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Lungenembolie (Lungenarterienembolie…)

Abstract

Eine Lungenembolie ist definiert als Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien durch Einschwemmen von Thromben, seltener Lipiden oder Fremdmaterial über die Blutbahn. Klassischerweise geschieht dies durch Ablösen eines Blutgerinnsels aus dem venösen Stromgebiet der unteren Hohlvene – die zugrunde liegende Beinvenenthrombose kann dabei nicht selten zunächst unbemerkt verlaufen. Hauptrisikofaktoren sind die Immobilisation durch Bettlägerigkeit und/oder Operationen im Vorfeld. Das Spektrum der Klinik reicht in Abhängigkeit vom Ausmaß der verlegten Strombahn von asymptomatisch bis zum kardiogenen Schock, die Beschwerden sind zudem oft unspezifisch – wie Thoraxschmerz oder Dyspnoe. Aus diesem Grund sind Fehldiagnosen nicht selten, die Lungenembolie ist daher einer der häufigsten unerwarteten Befunde einer Obduktion.

Laborchemische Hinweise sind erhöhte D-Dimere oder ein erniedrigter Sauerstoffpartialdruck in der Blutgasanalyse. Eine hohe diagnostische Sicherheit erreicht man durch die radiologische Darstellung der Lungengefäße mittels CT-Angiographie. Zur Verhinderung weiterer Thromboembolien, und um eine sukzessive Auflösung des Embolus und der ursächlichen Thrombose zu erwirken, wird eine therapeutische Heparinisierung eingeleitet. Da diese Thromboembolieprophylaxe für mindestens drei Monate erfolgen muss, wird im Verlauf von der (parenteralen) Heparinisierung auf eine orale Antikoagulation (DOAK wie z.B. Rivaroxaban oder Cumarine) umgestellt. Bei einer fulminanten Lungenembolie mit Schock kann durch eine Lysetherapie oder eine Notfall-Operation der Versuch unternommen werden, den Thrombus zu entfernen.

Ätiologie

Pathophysiologie

Partielle oder totale Verlegung des Lumens einer Pulmonalarterie

  1. Druckbelastung des rechten Herzens
    1. Erhöhter pulmonalarterieller Druck (PAP)
    2. Erhöhter zentralvenöser Druck (ZVD)
    3. Akutes Cor pulmonale
    4. Rechtsherzversagen bei massiver Lungenembolie möglich
  2. Erhöhung des funktionellen Totraumvolumens
    1. Ventilation der Alveolen ohne Perfusion der dazugehörigen Kapillaren
    2. Arterielle Hypoxämie (pO2)
  3. Hyperventilation
  4. Vorwärtsversagen

Weitere Störfaktoren des Gasaustausches

Symptome/Klinik

Allgemein

Akutes Einsetzen (z.B. nach morgendlichem Aufstehen) von Symptomen

Die einer Lungenembolie häufig zugrunde liegende tiefe Beinvenenthrombose kann unentdeckt bleiben, weil sie in 50% der Fälle asymptomatisch verläuft!

In Narkose während eines operativen Eingriffs

  • Anstieg der Herzfrequenz
  • Blutdruckabfall
  • Abfall des exspiratorischen pCO2in der Kapnometrie
  • Abfall des pO2 bzw. SpO2

Bei rezidivierender oder progredienter Dyspnoe unklarer Ätiologie sollten rezidivierende Lungenembolien als Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden!

Verlaufs- und Sonderformen

Inzidentelle Lungenembolie

  • Definition: Lungenembolie als Zufallsbefund im Rahmen einer anderweitig indizierten CT-Thorax-Untersuchung
  • Vorkommen: Betroffen sind vor allem Patienten mit Malignomen und chronischen kardiopulmonalen Erkrankungen
  • Klinik: Meistens asymptomatisch
  • Therapie: Insb. bei Patienten mit Malignom sollte eine inzidentelle analog zu einer symptomatischen Lungenembolie behandelt werden, siehe auch: Lungenembolie bei Malignompatienten

Sonderformen der Lungenembolie

Folgend genannte seltene Sonderformen der Lungenembolie werden gesondert aufgeführt.

Diagnostik

Allgemein [1]

Blutuntersuchung

Venöse Blutentnahme [1]

  • D-Dimer-Erhöhung
    • Definition: D-Dimere sind Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukte, die durch reaktive Fibrinolyse entstehen und als Biomarker zur Diagnose von Thrombosen genutzt werden können
    • Eigenschaften
      • Geringe Spezifität → Nicht geeignet zur Bestätigung einer Lungenembolie
      • Hohe Sensitivität und daher hoher negativer prädiktiver Wert → Geeignet zum Ausschluss einer Lungenembolie
      • Grenzwert
        • Standardgrenzwert 500 μg/L [2]
        • Bei Patienten >50 Jahren kann ein altersadaptierter Cut-off-Wert (Alter × 10 μg/L) gewählt werden [3]
      • D-Dimer-Schnelltests: Schnelltests aus Kapillarblut („Point of Care“) sind weniger sensitiv und spezifisch als die konventionelle D-Dimer-Messung
    • Bestimmung: In Abhängigkeit von der Prätestwahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie
      • Niedrige und mittlere Wahrscheinlichkeit: Bestimmung sinnvoll
      • Hohe klinische Wahrscheinlichkeit: Bestimmung nicht sinnvoll → Direkte Einleitung weiterführender Diagnostik
      • Siehe auch: Algorithmus bei möglicher Lungenembolie
  • Troponin T und BNP: Hinweis auf vermehrte RechtsherzbelastungPrognostisch ungünstig

Der D-Dimer-Test liefert häufig falsch-positive Werte, aber sehr selten falsch-negative Werte. Daher schließen normwertige D-Dimere eine Lungenembolie oder TVT nahezu aus!

Bei Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie (ohne Schock) soll bei niedrigem Risiko-Score eine D-Dimer-Bestimmung und bei hohem Score eine CT-Pulmonalisangiographie/Lungenszintigraphie erfolgen! (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

Bei einer niedrigen klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie und negativen D-Dimeren soll keine CT-Angiographie der Lunge durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Arterielle Blutgasanalyse

Diagnose-sichernde Bildgebung[1]

  • CT-Angiographie (CTA): Mittel der 1. Wahl
    • Kontrastmittelunterstützte Darstellung der Pulmonalarterien
    • Hohe Sensitivität und direkter Nachweis der pulmonalarteriellen Verschlüsse
  • Echokardiographie
    • Vorteil: Nicht-invasive, schnell verfügbare Untersuchung
    • Detektion von Rechtsherzbelastungszeichen
      • Dilatation und Hypokinesie des rechten Ventrikels
        • Die Funktion des rechten Ventrikels kann bei hämodynamisch stabilen Patienten als prognostischer Marker herangezogen werden
      • Systolischer Pulmonalarteriendruck↑
      • Paradoxe Bewegung des Ventrikelseptums zum linken Ventrikel hin
      • Trikuspidalklappeninsuffizienz
      • Venöser Rückstau mit Erweiterung der V. cava inferior (auch Leberstauung in der Abdomen-Sonographie)
      • Reduzierte systolische Bewegung des Trikuspidalklappenringes (TAPSE )
    • Transösophageale Echokardiographie (TEE)
      • Vorteil der höheren örtlichen Auflösung
      • Option bei transthorakal schlecht schallbaren Patienten (extreme Adipositas, Thoraxdeformitäten)
      • Ggf. direkter Nachweis zentraler pulmonalarterieller Emboli
  • Perfusions- und Ventilationsszintigraphie der Lunge
    • Indikation: Alternative zur CT-Angiographie bei
      • Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz und entsprechender Kontraindikation für eine intravenöse Kontrastmittelgabe
      • Jungen Patienten und insb. Frauen (wegen des erhöhten Lebenszeitrisikos für ein Mammakarzinom) aufgrund der Strahlenbelastung
    • Aussagekraft: Die Szintigraphie ist in Verbindung mit der D-Dimer-Testung vergleichbar mit einer CT-Angiographie
    • Durchführung
      • Perfusionsszintigraphie: Intravenöse Gabe von Tc-99m-Zubereitungen und Registrierung der Verteilung in den Lungengefäßen durch die Gamma-Kamera
        • Vorliegen einer Lungenembolie → Ausfälle der Lungenperfusion (Auflösung moderner Detektionssysteme erlaubt auch Nachweis kleinerer Ausfälle ab 2 mm
        • Perfusionsausfälle können Lungensegmenten und ihren entsprechenden Gefäßen zugeordnet werden, kommen aber nicht nur bei Lungenembolie vor
      • Ventilationsszintigraphie: Inhalation von mit dem radioaktiven Isotop Tc-99m markierten Zubereitungen, folgend Registrierung der Verteilung der Radioaktivität in der Lunge durch die Gamma-Kamera
        • In der Ventilationsszintigraphie werden Areale, in denen die Ventilation ausgefallen ist, zuverlässig erfasst und können durch direkten Abgleich der Perfusionsaufnahme in Beziehung gesetzt werden
    • Beurteilung
      • Perfusionsausfälle bei regelrechter Ventilation des betroffenen Lungenareals (sog. „Mismatch“) sprechen für eine Lungenembolie
      • Bei Nachweis einer normalen Lungenperfusion ist eine Lungenembolie ausgeschlossen, in diesen Fällen ist eine Ventilationsszintigraphie entbehrlich.
  • Kompressions- und Farbduplexsonographie der Beine (und ggf. Arme): Abklärung tiefe Venenthrombose
  • Pulmonalisangiographie
    • Indikation
      • Heutzutage weitestgehend durch die CT-Angiographie ersetzt
      • Indiziert bei unklaren Fällen, zur Messung der Hämodynamik oder bei geplanter lokaler Therapie
    • Durchführung

Sonstiges („viel Diagnostik, wenig Spezifisches“) [1]

Wells-Score

Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie nach Wells [4][5][1]

  • Ziel des Scores: Optimierung des diagnostischen Algorithmus bei stabilen Patienten (siehe: Diagnostik)
Wells-Score bei Lungenembolie (LAE) Punkte
Original [4] Vereinfacht [6]
Klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) 3 1
Lungenembolie wahrscheinlicher als andere Diagnose 3 1
Frühere Lungenembolie/TVT 1,5 1
Tachykardie (Herzfrequenz >100/min) 1,5 1
Operation oder Immobilisierung innerhalb des letzten Monats 1,5 1
Hämoptysen 1 1
Malignom (unter Therapie, Palliativtherapie oder Diagnose jünger als 6 Monate) 1 1

Interpretation

  • Bevorzugte Interpretationsweise: Nach dichotomisiertem Prinzip „unwahrscheinlich/wahrscheinlich“ (bei beiden Versionen möglich)
    • Vereinfachter Wells-Score
      • 0–1: Lungenembolie unwahrscheinlich
      • ≥2: Lungenembolie wahrscheinlich
    • Originalversion des Wells-Score
      • 0–4: Lungenembolie unwahrscheinlich
      • ≥5: Lungenembolie wahrscheinlich
  • Alternative „klassische“ dreistufige Interpretation (nur bei der Originalversion des Wells-Scores anzuwenden )
    • 0–1: Niedrige Wahrscheinlichkeit
    • 2–6: Mittlere Wahrscheinlichkeit
    • ≥7: Hohe Wahrscheinlichkeit

Phil Wells hat auch einen Score zur klinischen Wahrscheinlichkeit für eine Venenthrombose entwickelt (siehe: Wells-Klassifikation der tiefen Beinvenenthrombose).

Lungenembolie-Risikorechner (Wells-Score)

Algorithmus bei möglicher Lungenembolie

Die erste Frage bei Verdacht auf eine Lungenembolie sollte sein: Ist der Patient hämodynamisch stabil?

Stabiler Patient [1]

  • Bedingung: Stabiler systolischer Blutdruck >90 mmHg
  • Vorgehen: Einschätzen der klinischen Wahrscheinlichkeit, dass eine LE vorliegt (z.B. Wells-Score)
    • Hohe Wahrscheinlichkeit → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss
    • Niedrige/mittlere Wahrscheinlichkeit → Bestimmung der D-Dimere

Instabiler Patient [1]

  • Bedingung: Erfüllung eines der folgenden Kriterien
    • Reanimationspflichtigkeit oder
    • Kardiogener Schock oder
    • Persistierende Hypotonie und Minderdurchblutung von Endorganen
  • Vorgehen: Ist der Patient stabil genug für ein Angio-CT?
    • Stabil genug → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss
    • Nicht stabil genug für CTEchokardiographie
      • Keine rechtsventrikuläre Dysfunktion → Ausschluss (andere Ursache der Instabilität suchen)
      • Rechtsventrikuläre Dysfunktion → CT falls doch möglich, sonst → Behandlung wie Nachweis (Lyse)

Risikostratifikation

PESI-Score (Pulmonary Embolism Severity Index) und sPESI (simplified PESI)

sPESI und PESI
Parameter Punkte
sPESI

PESI

Alter 1 Punkt bei Alter >80 Jahre Alter in Jahren
Malignom 1

+30

Blutdruck systolisch <100 mmHg 1

+30

Herzfrequenz ≥110/min 1 +20
Sauerstoffsättigung (sO2) in Raumluft <90% 1 +20
Chronische Herzinsuffizienz 1 +10
Chronische Lungenerkrankung +10
Vigilanzstörung Nicht berücksichtigt +60
Körpertemperatur <36 °C +20
Atemfrequenz >30/min +20
Männlich +10

Klinische Risikostratifikation bei LAE [1]

  • Kombination aus sPESI, Labor und Bildgebung
  • Entscheidungshilfe bezüglich Ausmaß der benötigten Überwachungs- und Therapiemaßnahmen
Klinisches Risiko Risikoparameter und Scores
Schock, Hypotonie sPESI ≥1 Rechtsherzbelastung Kardiale Biomarker Therapeutische Konsequenz
Hoch + + + + Hoch gefährdeter Patient; Rekanalisierende Maßnahmen wahrscheinlich erforderlich
Intermediär-hoch + + + Gefährdeter Patient – Engmaschige intensivstationäre Therapie und Überwachung – Bereitschaft für rekanalisierende Maßnahmen
Intermediär-niedrig + Max. 1 Kriterium positiv Gefährdung moderat – Engmaschige klinische Überwachung erforderlich (Monitorüberwachung, ggf. Intermediate care)
Niedrig Normalstationäre Behandlung i.d.R. ausreichend

Therapie

Akut [1]

Spezifisch [1]

Bei Lungenembolie ohne akute Lebensgefahr: Therapeutische Antikoagulation

  • Weiterführung der Antikoagulation für 3–6 Monate: Mit DOAK (1. Wahl) oder Vitamin-K-Antagonisten
  • Bei Patienten mit niedriger klinischer Risikostratifikation bei LAE: Ggf. frühzeitige Entlassung und ambulatorische Weiterbetreuung veranlassen

Bei massiver Lungenembolie mit Lebensgefahr: Rekanalisierende Maßnahmen

  • Thrombolyse
    • Indikation
      • Bei hämodynamischer Instabilität und Reanimationspflichtigkeit
      • Bei intermediär-hohem Risiko (sPESI ≥1, Rechtsherzbelastung und positive kardiale Biomarker) nur im Falle einer hämodynamischen Dekompensation im Verlauf
      • Präklinische Lyse
        • Bei Reanimationspflichtigkeit (z.B. bei ventrikulären Tachykardien/Kammerflimmern) und hochgradigem V.a. eine hämodynamisch instabile Lungenembolie
        • Ziel: Verringerung der Rechtsherzbelastung durch Reduktion der Thrombuslast infolge der Lyse
    • Durchführung
      • Fibrinolyse, vorzugsweise mit rekombinantem Gewebeplasminogen-Aktivator (rt-PA, z.B. Alteplase)
        • Systemische Lyse durch intravenöse Verabreichung nach der Fachinformation des jeweiligen Präparats
        • Lokal als Katheterlyse, wenn eine systemische Lyse kontraindiziert ist und interventionelle Verfahren verfügbar sind
        • Bzlg. Applikation und Dosierungen der Lysetherapie sollten die Standardprozeduren der jeweiligen Intensivstation beachtet werden
      • Kombination durch vorherige und begleitende Gabe von intravenösem unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin notwendig
    • Komplikationen
  • Alternative: Operation/Intervention
    • Indikation
      • Kontraindikation für eine Thrombolyse
      • Thrombolyse nicht erfolgreich
      • Bereits initiierter Einsatz einer ECMO
    • Durchführung
      • Operative Entfernung unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine
      • Alternativ: Interventionelle, kathetergestützte Embolektomie

Bei Reanimationspflichtigkeit gibt es keine Kontraindikationen für eine systemische Lysetherapie!

Bei Blutung unter Lyse-Therapie

  • Sofortiger Abbruch der Lysetherapie
  • Gabe von Aprotinin oder Tranexamsäure als Antidot (Antifibrinolytika)
  • Das begleitend verabreichte Heparin kann durch Gabe von Protamin (unter PTT-Kontrolle) antagonisiert werden
  • Gabe von Fresh frozen Plasma (FFP, gerinnungsaktives Frischplasma) kann versucht werden

Eine Überdosierung von Protamin kann zur Hemmung der Fibrinpolymerisation mit zusätzlicher Blutungsgefahr führen!

Sekundärprophylaxe und weitergehende Maßnahmen [1]

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

Nachsorgeuntersuchung[1]

  • Indikation: Alle Patienten mit akuter Lungenembolie
  • Zeitpunkt: Nach 3–6 Monaten Antikoagulation
  • Vorgehen: Klinisches Assessment bzgl. Dyspnoe und funktioneller Einschränkung

Diagnostik bei rezidivierender Lungenembolie

Besondere Patientengruppen

Lungenembolie in Schwangerschaft und Wochenbett [1]

Eine Schwangerschaft allein erhöht das Risiko einer venösen Thromboembolie bereits um das 4-Fache! [8]

Lungenembolie bei Malignompatienten

Lungenembolie bei Anti-Phospholipid-Syndrom

Klinischer Fall

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Lungenembolie

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.