Thrombozytenaggregationshemmer

Lange Zeit war ASS das einzige Medikament, das zur Prävention von arteriellen Thromben sowie bei akutem Koronarsyndrom, Stentimplantation und diagnostischen, intraarteriellen Eingriffen eingesetzt werden konnte. Im letzten Jahrzehnt wurden zunehmend Medikamente (Clopidogrel, Ticagrelor) mit guter Wirksamkeit für vergleichbare Indikationen zugelassen, wobei ASS weiterhin die Standardmedikation unter den Thrombozytenaggregationshemmern darstellt. Alle Thrombozytenaggregationshemmer erhöhen das Blutungsrisiko, sodass die individuelle Blutungsneigung des Patienten berücksichtigt werden sollte. Eine seltene, aber gefürchtete Komplikation von ASS bei Kindern ist das Auftreten des Reye-Syndroms.

Acetylsalicylsäure

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Abciximab

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Acetylsalicylsäure (ASS)

• Wirkung: Thrombozytenaggregationshemmend, antipyretisch, antiphlogistisch und analgetisch
• Indikationen
  • Niedrig dosiert (75-325mg/Tag): Thromboembolieprophylaxe
  • Hoch dosiert (1-3g/Tag): Symptomatische Therapie leichter bis mittelschwerer Schmerzen, Fiebersenkung bei grippalen Infekten
• Wirkmechanismus
  • ASS hemmt die Aktivität der Cyclooxygenasen 1 und 2 (COX 1 und COX 2) irreversibel , dadurch kommt es:
    • COX-1-vermittelt zur Hemmung der Thromboxan-Synthese (TXA2) in den Thrombozyten → Thrombozytenaggregation↓
    • COX-2-vermittelt zur Hemmung der Prostazyklin-Synthese im Endothel → Antipyretische und analgetische Wirkung
  • Wirkungseintritt innerhalb von Minuten
• Wirkung auf die Thrombozytenaggregation
  • Thrombozytenaggregationshemmung bereits durch niedrige Dosierungen
    • Höhere Dosierungen notwendig für analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung
  • Irreversible COX-Hemmung führt zu einem relativen Überwiegen der Thromboxan-Hemmung gegenüber der Prostaglandin-Hemmung
• Wirkdauer
  • Thrombozytenaggregationshemmung: 7-11 Tage
  • Analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung: Ca. 6-8 Stunden
• Blutungsrisiko
  • Heute nicht mehr als gravierend angesehen
  • Präoperativ muss ASS bei Eingriffen mit niedrigem bis moderatem Blutungsrisiko i.d.R. nicht abgesetzt werden

Eine notfallmäßige Aufhebung der Thrombozytenaggregationshemmung ist akut nur durch Gabe von Thrombozytenkonzentraten möglich!

ADP-Rezeptor-Hemmer

• Wirkung über Hemmung der ADP-abhängigen Thrombozytenaktivierung
  • Wirkungseintritt mit Verzögerung

Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten

• Über eine Blockierung der GP-IIb/IIIa-Rezeptoren auf der Oberfläche der Thrombozyten gelingt eine Hemmung der Aggregation.
  • Rascher Wirkungseintritt

Gemeinsame Nebenwirkungen

• Blutungen

Spezielle Nebenwirkungen

Acetylsalicylsäure (ASS)

• Siehe auch: Nicht-steroidale Antirheumatika

ASS-Unverträglichkeit^[2][3][4]

• Pathogenese: Immunologisch vermittelt, am ehesten über eine Störung des Leukotrien-Stoffwechsels
• Klinik : Morbus Widal
  • Symptomtrias (sog. "Samter-Trias"):
    • ASS- oder NSAR-Unverträglichkeit
    • Asthmatische Beschwerden, insb. Verschlimmerung eines bestehenden Asthma bronchiale (siehe auch: Analgetika-Asthma)
    • Sinusitis und Polyposis nasi
  • Urtikaria
  • Angioödeme
  • Anaphylaxie
• Problem: ASS ist Mittel der Wahl zur Prophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse
• Therapie: Adaptive ASS-Desaktivierung
  • Prinzip: Toleranzinduktion durch wiederholte Gabe geringer ASS-Dosen
  • Indikation: Bei ASS-Intoleranz und wichtiger ASS-Indikation
  • Durchführung (Beispiel)^[2][4]
    • Stationäre Überwachung
      • Langsame Aufdosierung
    • Langfristige Erhaltungstherapie (dauerhafte ASS-Einnahme)

Reye-Syndrom

• Definition: ASS-assoziierte akute Enzephalopathie und Leberfunktionsstörung
• Ätiologie: Unklar
  • Auftreten im Kindesalter bei Virusinfektion und Einnahme von Acetylsalicylsäure
• Pathologie: Diffuse Schädigung der Mitochondrien
• Klinik
  • Gastrointestinal: Übelkeit, heftiges Erbrechen
  • Neuropsychiatrisch: Bewusstseinsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen im Rahmen einer hepatischen Enzephalopathie
• Diagnostik
  • Fettleberhepatitis
    • AST/ALT↑, Ammoniak↑
• Therapie: Symptomatisch
• Prognose
  • Tödlicher Verlauf in 50% der Fälle
  • Nach Ausheilung neurologische und kognitive Störungen bei einem Drittel der Patienten

Bei Kindern unter 15 Jahren darf wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms im Rahmen eines fieberhaften Infekts kein ASS gegeben werden!

ADP-Rezeptor-Hemmer

• Gelegentlich
  • Gastrointestinale Nebenwirkungen
  • Hautausschläge
  • Thrombozytopenie
  • Leukozytopenie

Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten

• Vereinzelt
  • Allergische Reaktionen
  • Thrombozytopenien

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Alle Thrombozytenaggregationshemmer bewirken je nach Potenz eine mehr oder weniger verlängerte Blutungszeit. Diese Substanzen dürfen daher bei folgenden Erkrankungen bzw. Konstellationen nur mit Vorsicht angewandt werden bzw. sind ggf. sogar kontraindiziert:

• Akute pathologische Blutung (z.B. bei Magenulzera oder intrakraniellen Blutungen)
• Schwere lebensbedrohliche Blutungen in der Anamnese
• Schwere Hypertonie
• Schwere Leberinsuffizienz
• Schwere Niereninsuffizienz

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• NSAR (bspw. Ibuprofen ) können die Hemmung der Thrombozytenaggregation durch Acetylsalicylsäure abschwächen
  • Alle NSAR außer ASS sind reversible(!) Hemmer der Cyclooxygenase → Erfolgt zunächst die Einnahme eines NSAR und anschließend von ASS, sind die Bindungsstellen an der Cyclooxygenase besetzt und ASS kann nicht binden → Geringere irreversible Hemmung der Cyclooxygenase
  • Ist eine Medikation sowohl mit ASS (bspw. Erkrankung an KHK) als auch mit NSAR (bspw. Erkrankung an Arthritis) indiziert, wird empfohlen, das NSAR erst 2 Stunden nach Einnahme von ASS einzunehmen!
• Clopidogrel: Die Wirkung von Clopidogrel kann durch die gleichzeitige Gabe von Protonenpumpenhemmern (wie bspw. Omeprazol) abgeschwächt werden

• Eine Studienanalyse verschiedener randomisierter Studien zur ASS-Kardioprotektion konnte einen protektiven Effekt einer Langzeittherapie mit Acetylsalicylsäure (≥75 mg/Tag) gegenüber Ösophagus-, Pankreas-, Lungen-, Magen-, Prostata-, und kolorektalen Karzinomen belegen. Eine allgemeine Therapieempfehlung zur ASS-Karzinomprophylaxe existiert jedoch noch nicht.

• Studientelegramm 92-2019-1/3: Prasugrel besser als Ticagrelor nach ACS
• Studientelegramm 70-2019-2/3: Three strikes and you’re out ‒ ASS in der Primärprophylaxe
• Studientelegramm 45-2018-1/3: “Unhappy Triad”: Aus für ASS in der Primärprophylaxe?
• Studientelegramm 42-2018-3/3: ESC III: Risiko/Nutzen-Bilanz der primärprophylaktischen ASS-Gabe bei Diabetikern
• Studientelegramm 36-2018-2/3: Low Dose ASS – das dicke Ende
• Studientelegramm 28-2018-1/3: Nutzen und Risiko einer doppelten Plättchenaggregationshemmung nach TIA und leichtem ischämischen Schlaganfall
• Studientelegramm 27-2018-2/3: Back to ASS: Rivaroxaban als Sekundärprophylaxe kryptogener Schlaganfälle gescheitert
• Studientelegramm 09-2017-1/3: Kein Benefit für ASS bei venösen Beinulzera
• Studientelegramm 03-2017-3/3: Deeskalation von Prasugrel zu Clopidogrel nach akutem Koronarsyndrom schon nach 2 Wochen möglich?
• Studientelegramm 01-2017-3/3: COMPASS – Neuer Therapieansatz in der vaskulären Prävention?

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Acetylsalicylsäure (Video frei verfügbar)

Clopidogrel

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1. Stevenson et al.: Aspirin desensitization treatment of aspirin-sensitive patients with rhinosinusitis-asthma: Long-term outcomes In: Journal of Allergy and Clinical Immunology. Band: 98, Nummer: 4, 1996, doi: 10.1016/s0091-6749(96)70123-9 . | Open in Read by QxMD p. 751-758.
2. Berges-Gimeno et al.: Long-term treatment with aspirin desensitization in asthmatic patients with aspirin-exacerbated respiratory disease In: Journal of Allergy and Clinical Immunology. Band: 111, Nummer: 1, 2003, doi: 10.1067/mai.2003.7 . | Open in Read by QxMD p. 180-186.
3. Klimek: ASS-Intoleranz-Syndrom: Aktuelle Optionen der Therapie In: Perspektiven der Pneumologie und Allergologie. 2017, doi: 10.3238/PersPneumo.2017.12.15.08 . | Open in Read by QxMD .
4. Acetylsalicylsäure. . Abgerufen am: 4. Juli 2019.
5. Herold et al.: Innere Medizin. Eigenverlag 2012, ISBN: 978-3-981-46602-7 .
6. Freissmuth et al.: Pharmakologie und Toxikologie. Springer 2012, ISBN: 978-3-642-12353-5 .
7. Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2019 .
8. Costa et al.: Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials In: The Lancet. Band: 389, Nummer: 10073, 2017, doi: 10.1016/s0140-6736(17)30397-5 . | Open in Read by QxMD p. 1025-1034.