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Allergische Erkrankungen

Abstract

Allergien sind überschießende Immunreaktionen gegenüber sonst ungefährlichen Stoffen. Statt das Allergen zu ignorieren, wird es erkannt und löst eine (allergische) Entzündungsreaktion aus. Klinisch manifestieren sich diese Entzündungsreaktionen im Wesentlichen an Haut, Atemwegen, Gastrointestinaltrakt und kardiovaskulärem System. Es wird je nach Pathophysiologie, typischer Klinik und zeitlichem Verlauf eine Unterscheidung der Allergien nach Coombs und Gell vorgenommen.

Bei Soforttyp-Reaktionen vom Typ I kommt es bei Erstkontakt zu einer Sensibilisierung gegenüber einem Allergen mit Bildung von IgE-Antikörpern. Bei erneutem Kontakt wird unmittelbar eine IgE-vermittelte Reaktion ausgelöst. Klinisch kann dies mit Juckreiz, Ödemen oder Rötungen, aber auch mit schweren, systemischen Reaktionen von Schleimhäuten und Bronchialsystem einhergehen, bis hin zum anaphylaktischen Schock mit Herz- und Kreislaufversagen. Typische Beispiele sind Pollen- und Nahrungsmittelallergien.

Zytotoxische Allergien vom Typ II treten i.d.R. innerhalb von Minuten nach Reexposition auf. Hier kommt es zu einer antikörpervermittelten Immunreaktion gegen die Zellen des eigenen Körpers. Komplementvermittelte und komplementunabhängige Mechanismen führen zu einer Apoptose bzw. Lyse der Zielzelle. Zu den Typ-II-Allergien zählen bspw. die medikamenteninduzierte Agranulozytose, allergische Thrombozytopenien, Transfusionsreaktionen und der Morbus hämolyticus neonatorum.

Typ-III-Allergien treten i.d.R. erst 3–8 Stunden nach Reexposition auf und werden durch Immunkomplexreaktionen verursacht. Vertreter der Typ-III-Allergien sind bspw. die exogen allergische Alveolitis und die Immunkomplexvaskulitis. Die Serumkrankheit entwickelt sich meist mit einer Latenz von mehreren Tagen.

Bei den Typ-IV-Allergien kommt es nach Reexposition zum zeitlich deutlich verzögerten Auftreten durch T-Zell-vermittelte Reaktionen. Hierzu zählen bspw. das allergische Kontaktekzem sowie das Arzneimittelexanthem.

Die symptomatische Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der allergischen Reaktion – eine wichtige Rolle spielen hierbei Glucocorticoide in unterschiedlicher Darreichungsform, während in der Sekundärprophylaxe bei allen Allergietypen das Meiden des ursächlichen Allergens essentiell ist.

Pathophysiologie

Einteilung nach Coombs und Gell

Die immunologisch vermittelten Reaktionen werden in vier Klassen eingeteilt. Voraussetzung für fast alle Reaktionen ist eine vorherige Sensibilisierung. Diese kann ggf. schon über die Muttermilch bzw. in utero stattfinden. Daneben treten auch Unverträglichkeitsreaktionen (bspw. gegen Nahrungsmittel) auf, die keiner dieser Kategorien zugeteilt werden können.

Typ I: IgE-vermittelte Reaktion

Typ II: Zytotoxische Reaktion

  • Schnelle Reaktion : Minuten nach Exposition

Komplementvermittelte Reaktionen

  • Bindung von Antikörper an Antigen → Aktivierung der Komplementkaskade → Aktivierung von Zellen des Immunsystems und Verstärken der Immunantwort
  • Unterformen
    • Neutrophilentoxizität: Komplementproteine binden an Antigen-Antikörper-Komplex auf der Zelle → Aktivierung der Komplementproteine → Aufspaltung der Komplementproteine in kleinere Fragmente → Chemotaktische Wirkung → Bindung von Neutrophilen (mithilfe ihres Fc-Rezeptors) an Antikörper auf Zelloberfläche → Freisetzen von toxischen Substanzen durch die Neutrophilen, bspw. freie Sauerstoffradikale → Schädigung von umgebenden Zellen, Auslösen von Entzündungen → Zelltod
    • Opsonierung und Phagozytose: Komplementproteine binden an die Oberfläche von Zielzellen → Markierung der Zielzelle für Opsonierung → Erkennen der Zielzelle durch Phagozyten, insb. Makrophagen → Bindung an Zielzelle → Umschließen und Zelllyse
    • Bildung von Membrane Attack Complex (MAC): Einlagerung von MAC in die Plasmamembran der Zielzelle → Bilden einer Pore → Einströmen von extrazellulärer Flüssigkeit in die Zelle → Anschwillen der Zielzelle → Zelllyse

Komplementunabhängige Reaktionen

  • Apoptotische Reaktion
  • Störung der Zellkommunikation
    • Antikörper gegen Rezeptoren auf Zellmembranen
      • Aktivierung von Signalwegen: Bindung des Antikörpers aktiviert Rezeptor (wie ein Signalmolekül)
      • Inhibierung von Signalwegen: Blockierung der Antikörperbindung an den Rezeptor → Bindung von Signalmolekülen gestört → Signalweitergabe gestört

Typ III: Immunkomplex-Reaktion

  • Spätreaktion : Ca. 3–8 h nach Exposition
    • Mechanismus: Immunkomplexbildung zwischen zirkulierenden Antigenen und spezifischen Antikörpern (insb. IgG) → Aktivierung der Komplementkaskade → Lokale Infiltration mit neutrophilen Granulozyten → Freisetzung lysosomaler Enzyme → Insb. perivaskuläre Gewebsschädigung und Entzündung
    • Immunkomplexbildung und Komplementaktivierung
      • Zirkulierende Antigene (intern/extern) → Bindung an spezifische IgG-Antikörper → Bildung verschieden großer Immunkomplexe → Binden von Makrophagen an Immunkomplexe → Einschluss und Abbau großer Immunkomplexe und Verbleiben von kleinen Immunkomplexen im Blutkreislauf → Ablagerung (Deposition) der Immunkomplexe an der Gefäßwand, insb. in kleinen Blutgefäßen → Komplementaktivierung → Aufspaltung der Komplementproteine in kleinere Fragmente → Chemotaktische Wirkung → Bindung von Neutrophilen (mithilfe ihres Fc-Rezeptors) an die passende Region eines Antikörpers aus dem Immunkomplex → Freisetzung von toxischen Substanzen durch die Neutrophilen → Schädigung von angrenzenden Gefäßwandzellen → Zerstörung von Endothelzellen und Zellen der Basalmembran → Erhöhte Permeabilität der Gefäßwand → Austritt von Stoffen aus dem Blutgefäß ins umgebende Gewebe → Ausweitung der Entzündungsreaktion → Perivaskuläre Gewebsschädigung

Unterschiede zwischen Typ-II- und Typ-III-Allergie

  • Typ-II-Allergie: Gebundene Antigene auf Zelloberflächen oder Matrixstrukturen
  • Typ-III-Allergie: Lösliche Antigene

Bei Typ-III-Reaktionen erfolgt die Komplementaktivierung deutlich schneller und stärker als bei Typ-II-Reaktionen. Daher kann der Serumspiegel der Komplementproteine zur Verlaufskontrolle genutzt werden.

Typ IV: Zelluläre Immunreaktion [1]

Die Typ-IV-Reaktion ist als einzige antikörperunabhängig und führt zu einer verzögerten Entzündungsreaktion.

CD4+-vermittelte Reaktionen

CD8+-vermittelte Reaktionen

  • Präsentation von Antigenen auf der Oberfläche infizierter Zellen (via MHC-Klasse-I-Molekülen) → Erkennen der Antigene durch CD8+-T-Zellen
    • Intrinsischer Weg: CD8+-T-Zellen setzen Enzyme frei (Granzyme, Perforin) → Apoptose der infizierten Zellen und Zerstörung intrazellulärer Pathogene
    • Extrinsischer Weg: CD8+-T-Zellen → Fas/FasL Interaktion → Apoptose der infizierten Zellen und Zerstörung intrazellulärer Pathogene
    • Zytokin-Ausschüttung: CD8+-T-Zellen schütten Zytokine aus (insb. IFNμ, TNFα, LTα) →
      • Inhibition viraler Replikation
      • Förderung der MHC-Klasse-I-Expression
      • Makrophagen-Rekrutierung
      • Dysregulation metabolischer Wege, die für Protozoen essentiell sind
      • Entzündungsreaktion im Gewebe

Die Typ-IV-Reaktion ist als einzige antikörperunabhängig und führt zu einer verzögerten Entzündungsreaktion.

Atopie

Definition [1]

Verlauf

Prädisposition

  • Erhöhtes Atopierisiko: Atopische Erkrankung bei mind. einem Verwandten ersten Grades
  • Siehe auch Stigmata bei Atopie

Typ I: IgE-vermittelte Reaktion (Ätiologie und Klinik)

Auslöser und Unterformen der Typ-I-Allergie [2][1][3]

Allergengruppen Allergene (Beispiele) Klinik
Aeroallergene
  • Pollen
  • Tierepithelien
  • Milben
  • Schimmel
  • Latex
Nahrungsmittelallergene
  • Nuss
  • Erdnuss
  • Soja
  • Ei
  • Weizen
  • Milcheiweiß
  • Schalentiere
  • Steinobst
  • Sellerie
Insektengift
  • Meist Bienen- und Wespengift
  • Seltener Hornissengift
Medikamente und Diagnostika

Eine anaphylaktische Reaktion bis hin zum Schock ist immer(!) möglich!

Pathophysiologie

Klinik[2][1][3]

Typ I: IgE-vermittelte Reaktion (Diagnostik)

Anamnese[2][1][3]

Die Anamnese ist hier besonders wichtig, um gezielt nach Triggerfaktoren suchen und diese eliminieren zu können.

  • Umgebungsanamnese: Raucherhaushalt? Haustiere? Schimmelbefall? Wohnraum städtisch oder ländlich?
  • Eigenanamnese: Atopische Erkrankungen (atopische Dermatitis/Asthma bronchiale)? Stattgehabte Pneumonien? Nahrungsmittelreaktionen?
  • Akute Anamnese
    • Betroffene Organsysteme: Bronchien? Nase? Augen? Magen-Darm-Trakt? Haut? Kreislaufsystem?
    • Zeitliche Korrelation der Symptome: Insb. morgens, nachts oder tageszeitunabhängig? Persistierend, täglich oder wöchentlich? Saisonal oder ganzjährig?
    • Mögliche Auslöser: Auftreten insb. im Garten, im Bett, nach Kontakt zu Tieren oder Tabakrauch bzw. bestimmten Nahrungsmitteln?
    • Bereits erfolgte Diagnostik/Therapie: Allergologische Testung? Medikamente erhalten? Wenn ja, mit Erfolg?
  • Expositionskarenz(zu diagnostischen Zwecken)
    • Verschwinden der Symptome im Urlaub (Abwesenheit vom Arbeitsplatz bzw der Haustiere)
    • Aufenthalt am Meer oder in den Bergen (pollenarmes Klima)
    • Gezielte Kontaktvermeidung zu Tieren oder bestimmten Nahrungsmitteln
  • Familienanamnese: Allergische/atopische Erkrankungen bzw. ähnliche Symptome bei Familienmitgliedern

Die diagnostische Expositionskarenz ist bspw. bei berufsbedingten Allergien oder Allergien gegen Haustiere wegweisend. Wird die Symptomatik bspw. im Urlaub (Abwesenheit vom Arbeitsplatz bzw. der Haustiere) besser, spricht dies für einen direkten Zusammenhang.

Klinische Untersuchung

Allergiediagnostik mittels Hauttestung

  • Prinzip: Kontakt von Allergenen mit IgE-antikörpertragenden Mastzellen in der DermisMastzellaktivierung → Freisetzung von Mediatoren, insb. Histamin → Quaddel und Rötung
    • Hauttestung entspricht dermaler Provokationstestung
    • Unterschiedliche Verfahren
    • Notfallmedikamente sollten immer bereitstehen, um ggf. auftretende Reaktionen behandeln zu können
  • Zeitpunkt der Testung
  • Keine Kontraindikationen
  • Kontraindikationen
  • Zusätzlich erhöhtes Anaphylaxierisiko
    • Bei schwerer Anaphylaxie in der Anamnese
    • Bei Allergenkontakt kurz vor der Diagnostik
    • Bei Testung mit nativen Allergenen
  • Reaktionszeiten
    • Anaphylaktische Reaktion meist innerhalb von 10–30 min, aber auch Stunden später möglich
    • Maximale Sofortreaktion innerhalb von 15–10 min, Rückbildung innerhalb 1–2 h
    • Verzögerte Soforttypreaktion innerhalb von Stunden möglich (Quaddel, Erythem)
    • Spättypreaktion innerhalb von Stunden bis Tagen möglich (Papel, Ekzem – insb. bei Vorliegen eines atopischen Ekzems)
  • Interpretation
    • Negativer Befund: Hauttests können trotz vorliegender Allergie negativ ausfallen → In-vitro-Testung empfohlen
    • Positiver Befund: Klinische Relevanz anhand Anamnese oder/und Provokationsbefund eruieren!
  • Reaktionszeiten
    • Maximale Sofortreaktion: ≤15 min, Rückbildung ≤2 h
    • Verzögerte Soforttypreaktion: Innerhalb von Stunden möglich (Quaddel, Erythem)
    • Spättypreaktion: Innerhalb von Stunden–Tagen möglich (Papel, Ekzem – insb. bei Vorliegen eines atopischen Ekzems)
    • Anaphylaktische Reaktion: ≤30 min, aber auch Stunden später möglich

Wenn Zweifel darüber bestehen, ob ein Hauttest zu gefährlich ist, sollte ein in-vitro-Test bevorzugt werden. Es muss immer eine Aufklärung des Patienten und ggf. des Erziehungsberechtigten erfolgen. Bei Durchführung des Hauttests trotz erhöhter Anaphylaxiegefahr sollte eine schriftliche Zustimmungserklärung vorliegen.

Fällt eine Testung trotz starkem klinischem Allergieverdacht negativ aus, ist zusätzlich eine in-vitro-Testung empfehlenswert!

Bei klinisch stummer Sensibilisierung, also wenn der Patient trotz positiven Testergebnisses keine Symptome zeigt, liegt keine Allergie vor und ergibt sich kein Handlungsbedarf!

Prick-Test

  • Methode der 1. Wahl
  • Durchführung
    • Obligate Verwendung von Kontrolllösungen: Zeigt sich die erwartete Reaktion nicht, ist der Test unbrauchbar und sollte wiederholt werden
      • Negativkontrolle: NaCl 0,9% → Keine Reaktion
      • Positivkontrolle: Histaminhaltige Lösung → Quaddelbildung und Rötung
    • Applikation je eines Tropfens einer standardisierten Testlösung auf die Haut der Unterarminnenseite
    • Leichtes Anstechen mit einer Lanzette (durch den Tropfen)
  • Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße
    • Positive Testreaktion: Quaddeldurchmesser ≥3 mm
  • Prick-to-Prick
    • Variante des Pricktests: Mit nativen Allergenen an der Haut
    • Durchführung: Applizieren von Partikeln des nativen Allergens mittels Pricknadel in die Haut des Patienten
    • Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße
  • Scratchtest
    • Variante des Pricktests: Mit nativen Allergenen oder standardisierter Testlösung nach primärer Hautritzung
    • Durchführung
      • Einritzen der Haut mit einer Lanzette (ca. 5–10 mm)
      • Auftragen und ggf. Einreiben des Allergens
    • Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße

Wenn mehrere Allergene getestet werden, ist es sinnvoll, die Areale durchzunummerieren oder anderweitig zu kennzeichnen, um die Allergene hinterher der Reaktion zuordnen zu können.

Reibetest

  • Alternative Testmethode bei zu erwartender starker Reaktion
  • Durchführung: Einreiben von Partikeln des nativen Allergens an der intakten Unterarminnenseite ohne Einritzen der Haut
  • Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße

Intrakutantest

  • Alternative Testmethode mit intrakutaner Injektion von sterilen, standardisierten Testlösungen am Rücken (oder an der Unterarminnenseite)
  • Durchführung
    • Aufziehen der Lösung in sterile Spritzen
    • Applikation von 0,02–0,05 mL mittels 21er Kanüle intrakutan (ca. 3 mm große Quaddel)
    • Neue Spritze und neue Kanüle für jedes Allergen
  • Auswertung: Ablesung nach ca. 20 min und Beurteilung von Hautrötung bzw. Quaddelgröße
    • Positive Testreaktion: Quaddeldurchmesser ≥5 mm

In-vitro-Allergie-Diagnostik

Nur ein sehr kleiner Anteil des IgE zirkuliert frei im Blut, sodass die Bestimmung des (freien) Gesamt-IgE bzw. des spezifischen IgE keine Aussage über die Ausprägung der Reaktion zulässt.

Provokationstestung

  • Indikationen
    • Fehlende Übereinstimmung zwischen Anamnese und Antikörpernachweis
    • Multiple Sensibilisierungen
    • Absicherung der Diagnose
    • Einleitung einer spezifischen Immuntherapie
    • Gutachten (mit Kausalitätsnachweis)
  • Zeitpunkt der Testung: Mind. 7 Tage nach Absetzen von Antihistaminika und systemischen Glucocorticoiden
  • Oraler Provokationstest
    1. Schleimhautprovokation: Zu testende Nahrung wird in den Mund genommen und sofort wieder ausgespuckt
      • Beurteilung der Reaktion
      • Keine eindeutige Reaktion, dann
    2. Systemische Provokation: Zu testende Nahrung wird geschluckt (in aufsteigender Dosis)
      • Beurteilung der Reaktion
      • Erneut keine Reaktion: Vorsichtige Wiedereinführung des entsprechenden Nahrungsmittels möglich
  • Nasaler Provokationstest (mittels Rhinomanometrie)
    1. Messung nativ ohne Provokation: Zur Bestimmung der normalen Belüftung
    2. Messung nach Einbringen von NaCl 0,9% in die Nase und 10 min Einwirkzeit: Zum Ausschluss einer Schleimhautschwellung aus mechanischen Gründen
    3. Messung nach Einbringen des Allergens (als Lösung) in die Nase und 10 min Einwirkzeit:
      • Bei >40% Luftpassageabnahme: Nachweis allergischer Reaktion
      • Bei fehlender Reaktion: Testung mit höher-konzentrierter Allergenlösung
        • Nach 10 min Einwirkzeit weiterhin keine Reaktion: Testung negativ (allergische Reaktion unwahrscheinlich)
  • Bronchialer Provokationstest (mittels Bodyplethysmographie) [4]
    1. Allergen-Applikation mittels Vernebler
    2. Lungenfunktionsprüfung nach Inhalationsende
      • Keine/geringe Reaktion: Dosissteigerung im Mindestabstand von 20 min
      • Reaktion nahe dem „Positivkriterium“: Wiederholung der Prüfung mit vorangegangener Dosis
      • Positivkriterien einer allergischen Reaktion: FEV1-Abfall um ≥20% oder Atemnot/Husten
    • Nachkontrolle zum Ausschluss einer Spätreaktion
      • Regelmäßige Überwachung (inkl. Lungenfunktionsprüfung) für 8 h
      • Stündliche PEF-Messung für 24 h
        • Bei PEF-Abfall um >20%: Inhalation mit Salbutamol, ggf. ärztliche Vorstellung

Aufgrund des Risikos einer biphasischen Reaktion sollte insb. nach positiver oraler Provokationstestung immer eine ausreichende Nachbeobachtungszeit erfolgen!

Molekulare Allergiediagnostik

Ziele der molekularen Allergiediagnostik [3][5][6][7][8]

Definition: Major-/Minorallergene [8]

  • Majorallergen
    • Allergenkomponente, die charakteristisch für eine Allergenquelle ist
    • Eine Sensibilisierung besteht bei ≥50% der Menschen, die auf die Allergenquelle allergisch sind
    • Beispiel: Bet v 1 für Birke
  • Minorallergen
    • Allergenkomponente, die strukturell ähnlich in vielen Allergenquellen vorkommt
    • Eine Sensibilisierung besteht bei nur 10–20% der Menschen, die auf die Allergenquelle allergisch sind
    • Beispiel: Bet v 2 für Birke

Die Differenzierung zwischen Major- und Minorallergen ist wichtig, da Patienten im Falle einer Allergie gegen ein Majorallergen von einer SIT profitieren können!

Wichtige Allergenfamilien [5][7]

Allergenfamilie Bedeutung als Allergen Hauptvertreter
PR-10-Proteine
  • Protein: Stressproteine von Pflanzen in vielen Nahrungsmittel- und Aeroallergenen, insb. in Fruchtfleisch
  • Klinische Relevanz: In Mittel- und Nordeuropa häufigste Ursache für pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie
  • Reaktion: Meist OAS
  • Stabilität: I.d.R. hitze- und digestionslabil
Bet v 1
Profiline
  • Protein: Aktinbindende Proteine in Pollen, Obst, Gemüse, Hülsen- und Schalenfrüchten, Latex und tierischen Organismen
  • Klinische Relevanz: Ca. 10–20% der Pollenallergiker
  • Reaktion: Meist OAS
  • Stabilität: I.d.R. hitze- und digestionslabil
Bet v 2 , Phl p 12
Polcalcine
  • Protein: Calciumbindende Proteine, insb. in Oliven-, Gräser-, Kräuterpollen
  • Klinische Relevanz: Ca. 5% der Pollenallergiker
Bet v 4 , Phl p 7
Samenspeicherproteine (Cupine und Prolamine)
  • Protein: Energiespeicherprotein, insb. in Nüssen, Hülsenfrüchten, Sesam und Senf
  • Klinische Relevanz: Hoch
  • Reaktion: Häufig systemisch
  • Stabilität: Hitze- und digestionsstabil
Ara h 2 , Cor a 14
Nicht-spezifische Lipidtransferproteine (LTP)
  • Protein: Stressproteine, insb. in Pollen und in der Schale von Obst und Gemüse
  • Klinische Relevanz: In Südeuropa hoch, in Nord-/Mitteleuropa seltener
  • Reaktion: Häufig systemisch
  • Stabilität: Hitze- und digestionsstabil
Art v 3 , Pru p 3
Kreuzreaktive Kohlenhydrat-Determinanten (CCD)
  • Protein: In vielen pflanzlichen Nahrungsmitteln, insb. in Tomate, Sellerie und Zucchini
  • Reaktion: Unklar
  • Stabilität: Hitze- und digestionsstabil
-
  • Molecular Spreading
    • Beginn: Ab der Kindheit stete Zunahme möglich
    • Antikörperbildung: Gegen immer mehr Moleküle verschiedener Allergenfamilien eines Allergens
    • Wirkung: Verstärkung der Immunantwort

Die Durchführung einer frühzeitigen spezifischen Immuntherapie, insb. gegen Pollen, ist sinnvoll!

Pollen-Panallergene: Profilin-/Polcalcin-Allergie [9]

  • Ätiologie
    • Unterteilung der Pollen-Panallergene
      • Profiline
        • Vorkommen in Baum-, Gräser- und Kräuterpollen
        • Zusätzlich Vorkommen in
          • Pflanzlichen Lebensmitteln, bspw. Früchte, Gemüse, Hülsenfrüchte, Nüsse
          • Latex
          • Tieren
      • Procalcine: Vorkommen ausschließlich in Baum-, Gräser- und Kräuterpollen
  • Epidemiologie: Vorkommen bei mitteleuropäischen Pollenallergikern [10]
    • 10–20% der Pollenallergiker: Profilin-positiv
    • 5% der Pollenallergiker: Polcalcin-positiv
  • Klinik
    • Häufig saisonale Allergiesymptomatik
    • Bei Profilinallergie zusätzlich: Oropharyngeale und systemische Symptome möglich auf Melone, Banane, Avocado und andere Obst- und Gemüsesorten

Molekulare Allergiediagnostik bei Pollen-Panallergie

  • Testung auf spezifische IgE-AK gegen Panallergene
    • Ziel: Indikationstestung für eine SIT
    • Indikation: Multiple Pollensensibilisierung in Haut- und/oder in-vitro-Test
    • Profilin-Allergie: Nachweis von spezifischen IgE gegen
      • Lieschgras-Profilin Phl p 12 und/oder
      • Birkenpollen-Profilin Bet v 2
    • Polcalcin-Allergie: Nachweis von spezifischen IgE gegen
      • Lieschgras-Polcalcin Phl p 7 und/oder
      • Birkenpollen-Polcalcin Bet v 4
  • Komponentendiagnostik
    • Indikation: Bei Sensibilisierungsnachweis auf Panallergene
    • Differenzierung: IgE-AK-Bestimmung gegen primäre Pollen-Majorallergene
  • Konsequenz
    • Vermeidung erfolgloser Pollen-SIT
  • Beispiel
    • Befunde
      • Allergische Symptomatik
      • Positiver Pricktest auf Birke
      • Sensibilisierung auf Birkenpollen-Profilin Bet v 2
      • Negative Testung auf Majorallergen Bet v 1
    • Interpretation
      • Keine Birkenpollenallergie(!), sondern Allergie gegen Birkenpollen-Profilin
      • Somit Birkenpollen-SIT unwirksam!

Bei multipler Pollensensibilisierung muss immer an eine Sensibilisierung auf Panallergene gedacht werden!

Panallergene kommen ubiquitär vor und bedingen aufgrund der hohen Strukturähnlichkeit eine Vielzahl von Kreuzreaktionen (auch zwischen nicht verwandten Pflanzenspezies).

Hoch- vs. Niedrigrisiko-Moleküle in Nahrungsmitteln im Bezug auf Anaphylaxie [3][5][8]

  • Bei Sensibilisierung auf Hochrisikoallergene: Hohes Risiko einer schweren systemischen Reaktion im Verlauf
  • Bei fehlender Sensibilisierung auf Hochrisikoallergene: I.d.R. keine Anaphylaxie zu erwarten
Allergen Hochrisikoallergene (i.d.R. primäre Sensibilisierung) Niedrigrisikoallergene (häufig Kreuzreaktion)
Erdnuss
  • Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3
  • Ara h 9
  • Ara h 8
Profiline und CCD
Haselnuss
Walnuss
  • Jug r 1, Jug r 2
  • Jug r 3
Sojabohne
  • Gly m 5, Gly m 6
  • Gly m 3
  • Gly m 4
Pfirsich
  • Pru p 3
  • Pru p 1
  • Pru p 4

Apfel

  • Mal d 3
  • Mal d 1

Weizen

  • Tri a 14
  • Tri a 19

Hühnereiweiß

  • Gal d 1
  • Gal d 2
  • Gal d 3
  • Gal d 4

Kuhmilch

  • Bos d 6

Kabeljau

  • Gad c 1
Karpfen
  • Cyp c 1
Garnele
  • Pen a 1

In-vitro-Allergiediagnostik: Praktisches Vorgehen

Indikationsbezogenes Vorgehen[3][5][6][7][8]

  • Material für in-vitro-Allergiediagnostik: Mind. 250 μl Serum plus ca. 50 μl für jedes weitere Allergen
Indikation Allergenextrakt/-komponente Beschreibung
V.a. Frühjahrspollinose (Jan–Apr)
  • Bet v 1
  • Bet v 2, Bet v 4
  • Minorallergene Birke
  • Ole e 1
V.a. Frühsommerpollinose (Mai–Jul)
  • Phl p 1, Phl p 5b
  • Majorallergene Lieschgras
  • Phl p 7, Phl p 12
  • Minorallergene Lieschgras
V.a. Spätsommerpollinose (Aug–Okt)
  • Art v 1
  • Art v 3
  • Amb a 1
V.a. Hausstaubmilbenallergie
  • d1
  • Extrakt Dermatophagoides pteronyssinus
  • d2
  • Extrakt Dermatophagoides farinae
  • Der p 1
  • Der p 2
  • Der p 10
V.a. Innenraum-Schimmelallergie (perennial)
  • m1
  • Extrakt Penicillium notatum
  • m3
  • Asp f 1
V.a. Outdoor-Schimmelallergie (saisonal)
  • m2
  • Extrakt Cladosporium herbarum
  • m6
  • Extrakt Alternaria alternata
  • Alt a 1
  • Markerallergen Alternaria alternata
V.a. allergisch bronchopulmonale Aspergillose (ABPA)
  • Asp f 4
  • Hochspezifische Marker für ABPA
  • Asp f 6
V.a. Hundeallergie
  • e5
  • Hundeextrakt
  • Can f 1
  • Can f 5
V.a. Katzenallergie
  • e1
  • Katzenextrakt
  • Fel d 1
  • Fel d 4
V.a. Pferdeallergie
  • e3
  • Pferdeextrakt
  • Equ c 1
Allergiescreening bei atopischer Dermatitis
  • Nahrungsmittelscreen fx5
  • Extrakte Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Kabeljau, Weizenmehl, Erdnuss, Sojabohne
  • Nahrungsmittelmischung fx24
  • Extrakte Haselnuss, Garnele, Kiwi, Banane
  • d1 und d2
  • Hausstaubmilbenextrakte
  • m227
  • Extrakt Malassezia spp.
Diagnostikschema Nahrungsmittelallergie Kinder
  • Nahrungsmittelscreen fx5
  • Extrakte Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Kabeljau, Weizenmehl, Erdnuss, Sojabohne
  • Nahrungsmittelmischung fx24
  • Extrakte Haselnuss, Garnele, Kiwi, Banane
  • Nussmischung fx1
  • Extrakte Erdnuss, Haselnuss, Paranuss, Mandel, Kokosnuss
  • Ggf. molekulare Diagnostik
Diagnostikschema Nahrungsmittelallergie Erwachsene
  • Nahrungsmittelscreen fx5
  • Extrakte Hühnereiweiß, Milcheiweiß, Kabeljau, Weizenmehl, Erdnuss, Sojabohne
  • Nahrungsmittelmischung fx24
  • Extrakte Haselnuss, Garnele, Kiwi, Banane
  • Obstmischung birkenpollenassoziiert fx31
  • Extrakte Apfel, Birne, Pfirsich, Kirsche, Pflaume
  • Ggf. molekulare Diagnostik
V.a. Erdnussallergie
  • Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3
  • Majorallergene Erdnuss (Speicherproteine)
  • Ara h 8
  • Ara h 9
  • Komponente Erdnuss (LTP)
V.a. Haselnussallergie
  • Komponente Haselnuss (LTP)
  • Majorallergene Haselnuss (Speicherproteine)
V.a. Sojaallergie
  • Sojaextrakt
  • Sojaextrakt
  • Gly m 5, Gly m 6
  • Majorallergene Sojabohne (Speicherproteine)
  • Gly m 4
V.a. Hühnereiweißallergie
  • f1
  • Hühnereiweißextrakt
  • Gal d 1
  • Gal d 2
  • Markerallergen (Ovalbumin)
  • Gal d 4
V.a. Kuhmilcheiweißallergie
  • f2
  • Milcheiweißextrakt
  • Bos d 8
V. a. anstrengungsabhängige Weizenallergie
  • Tri a 19
  • Weizen-Komponente Omega-5-Gliadin
V.a. Fisch- und/oder Schalentierallergie
  • Gad c 1
  • Pen a 1
V.a. Apfelallergie
  • Mal d 3
  • Komponente Apfel (LTP)
  • Mal d 1
  • Phl p 12
  • Profilin aus Lieschgras
V.a. Bienen- und/oder Wespengiftallergie
  • i1
  • Bienengiftextrakt
  • i3
  • Wespengiftextrakt
  • Tryptase
  • Risikomarker für schwere Reaktionen
  • Api m 1
  • Bienengift Phospholipase A2
  • Ves v 1
  • Wespengift Phospholipase A1
  • Ves v 5
  • MUXF3
  • CCD-Kohlehydrat-Determinante

Kosten der Allergiediagnostik [11]

  • Kostenübernahme durch die Krankenkassen
    • GKV
      • Bei Kindern <6 J.: Max. 15 Allergene
      • Bei Kindern >6 J. und Erwachsenen: Max. 9 Allergene
    • PKV: Max. 10 Allergene
  • Vergütung
    • Allergenbestimmung
      • EBM 32427: 7,10 €
      • GOÄ 3891: 14,57 € je Allergen
    • Gesamt-IgE
      • EBM 32426: 4,60 €
      • GOÄ 3571: 14,57 €
  • Molekulare Allergenkomponenten werden genauso abgerechnet wie Allergenextrakte

Typ I: IgE-vermittelte Reaktion (Therapie)

Symptomatische Therapie bei Typ-I-Reaktionen [2][1][3]

Wenn keine ausreichende Wirkung erzielt wird, kann die Gabe kurzfristig wiederholt werden! Im Notfall sollte immer eher überdosiert werden, als eine unzureichende Wirkung zu riskieren!

Die prophylaktische Rezeptierung von Tabletten für den Fall einer akuten allergischen Reaktion setzt voraus, dass der Patient in solchen Situation in der Lage ist, Tabletten zu schlucken. Im Zweifel sollten Tropfen oder Zäpfchen verschrieben werden.

Nur in den Oberschenkel applizieren, um versehentliche i.v.-Applikation zu vermeiden!

  • Salbutamol-Spray bei Atemnot
    • Zugelassen ab dem Säuglingsalter
    • Inhalative Applikation

Spezifische Immuntherapie (SIT) [3]

  • Indikation
    • Allergie gegenüber einzelnen Allergenen
    • Deutliche Symptomatik bei unzureichender Beschwerdelinderung durch symptomatische Therapie und Expositionsprophylaxe
    • Bei Asthma
      • Nur bei stabilem Asthma (und FEV1 >70% bei Erwachsenen)
      • Nur zusätzlich zur Allergenkarenz und Pharmakotherapie
  • Prinzip
  • Applikationsformen: Subkutane Immuntherapie (SCIT) oder sublinguale Immuntherapie (SLIT)
  • Behandlungsdauer: Mind. 3 Jahre
  • Prognose
    • Erfolg bei bis zu ⅔ der Patienten
    • Junge Patienten profitieren mehr als ältere
    • Monovalente Allergie mit günstigerer Prognose als polyvalente Allergie

Typ I: IgE-vermittelte Reaktion (Prävention)

Primärprävention von Allergien [12][13]

  • Ernährung
    • Während der Schwangerschaft: Ausgewogene Ernährung entsprechend den aktuellen Empfehlungen, Nikotin- und Alkoholkarenz
    • Säuglinge <4 Monate: Möglichst Stillen des Säuglings
      • Alternativ (bspw. wenn kein Stillen möglich oder gewünscht): Formulanahrung
        • Bei Kindern mit positiver Familienanemnese für Allergien: Hydrolysierte, hypoallergene Säuglingsnahrung (sog. HA-Nahrung)
    • Säuglinge ≥4 Monate: Einführung von Beikost parallel zu Muttermilch/Säuglingsnahrung
      • Schrittweise Beikosteinführung: Ein neues Nahrungsmittel pro Woche, um mögliche Reaktionen zuordnen zu können
      • Abwechslungsreiche Beikost, insb. einschließlich Joghurt
      • Ggf. Erdnussmus, Nussmus
  • Aufenthalt an Orten mit Reizklima: Küstenregionen (z.B. Nordseeinseln) und Hochgebirge
  • Impfungen nach STIKO-Empfehlung
  • Meidung von begünstigenden Faktoren
    • Expositionskarenz: Insb. gegenüber Schimmel, Tabakrauch, Innenraumluftschadstoffen und Kfz-Emissionen
    • Tierhaltung: Anschaffung felltragender Haustiere nicht empfohlen
      • Frühkindliche Exposition zu Katzen → Erhöhtes Atopierisiko
      • Frühkindliche Exposition zu Hunden → Wahrscheinlich kein erhöhtes Atopierisiko, jedoch auch kein erniedrigtes
    • Geburtsmodus: Möglicherweise erhöhtes Atopierisiko nach Geburt per Sectio caesarea
      • Grund ist wahrscheinlich der fehlende Kontakt mit der maternalen Vaginalflora → Reduziertes intestinales Mikrobiom-Spektrum → Gestörte Differenzierung des intestinalen Immunsystems
    • Lebensstil: Vermeiden eines ungesunden Lebensstils mit Adipositas, Tabakkonsum und Alkoholkonsum[13]

Mundschleimhautkontakt zu Fremdprotein fördert die Immuntoleranz, während Hautkontakt zu Fremdprotein bei atopiebedingtem Hautbarrieredefekt das Allergierisiko erhöht.

Sekundäre Prävention [12][13]

Anaphylaxie

Definition [14]

Epidemiologie

  • Inzidenz: 7–50/100.000 Einwohner jährlich
    • Ca. 1% aller Vorstellungen in der Notaufnahme
  • Todesfälle: 1–3/1 Mio. Einwohner jährlich
  • Geschlechterverteilung
    • Im Kindesalter: >
    • Nach der Pubertät: ♂=♀

Ätiologie

  • Häufigste anaphylaxieauslösende Allergene
    • Im Kindesalter: Nahrungsmittel ca. 60%, Insektengift ca. 25%, Medikamente ca. 10%
    • Bei Erwachsenen: Am häufigsten Insektengift oder Medikamente, dann Nahrungsmittel

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

Prodromalsymptome

  • Juckreiz bzw. Brennen palmar, plantar und/oder genital
  • Angstgefühl, Desorientierung
  • Metallischer Geschmack im Mund, Kopfschmerzen

Charakteristische Symptome

  • Haut und Schleimhaut: Symptome mit systemischer Ausbreitung
  • Gastrointestinaltrakt
  • Obere Atemwege
  • Untere Atemwege
    • Bronchiale Obstruktion mit Giemen, verlängertem Exspirium und Tachydyspnoe
    • Permeabilitätsstörung → Lungenödem
    • Vasokonstriktion mit starker Erhöhung des pulmonalen vaskulären Widerstandes bis Rechtsherzbelastung
  • Herz-Kreislauf-System
    • Vasodilatation und Permeabilitätsstörung → Flüssigkeitsverlust ins Gewebe → Hämokonzentration und HypovolämieArterielle Hypotonie und Tachykardie
    • Arrhythmie und/oder Bradykardie
    • Schock, kardiovaskuläres Versagen
  • Zentrales Nervensystem
    • Verhaltensänderung: Unruhe oder Rückzugsverhalten
      • Bei Erwachsenen: „Gefühl drohenden Unheils“
      • Bei Kindern: Häufig Ängstlichkeit, ggf. aggressives Verhalten
    • Kopfschmerzen
    • Bewusstseinsstörung bis zur Bewusstlosigkeit
    • Krampfanfall
  • Letaler Verlauf möglich
    • Meist durch Atemwegsobstruktion und/oder kardiovaskuläres Versagen
    • Selten durch DIC oder Adrenalinüberdosierung

Kein Symptom ist obligat, eine Anaphylaxie kann sich auch in Form einer uncharakteristischen Symptomatik zeigen!

Schweregradeinteilung

Die Einteilung erfolgt nach dem jeweils lebensbedrohlichsten Leitsymptom

  • Grad I: Leichte Allgemeinreaktion
    • Generalisierte Hautsymptome
    • Keine weiteren Symptome
  • Grad II: Ausgeprägte Allgemeinreaktion
    • Generalisierte Hautsymptome
    • Abdominelle Symptome: Übelkeit, Bauchschmerzen, Meteorismus
    • Atemwegssymptome: Rhinorrhö, Dysphonie, subjektive Dyspnoe
    • Kardiovaskuläre Symptome: Tachykardie, Hypotonie, Arrhythmie
  • Grad III: Bedrohliche Allgemeinreaktion
    • Generalisierte Hautsymptome
    • Abdominelle Symptome: Erbrechen, Defäkation
    • Atemwegssymptome: Giemen, Larynxödem mit inspiratorischem Stridor, Zyanose
    • Kardiovaskuläre Symptome: Schock, Bewusstlosigkeit
  • Grad IV: Organversagen
    • Generalisierte Hautsymptome
    • Atemwegssymptome: Atemstillstand
    • Kardiovaskuläre Symptome: Herzkreislaufstillstand

Risikofaktoren für Anaphylaxie-Schweregrad III und IV

Verlauf

  • Beginn
    • I.d.R. akut beginnend
    • Primär verzögert
  • Verlauf
    • Rasches Fortschreiten
    • Symptome können gleichzeitig oder nacheinander auftreten und haben keine spezifische Reihenfolge
  • Therapierefraktärität möglich
    • Protrahierte Reaktion: Persistierende Symptomatik trotz adäquater Therapie
    • Biphasische Reaktion: Erneute Symptomatik 6–24 h nach initial erfolgreicher Therapie
  • Spontane Remission auf jeder Stufe möglich

Diagnostik [14]

  • Diagnosekriterien: Mind. ein Kriterium muss erfüllt sein
    • Plötzlich auftretende Symptome an ≥2 Organsystemen nach Exposition mit wahrscheinlichem Allergen
    • Plötzlich auftretende Hautsymptome nach Exposition mit wahrscheinlichem Allergen plus
      • Respiratorische Symptome oder
      • Hypotonie bzw. deren Folgesymptome
    • Hypotonie nach Exposition mit bekanntem Allergen
  • Anamnese
    • Beschreibung des Akutgeschehens, weitere Symptome (bspw. Übelkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen, thorakales Druckgefühl, Sehstörung, Pruritus)
    • Erfragen bekannter Allergien oder stattgehabter Reaktionen
  • Basisuntersuchung: Prüfung von Lebenszeichen, Puls und Blutdruck, Atmung, Haut und Schleimhaut
  • Nach Akutversorgung: Bestimmen von Mediatoren im Blut, insb.Serumtryptase

Differentialdiagnosen

Therapieschema bei Anaphylaxie

  • SOFORT: Allergenzufuhr stoppen!
  • Beruhigung von Patient (und Eltern)
  • Lagerung symptomorientiert
  • Beurteilung des Schweregrades: Erkennen und Behandeln des bedrohlichsten Symptoms
  • Gesicherten Zugang schaffen
Behandlungsschema bei Anaphylaxie

Sechs Szenarien in Abhängigkeit des Schweregrades

Grad Leitsymptome Therapie
I
  • Systemisch vermittelte, generalisierte Hautmanifestation (Juckreiz, Urtikaria, Flush, Angioödem)
II–III
  • Obstruktion der oberen Atemwege (Uvulaschwellung, Dysphonie, inspir. Stridor)