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Allgemeine Frakturlehre

Abstract

Als Fraktur wird eine komplette oder inkomplette Kontinuitätsunterbrechung eines Knochens bezeichnet, die sowohl traumatisch als auch durch dauerhafte Belastung oder aufgrund einer pathologischen Knochenstruktur entstehen kann. Es existieren verschiedene Klassifikationssysteme, die u.a. Ort und Ausmaß der Fraktur sowie mögliche Weichteilverletzungen mit einbeziehen.

Ätiologie

  • Traumatische Fraktur: Durch mechanische, meist stoßartige Belastung
  • Ermüdungsfraktur: Aufgrund einer lang dauernden Überbelastung
  • Pathologische Fraktur (bei Tumor, Metastasen oder Osteoporose): Spontane Frakturen ohne adäquates Trauma

Klassifikation

Frakturarten

  • Spiralfraktur: Einfache Fraktur mit spiralförmigem Frakturverlauf
  • Schrägfraktur: Einfache geradlinige Fraktur mit einem Winkel von ≥30 ° zwischen Frakturverlauf und der Senkrechten zur Schaftachse
  • Querfraktur: Einfache geradlinige Fraktur mit einem Winkel von <30 ° zwischen Frakturverlauf und der Senkrechten zur Schaftachse
  • Mehrfachfraktur bei 3–6 Fragmenten
  • Trümmerfraktur bei >6 Fragmenten
  • Inkomplette Fraktur ohne komplette Unterbrechung der Kontinuität = Haarriss/Fissur

Dislokationsformen

Klassifikation nach Tscherne und Oestern

Die Klassifikation nach Tscherne und Oestern dient zur Einteilung des Schweregrades der Weichteilverletzung bei offenen und geschlossenen Frakturen.

1. Einteilung offener Frakturen

  • I° = minimale Weichteilverletzung, Durchspießung von innen
  • II° = Durchtrennung der Haut, umschriebene Weichteilverletzung
  • III° = offene, freiliegende Fraktur mit ausgedehnter Weichteilzerstörung
  • IV° = subtotale oder totale Amputation

2. Einteilung geschlossener Frakturen

  • 0 = keine Weichteilverletzung, einfache Fraktur
  • I° = oberflächliche Schürfungen, einfache bis mittelschwere Fraktur
  • II° = tiefer reichende, kontaminierte bzw. verschmutzte Schürfungen, mittelschwere bis schwere Frakturformen
  • III° = ausgedehnte Weichteilverletzung, evtl mit Zerstörung der Muskulatur, manifestes Kompartmentsyndrom

Klassifikation nach Gustilo/Anderson zur Einteilung offener Frakturen [1][2]

Die Klassifikation der Fraktur wird hier anhand der Schwere der Gewalteinwirkung, des Grads der Haut- und Weichteilverletzung und des Ausmaßes der Kontamination eingeschätzt. Insbesondere der Weichteilschaden und der Grad der Verschmutzung haben Einfluss auf die Wahl der Therapie.

Typ I (Grad I) Typ II (Grad II) Typ III (Grad III)
Gewalteinwirkung Gering Mittelgradig Hoch
Hautdefekt Hautwunde <1 cm Hautwunde >1 cm Hautwunde >10 cm
Weichteilverletzung Minimal Mittelgradig Hochgradig
Kontamination der Wunde Keine Moderat Hoch
Frakturmuster
  • Einfache Fraktur
  • Kein „Periosteal Stripping“
  • Einfache Fraktur, ggf. mit geringer Segmentierung (Splitterung, kleine Trümmerzone)
  • Kein „Periosteal Stripping“
Defektdeckung Lokal
  • Typ IIIA: Lokal
  • Typ IIIB und IIIC: Deckung durch freien oder rotierten Hautlappen ('flap“) notwendig
Vaskuläre Verletzung /
  • Typ IIIC: Jeder Weichteilschaden, bei dem eine gefäßchirurgische Versorgung notwendig ist

AO-Klassifikation [3]

Die Einteilung der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese berücksichtigt Körperregion und Position der Fraktur sowie den Frakturtyp (Komplexität). Diese allgemeine Einteilung kann an verschiedenen Körperregionen (z.B. Wirbelsäule, Becken) erweitert und ergänzt werden, während die zusätzlich bestehenden Subklassifizierungen (z.B. Schwere der Fraktur) eher wissenschaftlichen Stellenwert besitzen. Ferner bestehen weitere, unabhängig von der AO-Klassifikation verwendete Systeme zur Beschreibung von Frakturen, z.B. die Einteilung der Sprunggelenksfraktur nach Weber.

I. Körperregion

II. Position innerhalb der Körperregion

  • 1 = Proximale Epiphyse
  • 2 = Knochenschaft/ Diaphyse
    • a = Proximales Drittel
    • b = Mittleres Drittel
    • c = Distales Drittel
  • 3 = Distale Epiphyse

Diese allgemeine Einteilung gilt nur für die langen Röhrenknochen. Die Einteilung anderer Körperregionen, bspw. des Beckens, der Hand oder des Fußes, erfolgt über das Einfügen einer zusätzlichen Zahl, was einer Erweiterung des Knochenregion-Codes entspricht. So wird bspw. in der Körperregion „Becken“ (6) die Knochenposition Beckenring mit „61“ und das Acetabulum mit „62“ kodiert.

III. Frakturtyp (Komplexität)

  • A = Einfache Fraktur oder extraartikulär
  • B = Keilförmige Fraktur oder partielle Gelenkbeteiligung
    • 2 = Intakter Keil
    • 3 = Fragmentierter Keil
  • C = Mehrfragmentäre Fraktur oder vollständige Gelenkbeteiligung
    • 2 = Intaktes Zwischensegment
    • 3 = Frakturiertes Zwischensegment

Kodierung

  • I (Körperregion): 1–9xxx
  • II (Position in der Körperregion): x1–3xx
  • III (Frakturtyp): xxA–C1–3

Symptome/Klinik

Frakturzeichen

  • Sicher
    • Achsabweichung, übersteigerte Beweglichkeit
    • Offene Fraktur
    • Stufenbildung, Knochenlücke
    • Krepitation
    • Radiologischer Nachweis
  • Unsicher
    • Rötung
    • Schwellung
    • Schmerzen
    • Funktionseinschränkung

Untersuchung auf Begleitverletzungen

  • Standardmäßig sollten bei der körperlichen Untersuchung periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) überprüft werden
  • Ziel: Frühzeitiges Erkennen von Gefäß- oder Nervenschädigungen (evtl. notfallmäßige Versorgung notwendig)
  • Siehe auch: Komplikationen

Verlaufs- und Sonderformen

Stressfraktur (Überlastungs- oder Marschfraktur)

  • Ursache: Tanzen, Laufsport (insb. Marathon), lange Märsche [4]
  • Mechanismus: Subtraumatische, jedoch intensive und wiederholte gleichförmige mechanische Belastung
  • Klinik: Belastungsabhängiger Schmerz
  • Betroffene Regionen: Meist untere Extremität, insb. im Mittelfußbereich (dort meist Os metatarsale II)
  • Für spezifischere Informationen siehe: Stressfraktur der Mittelfußknochen

Im Röntgenbild häufig erst nach sechs Wochen sichtbar, MRT zum früheren Nachweis (hier ist schon früh ein Knochenödem („Bone bruise“) als Ausdruck einer Stressreaktion sichtbar)!

Diagnostik

  • Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (Merkwort „DMS“)
  • Untersuchung auf Frakturzeichen und mögliche Begleitverletzungen
  • Bildgebung:

Therapie

Grundlegende Prinzipien

  1. Anatomische Reposition
  2. Fixation
  3. Ruhigstellung

Grundlegende Therapieverfahren

Therapie offener Frakturen

Maßnahmen vor Ort durch Ersthelfer und/oder Notarzt [5]

  • Entfernung grober Verschmutzungen der Wunde
  • Steriles Abdecken der Wunde
  • Ggf. bereits Antibiotikaprophylaxe beginnen
  • Achsengerechte Lagerung der betroffenen Extremität in Vakuummatratze oder -schiene
  • Schmerzadaptierte Analgesie
  • Ggf. vorsichtige achsengerechte Reposition der offenen Fraktur unter entsprechender Analgesie
    • Analgesie bspw. mit
    • Vorsichtiger Zug in Längsachse des gebrochenen Knochens
    • Kontrolle von Durchblutung, Motorik und Sensibilität („DMS“) vor und nach Reposition

Keine Reposition von Frakturen der Wirbelsäule!

Vorgehen in der Notaufnahme

Meist werden offene Frakturen von Weichteilschäden begleitet, was ein radikales Débridement mit Spülung erforderlich macht!

Komplikationen

Komplikationen nach Knochenbruch

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Besondere Patientengruppen

Frakturen im Kindesalter

Traumaursachen

Klassifikation der kindlichen Frakturen

AO-Klassifikation für kindliche Frakturen der langen Röhrenknochen [3]

Knochen Lokalisation

Zusatz

(nur bei paarigen Knochen)

Subsegment / Kindercode . Schweregrad
  • Nummerische Einteilung von 1–9 je nach Lokalisation (siehe unten)
  • 1 = einfache Fraktur
  • 2 = Mehrfragmentfraktur (mind. zwei Hauptfragmente und ein weiteres)
  • Kindercode: Beschreibung der Morphologie in Subgruppen je nach Subsegment

LiLa-Klassifikation [10]

Lokalisation im Skelett Lokalisation im Knochen Grobe Morphologie Spezifische Morphologie Dislokationsgrad

Zusatz

(nur für nicht-tragende Knochen)

  • a = artikulär
  • s = Schaft
  • Jeweils Unterteilung in fünf Gruppen (siehe unten)
  • 0 = undisloziert
  • 1 = gering disloziert
  • 2 = stark disloziert
  • Untergruppen der spezifischen Morphologie
    • Gelenkfrakturen (a)
      • 1 = epiphysär (=Salter III), Epiphysenfuge offen
      • 2 = meta- und epiphysär (=Salter IV), Epiphysenfuge offen
      • 3 = Twoplane-Fraktur, beginnender Epiphysenschluss
      • 4 = Triplane-Fraktur, beginnender Epiphysenschluss
      • 5 = sonstige
    • Schaftfrakturen (s)

Einteilung der Epiphysenfugenverletzungen

Siehe hierzu: Klassifikation nach Salter-Harris

Sonderformen

Therapie [12][13][11][8]

  • Therapieregime
    • Häufig konservative Therapie möglich
    • Kriterien zur Abwägung (konservativ vs. operativ) bzw. Abschätzung des spontanen Korrekturpotentials und Ausmaßes der posttraumatischen Fehlstellung
      • Patientenalter
      • Dislokationsausmaß
      • Frakturlokalisation
      • Stabilität
      • Ausprägung des Weichteilschadens
  • Generelles zu Osteosynthesematerialien
  • Besonderheit bei Grünholzfrakturen
    • Bei starker Achsenabweichung zunächst „Komplettierung“ des Bruches (= Gegenseite wird auch gebrochen), anschließend Versorgung

Komplikationen

  • Allgemein: Analog zum Erwachsenen (z.B. Kompartmentsyndrom oder sekundäre Dislokation)
  • Spezifisch: Wachstumsstörungen (je nach Lokalisation und Patientenalter )