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Schwindel

Last updated: 14.1.2021

Abstract

Schwindel ist ein fächerübergreifend häufiges Symptom und stellt insb. in der Notaufnahme und in der Allgemeinmedizin eine große Herausforderung dar. Grundsätzlich bezeichnet er eine mindestens subjektiv empfundene Störung des Gleichgewichts, also der Körperstabilität im Raum. Dabei wird der Begriff im Alltag oft unspezifisch für ein breites Spektrum an Beschwerden und Symptomen verwendet (vom Benommenheitsgefühl bis hin zu gerichtetem Drehschwindel). Außerdem reichen die Differentialdiagnosen von relativ harmlosen, gut zu behandelnden Zuständen bis hin zu akut lebensbedrohlichen Erkrankungen wie z.B. einem Hirnstamminfarkt oder schweren Herzrhythmusstörungen. Daher gilt es, die entscheidenden Warnhinweise möglichst sicher zu erkennen.

Für die weitere Differentialdiagnostik muss zunächst ein systematisch-gerichteter Schwindel (weist eher auf eine vestibuläre Ursache hin) von einem unsystematischen ungerichteten Schwindelgefühl (spricht eher für eine nicht-vestibuläre Ursache) unterschieden werden. Begleitsymptome sind oft wegweisend und sollten daher immer gründlich erfragt und untersucht werden.

Neben der Anamnese spielt die körperliche Untersuchung die wichtigste Rolle, die eine internistische, neurologische und insb. auch vestibuläre Untersuchung beinhalten sollte. Der Einsatz weiterführender apparativer Diagnostik richtet sich dann nach der so gewonnenen Hypothese.

Definition

Schwindel bezeichnet ganz allgemein eine Störung des räumlichen Empfindens, gekennzeichnet durch eine Unsicherheit des Gleichgewichts, die als unangenehm bis beängstigend wahrgenommen wird und oft mit einer relevanten Fallneigung verbunden ist. Unabhängig von der Ätiologie wird unterschieden zwischen:

  • Systematisch-gerichteter Schwindel (engl. „vertigo“)
    • Definition: Bewegungsillusion der Umwelt oder des eigenen Körpers (d.h. Schwindel im engeren Sinne)
    • Entstehung: Dissoziation von vestibulärer und visueller Wahrnehmung durch vestibulär generierte Störung der Okulomotorik
    • Ursache: Weist mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine vestibuläre Störung hin
  • Ungerichtetes Schwindelgefühl (engl. „dizziness“)
    • Definition: Unsicherheits- oder Benommenheitsgefühl ohne Bewegungsillusion
    • Entstehung: Meist systemische Störung oder Störung nicht-vestibulärer Afferenzen des Gleichgewichtssystems
    • Ursache: Weist eher auf eine nicht-vestibuläre Störung hin

Der Begriff „Schwindel“ wird oft unscharf für verschiedene Beschwerden verwendet! Es ist daher sehr wichtig zu klären, was genau im Einzelfall gemeint ist – dabei kommen einer genauen Terminologie und der Frage nach einer Bewegungsillusion besondere Bedeutung zu!

Ätiologie

Vestibuläre Störung

Bezeichnet eine Funktionsstörung im vestibulären System, also entweder des Vestibularorgans, des vestibulären Anteils des N. vestibulocochlearis oder zentraler Strukturen (insb. Hirnstamm, Kleinhirn), die an der Verarbeitung der vestibulären Afferenzen beteiligt sind. Sie führt zu einer Störung der durch das vestibuläre System direkt beeinflussten Okulomotorik und damit zu einer Dissoziation zwischen vestibulärer und visueller Information, die als zumeist gerichteter Schwindel wahrgenommen wird.

Systematisch-gerichteter Schwindel

Ungerichteter Schwindel

Nicht-vestibuläre Störung

Bezeichnet eine systemische Störung oder eine Störung der nicht-vestibulären Afferenzen des Gleichgewichtssystems

Ungerichtetes Schwindelgefühl

  • Kardiovaskuläre Ursache (mit Störung der Sauerstoffversorgung aller beteiligten Systeme)
  • Visuelle oder primäre okulomotorische Störung
  • Somatosensible, insb. propriozeptive Afferenzstörung
    • Funktionelles HWS-Syndrom („zervikogener Schwindel“) bei degenerativen muskulären und knöchernen Veränderungen der Hals- und Nackenregion oder vorübergehend nach Schleudertrauma infolge Distorsionen der HWS
  • Psychogenes Schwindelgefühl (phobischer Schwankschwindel)

Multimodaler Altersschwindel

Kombination aus mehreren degenerativ bedingten vestibulären und nicht-vestibulären Störungsmechanismen, z.B.:

  • Neuronale Degeneration im vestibulären und propriozeptiven System
  • Nachlassender Visus
  • Nachlassende kardiovaskuläre Adaptationsfähigkeit
  • Häufigere Störungen der Homöostase etc.
  • Erschwerte psychologische Anpassung, gesteigerte Angst

Der multimodale Altersschwindel kann nur diagnostiziert werden, wenn eine andere Ätiologie ausgeschlossen wurde!

Physiologische Reaktionen

  • Kinetosen
    • Ursache: Verlust visueller Referenzpunkte aufgrund ungewohnter Beschleunigungen → Dissoziation vestibulärer und visueller Information
    • Symptome: Bewegungsillusion der Umwelt mit oft starken vegetativen Begleitreaktionen wie Übelkeit und Erbrechen
  • Höhenschwindel
    • Ursache: Verlust visueller Referenzpunkte aufgrund von Aufenthalten in Höhe → Dissoziation vestibulärer und visueller Information
    • Symptome: Bewegungsillusion der Umwelt mit ggf. Übelkeit und Erbrechen

Epidemiologie

Zur Epidemiologie des Schwindels existieren insb. für den deutschsprachigen Raum kaum verlässliche Zahlen aus repräsentativen Erhebungen [1]

  • Häufige Beschwerde: Lebenszeitprävalenz für starken Schwindel 20–30%
  • Geschlecht: >
  • Angaben aus der allgemeinmedizinischen Praxis
    • Ältere sind häufiger betroffen: Ca. 50% sind ≥70 Jahre alt
    • Prävalenz: Bis zu 4% ohne genaue Spezifizierung des Schwindels
    • Schwindel zählt zu den 20 häufigsten Behandlungsanlässen

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Diagnostik

Die differentialdiagnostische Aufarbeitung der Beschwerde Schwindel hat zum Ziel, gefährliche von weniger gefährlichen Schwindelursachen zu unterscheiden, Warnhinweise für akut behandlungsbedürftige Verläufe zu erkennen und die korrekte Therapie zu ermöglichen. Wichtigste Werkzeuge dafür sind eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung, durch die i.d.R. bereits eine differentialdiagnostische Einordnung der Ursache erfolgen kann. Nach der Anamnese erfolgt zur Abklärung des Schwindels mindestens eine internistische Untersuchung der Herz-Kreislauf-Funktionen und eine symptomfokussierte neurologische Untersuchung, um alle beteiligten Funktionssysteme beurteilen zu können.

Eine gründliche Anamnese und Untersuchung beim Leitsymptom Schwindel ermöglicht oft bereits eine gute differentialdiagnostische Eingrenzung, sodass auf ggf. aufwändige Zusatzdiagnostik verzichtet werden kann!

Anamnese

Ausprägungsform des Schwindels

  • Systematisch-gerichteter Schwindel → „Die Welt um mich herum bewegt sich!“
    • Drehbewegungsillusion (Drehschwindel) → „Wie im Karussell“
    • Vertikal gerichtete Bewegungsillusion (Liftschwindel) → „Wie in einem hinauf-/hinabfahrenden Aufzug“
  • Ungerichtetes Schwindelgefühl , Unsicherheitsgefühl, häufig als Schwankschwindel bezeichnet → „Wie auf einem schwankenden Schiff“
    • Benommenheitsgefühl → „Drieseligkeit“, „Schwummerigkeit“, „Duseligkeit“
    • Stand- und Gangunsicherheit, explizite Unsicherheit auf den Beinen

Zeitliche Charakteristik

  • Dauer der Beschwerden, Zeitpunkt des Beginns
  • Dauerhafte Beschwerden oder episoden-/attackenhaftes Auftreten
  • Charakteristik des Beginns: Plötzliche oder sich aufbauende Beschwerden, langsam-progredienter Beginn

Auslöser, Verstärker oder mildernde Faktoren

  • Lage- oder Lagerungsabhängigkeit
  • Besserung in einer bestimmten Kopf- oder Körperposition oder in Ruhe
  • Besserung durch visuelle Kompensation
  • Situationsabhängiges Auftreten

Begleitsymptome, Grunderkrankungen

  • Übelkeit und Erbrechen, (prä‑)synkopale Beschwerden
  • Begleitende Hörstörung
  • Stand- und Gangstörung, gerichtete oder ungerichtete Fallneigung
  • Kopfschmerzen, Ohrenschmerzen
  • Neurologische Ausfallsymptome
  • Begleitende Angst oder Panik, Hyperventilation oder Herzrasen
  • Vorangegangene Infekte oder Kopf-/HWS-Traumen
  • Grunderkrankungen
  • Medikamenteneinnahme

Körperliche Untersuchung

Herz-Kreislauf-Untersuchung

Visus- und Gehörprüfung

  • Orientierende Visusprüfung
  • Orientierende Gehörprüfung

Vestibuläre, zerebelläre und okulomotorische Untersuchung

Wenn bis hier kein Nystagmus gesehen wurde, sollten Lagerungsproben durchgeführt werden! Außerdem sollte zumindest einmal in Kopfhängelage überprüft werden, ob ein Lagenystagmus vorliegt!

Nystagmusbeurteilung

Hier müssen alle folgenden Aspekte (ohne eine bestimmte Reihenfolge) beurteilt werden:

Liegt kein Nystagmus vor und ist auch in den Lagerungsproben kein Nystagmus auslösbar, handelt es sich bei anhaltenden Beschwerden mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit um einen nicht-vestibulären Schwindel!

Sensibilitätsprüfung

Stand- und Gangprüfung

Klinische Differentialdiagnostik

Das hier dargestellte differentialdiagnostische Vorgehen orientiert sich an den verlässlichsten Unterscheidungsfaktoren aus Anamnese und körperlicher Untersuchung. Es kann dabei keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben, sondern soll als Orientierung dienen.

Es gibt keinen Einzelbefund aus Anamnese oder körperlicher Untersuchung, der verlässlich zwischen verschiedenen Schwindelursachen unterscheiden kann. Es kommt daher immer auf die Kombination möglichst vieler Befunde an, um zwischen vergleichsweise harmlosen und schwerwiegenden, akut therapiebedürftigen Ursachen unterscheiden zu können!

Ausgehend von der zeitlichen Charakteristik

Schwindel mit gerichteter Bewegungsillusion der Umwelt

Plötzlicher Beginn

Nicht-plötzlicher Beginn

Schwindelgefühl ohne gerichtete Bewegungsillusion der Umwelt

Plötzlicher Beginn

Nicht-plötzlicher Beginn

Ausgehend von Auslösern/Verstärkern

Ausgehend vom klinischen Befund

Weiterführende Diagnostik

Therapie

Die Therapie richtet sich grundsätzlich nach der Ursache des Schwindels (siehe Kapitel der einzelnen Erkrankungen). Im Folgenden wird lediglich eine Übersicht gegeben über symptomatische Behandlungsansätze für Akutsituationen sowie zur langfristigen Unterstützung bei Schwindel, der nicht kausal therapierbar/heilbar ist (z.B. multimodaler Altersschwindel). Die Abklärung der Störungsursache darf auch bei erfolgreicher symptomatischer Therapie nicht vernachlässigt werden.

Medikamentöse Therapie [1]

Der noch gebräuchliche Begriff „Antivertiginosa“ bezeichnet Medikamente, die zur symptomatischen Therapie bei Schwindel eingesetzt werden. Es handelt sich dabei im Wesentlichen um antiemetische und ggf. sedierende Wirkstoffe zur Behandlung quälender Begleiterscheinungen – die Bewegungsillusion selbst lässt sich pharmakologisch nicht beheben!

Benzodiazepine wie Lorazepam oder Clonazepam sollten nicht standardmäßig eingesetzt werden, können aber im Einzelfall in der Akutphase einer ausgeprägten Schwindelerkrankung zur kurzfristigen Behandlung quälender Unruhezustände hilfreich sein. Wegen ihrer Nebenwirkungen (Hypotonie etc.) muss ihr vorsichtiger Einsatz jedoch Notaufnahme und Krankenhaus vorbehalten sein, von einem ambulanten Einsatz wird dringend abgeraten!

Physio- und Ergotherapie [1]

Insb. bei älteren Menschen mit chronischem Schwindel sollte ein Gleichgewichtstraining mit Physio- und ggf. Ergotherapie an erster Stelle stehen!

Ziel ist das Einüben von Bewegungsabläufen und Verhaltensregeln zur Vermeidung der Entstehung von Schwindel sowie zur Sturzprophylaxe.

  • Gleichgewichtstraining
  • Gangschulung
  • Bei zervikogenem Schwindel ggf. Versuch einer physikalischen Therapie mit Massagen, Wärmeanwendungen, Training der Muskulatur

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2021

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

Quellen

  1. S3-Leitlinie Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. Stand: 1. November 2015. Abgerufen am: 10. Januar 2017.
  2. Battegay (Hrsg.): Siegenthalers Differentialdiagnose. 20. Auflage Thieme 2012, ISBN: 978-3-133-44820-8 .
  3. Reiß: Facharztwissen HNO-Heilkunde: Differenzierte Diagnostik und Therapie. 1. Auflage Springer 2009, ISBN: 978-3-540-89440-7 .
  4. S1-Leitlinie Schwindel-Therapie. Stand: 1. September 2012. Abgerufen am: 8. Dezember 2016.
  5. Strupp, Brandt: Leitsymptom Schwindel In: Deutsches Ärzteblatt. Band: 105, Nummer: 10, 2008, doi: 10.3238/arztebl.2008.0173 . | Open in Read by QxMD p. 173-80.
  6. Brandt et al.: Vertigo - Leitsymptom Schwindel. 2. Auflage Springer 2012, ISBN: 978-3-642-24963-1 .
  7. Francke et al.: Interdisziplinäre Notaufnahme. 1. Auflage Thieme 2009, ISBN: 978-3-131-48971-5 .
  8. Topka, Eberhardt: Neurologische Notfälle. Georg Thieme Verlag 2017, ISBN: 978-3-132-40141-9 .
  9. Manual of the Neurological Examination for Neurologists in Training .
  10. Reiß, Reiß: Gleichgewichtsdiagnostik. Springer 2015, ISBN: 978-3-662-45324-7 .