• Klinik

Allgemeine Frakturlehre

Abstract

Als Fraktur wird eine komplette oder inkomplette Kontinuitätsunterbrechung eines Knochens bezeichnet, die sowohl traumatisch als auch durch dauerhafte Belastung oder aufgrund einer pathologischen Knochenstruktur entstehen kann. Es existieren verschiedene Klassifikationssysteme, die unter anderem Ort und Ausmaß der Fraktur sowie mögliche Weichteilverletzungen mit einbeziehen.

Ätiologie

  • Traumatische Fraktur: Durch mechanische, meist stoßartige Belastung
  • Ermüdungsfraktur: Aufgrund einer lang dauernden Überbelastung
  • Pathologische Fraktur (bei Tumor, Metastasen oder Osteoporose): Spontane Frakturen ohne adäquates Trauma

Klassifikation

Allgemein

  • Mehrfachfraktur bei 3–6 Fragmenten
  • Trümmerfraktur bei >6 Fragmenten
  • Inkomplette Fraktur ohne komplette Unterbrechung der Kontinuität = Haarriss/Fissur

Dislokationsformen

Klassifikation nach Tscherne und Oestern

Die Klassifikation nach Tscherne und Oestern dient zur Einteilung des Schweregrades der Weichteilverletzung bei offenen und geschlossenen Frakturen.

1. Einteilung offener Frakturen

  • I° = Minimale Weichteilverletzung, Durchspießung von innen
  • II° = Durchtrennung der Haut, umschriebene Weichteilverletzung
  • III° = Offene, freiliegende Fraktur mit ausgedehnter Weichteilzerstörung
  • IV° = Subtotale oder totale Amputation

2. Einteilung geschlossener Frakturen

  • 0 = Keine Weichteilverletzung, einfache Fraktur
  • I° = Oberflächliche Schürfungen, einfache bis mittelschwere Fraktur
  • II° = Tiefer reichende, kontaminierte bzw. verschmutzte Schürfungen, mittelschwere bis schwere Frakturformen
  • III° = Ausgedehnte Weichteilverletzung, evtl mit Zerstörung der Muskulatur, manifestes Kompartmentsyndrom

Klassifikation nach Gustilo/Anderson zur Einteilung offener Frakturen [1][2]

Die Klassifikation der Fraktur wird hier anhand der Schwere der Gewalteinwirkung, des Grads der Haut- und Weichteilverletzung und des Ausmaßes der Kontamination eingeschätzt. Insbesondere der Weichteilschaden und der Grad der Verschmutzung haben Einfluss auf die Wahl der Therapie.

Typ 1 Typ 2 Typ 3
Gewalteinwirkung Gering Mittelgradig Hoch
Hautdefekt Hautwunde <1 cm Hautwunde >1 cm Hautwunde >10 cm
Weichteilverletzung Minimal Mittelgradig Hochgradig
Kontamination der Wunde Keine Moderat Hoch
Frakturmuster
  • Einfache Fraktur
  • Kein „Periosteal Stripping“
  • Einfache Fraktur, ggf. mit geringer Segmentierung (Splitterung, kleine Trümmerzone)
  • Kein „Periosteal Stripping“
Defektdeckung Lokal
  • Typ 3A: Lokal
  • Typ 3B und 3C: Deckung durch freien oder rotierten Hautlappen ('flap“) notwendig
Vaskuläre Verletzung /
  • Typ 3C: Jeder Weichteilschaden, bei dem eine gefäßchirurgische Versorgung notwendig ist

AO-Klassifikation

Die Einteilung der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese berücksichtigt Körperregion, Position, Komplexität und Schwere der Fraktur

I. Körperregion

II. Position innerhalb der Körperregion

  • 1 = Proximal
  • 2 = Knochenschaft
  • 3 = Distal

Diese allgemeine Einteilung gilt nur für die langen Röhrenknochen. Die Segmente aller anderen Knochen haben diskrete Segmentbezeichnungen. So wird bspw. am Becken (6) der Beckenring mit 61 bezeichnet, wohingegen das Azetabulum als 62 bezeichnet wird.

III. Komplexität

  • A = Einfach
  • B = Keilförmige Fraktur oder partielle Gelenkbeteiligung
  • C = Komplexe Fraktur oder vollständige Gelenkbeteiligung

Diese allgemeine Einteilung kann an verschiedenen Körperregionen (z.B. Wirbelsäule, Becken) erweitert und ergänzt werden, während die zusätzlich bestehenden Subklassifizierungen (z.B. Schwere der Fraktur) eher wissenschaftlichen Stellenwert besitzen. Ferner bestehen weitere, unabhängig von der AO-Klassifikation verwendete Systeme zur Beschreibung von Frakturen, z.B. die Einteilung der Sprunggelenksfraktur nach Weber.

Symptome/Klinik

Frakturzeichen

  • Sicher
    • Achsabweichung, übersteigerte Beweglichkeit
    • Offene Fraktur
    • Stufenbildung, Knochenlücke
    • Krepitation
    • Radiologischer Nachweis
  • Unsicher
    • Rötung
    • Schwellung
    • Schmerzen
    • Funktionseinschränkung

Untersuchung auf Begleitverletzungen

  • Standardmäßig sollte bei der körperlichen Untersuchung die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) überprüft werden
  • Ziel: Frühzeitiges Erkennen von Gefäß- oder Nervenschädigungen (evtl. notfallmäßige Versorgung notwendig)
  • Siehe auch: Komplikationen

Diagnostik

  • Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (Merkwort „DMS“)
  • Untersuchung auf Frakturzeichen und mögliche Begleitverletzungen
  • Bildgebung:

Therapie

Grundlegende Prinzipien

  1. Anatomische Reposition
  2. Fixation
  3. Ruhigstellung

Grundlegende Therapieverfahren

Therapie offener Frakturen

Maßnahmen vor Ort durch Ersthelfer und/oder Notarzt [3]

  • Entfernung grober Verschmutzungen der Wunde
  • Steriles Abdecken der Wunde
  • Ggf. bereits Antibiotikaprophylaxe beginnen
  • Achsengerechte Lagerung der betroffenen Extremität in Vakuummatratze oder -schiene
  • Schmerzadaptierte Analgesie
  • Ggf. vorsichtige achsengerechte Reposition der offenen Fraktur unter entsprechender Analgesie
    • Analgesie bspw. mit
    • Vorsichtiger Zug in Längsachse des gebrochenen Knochens
    • Kontrolle von Durchblutung, Motorik und Sensibilität („DMS“) vor und nach Reposition

Keine Reposition von Frakturen der Wirbelsäule!

Vorgehen in der Notaufnahme

Meist werden offene Frakturen von Weichteilschäden begleitet, was ein radikales Débridement mit Spülung erforderlich macht!

Komplikationen

Komplikationen nach Knochenbruch

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Besondere Patientengruppen

Frakturen des Kindesalters

  • Grünholzfraktur
    • Biegungsbruch mit geringer Dislokation und erhaltenem Periostmantel
    • Einseitiger Bruch der Kortikalis
    • Betrifft hauptsächlich lange Röhrenknochen
  • Bowing-Fraktur
    • Plastische Verformung des Knochens mit fixierter Biegung bei intakter Kortikalis und intaktem Periost
  • Therapie
    • In der Regel konservative Behandlung
    • Gering ausgeprägte Achsenfehlstellungen werden meist während des Wachstums ausgeglichen, Rotationsfehlstellungen jedoch nicht
    • Bei einer Grünholz-Fraktur mit starker Achsenabweichung erfolgt erst nach einer „Komplettierung“ (Gegenseite wird auch gebrochen) eine anschließende Versorgung
  • Komplikation: Wachstumsstörungen

Stressfraktur (Überlastungs- oder Marschfraktur)

  • Ätiologie: Intensive mechanische Belastung – meist bei Laufsportarten (nach Marathon)
  • Klinik
    • Belastungsabhängiger Schmerz
    • Meist untere Extremität betroffen

Im Röntgenbild häufig erst nach sechs Wochen sichtbar, MRT zum früheren Nachweis! (Hier ist schon früh ein Knochenödem („Bone bruise“) als Ausdruck einer Stressreaktion sichtbar.)