• Klinik

Allergische Erkrankungen

Abstract

Allergien sind überschießende Reaktionen des Immunsystems gegenüber sonst ungefährlichen, körperfremden Stoffen. Nach vorheriger Sensibilisierung entsteht eine Überempfindlichkeit gegenüber einem Allergen, die sich bei erneutem Kontakt meist durch lokale Symptomatik mit Juckreiz, Ödemen oder Rötungen manifestiert. Aber auch schwere, systemische Reaktionen mit Beteiligung von Schleimhäuten, Bronchialsystem bis hin zum allergischen Schock mit Herz- und Kreislaufversagen sind möglich.

Es wird je nach Pathophysiologie, typischer Klinik und zeitlichem Verlauf eine Unterscheidung der Allergien nach Coombs und Gell vorgenommen - die klassische Allergie vom Soforttyp (Typ I) beinhaltet beispielsweise die Pollenallergie, das Angioödem und den anaphylaktischen Schock. Allergien vom Typ II bzw. III treten erst sechs bis zwölf Stunden nach Kontakt bzw. Aufnahme des auslösenden Stoffes auf und werden durch Zytotoxizität (z.B. Transfusionszwischenfall, Typ II) bzw. Immunkomplexreaktion (z.B. allergische Vaskulitis, Typ III) verursacht. Bei den Typ-IV-Allergien kommt es zum zeitlich deutlich verzögerten Auftreten von zellvermittelten (Haut‑)Reaktionen (z.B. allergisches Kontaktekzem).

Die symptomatische Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Reaktion - eine wichtige Rolle spielen hierbei Glukokortikoide in unterschiedlicher Darreichungsform, während in der Sekundärprophylaxe bei allen Allergietypen das Meiden des ursächlichen Allergens essentiell ist.

Ätiologie

Pathophysiologie

Einteilung nach Coombs und Gell

Alle allergischen Reaktionen erfordern eine vorherige Sensibilisierung durch Antigenkontakt.

Symptome/Klinik

Typ I: Soforttyp (anaphylaktisch)

Typ II: Zytotoxischer Typ

Agranulozytose

Typ III: Immunkomplex-Typ

  • Verlauf: Beginn 6–12 h nach Allergenexposition
  • Beispiele
    • Immunopathien (bspw. allergische Vaskulitis)
    • Serumkrankheit
      • Reaktion auf körperfremde, tierische Antiseren (z.B. von Pferden)
      • Klinik: Exanthematischer Ausschlag, Fieber und Hypotonie
        • Beginnt nach ungefähr 7 Tagen und ist am stärksten nach ungefähr 14 Tagen

Typ IV: Spättyp (zellvermittelt)

Verlaufs- und Sonderformen

Atopie

Diagnostik

Hauttestung (im symptomfreien Intervall)

  • Frühestens 7 Tage nach Absetzen der Antihistaminika
  • Nachweisverfahren für eine Typ-I-Allergie
    • Unterschiedliche Verfahren mit zunehmender Invasivität → Sensitivität↑, aber auch Gefahr für einen anaphylaktischen Schock
    • Ablesung nach ca. 20 Min.: Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße
    • Reibetest
      • Allergenmaterial wird an der Unterarminnenseite über das Testareal gerieben
    • Pricktest (von engl. prick = "Stich")
      • Fragliche Antigene werden neben obligat negativen und obligat positiven "Kontrollantigenen" getestet
      • Auftragung auf die Haut, anschließend leichtes Anstechen mit einer Lanzette
    • Scratchtest (von engl. scratch = "Kratzer", "Schramme")
      • Wie Pricktest, aber etwa 1cm lange Hautritzung und anschließendes Aufbringen der Extraktlösung
    • Intrakutantest
      • Intradermale Injektion der Testlösungen an Rücken oder Unterarminnenseite
  • Nachweisverfahren für eine Typ-IV-Allergie
    • Epikutantest
      • Testung von Kontaktallergien
      • Aufbringen von in Vaseline eingearbeiteten Testsubstanzen, Überkleben mit Pflaster
      • Erste Ablesung nach 24-48h, zweite Ablesung nach 72h
      • "Angry-back": Auftreten falsch-positiver Reaktionen

In-vitro-Diagnostik

  • Bei Typ-I-Allergie
    • Gesamt-IgE (unspezifisch)
    • Spezifische IgE-Antikörper durch RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test )
    • Tryptasekonzentration im Serum: Bei Erhöhung Hinweis auf gesteigertes Risiko schwerer Reaktionen

Differentialdiagnosen

Pseudoallergie (anaphylaktoide Reaktion)

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemeines

  • Therapie erfolgt je nach Klinik, Allergietyp und Schweregrad - meist kann nur eine Symptomlinderung erreicht werden
  • Heilung der allergischen Erkrankung bisher nur durch spezifische Immuntherapie
  • Unterbrechung der Exposition zum auslösenden Stoff

Wichtig für alle Typen ist nach Identifikation des Auslösers das Meiden des ursächlichen Allergens!

Therapieschema bei Typ I-Reaktion (Anaphylaxie)

  • IMMER: Allergenzufuhr stoppen!
  • Beruhigen von Patient (und Eltern)
  • Anamnese
    • Erfragen weiterer Symptome (bspw. Übelkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen, thorakales Druckgefühl, Sehstörung, Pruritus)
    • Erfragen bekannter Allergien oder stattgehabter Reaktionen
  • Basisuntersuchung: Prüfung von Lebenszeichen, Puls und Blutdruck, Atmung, Haut und Schleimhaut
  • Lagerung symptomorientiert
  • Beurteilung des Schweregrads: Erkennen und Behandeln des bedrohlichsten Symptoms
  • Zugang legen
Behandlungsschema bei Typ I-Allergie (Soforttyp, Anaphylaxie)
Grad Leitsymptome Therapie
I
II–III
  • Gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen)
  • Wie Grad I
  • Zusätzlich
    • Adrenalin i.m.
    • Sauerstoff inhalativ
    • Forcierte Volumensubstitution mit kristalloiden Lösungen i.v./intraossär
  • Optionen zur Therapieeskalation
IV
  • Herz-Kreislauf-Versagen

Beim hereditären Angioödem (Quincke-Ödem) sind Antihistaminika und Glucocorticoide wirkungslos!

Spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung)

  • Indikation
    • Allergie gegenüber einzelnen Allergenen
    • Beschwerdedauer <5 Jahre und Patienten <55 Jahre
    • Deutliche Symptomatik sowie unzureichende Beschwerdelinderung durch symptomatische Therapie und Expositionsprophylaxe
  • Prinzip
    • Applikation des spezifischen Antigens in subklinischer Dosierung
    • Langsame Dosissteigerung im Verlauf
    • Ziel: Gesteigerte physiologische Antikörperproduktion vom IgG-Typ anstelle der überschießenden IgE-Antikörperproduktion (Isotypenswitch)
  • Applikationsformen: Subkutan, sublingual
  • Behandlungsdauer: Mindestens 3 Jahre
  • Prognose
    • Erfolg bei bis zu ⅔ der Patienten
    • Junge Patienten profitieren mehr als ältere
    • Monovalente Allergie günstiger als polyvalente Allergie

Typ II und III

Typ IV

  • Externe Glucocorticoide
  • Cremesalben zum Einfetten
  • Ggf. zusätzlich Gerbstoffe und Teerdestillate
  • Bei akuten, nässenden Kontaktekzemen: Feuchte Umschläge

Komplikationen

Anaphylaktischer Schock

  • Definition: Peripheres Kreislaufversagen im Rahmen eines distributiven Schocks
  • Ätiologie
    • Maximalversion einer Typ-1-Überempfindlichkeitsreaktion ("klassische" Anaphylaxie)
    • Anaphylaktoide, IgE-unabhängige Überempfindlichkeitsreaktion
  • Stadien & Therapie siehe Abschnitt "Therapie"

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prävention

  • Expositionsprophylaxe
  • Typ I-Allergie
    • Ausschließliche Muttermilchernährung während der ersten 4-6 Lebensmonate verringert das Risiko, eine Erkrankung des atopischen Formenkreises zu entwickeln
      • Ist ein Stillen nicht möglich, kann bei Säuglingen mit familiärer Atopiebelastung eine Ernährung mit "HA-Milch" (sog. "hypoallergene Milchnahrung") erfolgen
    • Aufenthalt an Orten mit Reizklima: Küstenregionen (z.B. Nordseeinseln) und Hochgebirge
    • Siehe auch Lernkarten: Atopische Dermatitis, Asthma bronchiale

Kreuzreaktionen

  • Bei Allergikern sind auch Reaktionen auf Stoffe möglich, die ähnliche Partikel enthalten wie das eigentliche Antigen
  • Typische Kreuzreaktionen
    • Pollen - Verschiedenste Nahrungsmittel je nach Pollenallergie, betrifft 80% der Allergiker
    • Milben - Meeresfrüchte
    • Latex - Exotische Früchte (Bananen, Avocado, Kiwi); siehe Berufserkrankungen der Haut
    • Vögel - Eigelb
    • Katzen - Schweinefleisch