• Klinik
  • Arzt

Lungenembolie (Lungenarterienembolie…)

Abstract

Eine Lungenembolie ist definiert als Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien durch Einschwemmen von Thromben, seltener Lipiden oder Fremdmaterial über die Blutbahn. Klassischerweise geschieht dies durch Ablösen eines Blutgerinnsels aus dem venösen Stromgebiet der unteren Hohlvene – die zugrunde liegende Beinvenenthrombose kann dabei nicht selten zunächst unbemerkt verlaufen. Hauptrisikofaktoren sind die Immobilisation durch Bettlägerigkeit und/oder Operationen im Vorfeld. Das Spektrum der Klinik reicht in Abhängigkeit vom Ausmaß der verlegten Strombahn von asymptomatisch bis zum kardiogenen Schock, die Beschwerden sind zudem oft unspezifisch – wie Thoraxschmerz oder Dyspnoe. Aus diesem Grund sind Fehldiagnosen nicht selten, die Lungenembolie ist daher einer der häufigsten unerwarteten Befunde einer Obduktion.

Laborchemische Hinweise sind erhöhte D-Dimere oder ein erniedrigter Sauerstoffpartialdruck in der Blutgasanalyse. Eine hohe diagnostische Sicherheit erreicht man durch die radiologische Darstellung der Lungengefäße mittels CT-Angiographie. Zur Verhinderung weiterer Thromboembolien, und um eine sukzessive Auflösung des Embolus und der ursächlichen Thrombose zu erwirken, wird eine therapeutische Heparinisierung eingeleitet. Da diese blutverdünnenden Maßnahmen für mindestens drei Monate erfolgen müssen, wird im Verlauf von der (parenteralen) Heparinisierung auf eine orale Antikoagulation (Cumarine oder „neue“ orale Antikoagulantien wie z.B. Rivaroxaban) umgestellt. Bei einer fulminanten Lungenembolie mit Schock kann durch eine Lysetherapie oder eine Notfall-Operation der Versuch unternommen werden, den Thrombus zu entfernen.

Ätiologie

Klassifikation

Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie nach Wells [1][2]

  • Ziel des Scores: Optimierung des diagnostischen Algorithmus bei stabilen Patienten (siehe: Diagnostik)
Wells-Score bei Lungenembolie (LAE) Punkte
Original [1] Vereinfacht [3]
Klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) 3 1
Lungenembolie wahrscheinlicher als andere Diagnose 3 1
Frühere Lungenembolie/TVT 1,5 1
Tachykardie (Herzfrequenz >100/min) 1,5 1
Operation oder Immobilisierung innerhalb des letzten Monats 1,5 1
Hämoptysen 1 1
Malignom (unter Therapie, Palliativtherapie oder Diagnose jünger als 6 Monate) 1 1

Interpretation

  • Bevorzugte Interpretationsweise: Nach dichotomisiertem Prinzip „unwahrscheinlich/wahrscheinlich“ (bei beiden Versionen möglich)
    • Vereinfachter Wells-Score
      • 0–1: Lungenembolie unwahrscheinlich
      • ≥2: Lungenembolie wahrscheinlich
    • Originalversion des Wells-Score
      • 0–4: Lungenembolie unwahrscheinlich
      • ≥5: Lungenembolie wahrscheinlich
  • Alternative „klassische“ dreistufige Interpretation (nur bei der Originalversion des Wells-Scores anzuwenden )
    • 0–1: Niedrige Wahrscheinlichkeit
    • 2–6: Mittlere Wahrscheinlichkeit
    • ≥7: Hohe Wahrscheinlichkeit

Phil Wells hat auch einen Score zur klinischen Wahrscheinlichkeit für eine Venenthrombose entwickelt (siehe: Wells-Klassifikation der tiefen Beinvenenthrombose).

Lungenembolie-Risikorechner (Wells-Score)

Pathophysiologie

Partielle oder totale Verlegung des Lumens einer Pulmonalarterie

  1. Druckbelastung des rechten Herzens
    1. Erhöhter pulmonalarterieller Druck (PAP)
    2. Erhöhter zentralvenöser Druck (ZVD)
    3. Akutes Cor pulmonale
    4. Rechtsherzversagen bei massiver Lungenembolie möglich
  2. Erhöhung des funktionellen Totraumvolumens
    1. Ventilation der Alveolen ohne Perfusion der dazugehörigen Kapillaren
    2. Arterielle Hypoxämie (pO2)
  3. Hyperventilation
    1. Hypokapnie (pCO2↓)Respiratorische Alkalose
  4. Vorwärtsversagen

Weitere Störfaktoren des Gasaustausches

Symptome/Klinik

Allgemein

Akutes Einsetzen (z.B. nach morgendlichem Aufstehen) von Symptomen

  • Infolge der Erhöhung des funktionellen Totraumvolumens
  • Infolge einer begleitenden Pleuritis oder eines Lungeninfarkts
    • Atemabhängige Thoraxschmerzen (in etwa 70% der Fälle)
    • Hämoptysen (in etwa 10% der Fälle)
    • Husten
    • Fieber
  • Infolge der Rechtsherzbelastung
    • Tachykardie
    • Hypotonie
    • Synkope
    • Halsvenenstauung

Die einer Lungenembolie häufig zugrunde liegende tiefe Beinvenenthrombose kann unentdeckt bleiben, weil sie in 50% der Fälle asymptomatisch verläuft!

In Narkose während eines operativen Eingriffs

  • Anstieg der Herzfrequenz
  • Blutdruckabfall
  • Abfall des exspiratorischen pCO2in der Kapnometrie
  • Abfall des pO2 bzw. SpO2

Bei rezidivierender oder progredienter Dyspnoe unklarer Ätiologie sollten rezidivierende Lungenembolien als Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden!

Verlaufs- und Sonderformen

Inzidentelle Lungenembolie

  • Definition: Lungenembolie als Zufallsbefund im Rahmen einer anderweitig indizierten CT-Thorax-Untersuchung
  • Vorkommen: Betroffen sind vor allem Patienten mit Malignomen und chronischen kardiopulmonalen Erkrankungen
  • Klinik: Meistens asymptomatisch
  • Therapie: Es gibt keine eindeutige Evidenz, ob und wie inzidentelle Lungenembolien zu behandeln sind. Eine Antikoagulation für drei Monate wird empfohlen, insb. bei Patienten mit einem Malignom ist eine längere Antikoagulation zu erwägen.

Lungenembolie in Schwangerschaft und Wochenbett

  • Diagnostische Probleme
    • D-Dimere nicht ausreichend verwertbar
    • Strahlenbelastung der Mamma bei der diagnostisch sichernden Bildgebung
      • Ist eine Lungenembolie aus klinischer Sicht sehr wahrscheinlich, genügt i.d.R. der duplexsonographische Nachweis einer TVT, um die Diagnose zu sichern
      • Perfusionsszintigraphie mit niedrigerer Strahlendosis gegenüber dem Angio-CT im Bereich der Mammae vorziehen (sehr geringe fetale Strahlenbelastung)
      • Eine CT-Angiographie ist möglich, erfordert jedoch spezielle Strahlenschutzvorkehrungen und impliziert auch dann noch eine vergleichsweise hohe Strahlenbelastung
  • Therapeutische Besonderheiten
    • Die Antikoagulation muss ab der Diagnosestellung während der gesamten Schwangerschaft und 6–12 Wochen nach Entbindung aufrecht erhalten werden – die Gesamtdauer der Antikoagulationsbehandlung sollte immer mindestens drei Monate betragen.
    • Bei Indikation zu rekanalisierenden Maßnahmen sollten interventionelle Methoden vorgezogen werden
    • Vena-cava-Filter erwägen in Fällen mit hohem Blutungsrisiko, in denen eine Antikoagulation (noch) nicht erfolgen kann

Eine Schwangerschaft allein erhöht das Risiko einer Lungenembolie bereits um das 4-Fache!

Sonderformen der Lungenembolie

Folgend genannte seltene Sonderformen der Lungenembolie werden gesondert aufgeführt.

Diagnostik

Allgemein

Blutuntersuchung

Venöse Blutentnahme

  • D-Dimer-Erhöhung
    • Fibrin-Fibrinogenspaltprodukte durch reaktive Fibrinolyse
    • Geringe Spezifität , hohe Sensitivität und hoher negativer prädiktiver Wert Geeignet als Ausschlusstest
      • Erhöhung auch nach Operationen und Traumen vor <4 Wochen, bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen wie z.B. COPD oder Pneumonie, aber auch bei Malignomen
      • Einschränkungen der Schnelltests: Schnelltests aus Kapillarblut („Point of Care“) sind weniger sensitiv und weniger spezifisch als Labormethoden, die venöses Blut in Citratröhrchen untersuchen
    • Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit kann direkt zur weiterführenden Diagnostik übergegangen werden
  • Troponin T und BNP: Anstieg durch Rechtsherzbelastung möglich → Prognostisch ungünstig

Der D-Dimer-Test liefert häufig falsch-positive Werte, aber sehr selten falsch-negative Werte → Normwertige D-Dimere schließen eine Lungenembolie oder TVT nahezu aus!

Bei Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie (ohne Schock) soll bei niedrigem Risiko-Score eine D-Dimer-Bestimmung und bei hohem Score eine CT-Pulmonalisangiographie/Lungenszintigraphie erfolgen! (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

Bei einer niedrigen klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie und negativen D-Dimeren soll keine CT-Angiographie der Lunge durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Arterielle Blutgasanalyse

Apparative Diagnostik

  • CT-Angiographie (CTA): Mittel der 1. Wahl
    • Kontrastmittelunterstützte Darstellung der Pulmonalarterien
    • Hohe Sensitivität und direkter Nachweis der pulmonalarteriellen Verschlüsse
  • Echokardiographie
    • Vorteil: Nicht-invasive, schnell verfügbare Untersuchung
    • Detektion von Rechtsherzbelastungszeichen
      • Dilatation und Hypokinesie des rechten Ventrikels
      • Systolischer Pulmonalarteriendruck↑
      • Paradoxe Bewegung des Ventrikelseptums zum linken Ventrikel hin
      • Trikuspidalklappeninsuffizienz
      • Venöser Rückstau mit Erweiterung der Vena cava inferior (auch Leberstauung in der Abdomen-Sonographie)
      • Reduzierte systolische Bewegung des Trikuspidalklappenringes (TAPSE )
    • Transösophageale Echokardiographie (TEE)
      • Vorteil der höheren örtlichen Auflösung
      • Option bei transthorakal schlecht schallbaren Patienten (extreme Adipositas, Thoraxdeformitäten)
      • Ggf. direkter Nachweis zentraler pulmonalarterieller Emboli
  • Perfusions- und Ventilationsszintigraphie der Lunge
    • Indikation: Alternative zur CT-Angiographie bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz und entsprechender Kontraindikation für eine intravenöse Kontrastmittelgabe. Die Szintigraphie hat in Verbindung mit der D-Dimer-Testung eine vergleichbare Aussagekraft.
    • Durchführung
      • Perfusionsszintigraphie: Intravenöse Gabe von Tc-99m-Zubereitungen und Registrierung der Verteilung in den Lungengefäßen durch die Gamma-Kamera.
        • Bei Vorliegen einer Lungenembolie zeigen sich Ausfälle der Lungenperfusion. Die Auflösungsfähigkeit moderner Detektionssysteme erlaubt auch den Nachweis kleinerer Ausfälle ab 2 mm Größe.
        • Perfusionsausfälle können Lungensegmenten und ihren entsprechenden Gefäßen zugeordnet werden. Jedoch kommen Ausfälle der Perfusion nicht nur bei Lungenembolie vor.
      • Ventilationsszintigraphie: Inhalation von mit dem radioaktiven Isotop Tc-99m markierten Zubereitungen, folgend Registrierung der Verteilung der Radioaktivität in der Lunge durch die Gamma-Kamera
        • In der Ventilationsszintigraphie werden Areale, in denen die Ventilation ausgefallen ist, zuverlässig erfasst und können durch direkten Abgleich der Perfusionsaufnahme in Beziehung gesetzt werden.
    • Beurteilung
      • Perfusionsausfälle bei regelrechter Ventilation des betroffenen Lungenareals (sog. „Mismatch“) sprechen für eine Lungenembolie
      • Bei Nachweis einer normalen Lungenperfusion ist eine Lungenembolie ausgeschlossen, in diesen Fällen ist eine Ventilationsszintigraphie entbehrlich.

Diagnostik bei rezidivierender Lungenembolie

Sonstiges („viel Diagnostik, wenig Spezifisches“)

Algorithmus bei möglicher Lungenembolie

Die erste Frage bei Verdacht auf eine Lungenembolie sollte sein: Ist der Patient hämodynamisch stabil?

Stabiler Patient

  • Bedingung: Stabiler systolischer Blutdruck >90 mmHg
  • Vorgehen: Einschätzen der klinischen Wahrscheinlichkeit, dass eine LE vorliegt (z.B. Wells-Score)
    • Hohe Wahrscheinlichkeit → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss
    • Niedrige/mittlere Wahrscheinlichkeit → Bestimmung der D-Dimere

Instabiler Patient

  • Bedingung: Systolischer Blutdruck <90 mmHg oder Abfall >40 mmHg für länger als 15 min
  • Vorgehen: Ist der Patient stabil genug für ein Angio-CT?
    • Stabil genug → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss
    • Nicht stabil genug für CTEchokardiographie
      • Keine rechtsventrikuläre Dysfunktion → Ausschluss (andere Ursache der Instabilität suchen)
      • Rechtsventrikuläre Dysfunktion → CT falls doch möglich, sonst → Behandlung wie Nachweis (Lyse)

Risikostratifikation

sPESI und PESI
Parameter Punkte
sPESI

PESI

Alter 1 Punkt bei Alter >80 Jahre Alter in Jahren
Malignom 1

+30

Blutdruck systolisch <100 mmHg 1

+30

Herzfrequenz ≥110/min 1 +20
Sauerstoffsättigung (sO2) in Raumluft <90% 1 +20
Chronische Herzinsuffizienz 1 +10
Chronische Lungenerkrankung +10
Vigilanzstörung Nicht berücksichtigt +60
Körpertemperatur <36 °C +20
Atemfrequenz >30/min +20
Männlich +10
  • Kombination aus sPESI, Labor und Bildgebung
    • Entscheidungshilfe bezüglich Ausmaß der benötigten Überwachungs- und Therapiemaßnahmen
Klinisches Risiko Risikoparameter und Scores
Schock, Hypotonie sPESI ≥1 Rechtsherzbelastung Kardiale Biomarker Therapeutische Konsequenz
Hoch + + + + Hoch gefährdeter Patient; Rekanalisierende Maßnahmen wahrscheinlich erforderlich
Intermediär-hoch + + + Gefährdeter Patient – Engmaschige intensivstationäre Therapie und Überwachung – Bereitschaft für rekanalisierende Maßnahmen
Intermediär-niedrig + Max. 1 Kriterium positiv Gefährdung moderat – Engmaschige klinische Überwachung erforderlich (Monitorüberwachung, ggf. Intermediate care)
Niedrig Normalstationäre Behandlung i.d.R. ausreichend

Therapie

Akut

Spezifisch

Bei Lungenembolie ohne akute Lebensgefahr: Therapeutische Antikoagulation

Bei massiver Lungenembolie mit Lebensgefahr: Rekanalisierende Maßnahmen

  • Thrombolyse
    • Indikation
      • Bei hämodynamischer Instabilität und Reanimationspflichtigkeit
      • Bei intermediär-hohem Risiko (sPESI ≥1, Rechtsherzbelastung und positiven kardialen Biomarkern) nur im Falle einer hämodynamischen Dekompensation im Verlauf
      • Präklinische Lyse
        • Bei Reanimationspflichtigkeit (z.B. bei ventrikulären Tachykardien/Kammerflimmern) und hochgradigem Verdacht auf eine hämodynamisch instabile Lungenembolie
        • Ziel: Verringerung der Rechtsherzbelastung durch Reduktion der Thrombuslast infolge der Lyse
    • Durchführung
      • Fibrinolyse, vorzugsweise mit rekombinantem Gewebeplasminogen-Aktivator (rt-PA, z.B. Alteplase)
        • Systemische Lyse durch intravenöse Verabreichung nach der Fachinformation des jeweiligen Präparats
        • Lokal als Katheterlyse, wenn eine systemische Lyse kontraindiziert ist und interventionelle Verfahren verfügbar sind
        • Bezüglich Applikation und Dosierungen der Lysetherapie sollten die Standardprozeduren der jeweiligen Intensivstation beachtet werden
      • Kombination durch vorherige und begleitende Gabe von intravenösem unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin notwendig
    • Komplikationen
  • Ultima ratio: Operation/Intervention
    • Operative Entfernung unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine
    • Katheterfragmentation, ggf. mit lokaler Lyse

Bei Reanimationspflichtigkeit gibt es keine Kontraindikationen für eine systemische Lysetherapie!

Bei Blutung unter Lyse-Therapie

Eine Überdosierung von Protamin kann zur Hemmung der Fibrinpolymerisation mit zusätzlicher Blutungsgefahr führen!

Prophylaxe und weitergehende Maßnahmen

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Klinischer Fall

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.