• Klinik

Glaukom (Grüner Star)

Abstract

Das Glaukom (auch grüner Star genannt) ist eines der wichtigsten Krankheitsbilder der Augenheilkunde. Jeder 10. Deutsche ist gefährdet, im Laufe seines Lebens eine pathologische und relevante Erhöhung des Augeninnendrucks zu entwickeln. Ca. 15–20% der Erblindungen in Deutschland sind auf dieses Krankheitsbild zurückzuführen. Das Glaukom kann je nach Ursache akut oder chronisch auftreten und davon abhängig auch unterschiedliche Symptome zeigen.

Das chronische Glaukom ist durch eine chronisch-progrediente Schädigung des Sehnervs infolge eines zunehmenden Nervenfaserverlusts gekennzeichnet. Oft geht dies mit einer Erhöhung des Augeninnendrucks einher. In fortschreitenden Stadien kommt es zu Gesichtsfeldausfällen bis zur Erblindung. Therapie der Wahl ist die Augeninnendrucksenkung (medikamentös, ggf. operativ).

Während die chronische Form zunächst meist symptomarm ist, äußert sich die Akutform beim Patienten mit akuten, stärksten Augenschmerzen in Verbindung mit Einschränkung des Visus und vegetativen Reaktionen. Entscheidend ist eine frühzeitige augenärztliche Vorstellung und die sofortige Einleitung einer adäquaten, medikamentösen und/oder operativen Therapie zur Senkung des Augendrucks, um eine Erblindung zu verhindern.

Definition

Epidemiologie

  • Zweithäufigste Ursache für Erblindung Erwachsener in Deutschland nach der altersbedingten Makuladegeneration (AMD)
  • 15–20% der Erblindeten haben ein Glaukom
  • 8 Millionen Menschen in Deutschland sind Glaukom-gefährdet, 800.000 erkrankt, bei 80.000 besteht die Gefahr der Erblindung durch das Glaukom

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Akutes Glaukom
    • Voraussetzung: Flache Vorderkammer (z.B. Hyperopie, kurzer Bulbus)
    • Auslöser
      • Mydriasis (Verlegung des Kammerwinkels durch die Iris)
        • Medikamentös: Mydriatika
        • Schreck-/Angstreaktion
        • Dunkelheit
  • Chronisches Glaukom
    • Unbekannt
  • Risikofaktoren
    • Familiäre Belastung
    • Hohes Lebensalter
    • Diabetes mellitus
    • Dunkle Hautfarbe
    • Hypotonie, Durchblutungsbeschwerden
    • Glucocorticoidtherapie etc.

Klassifikation

Glaukomform Kammerwinkel Abflussbehinderung
Offenwinkelglaukom primär offen im Trabekelwerk (idiopathisch)
sekundär offen Verlegung innerhalb des Trabekelwerks (z.B. durch Entzündungszellen, Erythrozyten, Pigment, Linsenprotein, Pseudoexfoliationsmaterial)
Winkelblockglaukom primär

blockiert

mechanische Verlegung des Kammerwinkels durch Irisbasis
sekundär blockiert

mechanische Verlegung des Kammerwinkels durch okuläre Vorerkrankungen (z.B. durch Rubeosis iridis oder Seclusio pupillae mit Iris bombée )

Kongenitales Glaukom primär Ausdifferenzierung unvollständig persistierendes embryonales Gewebe im Kammerwinkel

Pathophysiologie

Physiologische Grundlagen

  • Normaler Augeninnendruck zwischen 10 und 21 mmHg gewährleistet optimale Funktion des optischen Systems
  • Bildung des Kammerwassers durch die Ziliarzotten
  • Fluss des Kammerwassers von der Hinterkammer durch die Pupille in die Vorderkammer, dafür pulsatile Verdrängung der Iris von der Linse bei ausreichend hohem Druck (1. physiologischer Widerstand )
  • Abfluss des Kammerwassers zu ca. 85% durch das Trabekelwerk in den Schlemm-Kanal und dann über ca. 30 Sammelkanäle in die episkleralen Kammerwasservenen (2. physiologischer Widerstand)
  • Zu 15% uveoskleraler Abfluss in den allgemeinen venösen Kreislauf

Pathophysiologische Veränderungen

Symptome/Klinik

Akutes Glaukom (Winkelblockglaukom, Engwinkelglaukom)

  • Starke Augen- und Kopfschmerzen
  • Ausstrahlung in Trigeminusinnervationsgebiete mit Schmerzen und Sensibilitätsstörungen
  • Vegetative Symptome durch Vagusreiz (Erbrechen, Übelkeit)
  • Visuseinschränkung
  • Halos kommen als Prodromi vor
  • Tastbar harter Bulbus
  • Gerötetes Auge
  • Mittelweite, entrundete Pupille

Chronisches Glaukom (Offenwinkelglaukom)

  • Symptomarm, eher unspezifische Beschwerden wie Kopfschmerzen, Brennen des Auges und Rötung möglich
  • Symptome werden meist übersehen
  • Progrediente Gesichtsfeldausfälle
  • Halos auch hier möglich

Kongenitales Glaukom

  • Buphthalmus
  • Vergrößerter Hornhautdurchmesser
  • Hornhauttrübung
  • Lichtempfindlichkeit
  • Vermehrte Tränensekretion

Verlaufs- und Sonderformen

  • Normaldruckglaukom
    • Trotz normalen intraokulären Drucks typische okuläre Glaukom-Veränderungen
    • Schwierige Therapierbarkeit
  • Pigmentdispersionsglaukom: Verlegung des Trabekelwerks durch Irispigment
    • Krukenberg-Spindel: Pigmentablagerungen an der Hornhautrückfläche
    • Kirchenfensterphänomen: Pigmentblattdefekte der Iris
  • Pseudoexfoliationsglaukom: Verlegung des Kammerwinkels durch feinfibrilläres („Pseudoexfoliations-“)Material
    • Ablagerung von weißlich-flockenartigem Material auf Linse und im Kammerwinkel

Diagnostik

Akutes Glaukom

  • Palpation der Augäpfel im Seitenvergleich: Steinharter Bulbus
  • Spaltlampenuntersuchung: Flache Vorderkammer, ziliare Injektion (rotes Auge) , mittelweite, entrundete, lichtstarre Pupille, trübe Hornhaut
  • Ophthalmoskopie: Einblick auf den Augenhintergrund erschwert
  • Visus: Massiv eingeschränkt

Chronisches Glaukom

Differentialdiagnosen

  • Okuläre Hypertension
    • Erhöhte intraokuläre Drücke ohne Zeichen eines Glaukoms
    • Umwandlung in Glaukom möglich

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Akutes Glaukom (Winkelblockglaukom)

Sofortige augenärztliche Behandlung, da ansonsten eine irreversible Schädigung des Auges droht!

Verschlechterung der Durchblutung des Sehnervs durch Senkung des Blutdrucks! → Keine systemische Senkung des Blutdrucks während eines Glaukomanfalls!

Primärer Winkelblock

  • Therapieziel: Schnelle Drucksenkung und Schmerzreduktion
  • Medikamentös
  • Operativ
    • Verbesserung des Kammerwasserabflusses: Herstellung eines Shunts zwischen Hinter- und Vorderkammer; im Verlauf prophylaktisch auch am kontralateralen Auge [1]
      • Offen-operative Methoden (periphere Iridektomie)
      • Neodymium-YAG-Laseriridotomie
  • Manipulation: Durch ca. 30-sekündige, zentrale Komprimierung der Hornhaut kann evtl. eine passagere Abflussverbesserung erreicht werden

Sekundärer Winkelblock (Neovaskularisationsglaukom) [2][3]

  • Therapieziel: Schnelle Drucksenkung, Schmerzreduktion und Beseitigung der Ursache
  • Medikamentös
  • Panretinale Laserkoagulation: Goldstandard zur Reduktion der vaskulären Wachstumsreize
  • Operativ
    • Indikation: Medikamentös nicht einstellbarer, erhöhter Augeninnendruck
    • Verfahren: Zyklodestruktive Eingriffe zur Verminderung der Kammerwasserproduktion

Chronisches Glaukom

  • Therapieziel: Augeninnendrucksenkung

Medikamentöse Therapie

Kammerwasser Nebenwirkungen
Auswahl an Wirkstoffen Produktion Abfluss Systemisch Lokal
Betablocker (Wirkung über β2-Rezeptoren) ↓↓↓

Sympatholytische Nebenwirkungen wie Bradykardie, Hypotension, Bronchokonstriktion

  • (Konjunktivale Hyperämie)
Prostaglandine
  • Latanoprost
  • Bimatoprost
↑↑↑↑

Wenige bis keine

  • Konjunktivale Hyperämie
  • Hypertrichosis der Wimpern
  • Verdunkelung der Irisfarbe
α2-Agonisten
  • Apraclonidin
  • Brimonidin
↓↓ Sympatholytische Nebenwirkungen
  • Konjunktivale Hyperämie
Carboanhydrasehemmer (lokal)
  • Dorzolamid
  • Brinzolamid
Keine
  • (Hypertrichosis)

Cholinergika (veraltet)

↑↑↑

Cholinerge Nebenwirkungen

Adrenergika (veraltet)

  • Epinephrin
Sympathomimetische Nebenwirkungen
  • Hypertrichosis

Chirurgische Therapie [4][5]

  • Verbesserung des Kammerwasserabflusses
    • Laserverfahren, z.B. Lasertrabekuloplastik
    • Operative Verfahren, z.B. Trabekulektomie , Kanaloplastik , Trabekulotomie
  • Verminderung der Kammerwasserproduktion: Zyklodestruktive Eingriffe

Kongenitales Glaukom

Absolute Operationsindikation!

Sobald die Diagnose eines kongenitalen Glaukoms gestellt wird, ist eine möglichst zeitnahe Operation (z.B. Trabekulotomie) durchzuführen.

Komplikationen

  • Chronisches Glaukom
    • Progredienter irreversibler Gesichtsfeldverlust
    • Erblindung des Auges bei zu später oder inadäquater Therapie
  • Akuter Glaukomanfall → Je länger der Glaukomanfall unbehandelt bleibt, desto höher ist die Komplikationsrate

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prävention

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • H40.-: Glaukom
    • Exklusive: Absolutes Glaukom (H44.5), Angeborenes Glaukom (Q15.0), Traumatisches Glaukom durch Geburtsverletzung (P15.3)
    • H40.0: Glaukomverdacht
      • Okuläre Hypertension
    • H40.1: Primäres Weitwinkelglaukom
      • Glaucoma chronicum simplex, Glaukom (primär) (Restzustand): kapsulär, mit Pseudoexfoliation der Linse, mäßig erhöhter Augeninnendruck, Pigment-
    • H40.2: Primäres Engwinkelglaukom
    • H40.3: Glaukom (sekundär) nach Verletzung des Auges
    • H40.4: Glaukom (sekundär) nach Entzündung des Auges
    • H40.5: Glaukom (sekundär) nach sonstigen Affektionen des Auges
    • H40.6: Glaukom (sekundär) nach Arzneimittelverabreichung
    • H40.8: Sonstiges Glaukom
    • H40.9: Glaukom, nicht näher bezeichnet
  • H42.-*: Glaukom bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
    • H42.0*: Glaukom bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
    • H42.8*: Glaukom bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
      • Glaukom bei Onchozerkose (B73†)
  • H44.- : Affektionen des Augapfels
  • Q15.-: Sonstige angeborene Fehlbildungen des Auges
    • Exklusive: Angeborener Nystagmus (H55), Okulärer Albinismus (E70.3), Retinitis pigmentosa (H35.5)
    • Q15.0: Angeborenes Glaukom
      • Buphthalmus, Glaukom beim Neugeborenen, Hydrophthalmus, Keratoglobus, angeboren, mit Glaukom, Makrokornea mit Glaukom, Makrophthalmus bei angeborenem Glaukom, Megalokornea mit Glaukom
    • Q15.8: Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des Auges
    • Q15.9: Angeborene Fehlbildung des Auges, nicht näher bezeichnet
      • Angeboren: Anomalie, Deformität des Auges o.n.A.
  • P15.-: Sonstige Geburtsverletzungen
    • P15.3: Geburtsverletzung des Auges
      • Traumatisches Glaukom
      • Subkonjunktivale Blutung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.