Neurologische Untersuchung

Die körperliche Untersuchung nimmt auch in der neurologischen Diagnostik eine zentrale Rolle ein. In diesem Kapitel sind einige Untersuchungsverfahren und ihre Ergebnisse sowie eine Auswahl notwendiger Begriffe zur Erhebung eines neurologischen Status abgebildet. Eine komplette neurologische Untersuchung ist sehr ausführlich.

Als nicht so umfangreich stellt sich eine orientierende neurologische Untersuchung dar, die aber zumindest die Orientierung zu ZOPS (Zeit, Ort, Person und Situation) erfasst und immer im Seitenvergleich durchgeführt werden sollte: Die wichtigsten Hirnnerven, die Reflexe (BSR, PSR, ASR), die Pupillenreaktion, die Kraft, die Sensibilität und die Prüfung der Koordination sind zentrale Aspekte. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl von klinischen Zeichen und Tests, die häufig Eigennamen tragen und mehr oder weniger spezifische Hinweise auf eine Pathologie des ZNS, PNS oder des Muskelsystems bieten.

• Wach und orientiert: Patient ist zur eigenen Person (Geburtsdatum/Vorname, etc.), zur Zeit (aktuelles Datum), zum Ort (bspw. Krankenhaus) sowie zur Situation orientiert.
• Somnolent: Abnorm schläfriger, aber relativ gut erweckbarer Patient.
• Soporös: Tief schläfriger, schwer erweckbarer Patient, der nur durch starke äußere Reize (z.B. laute Ansprache) wach wird. Auf Schmerzreize wird mit Abwehrreaktion geantwortet.
• Komatös: Nicht erweckbarer Patient. Auf wiederholte, äußere Schmerzreize reagiert der Patient nicht.

Zur Quantifizierung einer Vigilanzbeeinträchtigung sollte die Glasgow-Coma-Scale verwendet werden!

Für das Notfallmanagement siehe: Vigilanzminderung - AMBOSS-SOP

Für die Hirnnerven-Ausfälle siehe: Hirnnerven-Syndrome

Meningismus (Nackensteifigkeit)

• Definition: Schmerzhafte Nackensteifigkeit durch Reizung der Hirnhäute (Meningen)
• Klinik: Der Patient hat Schmerzen bei der Beugung des Kopfes. Eine wesentliche Kopfbeugung ist aufgrund der reflektorischen Anspannung der Muskeln erschwert. Im Koma ist ein zuvor festgestellter Meningismus häufig nicht mehr zu finden.
• Untersuchungsvorgang: Der Untersucher beugt den Kopf des in Rückenlage liegenden Patienten passiv nach vorne.
• Ursachen: Bspw. Subarachnoidalblutung, bakterielle Meningitis
• Für das Notfallmanagement des meningitischen Syndroms siehe: Meningitisches Syndrom - AMBOSS-SOP

Weitere Nervendehnungszeichen

• Lasègue-Zeichen (Wurzeln L5–S1)
• Kernig-Zeichen
• Brudzinski-Zeichen

Muskeleigenreflexe

Kurzbeschreibung: Muskeleigenreflexe werden auch monosynaptische Eigenreflexe genannt, da der Reflexbogen nur über eine Synapse verläuft, die zwei Neurone miteinander verbindet: ein afferentes, sensibles Neuron und ein efferentes, motorisches Neuron. Rezeptor- und Effektororgan sind identisch . Für die Untersuchung sollte der Patient möglichst entspannt sein (er muss zumindest die Muskeln entspannen, die Auslöser für den jeweiligen Reflex sind). (siehe auch: radikuläre Syndrome)

Fremdreflexe

Kurzbeschreibung: Fremdreflexe werden diejenigen Reflexe genannt, bei denen Rezeptor und Effektor i.d.R. nicht im gleichen Organ liegen. Ihre Verschaltung verläuft über mehrere Synapsen und wird daher auch als polysynaptisch bezeichnet . Die Reflexe habituieren, d.h. es tritt eine Gewöhnung und damit eine Erschöpfung der Reflexantwort ein. Es werden physiologische von pathologischen Fremdreflexen unterschieden; bei Schädigung zentraler motorischer Bahnen kommt es zu einer Abschwächung der Reflexe. Die Untersuchung der Fremdreflexe gehört in erster Linie nicht zur Standarduntersuchung zur Erhebung des neurologischen Status, sondern kann bei weiterführender Untersuchung erwogen werden.

Pathologische Reflexe/Primitivreflex

Kurzbeschreibung: Pathologisches Auftreten bei (diffuser) Hirnschädigung . Physiologisch bei Neugeborenen/Kleinkindern

• Saugreflex: Bestreichen der Mundspalte führt zu Saugbewegungen
• Palmarer Greifreflex: Fingerbeugung bei Bestreichen der Handinnenfläche
• Palmomentalreflex: Kurzes Zucken des M. mentalis bei Bestreichen der ipsilateralen Thenar-Muskulatur von proximal nach distal
• Unerschöpflicher Glabellareflex: Beklopfen der Glabella (Region zwischen den Augenbrauen) führt zum unwillkürlichen Schluss der Augen

Pyramidenbahnzeichen

Kurzbeschreibung: Diese Zeichen weisen auf eine Schädigung der Pyramidenbahn hin. Bei Säuglingen sind die Reflexe physiologischerweise auslösbar. Der Babinski-Reflex ist bei Schädigung am häufigsten auslösbar und gilt von den aufgeführten daher als sicherstes Zeichen.

Klonus

Kurzbeschreibung: Kloni (von griechisch klonos = „heftige, verworrene Bewegung“) entstehen durch eine fehlende Hemmung afferenter Impulse auf die α-Motoneurone: Aufgrund der fehlenden Hemmung kommt es zu einem rhythmischen (klonischen) Zucken der betroffenen Skelettmuskulatur. Sind sie nicht erschöpflich oder besteht bei erschöpflichem Klonus eine Seitendifferenz, so sind sie als pathologisch zu betrachten (z.B. im Rahmen einer Pyramidenbahnläsion).

• Fußklonus: Auslösung der rhythmischen Zuckungen durch eine ruckartige Dorsalextension des Fußes bei Stabilisierung des Unterschenkels. Der Fuß wird in der Position gehalten.
• Patellarklonus: Der Untersucher fixiert die Patella mit Daumen und Zeigefinger, verschiebt sie ruckartig nach distal und hält sie in dieser Position.

Der Klonus darf nicht mit dem Myoklonus verwechselt werden. Bei den sog. Myoklonien handelt es sich um zentrale Schädigungen (z.B. bei Hypoxie), die sich in plötzlichen, meist symmetrischen Bewegungen am Körper äußern!

• Berührungsempfinden: Prüfung eines seitengleichen Berührungsempfindens durch Bestreichen der unterschiedlichen Körperpartien. Bei Verdacht auf Vorliegen einer radikulären Läsion sollten gezielt die Dermatome untersucht werden . Liegt möglicherweise eine periphere Nervenläsion vor, so orientiert sich der Untersucher anhand der sensiblen Innervationsgebiete.
• Schmerz- und Temperaturempfinden: Prüfung des Schmerzempfindens bspw. mit einem durchgebrochenen Mundspatel ebenfalls im Seitenvergleich. Das Temperaturempfinden lässt sich durch zwei unterschiedlich warme Gegenstände testen (oder man nimmt bspw. zwei Liquorröhrchen und befüllt eines mit kaltem, das andere mit warmem Wasser).
• Pallästhesie / Vibrationsempfinden: Eine Stimmgabel wird angeschlagen und schwingend auf einen knöchernen Vorsprung (z.B. Malleolus medialis) aufgesetzt . Die Schwingungsamplitude und damit die Stärke der Vibration nimmt mit der Zeit ab. Der Patient gibt an, wann er keine Vibration mehr wahrnimmt .
• Lageempfinden: Zur Prüfung des Lageempfindens können z.B. das Großzehengelenk oder das Daumensattelgelenk (seitlich! ) gefasst und nach ventral oder dorsal bewegt werden. Der Patient sollte nun bei geschlossenen Augen die Lageveränderung nennen können.

Muskeltonus

Zur Prüfung des Muskeltonus bewegt der Untersucher die Extremitäten passiv durch.

• Tonuserhöhung
  • Hinweis für einen Rigor ist das Zahnradphänomen: Bei passiver Bewegung des Gelenkes einer Extremität wird eine stockende, zahnradähnliche Bewegung spürbar.
  • Hinweis für eine Spastik ist das Taschenmesser-Phänomen: Initialer Widerstand aufgrund des erhöhten muskulären Tonus, gefolgt von plötzlichem Nachlassen des Widerstandes.
• Tonuserniedrigung
  • Hinweis für eine Hypotonie ist eine schlaffe Muskulatur

Muskelkraft

• Periphere und zentrale Lähmungen: Kraftgradeinteilung durch Medical-Research-Council-Skala: Hier lässt man den Patienten die Extremitäten gegen Widerstand beugen und strecken. Krafttest immer im Seitenvergleich!
  • Kraftgrade
    • 0 = keine Muskelaktivität (Plegie)
    • 1 = tastbare Muskelaktivität ohne Bewegungseffekt
    • 2 = Bewegung ohne Einfluss der Schwerkraft bzw. nur unter Ausschaltung der Schwerkraft möglich
    • 3 = Bewegung gegen die Schwerkraft möglich
    • 4 = Bewegung gegen Widerstand möglich
    • 5 = normale Kraft
• Zentrale Lähmungen: Arm- und Beinhalteversuch
  • Armhalteversuch: Bei geschlossenen Augen hält der Patient beide Arme auf Schulterhöhe mit den Handflächen zur Decke gerichtet (für ca. 30 Sekunden). Sinkt eine Seite ab und/oder proniert sie, spricht dies für das Vorliegen einer Parese.
  • Beinhalteversuch: Bei geschlossenen Augen hebt der Patient in Rückenlage beide Beine in 90° Beugung im Hüft- und Kniegelenk und hält sie für ca. 30 Sekunden. Sinkt ein Bein ab, spricht dies für das Vorliegen einer Parese.

Atrophie

Atrophien der Muskulatur werden im Seitenvergleich untersucht. Durch ein Zentimetermaß kann eine Umfangsdifferenz objektiviert werden. Häufig sind im Rahmen neurologischer Erkrankungen die kleinen Handmuskeln von einer Atrophie betroffen.

Motorische Symptome und mögliche Schädigungsformen

Die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) sollte immer in Betracht gezogen werden, wenn sowohl Zeichen einer Läsion des 1. als auch des 2. Motoneurons gemeinsam auftreten!

Siehe: Kleinhirnsyndrom

• Finger-Nase-Versuch
• Finger-Folge-Versuch
• Knie-Hacke-Versuch

Die Stand- und Gangprüfung kann Hinweise auf Schädigungen in unterschiedlichen Systemen erbringen. Sie kann eine Gangunsicherheit aufgrund von spinaler oder zerebellarer Ataxie (siehe: Kleinhirnsyndrom - Diagnostik), Störungen des Vestibularorgans sowie eine Gangveränderung z.B. aufgrund muskulärer Insuffizienzen (spastische oder schlaffe Paresen) offenbaren.

Gangprüfung

• Durchführung
  • Beurteilung des normalen Gangbildes: Der Patient wird gebeten, einige Schritte zu laufen (vorwärts, dann rückwärts)
    • Normalbefund: Gang flüssig, regelhaftes Mitschwingen der Arme
  • Seiltänzergang zur Balanceprüfung
  • Fersengang zur Überprüfung einer latenten Fußheberparese (bei Nervus fibularis profundus-Läsion nicht möglich)
  • Zehenspitzengang (bei Nervus tibialis-Läsion nicht möglich)
• Auffälligkeiten: Gang breitbasig? Gang unsicher? Gang kleinschrittig?

Romberg-Stehversuch

• Kurzbeschreibung: Der Romberg-Stehversuch ist ein klinischer Test zur Untersuchung einer Ataxie (vestibulär, spinal oder zerebellär) und kann helfen, zwischen spinaler und zerebellärer Ataxie zu unterscheiden.
• Durchführung: Der Patient wird gebeten, sich mit dicht nebeneinander stehenden Beinen und vorgestreckten Armen hinzustellen und die Augen zu schließen.
• Befund
  • Romberg positiv: Ein positives Ergebnis bezeichnet eine Verschlechterung der Koordination durch den Augenschluss (der Patient beginnt zu schwanken oder das Schwanken verstärkt sich) und spräche für eine spinale Ataxie .
  • Romberg negativ: Ein negatives Ergebnis bezeichnet eine unveränderte Koordination durch den Augenschluss (der Patient schwankt durch den Augenschluss nicht verstärkt). Kann der Patient auch mit geöffneten Augen nur schwer ein Schwanken kontrollieren, spricht dies für eine zerebelläre Ataxie .
  • Eine Fallneigung in eine Richtung nach Augenschluss spräche für eine vestibuläre Ursache .

Unterberger-Tretversuch

• Durchführung: Der Patient wird gebeten, mit geschlossenen Augen 50 mal auf der Stelle zu treten.
• Befund: Dreht er sich im Laufe der Durchführung um mehr als 45 Grad um die eigene Achse ist der Versuch als positiv zu werten und spricht für eine Kleinhirnläsion oder für eine Schädigung des Vestibularorgans.

Trendelenburg-Zeichen

• Kurzbeschreibung: Die Prüfung des Trendelenburg-Zeichens dient dem Nachweis einer Insuffizienz der Mm. glutei medius und minimus .
• Durchführung (Patient steht, Untersuchung von dorsal)
  • Der Untersucher prüft den Beckenstand durch den Höhenvergleich beider Darmbeinkämme.
  • Anschließend wird der Patient gebeten, ein Bein anzuheben, während der Beckenstand und die Patientenhaltung weiter beobachtet werden.
• Befund und Bedeutung
  • Physiologisch: Einbeinstand ohne Absinken einer Beckenseite und ohne kompensatorische Bewegung des Oberkörpers
  • Pathologisch: Absinken des Beckens zur gesunden Seite, d.h. der Spielbeinseite (Trendelenburg-Zeichen)
    • Dem Absinken der Hüfte auf der gesunden Seite wird durch eine Neigung des Oberkörpers zur kontralateralen Seite entgegengewirkt → Duchenne-Zeichen
    • Ein (häufig beidseitiges) Duchenne-Zeichen führt beim gehenden Patienten zur kompensatorischen Hin-und-Her-Bewegung des Oberkörpers → Duchenne-Hinken

• Periphere Parese (schlaffe Parese) = Denervierung durch Schädigung des 2. Motoneurons
  • Muskeleigenreflexe↓, keine Pyramidenbahnzeichen, Atrophie
• Zentrale Parese (spastische Parese) = Denervierung durch Schädigung des 1. Motoneurons (Extrapyramidalsystem ebenfalls betroffen)
  • Muskeleigenreflexe↑ , Pyramidenbahnzeichen

• Neglect: Der Neglect bezeichnet eine Störung der Aufmerksamkeit, bei der ein bestimmter Teil (bspw. eine Raum- oder Körperhälfte) aus der Wahrnehmung (bisweilen komplett) ausgeblendet bzw. vernachlässigt wird .
  • Motorischer Neglect
  • Sensibler Neglect
  • Analog zu den bereits genannten: auditorischer, visueller, olfaktorischer Neglect
• Amnesie: Zeitliche oder inhaltliche Beeinträchtigung der Erinnerung (Form der Gedächtnisstörung)
  • Retrograde Amnesie: Erinnerungslosigkeit für die Zeit vor einem Ereignis
  • Anterograde Amnesie: Erinnerungslosigkeit für die Zeit nach einem Ereignis
  • Globale Amnesie: Erinnerungslosigkeit für die Zeit vor (retrograd) und nach einem Ereignis (anterograd)
  • Katathyme Amnesie: Gedächtnisstörung aufgrund unbewusster innerpsychischer Vorgänge, bei der Patienten einzelne Gedächtnisinhalte vergessen
  • Dissoziative Amnesie
• Ekmnesie (Zeitgitterstörung): Zeitlich falsche Zuordnung von Gedächtnisinhalten (Form der Gedächtnisstörung)

• Paraphasien (Wortverwechslungsstörung)
  • Phonematische Paraphasie: Erschaffung neuer Wörter, die von der Lautfolge her nicht existieren, dem Ursprungswort aber sehr ähnlich sein können (z.B. Bulme statt Blume)
  • Semantische Paraphasie: Statt korrekter Wörter werden verwandte (bei der entfernt semantischen auch nicht-verwandte), aber im Deutschen existente Wörter verwendet (z.B. Hund statt Katze)
• Apraxie : Störung der Ausführung willkürlicher zielgerichteter Bewegungen trotz intakter motorischer Funktion
  • Ideomotorische Apraxie
  • Ideatorische Apraxie
  • Visuo-motorische Apraxie
• Agnosie : Störung eines modalitätsspezifischen (visuell, auditiv) Erkennens, ohne Vorliegen elementarer Defizite der Sensorik
  • Stereoagnosie (oder Astereognosie, taktile Agnosie)
  • Räumliche Agnosie
  • Prosopagnosie
  • Autotopagnosie
• Anosognosie : Nichterkennenkönnen neurologischer Störungen
• Alexie : Form der visuellen Agnosie, die zum Verlust der Lesefähigkeit führt
• Akalkulie : Unfähigkeit im Umgang mit Zahlen
• Agraphie : Unfähigkeit des Schreibens

1. Mumenthaler, Mattle: Neurologie. 12. Auflage Thieme 2008, ISBN: 978-3-133-80012-9 .
2. Masuhr, Neumann: Duale Reihe Neurologie. 6. Auflage Thieme 2007, ISBN: 978-3-131-35946-9 .
3. Peters: Lexikon Psychiatrie, Psychotherapie, Medizinische Psychologie. 6.. Auflage Urban & Fischer 2007, ISBN: 3-437-15061-8 .
4. Karnath et al.: Kognitive Neurologie. 1. Auflage Thieme 2005, ISBN: 978-3-131-36521-7 .
5. Urban: Klinisch-neurologische Untersuchungstechniken. Thieme 2012, ISBN: 978-3-131-67051-9 .