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Rapid Sequence Induction (Crash-Einleitung…)

Abstract

Rapid Sequence Induction (RSI) ist ein anästhesiologisches Verfahren zur schnellen Intubation und Narkose. Weitere geläufige Bezeichnungen sind „Crush“- bzw. „Crash“-Intubation, Ileus-Einleitung, Blitzintubation, Rapid Sequence Intubation and Induction (RSII). Angewandt wird es hauptsächlich bei dringlicher Intubationsindikation eines nicht-nüchternen oder anderweitig aspirationsgefährdeten Patienten. Im Wesentlichen unterscheidet sich die RSI von der „normalen“ Intubation durch Maßnahmen zur Verringerung des Aspirationsrisikos und zur Beschleunigung des Ablaufes. Hierzu werden besondere Vorkehrungen hinsichtlich der Vorbereitung des Patienten (z.B. Lagerung, Absaugmöglichkeiten) und des zu verwendenden Instrumentariums getroffen. Nach sorgfältiger Präoxygenierung werden die Pharmaka (Hypnotikum, Muskelrelaxans, Analgetikum) rasch i.v. appliziert. Um keine Luft in den Magen zu pumpen, wird zudem – im Gegensatz zu einer „üblichen Einleitung“ – keine Maskenbeatmung vor dem Intubieren durchgeführt. Eine Aspiration von Mageninhalt ist gefürchtet, da sie zu einer chemischen Pneumonitis (Mendelson-Syndrom) bis hin zum Vollbild eines Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) führen kann. Im Verlauf von Stunden und Tagen entsteht häufig eine Aspirationspneumonie (bakterielle Superinfektion).

Indikation

Die Indikation für eine RSI wird maßgeblich bestimmt von der Einschätzung des Aspirationsrisikos und der Dringlichkeit einer Intubation. Man unterscheidet absolute Indikationen mit hohem Aspirationsrisiko und relative Indikationen, die eine individuelle Abwägung von Aspirationsrisiko und möglichen Komplikationen einer RSI erfordern.

Beurteilung des perioperativen Aspirationsrisikos [1][2][3]

Bei der Entscheidung für eine RSI muss das individuelle Aspirationsrisiko gegen die Komplikationen einer Rapid Sequence Induction abgewogen werden!

Dringlichkeit der Intubation

Operationen

Notfallmedizin und internistische Intensivmedizin

Wichtigster Grund für eine Rapid Sequence Induction ist die dringliche Intubation beim aspirationsgefährdeten Patienten!

Vorbereitung

Organisation nach Indikationsstellung

  • Verantwortlicher Arzt kommuniziert Vorhaben an Pflegekräfte/Rettungsdienstmitarbeiter
  • Zuweisung von Zuständigkeiten
  • Beginn Präoxygenierung (s.u.)
  • Medikamente bereitlegen
  • Alternativpläne überlegen und kommunizieren

Zugänge und Überwachung

  • Zugänge: Präklinisch schnelle Zugangsmöglichkeiten bevorzugen, ggf. in kontrollierteren Settings (OP-Einleitung, Intensivmedizin) weitere Zugänge zur Optimierung sinnvoll
    • Peripherer i.v. Zugang: 1 obligat, 2 wenn möglich!
    • Alternativen und Erweiterungen
  • Magensonde
    • Vor allem bei absehbarer Intubation in der Klinik sinnvoll , präklinisch geringer Stellenwert
    • Absaugen von Mageninhalt → Verringerung der Aspirationsgefahr
    • Vor Intubation: Entfernung empfohlen
  • Überwachung

Prämedikation

Die Prämedikation dient hauptsächlich dem Aspirationsschutz sowie der Kreislaufstabilisierung. Die Empfehlungen und deren Evidenz sind unterschiedlich stark.

Instrumentarium

  • Laryngoskop
    • Lichtquelle testen
    • Mehrere Spatel bereithalten (Erwachsene: Größe 3 (Standard), ggf. Größe 4 erforderlich)
    • Wenn vorhanden: Videolaryngoskop
  • Tubus
    • Größe (Richtwerte!)
      • : 7,5
      • : 8
    • Kleinere Tuben bereit halten im Falle von Intubationsschwierigkeiten
    • Führungsstab bereithalten/in Tubus einführen
  • Absaugung: Vorher testen!
  • Beatmungsgerät
  • Alternative Atemwegshilfen

Für den Fall, dass der Intubationsversuch scheitert, müssen alternative Atemwegshilfen verfügbar sein!

Präoxygenierung

Da bei einer RSI normalerweise keine Zwischenbeatmung erfolgt, ist eine möglichst gute Präoxygenierung umso wichtiger. Im Falle unerwarteter Komplikationen kann so eine Hypoxie hinausgezögert werden. Durch eine gute Präoxygenierung können bis zu 8 min Apnoe überbrückt werden! [4]

  • Ziel: Denitrogenisierung, d.h. Füllung der Atemwege mit 100% O2
  • Anwendung
    • Dicht sitzende Sauerstoffmaske mit hohem Fluss (ca. 12–15 L/min), möglichst mit Reservoirbeutel
    • Ggf. nicht-invasive Beatmung (NIV) mit 100% O2

Lagerung

Die optimale Lagerung des Patienten während einer RSI ist umstritten, weshalb hierzu evidenzbasiert keine allgemeingültige Aussage gemacht werden kann. In der Literatur wird häufig eine Oberkörperhochlagerung empfohlen. Da es allerdings im Einzelfall Argumente und Kontraindikationen für verschiedene Lagerungen gibt, muss jede Situation individuell bewertet werden.

  • Oberkörperhochlagerung
    • Vorteile
      • Aspirationsschutz bei passiver Regurgitation
      • Erleichterte Oxygenierung
    • Mögliche Indikationen
      • Respiratorische Instabilität
      • Aspirationsrisiko im Vordergrund
    • Kontraindiziert: Bei instabilem Kreislauf, Immobilisation der Wirbelsäule
  • Rückenlagerung mit Kopf in Neutralposition
    • Vorteile: Beste Intubationsbedingungen
    • Mögliche Indikation: Schnelle Intubation im Vordergrund, bspw. bei internistischen Notfällen
  • Oberkörpertieflagerung
    • Vorteile: Aspirationsschutz bei Erbrechen
    • Mögliche Indikation: Erbrechen

Die optimale Lagerung hängt von der Erkrankung des Patienten, von der Erfahrung des Intubierenden und der Atmungs- und Kreislaufsituation des Patienten ab!

Ablauf/Durchführung

Für eine detaillierte Anleitung zur Rapid Sequence Induction siehe auch: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP

Die „klassische“ RSI [1][5]

Erstmals wurde dieses Vorgehen 1970 beschrieben. Seither wurden einzelne Bestandteile, insb. die Präcurarisierung und der Krikoiddruck, kontrovers diskutiert oder weitgehend verlassen. Der grobe Ablauf ist jedoch weiterhin gültig. Eine einheitliche evidenzbasierte Vorgehensweise gibt es derzeit nicht.

  • Ziele und Prinzipien
    • Möglichst schnelle Sicherung der Atemwege über die Intubation
    • Medikamentengabe ausschließlich intravenös
    • Möglichst zu dritt ausführen

Beispielhafter Ablauf

  1. Sicherer Venenzugang, Oberkörperhochlagerung, Magensonde und großlumige Absaugvorrichtung bereit
  2. Überwachung anschließen und alternative Atemwegshilfen bereitstellen (z.B. Larynxmaske, Videolaryngoskop und Krikotomie-Set)
  3. Präoxygenierung mit 12–15 L/min über Sauerstoffmaske
  4. Sequenzielle i.v. Gabe von
  5. Intubation (i.d.R. orotracheal) ohne Zwischenbeatmung nach Abwarten der Faszikulationen bzw. der Anschlagszeit von 50–60 s [1]
  6. Tubus-Lagekontrolle und Beutelbeatmung
  7. Maschinelle Beatmung, initial Tidalvolumen 400 mL, Frequenz: 12/min, PEEP: 5 cmH2O, FiO2: 1,0

Neben der hier beispielhaft beschriebenen Einleitung mit Propofol und Fentanyl sind viele andere Kombinationen möglich, die aber zumindest ein Hypnotikum und ein Analgetikum beinhalten sollten. Die Auswahl erfolgt nach klinischer Situation des Patienten und Klinikstandard!

Modifizierte Rapid Sequence Induction [2][6][1]

Anmerkung

  • Der Krikoiddruck (auch „Sellick-Handgriff“) zur Regurgitationsprophylaxe wird in den ERC-Leitlinien von 2015 nicht mehr routinemäßig empfohlen!

Analgesie

Eingesetzt werden hauptsächlich hochpotente Opioide; alternativ ist auch eine Analgesie über Ketamin möglich.

  • Opioide: Hochpotente, schnell wirksame Präparate
  • Ketamin: Kombinierte Analgesie und Hypnose, häufig präklinisch angewandt
    • Vorteil: Kreislaufstabilisierung, keine Atemdepression
    • Nachteil: Erhöhter myokardialer O2-Verbrauch, Hypersalivation, psychotrope Nebenwirkungen
    • Nur in Kombinationstherapie, am ehesten mit Midazolam
    • Wirkstoffe

Hypnotika

Grundsätzlich können alle intravenösen Hypnotika eingesetzt werden (z.B. Propofol, Etomidat, Midazolam, Ketamin, Thiopental). Die Substanzen unterscheiden sich jedoch maßgeblich in ihrem Nebenwirkungsprofil; die Auswahl erfolgt je nach klinischer Situation des Patienten.

  • Propofol: Häufig Standard
    • Vorteil: Nebenwirkungsarm, angenehmes Einschlafen
    • Nachteil: Kreislaufdepression
    • Propofol
  • Etomidat: Alternative zu Propofol, insb. bei bestehender Kreislaufkompromittierung
    • Vorteil: Kaum Kreislaufdepression
    • Nachteil: Muskelzuckungen, Nebennierenrindensuppression
    • Etomidat
  • Midazolam: Häufig unterstützend und zur Langzeitsedierung angewandt, auch alleine einsetzbar
    • Vorteil: Hohe therapeutische Breite, antagonisierbar (Flumazenil), nebenwirkungsarm
    • Nachteil: Schwächere Hypnose, hohe Dosis erforderlich
    • Midazolam
  • Barbiturate (insb. Thiopental)
    • Vorteil: Senkung des intrakraniellen Drucks, schneller Wirkungseintritt (20 s), stark antikonvulsiv, tiefe Hypnose
    • Nachteil: Kreislaufdepression, kontraindiziert bei Leberinsuffizienz und akuter hepatischer Porphyrie; Extravasate verursachen Nekrosen (sicherer Zugang erforderlich!)
    • Thiopental

Muskelrelaxierung

Eine Muskelrelaxierung ist nicht zwangsläufig erforderlich, wird aber im Allgemeinen wegen der erleichterten Intubation empfohlen. Klassischerweise wird Succinylcholin verwendet. Das schnell wirksame nicht-depolarisierende Relaxans Rocuronium stellt eine gute Alternative dar.

Intubation

Es soll keine Zwischenbeatmung während der gesamten Einleitung durchgeführt werden, da hierdurch Luft in den Magen insuffliert wird — die hervorgerufene Magenüberblähung steigert das Aspirationsrisiko!

Eine Zwischenbeatmung wird aber zwingend erforderlich, wenn eine Hypoxie droht (z.B. bei schwieriger Intubation). Oxygenierung geht dann vor Aspirationsschutz!

Komplikationen

Aspiration trotz RSI

Komplikationen einer Rapid Sequence Induction [1]

  • Nebenwirkungen von Medikamenten, insb. Succinylcholin
  • Awareness
  • Hypoxie
  • Hypotonie
    • Medikamenteninduziert
    • Lagerungsbedingt
  • Intubationsverletzungen
  • Relaxansüberhang

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2017