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Leberzirrhose

Abstract

Die meisten unbehandelten chronischen Lebererkrankungen münden letztendlich in einer irreversiblen Leberzirrhose, bei der es zu einer Zerstörung und fibrösen Transformation des Lebergewebes kommt. Zwei wesentliche Mechanismen bestimmen den klinischen Verlauf und die Prognose. Einerseits führt die zunehmende Funktionslosigkeit des Parenchyms zu einer eingeschränkten Synthese- und Stoffwechselfunktion der Leber. Die Folgen sind vielfältig, bspw. resultiert aus der eingeschränkten Gerinnungsfunktion eine gesteigerte Blutungsneigung, während ein Anstieg toxischer Stoffwechselprodukte eine hepatische Enzephalopathie auslösen kann. Andererseits bedingt der fortschreitende Verlust eines funktionsfähigen und regelrecht vaskularisierten Lebergewebes (zunehmende Fibrosierung) eine portale Hypertension mit den Komplikationen Aszites, portokavale Umgehungskreisläufe (z.B. Ösophagusvarizen) und Splenomegalie.
Bei der körperlichen Untersuchung sollte nach den klassischen Leberhautzeichen (z.B. Spider naevi, Palmarerythem) sowie nach einer möglicherweise höckrigen Leberoberfläche und Aszites gefahndet werden. Diagnostisch lassen sich u.a. je nach Schweregrad erhöhte Transaminasen sowie erniedrigte Gerinnungs- und Albuminwerte im Serum feststellen. Neben der Bildgebung (Sonographie/CT) kann eine Leberbiopsie klärend zur Diagnose beitragen.
Therapeutisch steht neben der Behandlung einer ggf. auslösenden Grunderkrankung (z.B. chronische Virushepatitis) die Vermeidung von Noxen (Alkohol als häufigster Auslöser der Leberzirrhose) im Vordergrund, zudem sollte auf eine ausgewogene und ausreichend kalorische Ernährung geachtet werden.
Die Erkrankung wird nach Child-Pugh in drei Stadien eingeteilt, wobei Laborparameter (Bilirubin, Albumin, Quick), Aszites und Enzephalopathie berücksichtigt werden. Anhand der Klassifikation kann die Prognose eingeschätzt werden – im dritten und letzten Stadium ergibt sich dabei eine dramatisch eingeschränkte Lebenserwartung mit einer 1-Jahres-Überlebensrate von ca. 40%. Die hohe Morbidität und Mortalität äußert sich auch durch multiple Komplikationen, von denen beispielhaft das hepatorenale Syndrom sowie die durch portale Hypertension verursachte Ösophagusvarizenblutung zu nennen sind.

Epidemiologie

  • Inzidenz ca. 250/100.000 (häufig!)
    • Die Inzidenz steigt seit den 1980er Jahren mit dem ebenfalls zunehmenden Alkoholkonsum
  • Geschlecht: > (2:1)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Mit dem Begriff „kryptogene Leberzirrhose“ ist grundsätzlich kritisch umzugehen. Viele als kryptogen bezeichnete Formen sind nicht ausreichend diagnostiziert, ggf. sollte eine Ausschlussdiagnostik erfolgen oder strukturiert wiederholt werden!

Alkoholabusus ist für 50–70% aller Leberzirrhosen (mit‑)verantwortlich – die zweithäufigste Ursache sind Virushepatitiden!

Klassifikation

Child-Pugh-Klassifikation

Child-Pugh-Klassifikation [1][2]
Punkte 1 2 3
Albuminkonzentration im Serum in g/dL >3,5 2,8–3,5 <2,8
Bilirubinkonzentration im Serum in mg/dL <2,0 2,0–3,0 >3,0
Quick-Wert in % >70 40–70 <40
Aszites (sonographisch) kein mäßig viel
Hepatische Enzephalopathie keine Grad I–II >Grad II
Child A: 5–6 Punkte; Child B: 7–9 Punkte; Child C: 10–15 Punkte

Merkspruch: Albumin, Quick, Bilirubin, Enzephalopathie und Aszites → „ALter QUark BILdet ENteral ASZITES

Child-Pugh-Klassifikation (Rechner)

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

Eine Gynäkomastie kann auch als Nebenwirkung einer Therapie mit Spironolacton auftreten!

Diagnostik

Anamnese

Bestimmte Risikokonstellationen legen schon vor der weiterführenden Diagnostik den Verdacht auf eine Leberzirrhose nahe.

  • Adipositas und metabolisches Syndrom
  • Vermehrter Alkoholkonsum
  • Hepatotoxische Medikation
  • Durchgemachte Hepatitiden ohne weitere Abklärung in der Vergangenheit

Körperliche Untersuchung

Labor

Apparative Untersuchungen

Allen Patienten mit einer Hepatitis-C-Virus-assoziierten Leberzirrhose (inkl. aller Patienten mit Leberzirrhose nach erfolgreicher HCV-Eradikation), Patienten mit chronischer Hepatitis B und Fettleberhepatitis sollte eine Früherkennungsuntersuchung (Sonographie der Leber) angeboten werden, sofern sie im Falle des Auftretens eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) einer Therapie zugeführt werden können (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie).

Screening- und Verlaufsdiagnostik

  • HCC-Screening: Sonographie für Patienten mit Leberzirrhose alle 6 Monate
  • Gastroskopie
  • Leberbiopsie
    • Indikation: Eine Biopsie ist bei unklarer Ätiologie und möglicher therapeutischer Konsequenz indiziert. Bei fortgeschrittener Zirrhose und eindeutiger Ätiologie sollte eine Biopsie aufgrund ihrer Invasivität vermieden werden. Etablierte Indikationen sind:
    • Durchführung
      • Meist transkutan, sonographisch gesteuert: Relativ einfach durchzuführen, die Aussagekraft kann jedoch eingeschränkt sein, wenn nur kleine Punktionszylinder gewonnen werden
      • Alternative Verfahrensweisen
        • Laparoskopische Biopsie: Vorteil ist die Möglichkeit, größere Biopsate zu gewinnen
        • Transjuguläre Biopsie (transvenöse Biopsie): Kann auch bei massiver Adipositas und/oder Aszites noch erfolgen; vergleichsweise geringes Blutungsrisiko
  • Etablierte Progressionsfaktoren
    • Alkoholkonsum und Rauchen
    • Nicht-alkoholische Fettleberhepatitis: Progression zur fortgeschrittenen Leberfibrose beschleunigt bei histopathologischem Nachweis entzündlicher Veränderungen.
    • Hepatitis B: Progression abhängig von der Höhe der Viruslast, >2.000 IU/mL bedingt hohes Risiko
    • Hepatitis C: Progressionswahrscheinlichkeit bei unbehandelten Patienten ab dem 40. Lebensjahr hoch
    • Varianten des PNPLA 3-Gens (Adiponutrin) bei alkoholischer und nicht-alkoholischer Fettlebererkrankung

Bei Leberzirrhose ist vor invasiver Diagnostik (Biopsie) und jedem operativen Eingriff die Überprüfung des Gerinnungsstatus besonders wichtig, da das Blutungsrisiko deutlich erhöht sein kann!

Diagnostische Checkliste bei Erstdiagnose Leberzirrhose

Pathologie

  • Befund: Knotiger, bindegewebiger Umbau des Parenchyms, die grobe pathologische Einteilung folgt der Größe der Regeneratknoten
Größe der Regeneratknoten Vorkommen
Mikronodulär 1–3 mm
  • Nach chronisch aktivem Prozess bzw. Erkrankungen mit langsamer Progredienz, z.B. bei
Makronodulär >3 mm
Mischformen 1–3 mm und >3 mm
  • Bei jeder leberschädigenden Erkrankung möglich

Zum Vergleich: Normalbefunde

Therapie

Eine konsequente Therapie und die Ausschaltung identifizierter Progressionsfaktoren trägt entscheidend zum Erhalt einer ausreichenden, wenn auch reduzierten Leberfunktion bei!

Komplikationen

Dekompensierte Leberzirrhose

Die mit einer Leberzirrhose einhergehende Aszites- und Ödemneigung sowie das erhöhte Blutungsrisiko begünstigen eine Hypovolämie bis hin zum hypovolämischen Schock!

Folgend behandeln wir in eigenen Sektionen Komplikationen, die vor allem mit der Leberzirrhose assoziiert, aber auch bei anderen schweren Leberfunktionsstörungen auftreten können.

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Hepatische Enzephalopathie (HE)

Allgemeines

Die Hepatische Enzephalopathie ist eine Funktionsstörung des Gehirns, die durch eine unzureichende Entgiftungsfunktion der Leber und konsekutive Akkumulation von neurotoxischen Stoffwechselprodukten (z.B. Ammoniak) entsteht.

Trigger

Klinik

  • Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma („Leberzerfalls- oder -ausfallskoma“)
  • Multiple neuropsychiatrische Auffälligkeiten

Diagnostik

Seltene Differentialdiagnose: Hepatische Myelopathie ; therapeutisch kaum beeinflussbar, außer durch Lebertransplantation

Stadieneinteilung der hepatischen Enzephalopathie nach West-Haven

Klinische Befunde Weitere Befunde
Stadium 0
  • Asymptomatisch

Psychometrische Tests: Enzephalopathische Veränderungen nachweisbar

Stadium I
  • Leichte Schläfrigkeit
  • Konzentrationsschwäche
  • Stimmungsschwankungen
  • Dysarthrie
  • Ggf. Asterixis

EEG: Triphasische Wellen

Stadium II
  • Apathie/Lethargie
  • Moderate Verwirrung
  • Veränderte Schriftprobe
  • Asterixis
Stadium III
Stadium IV
  • Komatöse Eintrübung (initial noch Reaktion auf Schmerzreize)
EEG: Delta-Aktivität

Therapie der hepatischen Enzephalopathie

  • Leichte Formen (Stadium 0-1): ambulante Behandlung
    • Vermeidung auslösender Faktoren (z.B. leberschädigende Medikamente, Alkohol)
    • Gabe von Laktulose
      • Wirkung
        • Bakterielle Spaltung in Galaktose und Fructose → Dabei entsteht Milchsäure, die zu einer pH-Senkung führt
          • Hemmung der Bakterienurease mit verminderter intestinaler Ammoniakbildung
          • Umwandlung von NH3 (lipidlöslich) in schwer resorbierbare NH4+-Ionen (hydrophil)
          • Sekundär verändert Laktulose die Zusammensetzung der Darmflora durch Förderung einer Ansiedlung weniger ammoniakbildender Bakterien
        • Laxierende Wirkung → Defäkation inklusive des schädlichen Ammoniaks
    • Bei nicht ausreichender Wirksamkeit der Laktulose
    • Bei häufigen Rezidiven: Supplementnahrung in Form von Trinklösungen mit verzweigtkettigen Aminosäuren erwägen, z.B. Fresubin hepa®-----
  • Schwere Formen (Stadium ≥2): stationäre Behandlung

Hepatorenales Syndrom (HRS)

Pfortaderthrombose

Pulmonale Komplikationen bei portaler Hypertension

Hepatopulmonales Syndrom

  • Definition: Leberzirrhose mit portaler Hypertension, die durch intrapulmonale Vasodilatation mit einem verminderten arteriellen pO2 einhergeht. Die pulmonale Vasodilatation kann diffus oder auch lokalisiert auftreten, ggf. können auch pulmonale arteriovenöse Shunts nachweisbar sein, die eine zusätzliche Verminderung der Oxygenierung verursachen.
  • Pathophysiologie: Wahrscheinlich wird die pulmonale Vasodilatation durch eine Stickstoffmonoxid-Überproduktion in den Lungengefäßzellen vermittelt. Zusätzlich wird angenommen, dass die portale Hypertension die Translokation bakterieller Endotoxine sowie eine veränderte Zytokinausschüttung mit Effekten auf den pulmonalen Gefäßwiderstand mit sich bringt. Die pathophysiologischen Konzepte sind nicht vollständig klar, sodass hieraus auch keine kausale pharmakotherapeutische Maßnahme abgeleitet werden kann.
  • Klinik: Leitsymptom ist die Dyspnoe
  • Therapie: Die einzige Behandlungsform ist die Lebertransplantation

Portopulmonale Hypertonie

  • Definition: Pulmonale Hypertonie, die im Rahmen einer Leberzirrhose oder anderen langfristigen portalhypertensiven Erkrankungen entsteht.
  • Pathogenese: Angenommen wird eine Entstehung durch vermehrte Scherkräfte im kleinen Kreislauf im Rahmen der hyperdynamen Kreislaufsituation bei Leberzirrhose. Eine pathogenetische Rolle wird auch vasoaktiven Substanzen aus dem Splanchnikusgebiet zugesprochen, die unter Umgehung der hepatischen Metabolisation den kleinen Kreislauf erreichen.
  • Klinik: Entspricht derjenigen der pulmonalen Hypertonie
  • Diagnostik: Echokardiographie, zur spezifischen Diagnostik ist eine Rechtsherzkatheter-Untersuchung notwendig
  • Therapie: Supportive Maßnahmen; bisher keine kausale Therapie

Hepatischer Hydrothorax

  • Definition: Auftreten eines meist einseitigen Pleuraergusses (zu 85% rechts, 15% links) mit Transsudat-Charakter
  • Pathogenese: Angenommen wird eine vermehrte Durchlässigkeit des Zwerchfells durch Mikroperforationen, ein erhöhter lymphatischer Durchtritt sowie ein gewichtiger Einfluss der Hypoalbuminämie.
  • Klinik: (Ruhe‑)Dyspnoe
  • Therapie: Pleurapunktion, dadurch symptomatische Linderung

Weitere pulmonale Risikokonstellationen bei Leberzirrhose

Prognose

1-Jahres-Überlebensraten

Nach Child-Pugh-Score

Letalität nach klinisch orientierter Stadieneinteilung

Letalität pro Jahr Patientengruppe
1% Stabile Patienten ohne Dekompensationen, Ösophagusvarizen und Aszites
4% Patienten mit Ösophagusvarizen, ohne Dekompensation (Blutung) und Aszites
20% Patienten mit Aszites, unabhängig von blutenden oder nicht blutenden Ösophagusvarizen
>50% Patienten mit portalhypertensiv bedingter Blutung, unabhängig vom Aszites

Im Rahmen einer Leberzirrhose deutet die Entwicklung von Aszites eine Verschlechterung der Prognose an. Eine weitere Verschlechterung (und damit der nächste prognoseverschlechternde Faktor) ist das Auftreten portalhypertensiver Blutungen!

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

K74.-: Fibrose und Zirrhose der Leber

  • Exklusive: Alkoholische Fibrose der Leber (K70.2), Kardiale Lebersklerose (K76.1), Mit toxischer Leberkrankheit (K71.7), Zirrhose (Formen: alkoholisch (K70.3), angeboren (P78.8))
  • K74.0: Leberfibrose
  • K74.1: Lebersklerose
  • K74.2: Leberfibrose mit Lebersklerose
  • K74.3: Primäre biliäre Zirrhose (chronische nichteitrige destruktive Cholangitis)
  • K74.4: Sekundäre biliäre Zirrhose
  • K74.5: Biliäre Zirrhose, nicht näher bezeichnet
  • K74.6: Sonstige und nicht näher bezeichnete Zirrhose der Leber
    • Formen: Kryptogen, makronodulär, mikronodulär, Mischform, portal, postnekrotisch, o.n.A.

K70.-: Alkoholische Leberkrankheit

I81: Pfortaderthrombose

  • Inklusive: Pfortaderverschluss
  • Exklusive: Phlebitis der Pfortader (K75.1)

K72.-: Leberversagen, anderenorts nicht klassifiziert

K76.-: Sonstige Krankheiten der Leber

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.