• Klinik

Nitrate und Molsidomin

Abstract

Nitrate bewirken pharmakologisch die vermehrte Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) durch die Endothelzellen der Blutgefäße. Es resultieren eine Erweiterung der Koronarien sowie eine systemische Vasodilatation mit Senkung der kardialen Vorlast. Die klassischen Nitrate haben einen enzymatisch vermittelten Wirkungsmechanismus, Molsidomin hingegen setzt NO nicht-enzymatisch frei.

Schnell und kurz wirksame Nitrate werden in der akuten symptomatischen Behandlung der Angina pectoris und der hypertensiven Krise eingesetzt. In der Langzeittherapie der KHK und der Herzinsuffizienz haben Nitrate in aktuellen Leitlinien nur noch marginale Bedeutung als Reservemittel.

Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören Kopfschmerzen (typischer „Nitratkopfschmerz“), gastroösophagealer Reflux sowie Blutdruckabfälle bis hin zur Synkope, wobei das Risiko bei vorheriger Einnahme von Sildenafil deutlich erhöht ist (Kontraindikation!).

Wirkung

  • Exogene Zufuhr von NO durch Nitrate oder MolsidominAktivierung der GuanylatcyclasecGMPIntrazelluläres Calcium↓ → Relaxation der glatten Muskulatur → Verbesserte Myokardperfusion mit günstigerer O2-Bilanz
  • Periphere Vasodilatation
    • Vorlastsenkung durch Weitstellung der Kapazitätsgefäße (venöses „Pooling“)
    • Nachlastsenkung erst in höherer Dosierung durch Weitstellung der arteriellen Gefäße
  • Koronardilatation: Insgesamt kommt es dadurch zu einer verbesserten Myokardperfusion

Wirkstoffe

  • Wirkstoffe, die NO enzymatisch freisetzen
    • Nitroglycerin (Glyceroltrinitrat)
    • Isosorbidmononitrat (ISMN)
    • Isosorbiddinitrat (ISDN)
    • Pentaerithrityltetranitrat (PETN)
  • Wirkstoffe, die NO nicht-enzymatisch freisetzen
    • Molsidomin

Nebenwirkung

  • Kreislaufdysregulation: Hypotonie, reflektorische Tachykardie → Nitratsynkope
  • Nitratkopfschmerz: Hirngefäßdilatation → Intrakranieller Druck↑
  • Gastroösophagealer Reflux: Relaxation des unteren Ösophagussphinkters
  • Toleranzentwicklung

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Indikation

Kontraindikationen

Probleme der Langzeitanwendung

  • Langzeittherapie bessert die Prognose nicht
    • PETN ist das einzige Nitrat, welches bei einer Langzeittherapie die Prognose von Patienten mit einer KHK nicht verschlechtert.
  • Nitrattoleranz: Eine Langzeittherapie mit Nitraten führt zu einem Gewöhnungseffekt des Organismus mit nachlassender Wirkung.
    • Theorien zur Entstehung
      • Verbrauch von SH-Gruppen-Spendern wie Glutathion und Cystatin bei Verwendung von enzymatisch NO-freisetzenden Wirkstoffen
      • Entstehung von Sauerstoffradikalen (ROS) und Induktion einer endothelialen Dysfunktion unter Langzeitanwendung aller Nitrate außer PETN (Toleranzentwicklung auch unter Molsidomin beschrieben)
    • Strategien zur Vermeidung
      • Nitratpause zur Nacht
      • Molsidomin zur Nacht bei Therapie mit ISMN oder ISDN
      • Verwendung von PETN als Nitrat zur Langzeittherapie

Interaktion

  • Nach Einnahme von Sildenafil: Mindestens 24-stündige Karenzzeit in Hinblick auf Nitrate
  • Gefahr: Lebensbedrohliche Blutdruckabfälle (Kontraindikation: RRsys < 90 mmHg)

Auch bei Myokardinfarkt oder Angina pectoris gilt die vorherige Einnahme von Sildenafil als Kontraindikation für den Einsatz von Nitraten!

Pharmakokinetik

  • Notfallsituation: Zumeist sublinguale Gabe (1–2 Hübe – nur Nitrate!)
  • Buccale, transkutane oder intravenöse Applikation möglich