Tätigkeit!
  • Allgemeingültige Prinzipien: Siehe Chirurgische Aufklärung
  • Art der Operation
    • Ausmaß der Darmresektion und Anastomosierung: Idealerweise Aufklärung anhand einer Skizze
    • Zugang
      • Laparoskopisch-assistiert oder konventionell
      • Immer Hinweis auf mögliche Konversion (= Umschwenken auf offenes Operationsverfahren) bei primär laparoskopisch-assistiert geplantem Zugang
    • Ggf. Einlage eines Blasenkatheters und von Drainagen
    • Stoma-Anlage: In Abhängigkeit von der Operation ggf. als permanente Kolostomie (wie bei der abdomino-perinealen Rektumexstirpation) oder als passagere Ileo-/Kolostomie geplant
  • Risiken
  • Postoperatives Prozedere [1]
    • Möglicher postoperativer Aufenthalt auf einer Intensiv- oder Überwachungsstation
    • Allmählicher Kostaufbau
    • Geplantes Schema des Kostaufbaus
    • Dauer des stationären Aufenthaltes: Bei größeren darmresezierenden Eingriffen in etwa 7 d
    • Bei Tumorpatienten: Weitere Nachsorge/Therapie nach Eingang des endgültigen histologischen Ergebnisses
    • Bei zweizeitigem Vorgehen: Aufklärung über die Notwendigkeit einer nachfolgenden Operation zur Wiederherstellung der Darmkontinuität

Labor[5]

Präoperative Darmvorbereitung [2][7][8][9][10][11][1]

Die präoperative Darmvorbereitung unterlag einem stetigen Paradigmenwechsel in den vergangenen Jahrzehnten. Gemäß des ERAS-Konzepts wird klassischerweise bei der Kolonchirurgie auf eine orthograde Darmlavage verzichtet, praktisch wird diese hierzulande trotzdem häufig durchgeführt . Bei einigen rektalen Eingriffen mit Anlage eines Deviationsstomas hingegen könne sie sinnvoll sein. Weiterhin deuten neuere Studien bei der kolorektalen Chirurgie auf die Überlegenheit einer Kombination aus mechanischer Darmlavage und schwer resorbierbaren oralen Antibiotika (zusätzlich zur intravenösen perioperativen Antibiotikaprophylaxe) hin.

  • Optionen der präoperativen Darmvorbereitung

Weitere Maßnahmen

  • Perioperative Thromboseprophylaxe anordnen
    • Durchführung, inkl. Wirkstoffe und Dosierung siehe: Perioperative Thromboseprophlaxe
    • Dauer der medikamentöse Thromboseprophylaxe: Postoperativ i.d.R. 7 d, bei fortdauerndem Risiko (z.B. Immobilisation) entsprechend verlängern, bei Tumorpatienten über 4 Wochen fortführen [1][12]
  • Ggf. Stoma anzeichnen
  • Ggf. Haarentfernung am Abdomen, sofern aus operativen Gründen notwendig
    • Zeitpunkt: Am Operationstag auf Station oder während des Einschleusens in den OP durchzuführen (i.d.R. durch das Pflegepersonal)
    • Durchführung: Möglichst mit einer Haarschneidemaschine [7]

Patientenvorbereitung im OP

Im Folgenden wird erläutert, welche präoperativen Maßnahmen der behandelnde Chirurg speziell bei elektiven darmchirurgischen Operationen ergreift. Für Informationen zu allgemeinen Prinzipien siehe: Unmittelbar präoperatives Management.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe in der Darmchirurgie [13][9][14][1]

Die Wahl des Antibiotikums ist v.a. abhängig vom erwarteten Erregerspektrum, daneben müssen jedoch die lokale Antibiotikaresistenzlage des Krankenhauses sowie ggf. patientenabhängige Risikofaktoren bedacht werden!

Bei V.a. akute Infektion sollte vor Gabe des Antibiotikums eine Sicherung des Materials zur mikrobiologischen Untersuchung erfolgen!

Weitere Maßnahmen

Lagerung des Patienten und Abwaschen des Operationsgebiets

  • Rückenlage auf geradem Operationstisch, z.B. bei Eingriffen[18]
  • Steinschnittlage modifiziert nach Lloyd Davies: Bei Eingriffen mit erforderlichem Stehen zwischen den Beinen des Patienten
  • Chirurgisches Abwaschen: Von unterer Thoraxhälfte bis zur Leistenregion, auch bei laparoskopischen Operationen aufgrund der potentiellen Konversion zur Laparotomie[18]

Generelle Prinzipien

Ausmaße darmchirurgischer Eingriffe

Resektive darmchirurgische Eingriffe

  • Kontinuitäts- vs. Diskontinuitätsresektionen[19]
    • Kontinuitätsresektionen
      • Entfernung eines Darmabschnittes mit direkter Wiederherstellung der Kontinuität durch primäre Anastomosierung von proximalem und distalem Darmabschnitt
      • Ggf. Anlage eines vorgeschalteten protektiven Stomas
      • Typisches Beispiel: Sigmaresektion im Rahmen einer perforierten Sigmadivertikulitis
    • Diskontinuitätsresektionen
      • Entfernung eines Darmabschnittes ohne direkte Wiederherstellung der Kontinuität des Darms
      • Unter Anlage eines temporären oder permanenten Stomas und Blindverschluss des distalen Darmabschnittes
      • Typisches Beispiel: Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
  • Tubuläre vs. radikuläre Resektion[20]
    • Tubuläre Resektionen
      • Alleinige Entfernung des betroffenen Darmabschnittes ohne Mitnahme von Mesenterium und mesenterialen Lymphbahnen
      • Anwendung bei benignen Veränderungen
    • Radikuläre Resektionen
      • Langstreckigere Entfernung des betroffenen Darmabschnittes unter Mitnahme von Mesenterium, mesenterialen Lymphbahnen und unter Absetzen der versorgenden Darmarterie an ihrer Abzweigung aus der Aorta abdominalis
      • Anwendung bei malignen Veränderungen

Nicht-resektive darmchirurgische Eingriffe[19]

  • Erweiterungsplastiken bei Stenosen/Strikturen
  • Anlage eines Stomas
  • Rektopexie

Zugangswege in der Abdominalchirurgie

Laparotomie [21][22][23]

Im Rahmen einer Laparotomie erfolgt eine Eröffnung der Bauchhöhle. Je nach OP-Indikation kommen unterschiedliche Schnittführungen zum Einsatz.

  • Mediane Laparotomie
    • Schnittführung: Längsinzision entlang der Medianebene
    • Vorteile: Gute Übersicht über die Bauchhöhle, schnelle Ausführung
    • Nachteile: Höheres Risiko für postoperative Narbenhernien und stärkere postoperative Schmerzen als bei querer Laparotomie
    • Einsatzgebiet: Insb. Notfalloperationen und explorative Eingriffe
  • Vertikaler Transrektalschnitt
    • Schnittführung: Längsinzision mittig durch den rechten oder linken Bauch des M. rectus abdominis
    • Vorteile: Geringe postoperative Schmerzen, gute Heilung
    • Nachteile: Risiko muskulärer Funktionsbeeinträchtigungen
    • Einsatzgebiet: Klar umschriebene Eingriffe bei körperlich eher nicht mehr aktiven Patienten
  • Vertikaler Pararektalschnitt
    • Schnittführung: Längsinzision parallel zum lateralen Rand des rechten oder linken Bauches des M. rectus abdominis
    • Vorteile: Geringe postoperative Schmerzen, gute Heilung
    • Einsatzgebiet: Klar umschriebene Eingriffe
  • Rippenbogenrandschnitt (subkostale Laparotomie)
    • Schnittführung: Inzision entlang des Rippenbogens
    • Vorteile: Nach lateral erweiterbar
    • Nachteile: Nicht geeignet bei Eingriffen in Ober- und Unterbauch, Risiko von Sensibilitätsverlusten und muskulären Funktionsbeeinträchtigungen
    • Einsatzgebiet: Operationen der Gallenwege oder Milz
  • Quere Laparotomie
    • Schnittführung: Bogenförmige oder gerade Querinzision im Ober-, Mittel- oder Unterbauch
    • Vorteile: Geringeres Risiko für postoperative Narbenhernien, geringere postoperative Schmerzen durch nervenschonendere Schnittführung und besseres kosmetisches Ergebnis als bei medianer Laparotomie
    • Nachteile: Schlechtere Übersicht über die Bauchhöhle und zeitaufwändigere Ausführung als bei medianer Laparotomie, ggf. problematisch bei notwendiger Anlage eines Stomas
    • Einsatzgebiet: Insb. bei klar umrissenen Eingriffen
  • Wechselschnitt
    • Ca. 4 cm lange Querinzision über dem McBurney-Punkt
    • Vorteile: Geringes Risiko für postoperative Hernien, gutes kosmetisches Ergebnis
    • Nachteile: Schwierig zu erweitern
    • Einsatzgebiet: Insb. konventionelle Appendektomie
  • Pfannenstielschnitt (suprasymphysärer Querschnitt)
    • Schnittführung: Ca. 10 cm lange Querinzision im Unterbauch ca. 2–3 cm oberhalb der Symphyse
    • Vorteile: Sehr gute kosmetische Ergebnisse
    • Nachteil: Schwierig zu erweitern
    • Einsatzgebiet: Insb. gynäkologische Eingriffe, bspw. Sectio caesarea

Laparoskopie

  • Minimal-invasive Operationsform, bei der über kleine Hautschnitte mithilfe von Trokaren operiert wird
  • Siehe auch: Laparoskopische Chirurgie

Elektiv- vs. Notfalloperation

Elektive Operation

Bei elektiven Operationen werden möglichst optimale Operationsvoraussetzungen angestrebt.

Notfalloperation

Bei Notfalloperationen (z.B. bei Ileus oder perforierter Sigmadivertikulitis) sind die Voraussetzungen i.d.R. deutlich schlechter als bei elektiven Operationen.

"No-Touch-Isolation“-Technik (nach Turnbull)

  • Indiziert bei Malignomen
  • Ligatur des Darmes und vollständiges Absetzen der Blut- und Lymphgefäße, Resektion des Karzinoms im Ganzen (ohne Eröffnung, En-bloc-Resektion)
  • Zytotoxische Reinigung des Darmlumens vor Anastomosierung und Abdeckung des Tumorgebiets mit einem Bauchtuch, um die direkte Berührung mit dem Tumor zu vermeiden
  • Begründung: Minimierung des Risikos einer Verschleppung von Tumorzellen (Metastasenbildung) durch die Manipulation

Anastomosen

Definition

  • Operative Verbindung zwischen zwei Darmabschnitten durch Aneinandernähen der Lumina zur Wiederherstellung der Darmkontinuität[24][25]

Allgemeine Formen und Terminologie der Anastomosierung

  • End-zu-End-Anastomose: Zwei Darmabschnitte werden an ihren eröffneten Enden miteinander verbunden
    • Vorteil: Technisch vergleichsweise einfache Anlage, geradliniger Fluss von Darminhalt [26][27][28]
  • End-zu-Seit-Anastomose: Das eröffnete Ende eines Darmabschnitts wird mit einem seitlich eröffneten anderen Darmabschnitt anastomosiert
    • Vorteil: Erleichterte Anastomosierung von zwei Darmabschnitten mit unterschiedlich großen Lumina , wichtige Gefäßachsen können erhalten bleiben
  • Seit-zu-Seit-Anastomose: Zwei Darmabschnitte werden seitlich eröffnet und miteinander anastomosiert
  • Allgemeine Terminologie: Oraler Darmabschnitt + Aboraler Darmabschnitt + „-stomie“

Varianten

Technische Aspekte[30]

  • Ausreichende Mobilisierung des Darms und spannungsfreie Adaptation der Abschnitte zur Prävention einer Anastomoseninsuffizienz
  • Darmenden präparieren
  • Kontrolle einer suffizienten Durchblutung der Darmenden
  • Anlage per Handnaht oder mit Klammernahtgerät (Stapler)
  • Kontrolle der Durchblutung der Anastomose
  • Prüfen der Dichtigkeit der Naht

Komplikationen

  • Insb. Anastomoseninsuffizienz
  • Weitere Komplikationen siehe auch: Postoperative Komplikationen nach darmchirurgischem Eingriff

Pouches

Definition

  • Konstruktion eines Reservoirs aus einer Darmschlinge, um die Stuhlkontinenz zu erhalten[31][32][33]

Allgemeine Pouch-Formen

  • J-Pouch: Häufigste Form, bei der eine J-förmige Biegung entsteht
  • Weitere: Lateral-, S-, K-, D- und W-Pouch

Varianten

Technische Aspekte

  • Offen und laparoskopisch möglich
  • Anlage der Naht per Hand oder mit Klammernahtgerät (Stapler)
  • Mit totaler oder subtotaler Entfernung der Analschleimhaut (Mukosektomie) [32]
  • Ggf. in zweizeitigem oder dreizeitigem Vorgehen

Pouch-Komplikationen [35][32][36]

Nach einer Pouch-Anlage können neben allgemeinen postoperativen Komplikationen pouchspezifische Komplikationen auftreten. Unter letzteren stellt die Pouchitis die häufigste Komplikation dar. Die Pouch-Komplikationen erfordern eine rasche Diagnosestellung und adäquate Therapie, um schwere Verläufe mit Pouch-Versagen und Entwicklung einer Sepsis abzuwenden. Wenn eine konservative Behandlung nicht mehr möglich ist, bleibt die chirurgische Pouch-Explantation mit Anlage eines permanenten Ileostomas.

Pouchitis [37][35][38][39][32]

Übersicht: Pouchitis Disease Activity Index (PDAI)[43]
Parameter Punktevergabe
Symptomatik
  • Stuhlfrequenz
  • Anzahl täglicher Stuhlgänge oberhalb der postoperativen Norm
    • 1–2 oberhalb = 1 Punkt
    • ≥3 oberhalb = 3 Punkte
  • Peranale Blutung
  • 1 Punkt, falls vorhanden
  • Stuhldrang
  • 1 oder 2 Punkte, falls vorhanden
    • Gelegentlich = 1 Punkt
    • Meist = 2 Punkte
  • Fieber
  • 1 Punkt, falls vorhanden
Endoskopie
  • Je 1 Punkt, falls vorhanden
    • Ödem
    • Granularität
    • Vulnerabilität
    • Fehlende Gefäßzeichnung
    • Exsudat
    • Ulzerationen
Histologie
  • Polymorphkerniges Infiltrat
  • Nach Ausprägung
    • Geringgradig = 1 Punkt
    • Mittelgradig = 2 Punkte
    • Schwer = 3 Punkte
  • Ulzerationen
  • Nach betroffener Fläche (in %)
    • <25% = 1 Punkt
    • 25–50% = 2 Punkte
    • >50% = 3 Punkte

Weitere Pouch-Komplikationen[45][32][46]

  • Pouch-Insuffizienz: Anastomoseninsuffizienz des Pouches
    • Oft mit Abszedierung oder Bildung von pouchanalen bzw. pouchvaginalen Fisteln und Sinus
    • Gefahr der pelvinen Sepsis
  • Pouch-Nekrose [47]
  • Pouch-Strikturen [46]
    • Definition: Zirkuläre Verengung des Pouch-Lumens, meist an der pouchanalen Anastomose
    • Epidemiologie: Inzidenz etwa 16% der Patienten
    • Ätiologie: Chronische Ischämien, Einnahme von NSAID, vorbestehender nicht-diagnostizierter oder neu aufgetretener Morbus Crohn[32][45][46]
    • Symptome/Klinik: Abdominelle Schmerzen und Krämpfe, Defäkationsschmerz, Gefühl inkompletter Stuhlentleerung, Stuhlfrequenz↑
    • Diagnostik: Endoskopisch
    • Therapie: Endoskopische Ballon-Dilatation der Engstelle oder endoskopische bzw. chirurgische Strikturotomie (Needle-Knife-Strikturotomie)
  • Bei Colitis ulcerosa: Cuffitis
  • Pouch-Prolaps: Vorfall von Pouch-Schleimhaut oder auch des gesamten Pouches durch den Analkanal [48]
  • Pouch-Volvulus: Stiel- bzw. Achsendrehung eines Pouches mit der Gefahr eines Ileus und einer Gefäßabklemmung mit nachfolgender ischämischer Nekrose

Deviationsstoma (Enterostoma)

Grundlagen

Allgemeine Klassifikation von Deviationsstomata[49][50]

Varianten[50]

Sonderformen

Mögliche Indikationen für eine Stoma-Anlage[50][49][57]

Die Indikationen für eine Stoma-Anlage sind vielfältig, hier werden nur die häufigsten Indikationen aufgezählt. Für spezielle Indikationen siehe Fachkapitel der entsprechenden Krankheitsbilder.

Darmresezierende Eingriffe mit Anlage eines Stomas

Ileostoma Kolostoma
Endständig
Doppelläufig
*Permanente Anlage

Stoma anzeichnen

Bei geplanter Anlage eines Stomas sollte präoperativ die Lage des Stomas eruiert werden, idealerweise durch einen Stomatherapeuten oder Chirurgen, am und mit dem wachen Patienten. Auf ein Anzeichnen im OP sollte möglichst verzichtet werden, um eine optimale Ausleitung für den Patienten zu finden. Bei Notfalloperationen ist eine präoperative Planung und Markierung des Stomas dagegen häufig nicht möglich. [49]

  • Anatomie und allgemeine Prinzipien beachten
    • Quadrant abhängig von der Art des Stomas, z.B. linker Unterbauch bei Sigmoidostomie, linker/rechter Oberbauch bei Transversostomie, rechter Unterbauch bei Ileostomie
    • Lage unterhalb oder oberhalb der Bauchfalte, möglichst fern von Falten, Narben (inkl. der zukünftigen Laparotomienarbe), Bauchnabel, Knochen (Beckenkamm, Spinae iliacae anteriores superiores und Rippenbogen)
    • Lage über dem M. rectus abdominis
    • Sichtbarkeit für den Patienten: Das zukünftige Stoma sollte für den Patienten zur Vereinfachung der späteren Handhabung gut sichtbar sein
    • Kleidung des Patienten, typische Positionen einbeziehen
  • Durchführung
    • Material: Wasserfester Stift, Pflasterrolle, Stomaplatte und -beutel, ggf. wasserfeste Klebefolie
    • Praktisches Vorgehen
      • Betrachten des Patienten im Stehen, Liegen, Sitzen und Bücken
      • Orientierungspunkte (insb. knöcherne Vorsprünge und Rand des M. rectus abdominis) ertasten, ggf. markieren
      • Anzeichnen der potentiellen Position des Stomas im Liegen oder Stehen unter Anspannen der Bauchmuskulatur
      • Kontrolle (mit Stomaplatte und -beutel) im Stehen, Liegen, Sitzen und Bücken
      • Ggf. Lagekorrektur

Die meisten Versorgungsprobleme eines Stomas hängen mit einer schlechten Anlage zusammen. Eine gute präoperative Vorbereitung (Anzeichnen, Schulung und Betreuung des Patienten) ist daher essentiell![49]

Operative Therapie: Stoma-Anlage

Stomatherapie

Die Schulung und Betreuung sollte sowohl prä- als auch postoperativ (stationär und ambulant) durch einen Stomatherapeuten erfolgen und physikalische, psychologische und soziale Aspekte abdecken.

  • Funktionelle Aspekte von Stomaversorgung
    • Ernährung, Bilanzierung, Entleerung
    • Erkennen von und Umgang mit Stoma-Komplikationen
    • Pflege und Umgang mit verschiedenen Stomaversorgungssystemen
  • Psychologische Aspekte: Vorbeugung und Umgang mit bspw. Depressionen und Ängsten

Stoma-Komplikationen [49][59][60]

Stoma-Komplikationen treten je nach Quelle mit einer Inzidenz von 10–80% auf. Als Risikofaktoren gelten verschiedene anlagetechnische, versorgungsbedingte und patientenbezogene Faktoren wie z.B. eine fehlerhafte oder unmögliche präoperative Stoma-Anzeichnung, postoperative Gewichtszunahme und fehlende Patientenschulung. Bevor eine operative Revision erfolgt, sollten jeweils alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden. Davon ausgenommen sind akute Komplikationen wie die Ischämie oder Inkarzeration, die eine sofortige Operation erfordern.

  • Probleme bei der Versorgung des Stomas, insb. bei
    • Geistiger und körperlicher Einschränkung
    • Seelischer Belastung
    • Undichtigkeit
  • Probleme bei der Einheilung des Stomas, insb. als Wundheilungsstörung , Wundrandnekrose oder Ödem
  • Hautprobleme
  • Parastomale Hernie [60]
    • Befund/Klinik: Sicht- und tastbare Vorwölbung in der Stomaregion, ggf. mit
      • Schmerzen
      • Bei Inkarzeration: Ileussymptomatik und starker Schmerzzunahme
    • Therapie
      • Beschwerdefreie Patienten: Konservatives Prozedere („watchful waiting“)
      • Symptomatische Patienten: Operative Reposition (bei Inkarzeration als Notfall-OP!)
  • Stomaprolaps [59]
    • Befund/Klinik: Vorfall des Darmes durch das Stoma, ggf. mit
      • Begleitender parastomaler Hernie
      • Inkarzeration, Passagestörung
      • Hautproblemen durch erschwerte Versorgung
    • Therapie
      • Therapie der Wahl: Konservative Behandlung mit manueller Reposition und ggf. Anpassung der Stomaversorgung
      • Bei Komplikationen/Scheitern der konservativen Therapie : Operative Behandlung mit
        • Neuplatzierung des Stomas, ggf. Resektion des prolabierten Anteils und Fixierung des Darms
        • Extraabdominelle Stapler-Resektion
  • Stomaretraktion [59]
    • Befund/Klinik: Absinken des Stomas unter das Hautniveau mit trichterförmiger Einstülpung des Stomas
    • Therapie
      • Therapie der Wahl: Konservative Behandlung von Hautproblemen, Anpassung der Stomaversorgung
      • Nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen: Operative Therapie (lokale Revision oder Neuplatzierung)
  • Stomanekrose [49]
    • Befund/Klinik
      • Oberflächliche Nekrose: Dunkle/schwarze Verfärbung des sichtbaren Stoma-Anteils
      • Tiefe Nekrose: Schwarze Verfärbungen in Stoma-Endoskopie
    • Therapie
      • Oberflächlich: Konservatives Prozedere („Watchful Waiting“)
      • Tief: Ggf. operative Revision mit Resektion des nekrotisierten Anteils und Neuanlage des Stomas
  • Stomastenose/Stomablockade
  • High-Output-Ileostoma [49][61]
  • Diversionskolitis

Zeitliches Auftreten von Stoma-Komplikationen

Frühkomplikation Spätkomplikation
  • Sowohl im frühen als auch im späten Verlauf typisch: Hautprobleme

Operative Therapie: Stoma-Rückverlagerung

  • Indikation: Passageres Stoma bei nicht mehr vorhandener Notwendigkeit
  • Zeitpunkt: Individuell, frühestens ab ca. einem bis zwei Monaten nach Anlage möglich
  • Risikofaktoren für ausbleibende Stoma-Rückverlagerung[50][65]
    • Höheres Alter >65 Jahre
    • Konventionell (offen) angelegte Stomata
    • Komorbiditäten
    • Chirurgische Komplikationen
    • Anastomoseninsuffizienz
    • Fortgeschrittenes Tumorstadium
  • Präoperative Vorbereitung: Neben allgemeiner präoperativer Diagnostik/Maßnahmen
    • Körperliche Untersuchung inkl. digital-rektaler Untersuchung
    • Bildgebung in Abhängigkeit von Art des Stomas und Befund, z.B. Kontrastmitteleinlauf, Endoskopie
    • Aufklärung über Nahtinsuffizienz, Fistelbildung, Wundheilungsstörungen, Striktur der Anastomose und allgemeine Operationsrisiken
    • Ggf. abführende Maßnahmen vor Kolostoma-Rückverlagerung wie Verabreichen eines Klysmas über abführenden Stomaschenkel, ggf. orthograde Darmlavage
  • Operatives Vorgehen

Kolorektale Eingriffe

Im Folgenden werden unterschiedliche kolorektale Eingriffe kurz dargestellt. Das schrittweise Vorgehen kann je nach Klinik abweichen.

Die praktische Durchführung der jeweiligen Eingriffe kann je nach Klinikstandard und behandelndem Chirurgen vom hier beschriebenen Prozedere abweichen. Das Prozedere wurde hier exemplarisch aufgeführt, um allgemeine Schritte zu verdeutlichen.

Darmresezierende Eingriffe am Rektum

Anteriore Rektumresektion und tiefe anteriore Rektumresektion (TAR) [67][34][25][18]

Grundlagen[68][67]

  • Resektionsausmaß richtet sich nach Dignität und Lokalisation der Läsion sowie der Durchblutung des Rektums