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Asthma bronchiale

Abstract

Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die mit einer reversiblen bronchialen Obstruktion und/oder mit einem hyperreagiblen Bronchialsystem einhergeht. Das klinische Bild ist variabel: Es reicht von leichten Verläufen mit nur rezidivierendem Husten oder Räusperzwang bis hin zu intermittierend (ggf. anfallsartig) auftretender Luftnot mit pfeifender Atmung und auskultatorischem Giemen und Brummen. Anamnestisch sind oft bereits in der Kindheit respiratorische Symptome eruierbar. Diagnostisch wegweisend sind v.a. die Anamnese sowie die Befunde von Lungenfunktionsmessung und Allergiediagnostik.

Die Genese ist multifaktoriell, sodass es diverse Einteilungen gibt. Die wichtigste Unterform ist das allergische Asthma bronchiale, das neben der rein symptomatischen Therapie auch kausal mittels Allergenkarenz und spezifischer Immuntherapie (sog. „Hyposensibilisierung“) behandelt werden kann. Bei einem eosinophilen Asthma können auch sog. Biologicals zum Einsatz kommen.

Die antientzündliche Dauertherapie erfolgt i.d.R. mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) und ggf. langwirksamen bronchienerweiternden Medikamenten. Die akute Asthmasymptomatik wird mit schnellwirksamen β2-Sympathikomimetika (insb. Salbutamol) und, wenn notwendig, mit systemischen Corticosteroiden durchbrochen. Eine gute Patientenschulung ist essentiell, insb. zur richtigen Applikation der Substanzen und zum Vorgehen im Notfall. Je nach Verlauf ist eine Eskalation oder Deeskalation der Medikation anhand des Stufenschemas sinnvoll. Bei einem akuten Asthmaanfall besteht Lebensgefahr, weshalb ein notfallmäßiger Transport in die Klinik indiziert ist!

Für eine fokussierte Betrachtung pädiatrischer Aspekte des Asthma bronchiale siehe Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen.

Definition

Epidemiologie

  • Prävalenz [1]
    • ca. 10% aller Kinder
    • ca. 5% aller Erwachsenen
  • Häufigkeit: Etwa 300 Millionen Menschen weltweit betroffen
    Mortalität: Weltweit etwa 250.000 Todesfälle pro Jahr infolge eines Asthma bronchiale
  • Geschlecht:

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Risikofaktoren [1]

Folgende Faktoren beeinflussen die Entstehung und den Verlauf des Asthma bronchiale.

  • Endogene Risikofaktoren
    • Genetische Prädisposition
    • Erhöhtes Körpergewicht
    • Psychosoziale Belastungen
  • Exogene Risikofaktoren
    • Allergene
    • Infektionen
    • Umweltbedingungen
    • Berufliche Noxen
    • Tabakrauch
    • Ernährung
    • Medikamente

Eine Tabakrauchexposition erhöht das Asthmarisiko im Kindesalter!

Komorbiditäten bei Asthma bronchiale [1]

Aufgrund der Assoziation des Asthma bronchiale mit anderen Erkrankungen sollte unbedingt daran gedacht werden, bei Hinweisen eine entsprechende Diagnostik einzuleiten .

Auslöser eines akuten Asthmaanfalls oder einer Exazerbation[1][3]

Unterformen

Bei der Unterteilung in verschiedene Asthmaformen sind vor allem die multifaktoriellen Ursachen zu beachten. Die Klassifizierung in verschiedene Subtypen ist daher als fließend anzusehen.[1]

Allergisches vs. nicht-allergisches Asthma bronchiale

Die Identifizierung des allergischen Asthma bronchiale ist entscheidend, weil hier spezifische Therapieoptionen wie die Allergenkarenz, die spezifische Immuntherapie (SIT) und Biologicals zur Verfügung stehen.

Allergisches Asthma bronchiale

  • Synonym: Extrinsisches Asthma
  • Kriterien: Nachweis spezifischer IgE-Antikörper (atopische Diathese) plus Allergenbezug zur Asthmasymptomatik
    • Erhöhtes Gesamt-IgE im Serum: Vermutlich eigenständiger Asthmaindikator, der nicht unbedingt auf eine Allergie hindeutet (anders als erhöhte spezifische IgE-AK)
  • Prävalenz
  • Alter
    • Meist im Kindesalter
    • Transiente Verlaufsform: Häufiges Verschwinden der Symptomatik in der Pubertät, manchmal Wiederauftreten im Erwachsenenalter
  • Auslösende Allergene
    • Saisonal: Pollen, Schimmelpilz
    • Nicht-saisonal (perennial=ganzjährig): Hausstaubmilben , Tierepithelien
    • Berufsbedingt: Bspw. Mehlstaub (Bäckerasthma)
  • Besonderheiten der Therapie
    • Allergenkarenz: Hausstaubmilbensanierung, Expositionsvermeidung bei Tierepithelallergie
    • Spezifische Immuntherapie bei Asthma bronchiale (SIT)
      • Applikationsformen: Subkutane Immuntherapie (SCIT) oder sublinguale Immuntherapie (SLIT)
      • Ziel
        • Gute Asthmakontrolle bei reduzierter Medikamentendosis (bei bereits manifestem allergischem Asthma bronchiale)
        • Aufhalten der sequentiellen Entwicklung verscheidener atopischer Erkrankungen (atopischer Marsch) und damit der Entwicklung eines Asthma bronchiale bei Patienten mit allergischer Rhinokonjunktivitis, die bisher (noch) kein Asthma haben (insb. Kinder)
      • Kriterien für Therapieindikation
        • Kausaler Zusammenhang des Asthma mit Allergie
        • Stabiles Asthma (und FEV1 >70% bei Erwachsenen)
        • Nur zusätzlich zur Allergenkarenz und Pharmakotherapie
        • Wenn Allergenkarenz unmöglich oder wenn Karenz nicht zur Asthmakontrolle führt
      • Kontraindikation
        • Unkontrolliertes, schwergradiges Asthma (oder bei Erwachsenen mit FEV1 ≤70%)
        • Schlechtes Nutzen-Risiko-Profil bei einer Allergie gegen Tierepithelien, daher hier nicht empfohlen
    • ICS-Therapie
      • Indikation: Bei rein saisonalem allergischen Asthma
      • Therapiezeitraum: Nur in der Allergiesaison, ab dem Auftreten der ersten Symptome bis 4 Wochen nach Saisonende

Nicht-allergisches Asthma bronchiale

  • Synonym: Intrinsisches Asthma
  • Kriterien: Kein Nachweis spezifischer IgE-Antikörper und fehlende Allergiesymptomatik
  • Prävalenz: ca. 30–50% aller erwachsenen Asthmatiker
  • Alter: Insb. >40 Jahre
  • Auslösender Faktor: Insb. Atemwegsinfekte

Mischform aus extrinsischem und intrinsischem Asthma

Anstrengungsinduzierte Bronchokonstriktion

  • Synonym: Belastungsasthma
  • Kriterien: Bronchiale Obstruktion nur oder insb. bei körperlicher Belastung, siehe: Belastungs-Lungenfunktion
  • Ätiologie: Unklar, insb. bei Ausdauersportlern gehäuftes Auftreten von anstrengungsinduziertem sowie belastungsunabhängigem Asthma
  • Therapie
    • Allgemein: Aufwärmphase vor körperlicher Belastung
    • Langzeittherapie
      • Bei unbehandeltem Asthma bronchiale: Antiinflammatorische Dauertherapie mit ICS, ICS/LABA oder Leukotrien-Rezeptor-Antagonist
      • Bei möglicherweise unzureichender Asthmakontrolle oder wenn anstrengungsunabhängig weiterhin Symptome auftreten: Stufenweise Dosiserhöhung/Umstellung der antiinflammatorischen Therapie
      • Bei ansonsten kontrolliertem, behandeltem Asthma bronchiale: Kurzwirksame inhalative β2-Sympathomimetika regulär vor körperlicher Belastung
    • Akuttherapie: Kurzwirksame inhalative β2-Sympathomimetika (Salbutamol) nach Bedarf

Die Verwendung von β2-Sympathomimetika bei Leistungssportlern unterliegt den Regularien der WADA (World Anti-Doping Association)!

Analgetika-Asthma

GERD-assoziiertes Asthma [4]

Eosinophiles Asthma bronchiale [1]

Weitere Unterformen [1]

Klassifikation

Grad der Asthmakontrolle[1][6]

Grad der Asthmakontrolle Symptome tagsüber Einschränkung von Alltagsaktivitäten

Nächtliche Symptome oder nächtliches Erwachen

Notwendigkeit von Bedarfsmedikation oder Notfallbehandlung Lungenfunktion Exazerbation
FEV1/Soll PEF/persönlicher Bestwert

Kontrolliertes Asthma

≤2× pro Woche

nein

nein

≤2× pro Woche

normal

nein

Kontrolliertes Asthma bei Kindern nein nein nein nein normal nein

Teilweise kontrolliertes Asthma:

1–2 Kriterien

>2× pro Woche

ja

ja

>2× pro Woche

<80%

≥1 pro Jahr

Unkontrolliertes Asthma:

≥3 Kriterien

In dieser Woche

Asthma-Schweregrad

Der Asthma-Schweregrad wird im Verlauf bei bereits therapierten Patienten bestimmt, nicht bei Erstdiagnose. Er richtet sich danach, auf welcher Stufe der Patient behandelt wird (siehe Stufentherapie des Asthma bronchiale) und wie der Grad der Asthmakontrolle ist.

Klassifikation der Asthmaschweregrade bei Erstdiagnose

Diese Tabelle wird nicht mehr verwendet. Die Therapie richtet sich nach dem Grad der Asthmakontrolle und nicht nach dem Schweregrad.

Asthmaschweregrad Symptomatik bei Erstdiagnose Lungenfunktion
Am Tag In der Nacht Exazerbationen FEV1 oder PEF vom Soll PEF-Tagesvariabilität

I = Intermittierend

<1× pro Woche

≤2× pro Monat

Kurz (Stunden bis Tage anhaltend), kaum Beeinträchtigung von Schlaf und körperlicher Aktivität

≥80%

<20%

II = Geringgradig-persistierend

<1× pro Tag; >1× pro Woche

>2× pro Monat

Beeinträchtigung von Schlaf und körperlicher Aktivität

≥80%

20–30%

III = Mittelgradig-persistierend

Täglich

>1× pro Woche

Beeinträchtigung von Schlaf und körperlicher Aktivität

60–80%

>30%

IV = Schwergradig-persistierend

Täglich mit hoher Intensität

Häufig

Sehr häufig, ständige Beeinträchtigung des Alltags

<60%

>30%

Bei Vorhandensein eines der Kriterien wird der Patient in die entsprechende Kategorie eingeordnet.

Pathophysiologie

Pathophysiologische Ursachen [1]

Die folgenden zellulären Systeme können unterschiedlich stark betroffen sein und sich gegenseitig bedingen, wodurch ein variables Krankheitsbild entsteht und sich verschiedene Diagnostik- und Therapieoptionen beim einzelnen Patienten ergeben. Allen Patienten gemein ist i.d.R. jedoch die bronchiale Hyperreagibilität.

Eine allergische Sensibilisierung ist der häufigste Auslöser des Asthma bronchiale!

Pathogenetische Folgen

Atemflusslimitierung durch vier Mechanismen

  1. Bronchospasmus
  2. Schleimhautödem und entzündliche Schleimhautinfiltration mit Hyperplasie der Becherzellen und Verdickung der Basalmembran
  3. Remodeling der Bronchialwände mit Hypertrophie der glatten Muskulatur
  4. Vermehrte Produktion zähen Schleims

Symptome/Klinik

Allgemeine Symptomatik

  • Chronischer Husten oder Räusperzwang, teilweise auch als primär einziges Symptom
  • Kurzatmigkeit/Dyspnoe
  • Häufig atopische Komorbiditäten, bspw. atopisches Ekzem

Exazerbation und Asthmaanfall

  • (Anfallsartig auftretende) Luftnot und exspiratorische Atemgeräusche mit Giemen, Brummen und pfeifender Atmung
  • Brustenge, Erstickungsangst
  • Thorakale Einziehungen
  • Trockener Husten
  • Auftreten insb. nachts und früh morgens
  • Häufig nur episodenhafte Beschwerden, bspw. bei
    • Saisonal auftretenden Allergenen
    • Infekten (bevorzugt im Winter)
    • Körperlicher Anstrengung

Bei einer Exazerbation oder einem Asthmaanfall ist eine Therapieintensivierung notwendig!

Diagnostik

Diagnose-Kriterien des Asthma bronchiale[1]

Diagnose Asthma bronchiale gesichert

Die Diagnose Asthma bronchiale gilt als gesichert bei charakteristischer Symptomatik + Nachweis einer Obstruktion + Reversibilität!

Diagnose Asthma bronchiale wahrscheinlich

  • Typische Klinik und Anamnese
  • plus Nachweis einer Bronchialobstruktion (FEV1/FVC (Tiffeneau-Index) < LLN ) und Teilreversibilität
  • plus eines der folgenden Merkmale:
    • Ansprechen auf antiinflammatorische Therapie, spätestens nach 4 Wochen (Lungenfunktion und Klinik)
    • oder Ansprechen auf antiinflammatorische Therapie, spätestens nach 4 Wochen (nur Klinik)
    • oder signifikanter FEV1-Abfall während oder innerhalb von 30 Minuten nach körperlicher Belastung , ggf. Zunahme des spezifischen Atemwegswiderstandes (erfasst den Grad der Atemwegsobstruktion und der Überblähung) um mind. 100% auf >2 kPa×sec
    • oder keine oder irreversible Bronchialobstruktion in der Lungenfunktion, aber Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität im Methacholin-Provokationstest oder PEF-Variabilität >10%

Diagnose Asthma bronchiale unwahrscheinlich

Erstdiagnostik bei Asthma bronchiale

Pädiatrische Aspekte siehe auch pädiatrische Asthmadiagnostik

Anamnese

Labor[1]

  • Indikation: Alle Patienten mit Erstdiagnose Asthma zur Differenzierung eosinophiles vs. nicht-eosinophiles Asthma (jedes Alter)
  • Differentialblutbild: Eosinophilie

Allergiediagnostik bei Asthma bronchiale

  • Indikation: Alle Patienten bei Erstdiagnose Asthma (jedes Alter)
  • Methoden
    • Allergie-Anamnese (s.o.)
    • Prick-Test oder spezifische IgE-AK im Serum (z.B. durch CAP (Carrier-Polymer-System)-Test)
    • Gesamt-IgE im Serum
    • Molekulare Allergiediagnostik
    • Im Einzelfall: Nasale oder bronchiale Provokationstests mit bestimmten Allergenen
    • Expositionskarenz (zu diagnostischen Zwecken)

Lungenfunktionsdiagnostik bei Asthma bronchiale

  • Spirometrie: FEV1 <80% des Sollwertes, Tiffeneau-Index (FEV1/FVC)↓ <70% = Obstruktive Ventilationsstörung mit Erhöhung des Atemwegswiderstandes
    • Schweregrade der Obstruktion: FEV1 >60-80% leichtgradig; >40–60% mittelgradig; <40% schwergradig [1]
  • Bodyplethysmographie (wenn möglich) : Zusätzliche Parameter zur Spirometrie
    • Erhöhung des Atemwegswiderstands (als Äquivalent der Obstruktion der oberen Atemwege)
      • sRtot [kPa*s] 1,2–2,0 leichtgradig; 2,0–4,0 mittelgradig; >4 schwergradig
      • Rtot [kPa*s/L] 0,3–0,5 leichtgradig; 0,5–1,0 mittelgradig; >1,0 schwergradig
    • Lungenüberblähung
      • RV%Soll >125% leichtgradige Überblähung; >140% mittelgradige Überblähung; >170% schwergradige Überblähung
      • RV/TLC%Soll >125% leichtgradige Überblähung; >140% mittelgradige Überblähung; >170% schwergradige Überblähung
  • Bronchospasmolysetest
    • Komplette Reversibilität der Obstruktion durch Bronchodilatatoren: Nachweis eines Asthma bronchiale
      • Im Gegensatz zur COPD ist bei Asthma die bronchiale Obstruktion durch Bronchospasmolyse deutlich reversibel: Anstieg des FEV1 um mindestens 12% UND um 200 mL
    • Teilreversibilität: Therapieversuch mit hochdosierten ICS ± weiteren Antiasthmatika für 4 Wochen und anschließender Reversibilitätsprüfung
      • Alternativ: Reversibilitätstest nach Therapieversuch mit systemischen Glucocorticosteroiden über 7–14 Tage

Bei fehlendem oder nur geringem Ansprechen von Lungenfunktionsbefund und Klinik auf Salbutamol oder inhalative Glucocorticoide ist die Diagnose Asthma unwahrscheinlich!

Provokationstest zum Nachweis eines hyperreagiblen Bronchialsystems[1][7][8]

Bronchiale Hyperreagibilität ist typisch beim Asthma – aber auch bei allergischer Rhinitis, CF, COPD, Sarkoidose und bei Gesunden (unspezifischer Befund)!

Der Methacholin-Provokationstest kann einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall auslösen! Deshalb muss immer(!) eine Bronchodilatation im Anschluss erfolgen!

Peak-Flow-Messung

  • Indikation: Objektive Verlaufsbeurteilung zusätzlich zur Klinik (bei jedem Asthma-Patienten)
  • Methode: Eigenmessung mittels Peak-Flow-Meters, das den exspiratorischen Spitzenfluss (PEF) misst
  • Durchführung
    1. Maximale Einatmung in Ruhe (ohne Gerät)
    2. Umschließen des Mundstücks mit den Lippen
    3. Forciertes Ausatmen in das Gerät (so schnell und kräftig wie möglich)
  • Messung zu diagnostischen Zwecken
    • Durchführung
      • Einschätzung der PEF-Variabilität = (höchster - niedrigster Wert pro Woche)/höchster Wert ×100 [%]
      • Alternativ: Messen des PEF vor und jeweils 10 Minuten nach Salbutamol-Inhalation
    • Auswertung: PEF-Variabilität ≥10% spricht für Asthma
  • Messung zur Asthma-Kontrolle
    • Initial morgens und abends (vor Inhalationstherapie) zur Ermittlung des persönlichen Bestwertes
    • Im Verlauf
      • Vor und während einer geplanten Deeskalation/Eskalation der Medikamente zur Einschätzung des Therapieerfolgs
      • Bei (drohender) Exazerbation

Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid

Die TLCO eignet sich insb. zur Differenzierung zwischen COPD und Asthma!

FeNO-Messung

  • Erklärung: Fraktion des exhalierten Stickstoffmonoxids
  • Indikation: Diagnosestellung bzw. Überprüfen der Asthmakontrolle (in jedem Alter)
  • Methode: Non-invasiver Biomarker der Atemwegsinflammation
  • Durchführung: Schnell, einfach und reproduzierbar
    1. Tiefe Exspiration
    2. Tiefe Inspiration NO-freier Luft über das Gerät
    3. Langsame, gleichmäßige Exspiration über 10 Sekunden
    4. Analyse der Ausatemluft
  • Auswertung
    • Hohe FeNO-Werte
      • Grenzwerte: >50 ppb bei Erwachsenen, >35 ppb bei Kindern
      • Bei Diagnosestellung (vor Therapiebeginn): Erhöhte Wahrscheinlichkeit für ein Asthma bronchiale, das auf Steroide anspricht
      • Unter laufender inhalativer Glucocorticoidtherapie
        • Symptompersistenz: Prüfen von Compliance, Inhalationstechnik und Allergenexposition; ggf. Dosiserhöhung
        • Symptomfreiheit: Fortführung der Therapie (keine Dosisreduktion)
    • Niedrige FeNO-Werte
      • Grenzwerte: <25 ppb bei Erwachsenen, <20 ppb bei Kindern
      • Bei Diagnosestellung (vor Therapiebeginn): Erwägen von Differentialdiagnosen; reduzierte Wahrscheinlichkeit für Steroidsensibilität des Asthmas
      • Unter laufender inhalativer Glucocorticoidtherapie
        • Symptompersistenz: Erwägen von Differentialdiagnosen
        • Symptomfreiheit: Ggf. Dosisreduktion

Eine niedrige FeNO-Messung allein schließt ein Asthma nicht aus!

Bildgebung

Im Kindesalter erfolgt die Röntgenaufnahme des Thorax nur in einer Ebene!

Flexible Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL)

Diagnostik bei akuter Asthma-Exazerbation

Anamnese

  • Auslöser der akuten Symptomatik
  • Anzahl der Exazerbationen

Klinische Untersuchung

  • Inspektion
    • Thorakale Einziehungen
    • Bei längerem Verlauf: Ggf. Fassthorax
  • Auskultation
    • Verlängertes Exspirium mit Giemen und Brummen (trockene Rasselgeräusche)
    • Abgeschwächtes Atemgeräusch, ggf. "Silent Lung"
    • Tachypnoe
  • Perkussion

Pulsoxymetrie

Labor

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnose COPD

  • Häufigste Differentialdiagnose des Asthma bronchiale bei Erwachsenen (Unterscheidungsmerkmale siehe Tabelle unten)
  • Asthma-COPD-Overlap (ACO): Eine klare Abgrenzung zwischen Asthma und COPD ist nicht immer möglich
    • Definition: Inkomplett reversible Atemwegsobstruktion (Zeichen der COPD) in Kombination mit einer Symptombesserung durch Bronchospasmolyse oder Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität oder neu diagnostizierte COPD bei Patienten mit einem vorbekannten Asthma
    • Epidemiologie: 10–50% der COPD-Patienten, 10–60% der Asthma-Patienten
      • Höhere Exazerbationsraten und mehr Krankenhausaufenthalte im Vergleich zu den Einzelerkrankungen
    • Typischer Patient: Allergisches Asthma bronchiale seit der Kindheit, jahrzehntelanger Raucher mit Lungenemphysem, Bronchialobstruktion nicht mehr reversibel
    • Therapie
      • Initial nach Alter und Raucherstatus
      • Im Verlauf Anpassung je nach Ansprechen
Asthma bronchiale COPD
Erstdiagnose
  • Häufig im Kindes- und Jugendalter
  • Meist in der 2. Lebenshälfte (ab dem 50. LJ)
Ätiologie
  • Häufig allergische Genese
  • Fast ausschließlich Raucher
Klinik
  • Häufig episodisch mit symptomfreien Phasen
  • Anfallsartige Dyspnoe
  • Schleichender Beginn und chronische Progredienz über Jahre
  • Dyspnoe bei Belastung
Lungenfunktion
  • (Teil‑)Reversible Obstruktion
  • Obstruktion nicht zu jeder Zeit nachweisbar
  • Persistierende Obstruktion ohne Reversibilität
Bronchiale Hyperreagibilität
  • (Fast) Immer vorhanden
  • Häufig vorhanden
Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO)
  • Nicht pathologisch verändert
  • Häufig vermindert, insb. bei Emphysem
FeNO
  • Häufig erhöht
  • Normal bis erniedrigt
Eosinophilie
  • Häufig erhöht
  • Normal

Medikamentöse Besonderheiten

  • Langzeittherapie: Gutes Ansprechen auf inhalative Glucocorticoide
  • Akuttherapie bei Exazerbation: Gutes Ansprechen auf kurzwirksame β2-Sympathomimetika und systemische Glucocorticoide

Weitere Differentialdiagnosen

Differentialdiagnosen bei Kindern

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemeine Maßnahmen und Besonderheiten

Antiasthmatische Therapie

  • Ziel: Symptomfreiheit unter möglichst niedrig dosierter Therapie mit möglichst wenigen Medikamenten

Initialtherapie bei Erstdiagnose

  • Initialtherapie entsprechend der Asthmakontrolle (bei unbehandelten Patienten)
  • 2 mögliche Vorgehensweisen
    • Step-up-Therapie: Therapiebeginn auf der wahrscheinlich notwendigen Therapiestufe ; Eskalation nach Bedarf
    • Step-down-Therapie: Therapiebeginn eine Stufe über der wahrscheinlich notwendigen Therapiestufe ; Deeskalation bei erreichter Asthmakontrolle

Therapieanpassung im Verlauf

Bei der regelmäßigen ärztlichen Überprüfung der Asthmakontrolle sollte immer eine Therapieanpassung erwogen werden.

  • Nicht- oder teilkontrolliertes Asthma: Ggf. Therapie-Eskalation
  • Gute Asthmakontrolle über ≥3 Monate: Therapie-Deeskalation ; bei klinischer Verschlechterung sofortige Re-Eskalation

Bei der Deeskalation einer ICS/LABA-Therapie sollte immer zuerst die ICS-Dosis halbiert werden. Bei Erreichen einer niedrigen ICS-Dosis unter stabiler Klinik kann zusätzlich das LABA abgesetzt werden!

Bei einer reinen ICS-Therapie sollte eine Deeskalation auch bei Kindern erst bei guter Asthmakontrolle über mind. 3 Monate versucht werden!

Jeder Patient nach Exazerbation mit systemischem Glucocorticoid-Bedarf sollte eine antiinflammatorische Dauertherapie erhalten!

Stufentherapie bei Asthma bronchiale

Für die pädiatrische Therapie bei Kindern und Jugendlichen beachte Stufentherapie bei Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter

Medikamentöse Langzeittherapie des Asthma bronchiale – Stufenschema (S2k-Leitlinie 2017) [1]
Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5
Therapieschema

Bedarfsorientierte Therapie mit SABA, ggf. ICS als Langzeittherapeutikum

1 Langzeittherapeutikum (insb. ICS) plus Bedarfstherapie mit SABA ICS plus 1 weiteres Langzeittherapeutikum; Bedarfstherapie mit SABA oder ICS/Formoterol5 ICS plus ≥1 weitere Langzeittherapeutika; Bedarfstherapie mit SABA oder ICS/Formoterol5 „Add-On“-Therapie

Dauertherapie

(1. Wahl)

Keine

ICS: Niedrige Dosis

ICS/LABA1: Niedrige Dosis

ICS/LABA1: Mittlere bis hohe Dosis

Tiotropiumbromid2

oder

Anti-IL-53

oder

Anti-IgE4

Alternativen

ICS: Niedrige Dosis

LTRA

ICS: Mittlere bis hohe Dosis

oder

ICS plus LTRA

plus Tiotropiumbromid2

oder

ICS: Hohe Dosis, ggf. plus LTRA

Orale Corticoide: Niedrige Dosis (in Ausnahmefällen)

Akuttherapie bei Bedarf (Siehe auch: akuter Asthmaanfall)

SABA

SABA

SABA

oder

ICS/Formoterol5: Niedrige Dosis

SABA

oder

ICS/Formoterol5: Niedrige Dosis

SABA

oder

ICS/Formoterol:5 Niedrige Dosis

*1 Langwirksame β2-Sympathomimetika sind keine Monotherapeutika und werden nur in Kombination mit inhalativen Glucocorticoiden eingesetzt; wirken insb. gut zur Prophylaxe der nächtlichen Asthmasymptomatik.

*2 Tiotropiumbromid ist bei schwergradigem Asthma (ab einem Alter von 18 Jahren) ab Stufe 4 zusätzlich empfohlen, wenn die ICS/LABA-Therapie nicht ausreicht.

*3 Anti-IL-5-Antikörper werden bei schwergradigem eosinophilem Asthma (ab dem Alter von 18 Jahren) in Stufe 5 zusätzlich empfohlen.

*4 Anti-IgE-Antikörper werden bei allergischem Asthma (ab einem Alter von 6 Jahren) in Stufe 5 zusätzlich empfohlen.

*5 Die Bedarfstherapie mit ICS/Formoterol erfolgt im Rahmen des sog. SMART-Konzepts, bei dem eine fixe ICS/LABA-Kombination sowohl zur Langzeit- als auch zur Bedarfstherpaie verwendet wird. Im Vordergrund steht bei der Akuttherapie der schnelle Wirkungseintritt des Formoterol.

  • In begründeten Ausnahmefällen
    • Retardiertes Theophyllin: Als Alternative für die „Add-On“-Therapie ab Stufe 4 einsetzbar
    • Chromone (bspw. Nedocromil und Chromoglyzinsäure): Nebenwirkungsarm, aber auch wirkungsarm; ab Stufe 2 einsetzbar Da Chromone nur eine sehr geringe Wirkung haben, spielen sie in der Asthma-Therapie eine absolut untergeordnete Rolle.
    • Alternativ zu SABA: Schnell wirksame Anticholinergika inhalativ (bspw. Ipratropium), Salbutamol p.o. (bspw. Salbubronch Elixier®--------) oder unretardiertes Theophyllin p.o.

Die vollständige Wirkung von inhalativen Glucocorticoiden (ICS) wird erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht!

Klinische Anwendung

Allgemeine Maßnahmen

  • Körperliche Aktivität
  • Normales Körpergewicht halten bzw. Gewichtsabnahme
  • Tabakkarenz und Vermeidung von Passivrauchen
  • Asthmaschulung zur Verbesserung der Selbstmanagementfähigkeiten
  • Ggf. zusätzlich Yoga, Hypnose und Entspannungstechniken
  • Bei schweren Verläufen
  • Bei respiratorischer Insuffizienz im Endstadium: O2-Langzeittherapie
  • Ultima ratio: Thermoplastie

Jeder Patient mit Asthma bronchiale sollte (altersentsprechend) Sport treiben und ein normales Körpergewicht anstreben!

Optimierungsmöglichkeiten der inhalativen Therapie

  • Auswahl eines passenden Inhalationssystems
  • Anpassung der Anzahl an täglichen Inhalationen, bspw. durch Umstellen auf ein fixes Kombinationspräparat
  • Anleitung zur optimalen Inhalationstechnik mit dem individuellen Präparat

SMART-Konzept

  • Abkürzung: Single Inhaler Maintenance And Reliever Therapy
  • Erklärung: Fixe ICS/Formoterol-Kombination zur Langzeit- und Bedarfstherapie
  • Vorteile
    • Reduzierung der Exazerbationsfrequenz bei Risikopatienten
    • Niedrigere ICS-Dosen
    • Bessere Asthmakontrolle bei Kindern und Jugendlichen
    • Keine (versehentliche) LABA-Monotherapie möglich
  • Nachteil: Keine flexible Dosierung der einzelnen Wirkstoffe möglich

Schriftlicher Therapieplan

  • Bei jeder Neueinstellung/Umstellung: Angaben zu Medikament, Dosierung und Einnahmezeitpunkt
  • Therapieintensivierung: Vorgehen bei Verschlechterung der Asthma-Kontrolle
  • Notfallplan: Vorgehen bei Exazerbation/Asthmaanfall

Applikationsformen und -techniken der inhalativen Therapie

Anwendung eines Dosieraerosols ohne Inhalierhilfe

  • Indikationen
  • Vorteile: Kein Mindest-Inspirationsfluss notwendig – Inhalation immer möglich!
  • Kontraindikation oder Nachteile: Keine
  • Durchführung
    • Abnehmen des Deckels und Schütteln des Dosieraerosols
    • Halten des Behälters mit Daumen und Mundstück unten
    • Tiefes Ausatmen
    • Festes Umschließen des Mundstücks mit den Lippen (nicht auf das Mundstück beißen)
    • Schnelles, festes und tiefes Einatmen durch den Mund bei gleichzeitigem Auslösen des Sprühstoßes
    • Nach vollständiger Einatmung: Anhalten des Atems, Absetzen des Dosieraerosols und zügiges Schließen des Mundes
    • Anhalten des Atmens für 5–10 Sekunden (Kindern sagt man: „Zähle an deinen Fingern bis 10“)
    • Langsames Ausatmen durch die Nase
    • Nach frühestens 1 Minute ggf. Wiederholen des Vorgangs für einen zweiten Sprühstoß

Anwendung eines Dosieraerosols mit Inhalierhilfe

Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass (nicht nur bei Kindern) die Inhalation eines Dosieraerosols am besten über eine Inhalierhilfe (sog. Spacer) erfolgt.

  • Indikationen für eine Inhalierhilfe
    • Bei Kindern <5 Jahren: Immer!
    • Bei Kindern ≥5 Jahren und Erwachsenen: Zur Verbesserung der Inhalationstechnik
      • Bei ineffektiver Inhalation mit Dosieraerosol, bspw. durch Koordinationsschwierigkeiten
      • Bei Nebenwirkungen des inhalativen Glucocorticoids, insb. Heiserkeit und Mundsoor
  • Vorteile
    • Einfache Inhalation in jedem Alter
    • Erleichterte Koordination zwischen Einatmung und Sprühen
    • Reduzierte Wirkstoffmenge an Gaumen und Rachenhinterwand (anstelle der Bronchien)
      • Geringerer Reiz im Rachenraum
      • Verbesserung der pulmonalen Wirkstoff-Deposition
      • Bei cortisonhaltigen Aerosolen zusätzlich: Geringere lokale Nebenwirkungen wie Mundsoor oder Heiserkeit
  • Nachteil: Evtl. Kosten
  • Durchführung
    • Abnehmen des Deckels und Schütteln des Dosieraerosols
    • Einstecken des Mundstück des Dosieraerosols in die Inhalierhilfe
    • Entfernen der Schutzkappe vom Mundstück der Inhalierhilfe
    • Tiefe Ausatmung
    • Festes Umschließen des Mundstücks der Inhalierhilfe mit den Lippen
    • Auslösen des Sprühstoßes durch Herunterdrücken des Behälters
    • Langsames, tiefes Einatmen des Aerosols aus der Inhalierhilfe (durch den Mund)
    • Kinder >5 J.: Nach vollständiger Einatmung, Anhalten des Atems, Absetzen des Dosieraerosols und zügiges Schließen des Mundes
    • Kinder <5 J.: 5–10-maliges normales Ein- und Ausatmen aus der bzw. in die Inhalierhilfe mit dem Aerosol
    • Anhalten des Atmens für 5–10 Sekunden (Kindern sagt man: „Zähle an deinen Fingern bis 10“)
    • Langsames Ausatmen durch die Nase
    • Nach frühestens 1 Minute ggf. Wiederholen des Vorgangs für einen zweiten Sprühstoß

Pulverinhalator

  • Methode
    1. Kappe abnehmen/Gerät aufklappen, ggf. Dosierfenster laden
    2. Tiefe Ausatmung
    3. Mundstück des Gerätes mit den Lippen umschließen
    4. Schnelle tiefe Einatmung des Wirkstoffs
    5. Atempause (ca. 10 Sekunden)
  • Indikation: Langzeittherapie mit antiinflammatorischen Medikamenten (ICS, ICS+LABA) bei Patienten mit ausreichendem Inspirationsfluss
  • Kontraindikationen
    • Akuttherapie
    • Unzureichender Inspirationsfluss
  • Vorteile: Automatisches Auslösen der Inhalation
  • Nachteile
    • Schwer auslösbar, insb. bei schwerer Erkrankung
    • Häufig verbleibt das Medikament im Mundraum

Inhalationslösung über Feuchtvernebler

  • Methode
    1. Inhalationslösung vorbereiten und in das Gerät einfüllen, Gerät einschalten
    2. Mundstück des Gerätes mit den Lippen umschließen bzw. Maske fest auf das Gesicht aufsetzen
    3. Wiederholte gleichmäßige, langsame tiefe Einatmung des Wirkstoffs
  • Indikation: Akuttherapie mit kurzwirksamen β2-Sympathomimetika (Gleichwertigkeit zum Dosieraerosol mit Spacer)
  • Kontraindikation: Langzeittherapie mit antiinflammatorischen Medikamenten
  • Vorteile: Gleichzeitige Befeuchtung der Atemwege und ggf. schleimlösende Wirkung im Infekt
  • Nachteile
    • Dauer der Anwendung (ca. 10 Minuten), daher schlechtere Integration in den Alltag
    • Kosten (ca. 200 €)

Keine Pulverinhalation beim Asthmaanfall! Vielmehr sind Dosieraerosole über Spacer indiziert!

Bei Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen wie Asthma und COPD soll eine Therapie mit Inhalatoren nicht begonnen oder geändert werden, ohne dass der Patient im Gebrauch des Inhalationssystems geschult ist und die korrekte Anwendung der Inhalatoren überprüft wurde. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Anwendungsvideos zu den verschiedenen Inhalationsmethoden finden sich unter Tipps & Links!

Dosierung der Medikamente

Akutmedikamente bei Asthma bronchiale (sog. „Reliever“)

Kurzwirksame β2-Sympathomimetika (SABA)

Kombinationspräparate (SABA + SAMA)

Kurzwirksame Anticholinergika (SAMA)

Systemische Glucocorticoide (akut)

Langzeitmedikamente bei Asthma bronchiale (sog. „Controller“)

Inhalative Glucocorticoide (ICS)

Inhalative Glucocorticosteroide bei Erwachsenen: Tagesdosen in μg [1]
Niedrige Dosis nach GINA Mittlere Dosis nach GINA Hohe Dosis nach GINA Hohe Dosis (nach ERS-ATS-Konsensus)
Budesonid 200–400 400–800 >800 ≥1600
Fluticason propionat 100–250 250–500 >500 ≥1000
Beclometason (extrafeine Partikel) 100–200 200–400 >400 ≥1000
Ciclesonid 80 160–320 >320 ≥320
Mometason furoat 110–220 220–440 >440 ≥800

Systemische Glucocorticoide (langfristig)

  • Zulassung: Ab Geburt
  • Wirkweise: Reduktion von Entzündung und Exazerbation, Abschwellen der Schleimhäute, Wirkungseintritt innerhalb 1 Stunde
  • Indikationen: Additiv in Stufe 5
  • Applikation: p.o.
  • Wirkstoff und Dosierung
  • Anwendung
    • Einnahme morgens
    • Immer in der niedrigsten effektiven Dosis
    • Patientenaufklärung über typische, möglicherweise schwere Nebenwirkungen
    • Osteoporose-Prophylaxe mit Calcium und Vitamin D
    • Bei schwer kontrollierbaren nächtlichen Symptomen: Tagesdosis ⅔ morgens, ⅓ abends
    • Kinder und Jugendliche: Ultima ratio; i.d.R. nach frustranem Therapieversuch mit Omalizumab

Beim Absetzen einer Therapie mit oralen Glucocorticoiden (bzw. Wechsel auf ICS): Engmaschige Überwachung, es besteht das Risiko einer Nebenniereninsuffizienz!

Langwirksame β2-Sympathomimetika (LABA)

  • Wirkweise: Bronchodilatation, Wirkungseintritt variabel, Wirkungsdauer 6–12 Stunden
  • Indikationen
    • Ab Stufe 3 zur Dauertherapie (in Kombination mit ICS)
    • Ab Stufe 3 Formoterol + ICS auch zur Bedarfstherapie
  • Applikation: Inhalativ
  • Wirkstoffe und Dosierungen
    • Formoterol: Rascher Wirkungseintritt (wie SABA), Wirkungsdauer 6–12 Stunden
      • Formoterol als Dosieraerosol (z.B. Forair®------- Dosieraerosol) – zugelassen ab 12 J.
        • Erhältliche Dosierung: 6 μg/Hub
        • Dosierung ab 12 J.
      • Formoterol als Pulverinhalator (z.B. Formatris®---------- Novolizer) – zugelassen ab 6 J.
        • Erhältliche Dosierungen: 6 und 12 μg/Hub
        • Dosierung ab 6 J.
    • Salmeterol: Verzögerter Wirkungseintritt nach 10–20 min, Wirkungsdauer 6–12 Stunden
      • Salmeterol als Dosieraerosol (z.B. Serevent®--------- Dosieraerosol) – zugelassen ab 4 J.
        • Erhältliche Dosierung: 4 μg/Hub
        • Dosierung ab 4 J.
      • Salmeterol als Pulverinhalator (z.B. Serevent®--------- Diskus) – zugelassen ab 4 J.
        • Erhältliche Dosierung: 4 μg/Hub
        • Dosierung ab 4 J.
  • Besonderheit: Keine Anwendung als Monotherapeutikum, stets in Kombination mit ICS!

Als Monotherapeutikum haben LABA eine erhöhte Sterblichkeit gezeigt! Eine fixe ICS/LABA-Kombination verbessert die Anwendersicherheit!

Salmeterol ist aufgrund des langsamen Wirkungseintritts nicht als Bedarfstherapeutikum geeignet!

Kombinationspräparate (LABA + ICS)