• Klinik

Schwindel

Abstract

In der Rettungsstelle und der Allgemeinarztpraxis ist Schwindel ein häufiges Leitsymptom, das eine große Herausforderung darstellt: Zum einen wird der Begriff im Alltag für ein sehr breites Spektrum an Symptomen verwendet (von Benommenheit bis hin zu gerichtetem Drehschwindel). Zum anderen reichen die Differentialdiagnosen von relativ harmlosen Erkrankungen – wie bspw. einer orthostatischen Dysregulation oder einer Fehlsichtigkeit – bis hin zu akut lebensbedrohlichen Erkrankungen – wie bspw. einem Kleinhirninfarkt oder schweren Herzrhythmusstörungen. Daher gilt es, möglichst rasch wichtige Warnsymptome (Bewusstseinseinschränkungen, Paresen etc.) zu erkennen.

Für die weiteren differentialdiagnostischen Überlegungen ist es hilfreich, zunächst zu eruieren, welche Art von Schwindel vorliegt. Ein gerichteter, systematischer Schwindel (meist Drehschwindel) weist eher auf eine vestibuläre Ursache hin, während ein ungerichteter, unsystematischer Schwindel eher für eine nicht-vestibuläre Ursache spricht. Außerdem sind die Begleitsymptome oftmals wegweisend und sollten daher immer gründlich erfragt werden.

Neben der Anamnese spielt die körperliche Untersuchung die wichtigste Rolle, die neben einer internistischen immer auch eine neurologische Untersuchung beinhalten sollte. Weiterführende Diagnostik ist i.d.R. erst für spezielle Fragestellungen erforderlich.

Definition

  • Als Schwindel wird zum einen eine Unsicherheit im Raum bezeichnet, die als unangenehm/beängstigend wahrgenommen wird. Zum anderen ist damit auch die fälschliche Wahrnehmung von Bewegungen der Umgebung/des Körpers gemeint.
  • Unterschieden wird ein systematischer Schwindel (gerichteter Schwindel, engl. „vertigo“) von einem unsystematischen Schwindel (ungerichteter Schwindel, Benommenheit, engl. „dizziness“)

Der Begriff „Schwindel“ wird für ein relativ breites Spektrum an Symptomen verwendet! Es ist daher von großer Bedeutung zu klären, was der Patient (oder auch Kollege) genau damit meint!

Epidemiologie

  • Häufiges Symptom: Lebenszeitprävalenz für starken Schwindel 20–30%
  • In der Allgemeinarztpraxis wird bei ca. 4% der Patienten die Diagnose Schwindel gestellt , in den meisten Fällen ohne genaue Spezifizierung.
  • Geschlecht: >
  • Ca. 50% aller Schwindel-Patienten in der Allgemeinarztpraxis sind ≥70 Jahre alt.

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Vestibulärer Schwindel

Nicht-vestibulärer Schwindel

Physiologische Reaktionen

Schwindel ist ein sehr häufiges Symptom mit vielen möglichen Ursachen. Daher ist es schwierig, zu unterscheiden, ob dem Schwindel eine harmlose Ursache (häufig) oder eine schwerwiegende Ursache (selten) zugrunde liegt!

Pathophysiologie

Folgende Organsysteme können an der Auslösung von Schwindel beteiligt sein:

Das Gefühl von Schwindel entsteht, wenn es in einem dieser Systeme zu einer Störung kommt oder die verschiedenen Systeme unterschiedliche Informationen über die Lage/Bewegung im Raum liefern.

Symptome/Klinik

Klinisch können i.d.R. folgende Schwindelformen unterschieden werden:

  • Gerichteter Schwindel (systematischer Schwindel)
  • Ungerichteter Schwindel (unsystematischer, diffuser Schwindel)
    • Benommenheitsschwindel: „Schwummerigkeit“, „Duseligkeit“
    • Gangunsicherheit: Unsicherheit auf den Beinen
  • Häufig ist Schwindel von Begleitsymptomen wie z.B. Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Hörstörungen begleitet.

Diagnostik

Anamnese

Eine gründliche Anamnese bei Patienten mit Schwindel ermöglicht meist bereits eine klare differentialdiagnostische Eingrenzung, sodass ggf. auf aufwendige Diagnostik verzichtet werden kann!

Art des Schwindels

Zeitlicher Verlauf

Auslöser

Dauer

Begleitsymptome

Grunderkrankungen

Medikamenteneinnahme

Körperliche Untersuchung

Allgemeine internistische Untersuchung

Bei Schwindel-Patienten ist hierbei besonders von Bedeutung:

Allgemeine neurologische Untersuchung

Spezielle Schwindel-Diagnostik

  • Nystagmusprüfung
    • Nystagmus beim geradeaus Blicken = Spontannystagmus
      • Horizontal-rotierend mit Zunahme bei Blick in Richtung des Nystagmus: Typisch für peripher-vestibuläre Störung (Vestibularorgan, N. vestibularis)
      • Vertikaler Nystagmus: Eher bei zentral-vestibulären Störungen wie bspw. Hirnstammläsionen
    • Blickrichtungsnystagmus → Hinweis auf eine zentral-vestibuläre Störung
    • Nystagmus durch Lageänderung auslösbar: Z.B. bei Benignem paroxysmalen Lagerungsschwindel, Perilymphfistel
      • Nystagmus beginnt mit einer Latenz und ist von der Seite der Lagerung abhängig → Eher peripher-vestibuläre Störung
      • Nystagmus beginnt (fast) ohne Latenz und die Richtung ist unabhängig von der Seite der Lagerung → Eher zentral-vestibuläre Störung
  • Lagerungsprobe: z.B. Hallpike-Manöver
  • Vestibularisprüfung: Durch die Spülung der Gehörgänge mit warmem und kaltem Wasser wird über den vestibulo-okulären Reflex ein Nystagmus ausgelöst. Die Nystagmen werden getrennt für jede Seite dokumentiert und miteinander verglichen. Die Spülung ist nur bei intaktem Trommelfell möglich!
  • (v)KIT = (videobasierter) Kopf-Impuls-Test

Besteht kein Nystagmus und ist auch in der Lagerungsprobe kein Nystagmus auslösbar, handelt es sich mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit um einen nicht-vestibulären Schwindel! Ein vertikaler Spontannystagmus ist immer als Warnzeichen für eine zentrale Läsion zu werten und bedarf weiterer Abklärung!

Warnsymptome sind Bewusstseinsstörungen, Schock, Bradykardie, Hypotonie, Paresen, sensible Ausfälle, Diplopie, Schluck-/Sprachstörungen, Heiserkeit, Ptosis, Schmerzen im Kopf-, Hals-, Nackenbereich, vorangegangene Traumata. Sie sollten eine zügige Diagnostik nach sich ziehen!

Weiterführende Diagnostik

Die zehn häufigsten Schwindelursachen lassen sich i.d.R. bereits mithilfe einer gründlichen Anamnese und klinischen Untersuchung diagnostizieren!

Weiterführende Diagnostik sollte erfolgen bei Verdacht auf:

Differentialdiagnosen

Ursache Art des Schwindels Auslöser Dauer/Verlauf Begleitsymptome Wegweisende Diagnostik Therapie
Zentral-vestibulärer Schwindel
Vestibuläre Migräne
  • Spontan, lageabhängig oder durch Kopfbewegungen
  • Anfallsartig
  • Dauer der Attacken 5 min bis 72 h
  • Klinik
Subclavian-Steal-Syndrom
  • Insb. bei körperlicher Betätigung (meist bei Arbeit mit dem Arm der betroffenen Seite)
  • Anfallsartig bei Belastung
  • Sehstörungen (evtl. Diplopie)
  • Ataxie evtl. mit drop attacks
  • Belastungsabhängige Schmerzen und Parästhesien im Arm der betroffenen Seite
  • Interventionell oder
  • Chirurgisch
Vertebralisdissektion
  • Traumata (Verkehrsunfälle, chiropraktische Eingriffe)
  • Hochakuter Beginn
Hirnstammläsionen
  • Spontan
  • Je nach Art der Läsion
  • Bei ischämischer Läsion akuter Beginn
  • Ataxie
  • Dysarthrie
  • Hemi- oder Tetraparese
  • Ggf. Alternans-Syndrom mit gekreuzter Hirnstammsymptomatik
  • MRT
  • Kardiovaskuläre Diagnostik
Kleinhirnläsionen
  • Spontan
  • Je nach Art der Läsion
  • Bei ischämischer Läsion akuter Beginn
Je nach Art der Läsion; siehe auch Schlaganfall

Medikamentös/toxisch

  • Häufig kein spezifischer Auslöser erkennbar
  • Meist dauerhaft
  • Abhängig vom jeweiligen Medikament
  • Häufig jedoch keine Begleitsymptome
  • Ggf. Absetzen des Medikaments
Akute Alkohol-/Drogenintoxikation
  • Minuten bis Stunden
  • Anamnese, Klinik
  • Ggf.
  • Alkoholtest/Drogenscreening
Peripher-vestibulärer Schwindel
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
  • Rasche Kopfbewegungen, bspw. beim Drehen im Bett
  • Meist kurze Attacken (<1 min)
  • Befreiungsmanöver nach Epley
M. Menière
  • Spontan
  • Attacken von 20 min bis 12 h
Neuritis vestibularis
  • Ggf. grippaler Infekt in der unmittelbaren Vorgeschichte
  • Über Tage anhaltend
  • Übelkeit/Erbrechen
  • Nystagmus zur gesunden Seite
  • Fallneigung zur kranken Seite

Perilymphfistel

  • Husten, Niesen, Heben, Pressen
  • Laute Geräusche
  • Seltener Kopfbewegungen und große Höhenänderungen
  • Sekunden bis Tage anhaltend
  • Oszillopsien
  • Stand-/Gangunsicherheit
  • Teilw. Hörstörung
  • Klinische Untersuchung , ggf. Bildgebung (CT/MRT)
  • Meist spontane Ausheilung unter Bettruhe
  • Selten operativer Fistelverschluss erforderlich
Nicht-vestibulärer Schwindel
Polyneuropathie
  • Sensomotorischer Schwindel und ggf. Benommenheitsschwindel
  • Ggf. verstärkt bei Dunkelheit und geschlossenen Augen
  • Dauerhaft
  • Sensibilitätsausfälle und Missempfindungen, weitere Symptome je nach Art der Polyneuropathie
Fehlsichtigkeit
  • Zunehmend, eher subakut
  • Sehstörungen
  • Visusprüfung
  • Abwarten bzw. nach Möglichkeit Korrektur der Fehlsichtigkeit
  • Ggf. Physio-/Ergotherapie
Störungen der Augenmotilität
  • Ggf. verstärkt bei Blick in die Richtung der eingeschränkten Motilität
  • Dauerhaft
  • Doppelbilder
  • Klinische Untersuchung
  • In Abhängigkeit von der Grunderkrankung
Orthostatische Dysregulation
  • Benommenheitsschwindel
  • Beim Aufstehen
  • Sekunden bis Minuten anhaltend
Herzrhythmusstörungen (z.B. TAA, AV-Block III°)
  • Benommenheitsschwindel
  • Meist kein spezifischer Auslöser
  • I.d.R. Sekunden bis Minuten anhaltend
  • Auskultation, (Langzeit‑)EKG
Phobischer Schwankschwindel (psychogener Schwindel)
  • Spezifische Situationen wie bspw. enge Räume, Menschenmassen
  • Meist für die Dauer der angstauslösenden Situation
Funktionelles HWS-Syndrom („zervikogener Schwindel“)
  • Teilweise nach Trauma
  • Ggf. durch Bewegung/Anspannung der HWS-Muskulatur in bestimmten Positionen auslösbar
  • Meist dauerhaft, ggf. durch bestimmte Bewegungen der HWS verstärkt
  • Verspannungen im Hals-/Nackenbereich
  • Ggf. Bewegungseinschränkungen
  • Physiotherapie

Multimodaler „Altersschwindel

  • Beim Gehen häufig verstärkt
  • Dauerhaft
  • Gangunsicherheit, Angst
  • Anamnese und Klinik
  • Ggf. weitere Diagnostik zum Ausschluss anderer Ursachen
  • Physiotherapie

Schwindel als Begleitsymptom vieler weiterer Erkrankungen

  • Abhängig von der jeweiligen Erkrankung, teilw. bei Anstrengung verstärkt
  • Abhängig von der jeweiligen Erkrankung
Physiologische Reaktionen
Kinetosen
  • Beschleunigungsreize wie z.B. beim Autofahren, auf Schiffsreisen
  • Schleichender Beginn bei Reizexposition
  • Sistieren Minuten bis Stunden nach Ende der Reizexposition
  • Vegetative Begleitsymptome wie Blässe, kalter Schweiß, Müdigkeit, abdominelles Unwohlsein etc.
  • Prophylaxe:
    • Nicht-medikamentöse Maßnahmen (bspw. Blick auf den Horizont, Ablenkung durch Musik) und/oder
    • Medikamentöse Maßnahmen (z.B. Dimenhydrinat, evtl. in Kombination mit Cinnarizin)
Höhenschwindel
  • Blick von hohen Gebäuden, Bergen/Klippen, hohen Leitern etc.
  • Auf die auslösende Situation begrenzt
  • Vegetative Begleitreaktionen möglich
  • Keine

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Die Therapie richtet sich grundsätzlich nach der Ursache des Schwindels (siehe Kapitel der einzelnen Erkrankungen). Im Folgenden wird lediglich eine Übersicht gegeben über symptomatische Behandlungsansätze für Akutsituationen sowie zur langfristigen Unterstützung bei Schwindel, der nicht kausal therapierbar/heilbar ist (z.B. Altersschwindel). Die Abklärung der Ursache für den Schwindel darf hierbei jedoch nicht vernachlässigt werden!

Medikamentöse Therapie: Antivertiginosa

Die Indikation zum Einsatz von Antivertiginosa ist streng zu stellen! Sie sind lediglich zur symptomatischen Akuttherapie geeignet – bei einer längeren Anwendung besteht die Gefahr, dass die körpereigenen Anpassungsmechanismen an den Schwindel unterdrückt werden!

Alle sedierenden Medikamente wirken auch antivertiginös. Es gilt oftmals, ein Gleichgewicht zwischen antivertiginöser und sedierender Wirkung zu finden. Allerdings kann infolge der Sedierung auch Schwindel verstärkt werden (Hypotonie etc.)!

Physio- und Ergotherapie

Insbesondere bei älteren Menschen mit Schwindel sollte ein Gleichgewichtstraining mit Physio- und ggf. Ergotherapie an erster Stelle stehen!

  • Gangschulung
  • Gleichgewichtstraining
  • Einüben von Bewegungsabläufen und Verhaltensregeln zur Vermeidung der Entstehung von Schwindel
  • Bei zervikogenem Schwindel ggf. Versuch einer physikalischen Therapie mit Massagen, Wärmeanwendungen, Training der Muskulatur, ggf. Chiropraxis

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

  • H81.-: Störungen der Vestibularfunktion
    • Exklusive: Schwindel: epidemisch (A88.1), o.n.A. (R42)
    • H81.0: Ménière-Krankheit
      • Labyrinthhydrops, Ménière-Syndrom oder -Schwindel
    • H81.1: Benigner paroxysmaler Schwindel
    • H81.2: Neuropathia vestibularis
    • H81.3: Sonstiger peripherer Schwindel
    • H81.4: Schwindel zentralen Ursprungs
      • Zentraler Lagenystagmus
    • H81.8: Sonstige Störungen der Vestibularfunktion
    • H81.9: Störung der Vestibularfunktion, nicht näher bezeichnet
      • Schwindelsyndrom o.n.A.
  • H82*: Schwindelsyndrome bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.