• Arzt

Operative Verfahren der Hysterektomie

Abstract

Im Rahmen einer Hysterektomie wird der Uterus ganz oder bis auf die Zervix entfernt. Generell kann zwischen abdominaler, vaginaler und laparoskopischer Hysterektomie sowie kombinierten Verfahren unterschieden werden. Zu den laparoskopischen Verfahren zählen die laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH), die laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH) und die totale laparoskopische Hysterektomie (TLH). Typische Indikationen für die Hysterektomie sind bspw. ein symptomatischer Uterus myomatosus, eine Adenomyosis uteri oder therapierefraktäre Blutungsstörungen

Allgemeines

Definition

  • Hysterektomie (HE): Entfernen entweder des kompletten Uterus oder des Uteruskorpus unter Erhalt der Zervix (suprazervikale Hysterektomie)
  • Gleichzeitige Adnexektomie möglich, allerdings umstritten und meist aufgrund der Nachteile durch den Verlust der Ovarialfunktion nicht zu rechtfertigen

Verfahren

Epidemiologie

Mögliche Indikationen

Perioperatives Management

  • Präoperativ:
    • Diagnostik und OP-Vorbereitung in Zusammenarbeit mit Anästhesiologie in Abhängigkeit von individueller Patientensituation, OP-Indikation und Begleiterkrankungen
    • Bei Eingriffen mit größerem Blutungsrisiko immer Blutgruppenbestimmung und Bereitstellung von Blutkonserven, ggf. Anmeldung auf Intensivstation
    • Labor (s. Diagnostik der jeweiligen Grunderkrankung)
    • Allgemeine OP-Voruntersuchungen in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen und in Absprache mit der Anästhesie (z.B. EKG, ggf. Rö-Thorax)
    • Präoperative Antibiotikaprophylaxe (z.B. Cefuroxim) ggf. in Kombination mit Metronidazol
    • Ggf. Hormontherapie vor Hysterektomie bei Uterus myomatosus und großen Myomen
  • Postoperativ:
    • Risikoadaptierte Thromboembolieprophylaxe
    • Empfehlung zur Wiederaufnahme von Geschlechtsverkehr erst 6 Wochen postoperativ nach Abschluss der Wundheilung

Komplikationen

Vaginale Hysterektomie

Allgemein

  • Grundlegendes operatives Vorgehen: Komplette Entfernung des Uterus über einen vaginalen OP-Zugang
  • Voraussetzungen für ein vaginales Vorgehen
    • Ausreichende Mobilität und begrenzte Größe des Uterus
    • Ausreichende Weite der Vagina
  • Indikationen: Insb. bei gutartigen Erkrankungen des Uterus sowie bei Descensus geeignet
  • (Relative) Kontraindikationen
    • Bei vorangegangenen Sectiones oder Eingriffen des kleinen Beckens besteht aufgrund von Adhäsionen ein erhöhtes Risiko, die Harnblase zu verletzen
    • Malignome
  • Lagerung: Steinschnittlage

Bei Malignomen wird die vaginale Hysterektomie aufgrund der schlechten Übersicht nicht empfohlen!

Operatives Vorgehen

  • Fischmaulartige Umschneidung der Portio
  • Eröffnung des Douglas-Peritoneums und Absetzen der Ligg. sacrouterinae beidseits
  • Präparation des Spatium vesico-zervikale mit Ablösung des Uterus von der Blase, dann eröffnen der Plica vesicouterina
  • Absetzen der Parametrien und der uterinen Gefäße dicht entlang der Zervix
  • Ggf. Morcellation des Uterus: Zerkleinerung des Uterus, um dessen Entfernung über einen Trokar bzw. die Vagina zu ermöglichen [1]
  • Herausziehen des Uterus durch den Douglasraum bis zur Sichtbarkeit der Adnexabgänge
  • Uterusnahes Absetzen der Adnexe
  • Zusätzlich ggf. Kuldoplastik nach McCall: Fixierung des Vaginalstumpfes an den Ligg. sacrouterinae zur Prophylaxe eines vaginalen Deszensus bzw. einer Enterozele
  • Verschluss des Peritoneums
  • Verschluss der Vagina

Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH)

Allgemein

  • Grundlegendes operatives Vorgehen: Durchführung einer Laparoskopie, die der vaginalen Hysterektomie vorgeschaltet ist
    • Dies dient der Vermeidung risikobehafteter bzw. schwierig von vaginal her durchführbarer OP-Schritte
  • Indikationen:
    • Verdacht auf Adhäsionen oder endometriosebedingte Verwachsungen
    • Verdacht auf extrauterine Pathologien
    • Keine ausreichende Mobilität des Uterus für einen rein vaginalen Zugang
    • Uterus myomatosus (siehe auch Hysterektomie bei Myomen)
    • Notwendigkeit einer Lymphonodektomie (Lymphadenektomie) und Adnexektomie bei Endometriumkarzinomen (mit begrenzter Größe) [2][3]
  • Einteilung
  • Lagerung: Steinschnittlage

Operatives Vorgehen am Beispiel der LAVH III

Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH)

Allgemein

Operatives Vorgehen

  • Laparoskopischer Zugang
  • Anbringen des Uterusmanipulators
  • Durchtrennen des Lig. rotundum
  • Absetzen von Tuben und Lig. ovarii proprium
  • Spalten des Lig. latum uteri bis zum Übergang Zervix/Uterus
  • Spalten des Blasenperitoneums und leichte Mobilisierung nach kaudal
  • Durchtrennen der uterinen Gefäße knapp unterhalb der Zervix
  • Absetzen des Uteruskorpus knapp unterhalb des Übergangs zur Zervix
  • Ggf. Verschluss des Peritoneums oberhalb des Zervixstumpfes
  • Morcellation und Bergung des Uterus
  • Wundverschluss

Beim Präparieren des Uterus sollte etwas Abstand zur seitlichen Uteruskante gehalten werden, um Blutungen aus den aufsteigenden uterinen Gefäßen zu vermeiden!

Postoperativ kommt es in 5–20% der Fälle zu persistierenden zyklischen Blutungen (meist Spotting)!

Totale laparoskopische Hysterektomie (TLH)

Allgemein

  • Grundlegendes operatives Vorgehen: Komplette laparoskopische Entfernung des Uterus, ggf. nach vorheriger Morcellation bei sehr großem Uterus
  • Indikationen und Voraussetzungen für eine TLH
  • Spezielle Komplikationen: In einigen Studien wurde von vermehrte Nahtdehiszenzen des vaginalen Verschlusses berichtet
  • Lagerung: Steinschnittlage

Operatives Vorgehen

  • Laparoskopischer Zugang
  • Anbringen des Uterusmanipulators
  • Zunächst einseitiges Absetzen der Ligamente und Tuben, dann gleiches Verfahren kontralateral
  • Mobilisierung der Blase im Spatium vesico-zervikale
  • Durchtrennen der uterinen Gefäße in Höhe der Zervix
  • Eröffnen der Vagina und Absetzen des Uterus, dabei Abdeckung mit einem Bauchtuch um Gasverlust zu vermeiden
  • Bergen des Uterus von vaginal
  • Verschluss des Scheidenstumpfes
    • Alternativ bei großem Uterus: Absetzen des Uterus auf Höhe der Zervix, vaginales Bergen der Zervix, dann zunächst Scheidenverschluss und anschließend Morcellement des Uterus
  • Peritonealnaht und Wundverschluss

Beim Präparieren des Uterus sollte etwas Abstand zur seitlichen Uteruskante gehalten werden, um Blutungen aus den aufsteigenden uterinen Gefäßen zu vermeiden!

Erfolgt die OP aufgrund eines Malignoms, müssen ein sicherer Verschluss der Tuben und am Ende der OP eine Spülzytologie erfolgen!

Abdominale Hysterektomie

Allgemein

  • Grundlegendes operatives Vorgehen: Komplette oder subtotale Entfernung des Uterus über eine Laparotomie (Unterbauchquerschnitt, im Einzelfall Längsschnitt notwendig)
  • Indikationen für ein offenes Vorgehen: Minimal-invasives oder vaginales Vorgehen nicht möglich bzw. erschwert, oder intraoperative Konversion zur offenen OP
  • Lagerung: Rücken- oder Steinschnittlage

Operatives Vorgehen bei totaler offener Hysterektomie

  • Eröffnung des Abdomens (i.d.R. über Unterbauchquerschnitt)
  • Zugang zum Retroperitoneum durch Absetzen von Lig. rotundum und Peritoneum
  • Durchtrennen des vorderen Blattes des Lig. latum nach distal
  • Ggf. Präparation des Ureters zur besseren Darstellung und sicheren Schonung
  • Durchtrennen des hinteren Blattes des Lig. latum nach distal bis zum Lig. sacrouterinum
  • Darstellung des Blasenperitoneums mit Mobilisierung der Harnblase im Bereich des Spatium vesicouterinum bis unterhalb der Zervix
  • Absetzen der uterinen Gefäße nahe des Lig. sacrouterinum
  • Ggf. Mobilisierung des Rektums bei Verwachsungen mit der Zervix
  • Absetzen der Parametrien bis inkl. der Ligg. sacrouterinae, dadurch beidseits lateral Eröffnen der Vagina
  • Absetzen des Uterus von der restlichen Scheidenwand
  • Zusätzlich ggf. Kuldoplastik nach McCall
  • Verschluss der Vagina
  • Verschluss von Peritoneum
  • Wundverschluss

Operatives Vorgehen bei subtotaler offener Hysterektomie

  • Verfahren wie bei der totalen offenen Hysterektomie, aber suprazervikales Absetzen des Uterus
  • Heute nur noch bei schwierigem OP-Situs indiziert

Vergleich verschiedener Hysterektomie-Formen

Übersicht

Empfehlung nach Leitlinie [4]: Die vaginale HE sollte der abdominalen HE vorgezogen werden. Wenn das nicht möglich ist, stellen minimal-invasive Verfahren die erste Alternative dar.

Die vaginale Hysterektomie sollte – soweit möglich – Therapiemethode der ersten Wahl sein, alternativ kann die Durchführbarkeit einer laparoskopischen Hysterektomie geprüft werden. Die abdominale Hysterektomie sollte nur bei spezifischer Indikation (z.B. Malignom) gewählt werden!

Belassen der Cervix uteri (suprazervikale Verfahren)

  • Bisher liegen nur unzureichende Daten zur vermuteten Überlegenheit suprazervikaler Verfahren gegenüber der kompletten Entfernung vor
  • Vermutete Vorteile: Erhalt des Beckenbodens, daher weniger postoperative Beschwerden
  • Nachteile
    • Gynäkologische Krebsvorsorge mit zytologischem Zervixabstrich weiterhin notwendig
    • Ggf. postoperativ persistierende zyklische Blutungen möglich (meist Spotting)