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Rapid Sequence Induction (Crash-Einleitung…)

Abstract

Rapid Sequence Induction (RSI) ist ein anästhesiologisches Verfahren zur schnellen Intubation und Narkose. Weitere geläufige Bezeichnungen sind „Crush“- bzw. „Crash“-Intubation, Ileus-Einleitung, Blitzintubation, Rapid Sequence Intubation and Induction (RSII). Angewandt wird es hauptsächlich bei dringlicher Intubationsindikation eines nicht-nüchternen oder anderweitig aspirationsgefährdeten Patienten. Im Wesentlichen unterscheidet sich die RSI von der „normalen“ Intubation durch Maßnahmen zur Verringerung des Aspirationsrisikos und zur Beschleunigung des Ablaufes. Hierzu werden besondere Vorkehrungen hinsichtlich der Vorbereitung des Patienten (z.B. Lagerung, Absaugmöglichkeiten) und des zu verwendenden Instrumentariums getroffen. Nach sorgfältiger Präoxygenierung werden die Pharmaka (Hypnotikum, Muskelrelaxans, Analgetikum) rasch i.v. appliziert. Um keine Luft in den Magen zu pumpen, wird zudem – im Gegensatz zu einer „üblichen Einleitung“ – keine Maskenbeatmung vor dem Intubieren durchgeführt. Eine Aspiration von Mageninhalt ist gefürchtet, da sie zu einer chemischen Pneumonitis (Mendelson-Syndrom) bis hin zum Vollbild eines Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) führen kann. Im Verlauf von Stunden und Tagen entsteht häufig eine Aspirationspneumonie (bakterielle Superinfektion).

Indikation

Eine RSI erfolgt vor allem bei dringlicher Intubationsindikation bei hohem Aspirationsrisiko. Typische Situationen sind Notoperationen, Unfälle oder respiratorische Erschöpfung.

  • Operationen
  • Notfallmedizin und internistische Intensivmedizin

Wichtigster Grund für eine Rapid Sequence Induction ist die dringliche Intubation beim aspirationsgefährdeten Patienten!

Vorbereitung

  • Organisation nach Indikationsstellung
    • Verantwortlicher Arzt kommuniziert Vorhaben an Pflegekräfte/Rettungsdienstmitarbeiter
    • Zuweisung von Zuständigkeiten
    • Beginn Präoxygenierung (s.u.)
    • Medikamente bereitlegen
      • Minimum: Anästhetikum, Hypnotikum, Muskelrelaxans
    • Alternativpläne überlegen und kommunizieren

Zugänge und Überwachung

  • Zugänge: Präklinisch schnelle Zugangsmöglichkeiten bevorzugen, ggf. in kontrollierteren Settings (OP-Einleitung, Intensivmedizin) weitere Zugänge zur Optimierung sinnvoll
    • Peripherer i.v. Zugang: 1 obligat, 2 wenn möglich!
    • Alternativen und Erweiterungen
  • Magensonde
    • Vor allem bei absehbarer Intubation in der Klinik sinnvoll , präklinisch geringer Stellenwert
    • Absaugen von Mageninhalt → Verringerung der Aspirationsgefahr
    • Vor Intubation: Entfernung empfohlen
  • Überwachung

Prämedikation

Die Prämedikation dient hauptsächlich dem Aspirationsschutz sowie der Kreislaufstabilisierung. Die Empfehlungen und deren Evidenz sind unterschiedlich stark.

  • Kreislaufunterstützung
    • Flüssigkeit: Normovolämie anstreben (isotone Lösung vor und während der Einleitung i.v.)
    • Vasopressoren: Noradrenalin zur Korrektur von bei RSI auftretender Kreislaufdepression vorbereiten
      • Dosierung und Applikationsform an Situation und Klinikstandards adaptiert
  • Verdauungssystem: Unter klinischen Bedingungen kann bei hohem Aspirationsrisiko die Gabe eines PPI erwogen werden
    • Pantoprazol, so früh wie möglich, am besten 6 h vor der RSI
  • Präcurarisierung: Umstritten!
    • Definition: Vorbehandlung mit nicht-depolarisierendem Muskelrelaxans in subtherapeutischer Dosierung (ca. 15% der normalen Dosis) zur Reduzierung der Faszikulationen/Krämpfe bei Gabe von Succinylcholin
    • Nachteile
      • Unter Umständen sehr unangenehm für den Patienten
      • Herabsetzung von Schutzreflexen, möglicherweise höhere Aspirationsgefahr
      • Kein Nutzen belegt

Instrumentarium

  • Laryngoskop
    • Lichtquelle testen
    • Mehrere Spatel bereithalten (Erwachsene: Größe 3 (Standard), ggf. Größe 4 erforderlich)
    • Wenn vorhanden: Videolaryngoskop
  • Tubus
    • Größe (Richtwerte!)
      • : 7,5
      • : 8
    • Kleinere Tuben bereit halten im Falle von Intubationsschwierigkeiten
    • Führungsstab bereithalten/in Tubus einführen
  • Absaugung: Vorher testen!
  • Beatmungsgerät
  • Alternative Atemwegshilfen
    • Beatmungsmaske und -beutel
    • Larynxmaske, Larynxtubus
    • Notfallkoniotomieset
    • Bronchoskop

Für den Fall, dass der Intubationsversuch scheitert, müssen alternative Atemwegshilfen verfügbar sein!

Präoxygenierung

Da bei einer RSI normalerweise keine Zwischenbeatmung erfolgt, ist eine möglichst gute Präoxygenierung umso wichtiger. Im Falle unerwarteter Komplikationen kann so eine Hypoxie hinausgezögert werden. Durch eine gute Präoxygenierung können bis zu 8 Minuten Apnoe überbrückt werden! [1]

  • Ziel: Denitrogenisierung, d.h. Füllung der Atemwege mit 100% O2
  • Anwendung
    • Dicht sitzende Sauerstoffmaske mit hohem Fluss (ca. 12–15 L/min), möglichst mit Reservoirbeutel
    • Ggf. nicht-invasive Beatmung (NIV) mit 100% O2

Lagerung

Die optimale Lagerung des Patienten während einer RSI ist umstritten, weshalb hierzu evidenzbasiert keine allgemeingültige Aussage gemacht werden kann. In der Literatur wird häufig eine Oberkörperhochlagerung empfohlen. Da es allerdings im Einzelfall Argumente und Kontraindikationen für verschiedene Lagerungen gibt, muss jede Situation individuell bewertet werden.

  • Oberkörperhochlagerung
    • Vorteile
      • Aspirationsschutz bei passiver Regurgitation
      • Erleichterte Oxygenierung
    • Mögliche Indikationen
      • Respiratorische Instabilität
      • Aspirationsrisiko im Vordergrund
    • Kontraindiziert: Bei instabilem Kreislauf, Immobilisation der Wirbelsäule
  • Rückenlagerung mit Kopf in Neutralposition
    • Vorteile: Beste Intubationsbedingungen
    • Mögliche Indikation: Schnelle Intubation im Vordergrund, bspw. bei internistischen Notfällen
  • Oberkörpertieflagerung
    • Vorteile: Aspirationsschutz bei Erbrechen
    • Mögliche Indikation: Erbrechen

Die optimale Lagerung hängt von der Erkrankung des Patienten, von der Erfahrung des Intubierenden und der Atmungs- und Kreislaufsituation des Patienten ab!

Ablauf/Durchführung

  • Ziele und Prinzipien
    • Möglichst schnelle Sicherung der Atemwege über die Intubation
    • Medikamentengabe ausschließlich intravenös
  • Vorgehen (beispielhaft)
    1. Sicherer Venenzugang, i.d.R. Oberkörperhochlagerung, Magensonde und Absaugung bereit
    2. Präoxygenierung mit 12–15 L/min über Sauerstoffmaske
      • Volumengabe und Bereitstellen von Noradrenalin zur Behandlung einer etwaigen Kreislaufdepression
    3. Sedierung mit Midazolam
    4. Sequenzielle i.v. Gabe von
    5. Intubation (i.d.R. orotracheal) ohne Zwischenbeatmung nach Abwarten der Anschlagzeit von 60–120 Sekunden
      • Alternative Atemwegshilfen und -instrumente sind bereitzustellen (z.B. Larynxmaske, Videolaryngoskop und Krikotomie-Set)
    6. Tubus-Lagekontrolle und Beutelbeatmung
      • Maschinelle Beatmung, initial Tidalvolumen 400 mL, Frequenz: 12/min, PEEP: 5 cmH2O, FiO2: 1,0
  • Alternatives Vorgehen mit Ketamin

Neben der hier beispielhaft beschriebenen Einleitung mit Propofol und Fentanyl sind viele andere Kombinationen möglich, die aber zumindest ein Hypnotikum und ein Analgetikum beinhalten sollten. Die Auswahl erfolgt nach klinischer Situation des Patienten und nach Klinikstandard!

Analgesie

Eingesetzt werden hauptsächlich hochpotente Opioide; alternativ ist auch eine Analgesie über Ketamin möglich.

  • Opioide: Hochpotente, schnell wirksame Präparate
  • Ketamin: Kombinierte Analgesie und Hypnose, häufig präklinisch angewandt
    • Vorteil: Kreislaufstabilisierung, keine Atemdepression
    • Nachteil: Erhöhter myokardialer O2-Verbrauch, Hypersalivation, psychotrope Nebenwirkungen
    • Nur in Kombinationstherapie, am ehesten mit Midazolam
    • Wirkstoffe

Hypnotika

Grundsätzlich können alle intravenösen Hypnotika eingesetzt werden (z.B. Propofol, Etomidat, Midazolam, Ketamin, Thiopental). Die Substanzen unterscheiden sich jedoch maßgeblich in ihrem Nebenwirkungsprofil; die Auswahl erfolgt je nach klinischer Situation des Patienten.

  • Propofol: Häufig Standard
    • Vorteil: Nebenwirkungsarm, angenehmes Einschlafen
    • Nachteil: Kreislaufdepression
    • Propofol
  • Etomidat: Alternative zu Propofol, insb. bei bestehender Kreislaufkompromittierung
    • Vorteil: Kaum Kreislaufdepression
    • Nachteil: Muskelzuckungen, Nebennierenrindensuppression
    • Etomidat
  • Midazolam: Häufig unterstützend und zur Langzeitsedierung angewandt, auch alleine einsetzbar
    • Vorteil: Hohe therapeutische Breite, antagonisierbar (Flumazenil), nebenwirkungsarm
    • Nachteil: Schwächere Hypnose, hohe Dosis erforderlich
    • Midazolam
  • Barbiturate (insb. Thiopental)
    • Vorteil: Senkung des intrakraniellen Drucks, schneller Wirkungseintritt (20 s), stark antikonvulsiv, tiefe Hypnose
    • Nachteil: Kreislaufdepression, kontraindiziert bei Leberinsuffizienz und akuter hepatischer Porphyrie; Extravasate verursachen Nekrosen (sicherer Zugang erforderlich!)
    • Thiopental

Muskelrelaxierung

Eine Muskelrelaxierung ist nicht zwangsläufig erforderlich, wird aber im Allgemeinen wegen der erleichterten Intubation empfohlen. Klassischerweise wird Succinylcholin verwendet. Das schnell wirksame nicht-depolarisierende Relaxans Rocuronium stellt eine gute Alternative dar.

Intubation

  • Direkte Laryngoskopie, Intubation unter Sicht
    • Bei Schwierigkeiten
  • Lagekontrolle: Auskultation, Kapnometrie
  • Manuelle Beatmung, dann ggf. auf maschinelle Beatmung umstellen
  • Analgosedierung

Es soll keine Zwischenbeatmung während der gesamten Einleitung durchgeführt werden, da hierdurch Luft in den Magen insuffliert wird — die hervorgerufene Magenüberblähung steigert das Aspirationsrisiko!

Eine Zwischenbeatmung wird aber zwingend erforderlich, wenn eine Hypoxie droht (z.B. bei schwieriger Intubation). Oxygenierung geht dann vor Aspirationsschutz!

Anmerkung

  • Der Krikoiddruck (auch „Sellick-Handgriff“) zur Regurgitationsprophylaxe wird in den ERC-Leitlinien von 2015 nicht mehr routinemäßig empfohlen!

Komplikationen

Mendelson-Syndrom und Aspiration

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2017