• Klinik

Allgemeine Frakturlehre

Abstract

Als Fraktur wird eine komplette oder inkomplette Kontinuitätsunterbrechung eines Knochens bezeichnet, die sowohl traumatisch als auch durch dauerhafte Belastung oder aufgrund einer pathologischen Knochenstruktur entstehen kann. Es existieren verschiedene Klassifikationssysteme, die unter anderem Ort und Ausmaß der Fraktur sowie mögliche Weichteilverletzungen mit einbeziehen.

Ätiologie

  • Traumatische Fraktur: Durch mechanische, meist stoßartige Belastung
  • Ermüdungsfraktur: Aufgrund einer lang dauernden Überbelastung
  • Pathologische Fraktur (bei Tumor, Metastasen oder Osteoporose): Spontane Frakturen ohne adäquates Trauma

Klassifikation

Frakturarten

  • Spiralfraktur: Einfache Fraktur mit spiralförmigem Frakturverlauf
  • Schrägfraktur: Einfache geradlinige Fraktur mit einem Winkel von ≥30 ° zwischen Frakturverlauf und Schaftachse
  • Querfraktur: Einfache geradlinige Fraktur mit einem Winkel von <30 ° zwischen Frakturverlauf und Schaftachse
  • Mehrfachfraktur bei 3–6 Fragmenten
  • Trümmerfraktur bei >6 Fragmenten
  • Inkomplette Fraktur ohne komplette Unterbrechung der Kontinuität = Haarriss/Fissur

Dislokationsformen

Klassifikation nach Tscherne und Oestern

Die Klassifikation nach Tscherne und Oestern dient zur Einteilung des Schweregrades der Weichteilverletzung bei offenen und geschlossenen Frakturen.

1. Einteilung offener Frakturen

  • I° = minimale Weichteilverletzung, Durchspießung von innen
  • II° = Durchtrennung der Haut, umschriebene Weichteilverletzung
  • III° = offene, freiliegende Fraktur mit ausgedehnter Weichteilzerstörung
  • IV° = subtotale oder totale Amputation

2. Einteilung geschlossener Frakturen

  • 0 = keine Weichteilverletzung, einfache Fraktur
  • I° = oberflächliche Schürfungen, einfache bis mittelschwere Fraktur
  • II° = tiefer reichende, kontaminierte bzw. verschmutzte Schürfungen, mittelschwere bis schwere Frakturformen
  • III° = ausgedehnte Weichteilverletzung, evtl mit Zerstörung der Muskulatur, manifestes Kompartmentsyndrom

Klassifikation nach Gustilo/Anderson zur Einteilung offener Frakturen [1][2]

Die Klassifikation der Fraktur wird hier anhand der Schwere der Gewalteinwirkung, des Grads der Haut- und Weichteilverletzung und des Ausmaßes der Kontamination eingeschätzt. Insbesondere der Weichteilschaden und der Grad der Verschmutzung haben Einfluss auf die Wahl der Therapie.

Typ 1 Typ 2 Typ 3
Gewalteinwirkung Gering Mittelgradig Hoch
Hautdefekt Hautwunde <1 cm Hautwunde >1 cm Hautwunde >10 cm
Weichteilverletzung Minimal Mittelgradig Hochgradig
Kontamination der Wunde Keine Moderat Hoch
Frakturmuster
  • Einfache Fraktur
  • Kein „Periosteal Stripping“
  • Einfache Fraktur, ggf. mit geringer Segmentierung (Splitterung, kleine Trümmerzone)
  • Kein „Periosteal Stripping“
Defektdeckung Lokal
  • Typ 3A: Lokal
  • Typ 3B und 3C: Deckung durch freien oder rotierten Hautlappen ('flap“) notwendig
Vaskuläre Verletzung /
  • Typ 3C: Jeder Weichteilschaden, bei dem eine gefäßchirurgische Versorgung notwendig ist

AO-Klassifikation

Die Einteilung der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese berücksichtigt Körperregion, Position, Komplexität und Schwere der Fraktur

I. Körperregion

II. Position innerhalb der Körperregion

  • 1 = proximal
  • 2 = Knochenschaft
  • 3 = distal

Diese allgemeine Einteilung gilt nur für die langen Röhrenknochen. Die Segmente aller anderen Knochen haben diskrete Segmentbezeichnungen. So wird bspw. am Becken (6) der Beckenring mit 61 bezeichnet, wohingegen das Azetabulum als 62 bezeichnet wird.

III. Komplexität

  • A = einfach
  • B = keilförmige Fraktur oder partielle Gelenkbeteiligung
  • C = komplexe Fraktur oder vollständige Gelenkbeteiligung

Diese allgemeine Einteilung kann an verschiedenen Körperregionen (z.B. Wirbelsäule, Becken) erweitert und ergänzt werden, während die zusätzlich bestehenden Subklassifizierungen (z.B. Schwere der Fraktur) eher wissenschaftlichen Stellenwert besitzen. Ferner bestehen weitere, unabhängig von der AO-Klassifikation verwendete Systeme zur Beschreibung von Frakturen, z.B. die Einteilung der Sprunggelenksfraktur nach Weber.

Symptome/Klinik

Frakturzeichen

  • Sicher
    • Achsabweichung, übersteigerte Beweglichkeit
    • Offene Fraktur
    • Stufenbildung, Knochenlücke
    • Krepitation
    • Radiologischer Nachweis
  • Unsicher
    • Rötung
    • Schwellung
    • Schmerzen
    • Funktionseinschränkung

Untersuchung auf Begleitverletzungen

  • Standardmäßig sollten bei der körperlichen Untersuchung periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) überprüft werden
  • Ziel: Frühzeitiges Erkennen von Gefäß- oder Nervenschädigungen (evtl. notfallmäßige Versorgung notwendig)
  • Siehe auch: Komplikationen

Verlaufs- und Sonderformen

Stressfraktur (Überlastungs- oder Marschfraktur)

  • Ätiologie: Intensive mechanische Belastung – meist bei Laufsportarten (nach Marathon)
  • Klinik
    • Belastungsabhängiger Schmerz
    • Meist untere Extremität betroffen

Im Röntgenbild häufig erst nach sechs Wochen sichtbar, MRT zum früheren Nachweis (hier ist schon früh ein Knochenödem („Bone bruise“) als Ausdruck einer Stressreaktion sichtbar)!

Diagnostik

  • Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (Merkwort „DMS“)
  • Untersuchung auf Frakturzeichen und mögliche Begleitverletzungen
  • Bildgebung:

Therapie

Grundlegende Prinzipien

  1. Anatomische Reposition
  2. Fixation
  3. Ruhigstellung

Grundlegende Therapieverfahren

Therapie offener Frakturen

Maßnahmen vor Ort durch Ersthelfer und/oder Notarzt [3]

  • Entfernung grober Verschmutzungen der Wunde
  • Steriles Abdecken der Wunde
  • Ggf. bereits Antibiotikaprophylaxe beginnen
  • Achsengerechte Lagerung der betroffenen Extremität in Vakuummatratze oder -schiene
  • Schmerzadaptierte Analgesie
  • Ggf. vorsichtige achsengerechte Reposition der offenen Fraktur unter entsprechender Analgesie
    • Analgesie bspw. mit
    • Vorsichtiger Zug in Längsachse des gebrochenen Knochens
    • Kontrolle von Durchblutung, Motorik und Sensibilität („DMS“) vor und nach Reposition

Keine Reposition von Frakturen der Wirbelsäule!

Vorgehen in der Notaufnahme

Meist werden offene Frakturen von Weichteilschäden begleitet, was ein radikales Débridement mit Spülung erforderlich macht!

Komplikationen

Komplikationen nach Knochenbruch

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Besondere Patientengruppen

Frakturen im Kindesalter

Traumaursachen

Klassifikation der kindlichen Frakturen

AO-Klassifikation für kindliche Frakturen der langen Röhrenknochen [8]

Knochen Lokalisation

Zusatz

(nur bei paarigen Knochen)

Subsegment / Kindercode . Schweregrad
  • Nummerische Einteilung von 1–9 je nach Lokalisation (siehe unten)
  • 1 = einfache Fraktur
  • 2 = Mehrfragmentfraktur (mind. zwei Hauptfragmente und ein weiteres)
  • Kindercode: Beschreibung der Morphologie in Subgruppen je nach Subsegment

LiLa-Klassifikation [9]

Lokalisation im Skelett Lokalisation im Knochen Grobe Morphologie Spezifische Morphologie Dislokationsgrad

Zusatz

(nur für nicht-tragende Knochen)

  • a = artikulär
  • s = Schaft
  • Jeweils Unterteilung in fünf Gruppen (siehe unten)
  • 0 = undisloziert
  • 1 = gering disloziert
  • 2 = stark disloziert
  • Untergruppen der spezifischen Morphologie
    • Gelenkfrakturen (a)
      • 1 = epiphysär (=Salter III), Epiphysenfuge offen
      • 2 = meta- und epiphysär (=Salter IV), Epiphysenfuge offen
      • 3 = Twoplane-Fraktur, beginnender Epiphysenschluss
      • 4 = Triplane-Fraktur, beginnender Epiphysenschluss
      • 5 = sonstige
    • Schaftfrakturen (s)

Einteilung der Epiphysenfugenverletzungen

Siehe hierzu: Klassifikation nach Salter-Harris

Sonderformen

Therapie [11][12][10][6]

  • Therapieregime
    • Häufig konservative Therapie möglich
    • Kriterien zur Abwägung (konservativ vs. operativ) bzw. Abschätzung des spontanen Korrekturpotentials und Ausmaßes der posttraumatischen Fehlstellung
      • Patientenalter
      • Dislokationsausmaß
      • Frakturlokalisation
      • Stabilität
      • Ausprägung des Weichteilschadens
  • Generelles zu Osteosynthesematerialien
  • Besonderheit bei Grünholz-Frakturen
    • Bei starker Achsenabweichung zunächst „Komplettierung“ des Bruches (= Gegenseite wird auch gebrochen), anschließend Versorgung

Komplikationen

  • Allgemein: Analog zum Erwachsenen (z.B. Kompartmentsyndrom oder sekundäre Dislokation)
  • Spezifisch: Wachstumsstörungen (je nach Lokalisation und Patientenalter )

"Kadi-Läsionen"

Definition [13][14][10][15]

Umgangssprachlicher Sammelbegriff für fünf Verletzungen (im Kindes- und Jugendalter), bei denen man im ungünstigsten Fall als Arzt vor dem Richter bzw. „Kadi“ landet.

  • Grund: Verletzungen sind initial klinisch eher unscheinbar und können bei verzögerter, unvollständiger Diagnose bzw. Therapie zu schwerwiegenden und nachhaltigen Komplikationen führen
  • Lokalisation (und Anzahl) betreffender Verletzungen: Ellenbogen (3), Knie (1), oberes Sprunggelenk (1)

Ellenbogen

  • Instabile Fraktur des Condylus radialis humeri
    • Problematik: Trochlea meist noch knorpelig (Altersgipfel 5. Lebensjahr) → Frakturverlauf bei undislozierten Brüchen im knorpeligen Anteil durch Röntgen nicht beurteilbar
      • Stabil bei inkomplettem Knorpelabriss → Ausheilung mittels konservativer Therapie in Oberarmcast oder -gipsschiene für ca. 4 Wochen
      • Instabil bei komplettem Knorpelabriss → Operative Therapie mit Schrauben- oder K-Draht-Osteosynthese notwendig, sonst schwerwiegende Komplikationen (Wachstumsstörungen, verzögerte Konsolidierung, Pseudarthrose und Ausheilung in Fehlstellung)
    • Empfehlung für initial undislozierte Frakturen: Gipsfreie Röntgenkontrolle nach ca. vier Tagen
      • Keine sekundäre Dislokation: Weiter konservatives Procedere
      • Sekundäre Dislokation: Operative Therapie mit ggf. anschließendem Oberarmcast oder -gipsschiene für 2–3 Wochen
  • Luxation des Radiuskopfes
    • Problematik: Initial einfache Reposition mit gutem Ergebnis, sekundäre Reposition erschwert bzw. nur nach vorheriger Ulnaosteotomie möglich (i.d.R. schlechtere Langzeitergebnisse )
    • Empfehlung
      • Diagnostik: Röntgendarstellung des Ellenbogens nach diaphysärem Trauma des Unterarmes
        • Normaler Befund: Projektion der Radiusachse auf das Zentrum des Capitulum humeri
      • Therapie: Sofortige geschlossene Reposition nach Beseitigung der Ulnapathologie
  • Suprakondyläre Humerusfraktur mit Rotationsfehler
    • Problematik: Übersehen von Fehlstellungen
      • Antekurvation: Ausbildung einer Flexionshemmung
      • Rotationsfehler: Ausgeprägte Instabilität mit ulnarseitiger Verkippung des distalen Fragmentes und daraus resultierendes schlechtes kosmetisches Ergebnis
    • Empfehlung
      • Röntgendiagnostik: Insb. auf Rotationssporn achten , Fat-Pad-Zeichen
      • Therapie: Operative Rekonstruktion von korrekter Achse und Rotation → Kontrolle durch Orientierung anhand der Gegenseite: seitengleiches Bewegungsausmaß und Tragewinkel

Knie

  • Grünholzfraktur der proximalen Tibiametaphyse
    • Problematik: Medial klaffender Frakturspalt mit Valgusfehlstellung → Wachstumsstimulation der medialen Epiphysenfuge → Proportionale Verstärkung des initialen Valgus mit Verlängerung der betroffenen Tibia → Nach Abschluss des Fehlwachstums Beginn der Spontankorrektur
    • Empfehlung: Primäre Korrektur der Valgusfehlstellung
      • Therapiemöglichkeiten
        • Ruhigstellung im Oberschenkelgips mit gestrecktem Knie und Varusstress → Röntgenkontrolle nach acht Tagen und ggf. laterale Gipskeilung
        • Geschlossene Reposition in Vollnarkose mit anschließender Ruhigstellung im Oberschenkelgips mit ca. 20 ° Flexion im Knie und Varusstress
        • Reposition und mediale Kompression durch z.B. Plattenosteosynthese oder Anlage eines Fixateur externe

Obere Sprunggelenksfraktur

  • Fraktur des Malleolus medialis der distalen Tibia
    • Problematik
      • Erschwerte Diagnostik: Nicht immer in a.p.-Projektion sichtbar bzw. das Ausmaß der Dislokation beurteilbar
      • Komplikation bei unbehandelter dislozierter Fraktur: Hemmende Wachstumsstörung mit Achsfehler
    • Empfehlung
      • Zusätzliche Schrägaufnahme bei klinischem Verdacht oder unzureichender Beurteilbarkeit des Dislokationsausmaßes
      • Operative Korrektur (z.b. Schraubenosteosynthese mit Kompression) bei Dislokation
      • Klinische halbjährliche Nachkontrollen für mind. 2 Jahre