• Klinik

Neurologische Untersuchung

Abstract

Die körperliche Untersuchung nimmt auch in der neurologischen Diagnostik eine zentrale Rolle ein. In diesem Kapitel sind einige Untersuchungsverfahren und ihre Ergebnisse sowie eine Auswahl notwendiger Begriffe zur Erhebung eines neurologischen Status abgebildet. Eine komplette neurologische Untersuchung ist sehr ausführlich.

Als nicht so umfangreich stellt sich eine orientierende neurologische Untersuchung dar, die aber zumindest die Orientierung zu ZOPS (Zeit, Ort, Person und Situation) erfasst und immer im Seitenvergleich durchgeführt werden sollte: Die wichtigsten Hirnnerven, die Reflexe (BSR, PSR, ASR), die Pupillenreaktion, die Kraft, die Sensibilität und die Prüfung der Koordination sind zentrale Aspekte. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl von klinischen Zeichen und Tests, die häufig Eigennamen tragen und mehr oder weniger spezifische Hinweise auf eine Pathologie des ZNS, PNS oder des Muskelsystems bieten.

Vigilanzbeurteilung

  • Wach und orientiert: Patient ist zur eigenen Person (Geburtsdatum/Vorname, etc.), zur Zeit (aktuelles Datum), zum Ort (bspw. Krankenhaus) sowie zur Situation orientiert.
  • Somnolent: Abnorm schläfriger, aber relativ gut erweckbarer Patient.
  • Soporös: Tief schläfriger, schwer erweckbarer Patient, der nur durch starke äußere Reize (z.B. laute Ansprache) wach wird. Auf Schmerzreize wird mit Abwehrreaktion geantwortet.
  • Komatös: Nicht erweckbarer Patient. Auf wiederholte, äußere Schmerzreize reagiert der Patient nicht.

Zur Quantifizierung einer Vigilanzbeeinträchtigung sollte die Glasgow-Coma-Scale verwendet werden!

Für das Notfallmanagement siehe: Leitsymptom quantitative Bewusstseinsstörung - AMBOSS-SOP

Untersuchung der Hirnnerven

Für die Hirnnerven-Ausfälle siehe: Hirnnerven-Syndrome

Hirnnerv Was wird geprüft? Wie wird geprüft?
Nervus olfactorius I Geruchssinn
  • Überprüfung durch Riechen eines aromatischen Stoffes (z.B. Kaffee) (MERKE: Salmiak und Essig sind sog. Trigeminusreizstoffe und werden auch bei Anosmie wahrgenommen!)
Nervus opticus II Visus
  • Gegenstand/Schrift in bestimmter Entfernung erkennen lassen
Fingerperimetrische Bestimmung des Gesichtsfeldes
  • Der Untersucher nähert seinen wackelnden Finger von allen Seiten an das Gesichtsfeld des Patienten an
Pupillenreaktion mithilfe der Untersuchungslampe
  • Pupillenreaktion: Prompt, direkt und konsensuell ist der Normalbefund
  • Pupillenform und -weite: Isokor und mittelweit ist der Normalbefund, sonst anisokor und/oder eng/weit (siehe auch: Pupillenstörungen)
Ggf. Beurteilung der Papille
  • Spiegelung des Augenhintergrundes mit einem Ophthalmoskop (bspw. zum Nachweis einer Abblassung der Papille bei Optikusatrophie)
Nervus oculomotorius, trochlearis, abducens III, IV, VI Prüfung der Okulomotorik
  • Augenbewegungen: Finger folgen lassen nach oben, unten, zur Seite, in der Diagonale
  • Nahakkommodation: Den Finger auf den Patienten zubewegen
Prüfung der Lidhebung (M. levator palpebrae)
  • Augen öffnen und schließen lassen
Nervus trigeminus V Sensibilitätsprüfung
  • Bestreichen der drei unterschiedlichen Gesichtsregionen
  • Palpation der Nervenaustrittspunkte
Prüfung der Motorik: Kaumuskulatur
  • Mund öffnen und schließen lassen, gleichzeitige Palpation der Masseteren
Reflexprüfungen
  • Masseterreflex: Der Untersucher legt einen Finger auf das Kinn des Patienten, dessen Mund leicht geöffnet sein sollte. Durch das Beklopfen des Fingers mit dem Reflexhammer wird eine Kieferschlussbewegung induziert.
  • Kornealreflex (Lidschlussreflex, Blinkreflex, Orbicularis-oculi-Reflex): Der Untersucher führt einen Wattebausch vom Lidrand an die Kornea heran → Bei Berührung der Kornea erfolgt ein Lidschluss
Nervus facialis VII Prüfung der Motorik: Mimische Muskulatur
Prüfung der Geschmacksempfindung
  • Nutzung verschiedener Geschmacksstoffe zur Prüfung der Qualitäten süß, salzig, sauer
Nervus vestibulocochlearis VIII Hörprüfung
Nervus glossopharyngeus und vagus IX, X Prüfung der Schluckmotorik
  • Inspektion der Uvula und Gaumensegel → Bei Störung der Innervation: Abweichung des Gaumensegels zur gesunden Seite
  • Würgereflex: Holzspatel/langen Wattebausch kurz und vorsichtig Richtung Uvula führen → Würgereflex eingeschränkt bei Ausfall der Nerven
Nur IX: Prüfung der Geschmacksempfindung
  • Orale Gabe eines Bitterstoffes → Bei Störung der Innervation: Keine Geschmacksempfindung
Nur X (N. laryngeus recurrens): Stimmprüfung
Nervus accessorius XI Prüfung der Motorik: M. trapezius und M. sternocleidomastoideus
Nervus hypoglossus XII Prüfung der Motorik: Zungenmuskulatur
  • Zunge herausstrecken → Abweichen der Zunge zur kranken Seite durch ein Überwiegen der Muskulatur der gesunden Seite
  • Zunge von innen in die Wange drücken lassen und Kraftprüfung von außen

Nervendehnungszeichen

Meningismus (Nackensteifigkeit)

Weitere Nervendehnungszeichen

Reflexe

Muskeleigenreflexe

Kurzbeschreibung: Muskeleigenreflexe werden auch monosynaptische Eigenreflexe genannt, da der Reflexbogen nur über eine Synapse verläuft, die zwei Neurone miteinander verbindet: ein afferentes, sensibles Neuron und ein efferentes, motorisches Neuron. Rezeptor- und Effektororgan sind identisch . Für die Untersuchung sollte der Patient möglichst entspannt sein (er muss zumindest die Muskeln entspannen, die Auslöser für den jeweiligen Reflex sind). (siehe auch: radikuläre Syndrome)

Nervenwurzeln Eigenreflex Durchführung
C5-C6 Bizepssehnenreflex (BSR) Der Untersucher legt den eigenen Daumen auf die Bizepssehne des Patienten, schlägt mit dem Reflexhammer auf das Grundglied seines Daumens und löst damit eine Beugung des Unterarmes aus.
Brachioradialisreflex (BRR) auch Radiusperiostreflex (RPR) genannt Durch Beklopfen des distalen Radius mit dem Reflexhammer wird eine Beugebewegung im Ellenbogengelenk ausgelöst.
C7-C8 Trizepssehnenreflex (TSR) Der Untersucher hält den Arm des Patienten im angewinkelten Zustand und klopft mit dem Reflexhammer auf die Trizepssehne, wodurch eine Extension im Ellenbogengelenk ausgelöst wird.
Trömner-Reflex Diesen auch als Fingerbeugereflex bezeichneten Reflex löst der Untersucher aus, indem er von palmar gegen die entspannten Fingerendglieder des Patienten schlägt. Dabei wird die Hand des Patienten auf Ebene der Grundphalangen in der Untersucherhand gelagert. Der Test wird als positiv gewertet, wenn sich Finger und Daumen im Endglied ausgeprägt beugen oder die Flexion im Seitenvergleich stark asymmetrisch ist .
L2-L4 Adduktorenreflex Zu einer Adduktionsbewegung der Beine kommt es beim Beklopfen der Sehnen oberhalb des Condylus medialis femoris.
Patellarsehnenreflex (PSR) In leicht angewinkelter Haltung der Beine beklopft der Untersucher die Sehne unterhalb der Patella und bewirkt damit eine Kniestreckung.
L5 Tibialis-posterior-Reflex (TPR) Der Untersucher schlägt hierbei mit dem Reflexhammer auf die Sehne des M. tibialis post. Dies erfolgt entweder oberhalb oder unterhalb des Malleolus medialis, wobei der Reflex positiv ist, wenn sich eine Inversion des Fußes zeigt.
S1-S2 Achillessehnenreflex (ASR) Der Schlag auf die Achillessehne mit dem Reflexhammer bewirkt eine Plantarflexion des Fußes. Alternativ kann der Reflex auch durch einen Schlag von plantar gegen den Fußballen ausgelöst werden.

Fremdreflexe

Kurzbeschreibung: Fremdreflexe werden diejenigen Reflexe genannt, bei denen Rezeptor und Effektor i.d.R. nicht im gleichen Organ liegen. Ihre Verschaltung verläuft über mehrere Synapsen und wird daher auch als polysynaptisch bezeichnet . Die Reflexe habituieren, d.h. es tritt eine Gewöhnung und damit eine Erschöpfung der Reflexantwort ein. Es werden physiologische von pathologischen Fremdreflexen unterschieden; bei Schädigung zentraler motorischer Bahnen kommt es zu einer Abschwächung der Reflexe. Die Untersuchung der Fremdreflexe gehört in erster Linie nicht zur Standarduntersuchung zur Erhebung des neurologischen Status, sondern kann bei weiterführender Untersuchung erwogen werden.

Nervenwurzeln Fremdreflex Durchführung
Th6-Th12 Bauchhautreflexe (BHR) Die Bauchhautreflexe werden beim entspannt liegenden Patienten getestet. Man nimmt sich einen Mundspatel oder ähnliches zu Hilfe und streicht von lateral nach medial auf beiden Seiten auf drei Etagen
  • Unterhalb des Rippenbogens
  • Auf Nabelhöhe
  • Oberhalb des Leistenbandes

Physiologisch kommt es zu einer Kontraktion der Bauchmuskulatur, bei Störungen bleibt die Kontraktion aus
L1-L2 Kremasterreflex Zur Untersuchung des Kremasterreflexes bestreicht man den medialen Oberschenkel. Es kommt zu einer Hebung des gleichseitigen Hodens durch die Kontraktion des M. cremaster
S3-S5 Analreflex Der Analreflex wird durch Bestreichen der Perianalregion mittels Spatel ausgelöst. In der Folge kommt es zu einer Kontraktion des Schließmuskels
Bulbokavernosusreflex Der Bulbokavernosusreflex wird durch Kneifen der Glans penis oder der Klitoris provoziert und führt zur Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur

Pathologische Reflexe/Primitivreflex

Kurzbeschreibung: Pathologisches Auftreten bei (diffuser) Hirnschädigung . Physiologisch bei Neugeborenen/Kleinkindern

  • Saugreflex: Bestreichen der Mundspalte führt zu Saugbewegungen
  • Palmarer Greifreflex: Fingerbeugung bei Bestreichen der Handinnenfläche
  • Palmomentalreflex: Kurzes Zucken des M. mentalis bei Bestreichen der ipsilateralen Thenar-Muskulatur von proximal nach distal
  • Unerschöpflicher Glabellareflex: Beklopfen der Glabella (Region zwischen den Augenbrauen) führt zum unwillkürlichen Schluss der Augen

Pyramidenbahnzeichen

Kurzbeschreibung: Diese Zeichen weisen auf eine Schädigung der Pyramidenbahn hin. Bei Säuglingen sind die Reflexe physiologischerweise auslösbar. Der Babinski-Reflex ist bei Schädigung am häufigsten auslösbar und gilt von den aufgeführten daher als sicherstes Zeichen.

Pyramidenbahnzeichen Auslösung durch Zeichen
Babinski-Reflex Kräftiges Bestreichen des Fußaußenrandes mit z.B. der Spitze des Griffs des Reflexhammers Bei positivem Ausfall Dorsalextension der Großzehe mit Beugung und Spreizen der Kleinzehen. Streckt sich lediglich die Großzehe, gilt der Test als fraglich positiv.
Gordon-Zeichen Kompression der Wadenmuskulatur
Oppenheim-Zeichen Kräftiges Bestreichen entlang der Tibiavorderkante
Strümpell-Zeichen Beugung im Kniegelenk gegen Widerstand Bei positivem Ausfall tonische Dorsalextension der Großzehe ggf. begleitet von Plantarflexion und Supination des Fußes.

Klonus

Kurzbeschreibung: Kloni (von griechisch klonos = „heftige, verworrene Bewegung“) entstehen durch eine fehlende Hemmung afferenter Impulse auf die α-Motoneurone: Aufgrund der fehlenden Hemmung kommt es zu einem rhythmischen (klonischen) Zucken der betroffenen Skelettmuskulatur. Sind sie nicht erschöpflich oder besteht bei erschöpflichem Klonus eine Seitendifferenz, so sind sie als pathologisch zu betrachten (z.B. im Rahmen einer Pyramidenbahnläsion).

Der Klonus darf nicht mit dem Myoklonus verwechselt werden. Bei den sog. Myoklonien handelt es sich um zentrale Schädigungen (z.B. bei Hypoxie), die sich in plötzlichen, meist symmetrischen Bewegungen am Körper äußern!

Sensibilität

  • Berührungsempfinden: Prüfung eines seitengleichen Berührungsempfindens durch Bestreichen der unterschiedlichen Körperpartien. Bei Verdacht auf Vorliegen einer radikulären Läsion sollten gezielt die Dermatome untersucht werden . Liegt möglicherweise eine periphere Nervenläsion vor, so orientiert sich der Untersucher anhand der sensiblen Innervationsgebiete.
  • Schmerz- und Temperaturempfinden: Prüfung des Schmerzempfindens bspw. mit einem durchgebrochenen Mundspatel ebenfalls im Seitenvergleich. Das Temperaturempfinden lässt sich durch zwei unterschiedlich warme Gegenstände testen (oder man nimmt bspw. zwei Liquorröhrchen und befüllt eines mit kaltem, das andere mit warmem Wasser).
  • Pallästhesie / Vibrationsempfinden: Eine Stimmgabel wird angeschlagen und schwingend auf einen knöchernen Vorsprung (z.B. Malleolus medialis) aufgesetzt . Die Schwingungsamplitude und damit die Stärke der Vibration nimmt mit der Zeit ab. Der Patient gibt an, wann er keine Vibration mehr wahrnimmt .
  • Lageempfinden: Zur Prüfung des Lageempfindens können z.B. das Großzehengelenk oder das Daumensattelgelenk (seitlich! ) gefasst und nach ventral oder dorsal bewegt werden. Der Patient sollte nun bei geschlossenen Augen die Lageveränderung nennen können.

Motorik

Muskeltonus

Zur Prüfung des Muskeltonus bewegt der Untersucher die Extremitäten passiv durch.

  • Tonuserhöhung
    • Hinweis für einen Rigor ist das Zahnradphänomen: Bei passiver Bewegung des Gelenkes einer Extremität wird eine stockende, zahnradähnliche Bewegung spürbar.
    • Hinweis für eine Spastik ist das Taschenmesser-Phänomen: Initialer Widerstand aufgrund des erhöhten muskulären Tonus, gefolgt von plötzlichem Nachlassen des Widerstandes.
  • Tonuserniedrigung
    • Hinweis für eine Hypotonie ist eine schlaffe Muskulatur

Muskelkraft

  • Periphere und zentrale Lähmungen: Kraftgradeinteilung durch Medical-Research-Council-Skala: Hier lässt man den Patienten die Extremitäten gegen Widerstand beugen und strecken. Krafttest immer im Seitenvergleich!
    • Kraftgrade
      • 0 = keine Muskelaktivität (Plegie)
      • 1 = tastbare Muskelaktivität ohne Bewegungseffekt
      • 2 = Bewegung ohne Einfluss der Schwerkraft bzw. nur unter Ausschaltung der Schwerkraft möglich
      • 3 = Bewegung gegen die Schwerkraft möglich
      • 4 = Bewegung gegen Widerstand möglich
      • 5 = normale Kraft
  • Zentrale Lähmungen: Arm- und Beinhalteversuch
    • Armhalteversuch: Bei geschlossenen Augen hält der Patient beide Arme auf Schulterhöhe mit den Handflächen zur Decke gerichtet (für ca. 30 Sekunden). Sinkt eine Seite ab und/oder proniert sie, spricht dies für das Vorliegen einer Parese.
    • Beinhalteversuch: Bei geschlossenen Augen hebt der Patient in Rückenlage beide Beine in 90° Beugung im Hüft- und Kniegelenk und hält sie für ca. 30 Sekunden. Sinkt ein Bein ab, spricht dies für das Vorliegen einer Parese.

Atrophie

Atrophien der Muskulatur werden im Seitenvergleich untersucht. Durch ein Zentimetermaß kann eine Umfangsdifferenz objektiviert werden. Häufig sind im Rahmen neurologischer Erkrankungen die kleinen Handmuskeln von einer Atrophie betroffen.

Motorische Symptome und mögliche Schädigungsformen

Schädigungsort

Muskeltonus /

-trophik

 Reflexniveau Wichtige klinische Zeichen Häufige Ursachen

1. Motoneuron

↑ (spastisch) / normotroph

↑

Pyramidenbahnzeichen, Reflexzonenverbreiterung, unerschöpfliche Kloni, Taschenmesser-Phänomen

Multiple Sklerose, Tumor, Schlaganfall

2. Motoneuron

↓ (schlaff) / atroph

 ↓ / nicht auslösbar

Fibrillationen, Faszikulationen

Mechanische Verletzungen peripherer Nerven, motorische Neuropathien

Die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) sollte immer in Betracht gezogen werden, wenn sowohl Zeichen einer Läsion des 1. als auch des 2. Motoneurons gemeinsam auftreten!

Koordination

Siehe: Kleinhirnsyndrom

Stand- und Gangprüfung

Die Stand- und Gangprüfung kann Hinweise auf Schädigungen in unterschiedlichen Systemen erbringen. Sie kann eine Gangunsicherheit aufgrund von spinaler oder zerebellarer Ataxie (siehe: Kleinhirnsyndrom - Diagnostik), Störungen des Vestibularorgans sowie eine Gangveränderung z.B. aufgrund muskulärer Insuffizienzen (spastische oder schlaffe Paresen) offenbaren.

Gangprüfung

  • Durchführung
    • Beurteilung des normalen Gangbildes: Der Patient wird gebeten, einige Schritte zu laufen (vorwärts, dann rückwärts)
      • Normalbefund: Gang flüssig, regelhaftes Mitschwingen der Arme
    • Seiltänzergang zur Balanceprüfung
    • Fersengang zur Überprüfung einer latenten Fußheberparese (bei Nervus fibularis profundus-Läsion nicht möglich)
    • Zehenspitzengang (bei Nervus tibialis-Läsion nicht möglich)
  • Auffälligkeiten: Gang breitbasig? Gang unsicher? Gang kleinschrittig?

Romberg-Stehversuch

  • Kurzbeschreibung: Der Romberg-Stehversuch ist ein klinischer Test zur Untersuchung einer Ataxie (vestibulär, spinal oder zerebellär) und kann helfen, zwischen spinaler und zerebellärer Ataxie zu unterscheiden.
  • Durchführung: Der Patient wird gebeten, sich mit dicht nebeneinander stehenden Beinen und vorgestreckten Armen hinzustellen und die Augen zu schließen.
  • Befund
    • Romberg positiv: Ein positives Ergebnis bezeichnet eine Verschlechterung der Koordination durch den Augenschluss (der Patient beginnt zu schwanken oder das Schwanken verstärkt sich) und spräche für eine spinale Ataxie .
    • Romberg negativ: Ein negatives Ergebnis bezeichnet eine unveränderte Koordination durch den Augenschluss (der Patient schwankt durch den Augenschluss nicht verstärkt). Kann der Patient auch mit geöffneten Augen nur schwer ein Schwanken kontrollieren, spricht dies für eine zerebelläre Ataxie .
    • Eine Fallneigung in eine Richtung nach Augenschluss spräche für eine vestibuläre Ursache .

Unterberger-Tretversuch

  • Durchführung: Der Patient wird gebeten, mit geschlossenen Augen 50 mal auf der Stelle zu treten.
  • Befund: Dreht er sich im Laufe der Durchführung um mehr als 45 Grad um die eigene Achse ist der Versuch als positiv zu werten und spricht für eine Kleinhirnläsion oder für eine Schädigung des Vestibularorgans.

Trendelenburg-Zeichen

  • Kurzbeschreibung: Die Prüfung des Trendelenburg-Zeichens dient dem Nachweis einer Insuffizienz der Mm. glutei medius und minimus .
  • Durchführung (Patient steht, Untersuchung von dorsal)
    • Der Untersucher prüft den Beckenstand durch den Höhenvergleich beider Darmbeinkämme.
    • Anschließend wird der Patient gebeten, ein Bein anzuheben, während der Beckenstand und die Patientenhaltung weiter beobachtet werden.
  • Befund und Bedeutung
    • Physiologisch: Einbeinstand ohne Absinken einer Beckenseite und ohne kompensatorische Bewegung des Oberkörpers
    • Pathologisch: Absinken des Beckens zur gesunden Seite, d.h. der Spielbeinseite (Trendelenburg-Zeichen)
      • Dem Absinken der Hüfte auf der gesunden Seite wird durch eine Neigung des Oberkörpers zur kontralateralen Seite entgegengewirkt → Duchenne-Zeichen
      • Ein (häufig beidseitiges) Duchenne-Zeichen führt beim gehenden Patienten zur kompensatorischen Hin-und-Her-Bewegung des Oberkörpers → Duchenne-Hinken

Periphere und zentrale Lähmung

Neuropsychologische Veränderungen

Aphasie Ort der Läsion Leitsymptome
Broca-Aphasie (motorische Aphasie) Broca-Areal, Frontallappen
  • Sprachproduktion: Expressive Sprachstörung mit telegrammartiger, agrammatikalischer Sprache und verzögertem Sprachduktus
  • Sprachverständnis meist intakt
Wernicke-Aphasie (sensorische Aphasie) Wernicke-Areal, Temporallappen
Globale Aphasie Broca-Areal + Wernicke-Areal + Fasciculus arcuatus
  • Sprachproduktion und Sprachverständnis stark reduziert
Amnestische Aphasie Genaue Lokalisation i.d.R. nicht möglich
  • Sprachverständnis intakt
  • Wortfindungsstörungen
  • Umschreibungen mit ähnlichen Begriffen
Transkortikale Aphasie motorisch Supplementär-motorischer Kortex bei intaktem Broca-Areal
  • Nachsprechen möglich
  • Sprachverständnis erhalten
  • Kaum eigenständige Formulierungen
sensorisch Verschiedene Temporallappenbezirke bei intaktem Wernicke-Areal
  • Wenig Spontansprache
  • Kaum Sprachverständnis
  • Nachsprechen ohne Sprachverständnis möglich
  • Paraphasien (Wortverwechslungsstörung)
    • Phonematische Paraphasie: Erschaffung neuer Wörter, die von der Lautfolge her nicht existieren, dem Ursprungswort aber sehr ähnlich sein können (z.B. Bulme statt Blume)
    • Semantische Paraphasie: Statt korrekter Wörter werden verwandte (bei der entfernt semantischen auch nicht-verwandte), aber im Deutschen existente Wörter verwendet (z.B. Hund statt Katze)
  • Apraxie : Störung der Ausführung willkürlicher zielgerichteter Bewegungen trotz intakter motorischer Funktion
  • Agnosie : Störung eines modalitätsspezifischen (visuell, auditiv) Erkennens, ohne Vorliegen elementarer Defizite der Sensorik
  • Anosognosie : Nichterkennenkönnen neurologischer Störungen
  • Alexie : Form der visuellen Agnosie, die zum Verlust der Lesefähigkeit führt
  • Akalkulie : Unfähigkeit im Umgang mit Zahlen
  • Agraphie : Unfähigkeit des Schreibens