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Epistaxis (Nasenbluten)

Abstract

Epistaxis (von griech. staxo = „tropfen“) ist der Fachausdruck für Nasenbluten. Dem Nasenbluten kann eine lokale oder systemische Ursache zugrunde liegen. Häufig sistiert die Blutung spontan, dann sind Oberkörperhochlagerung, ein kalter Umschlag im Nacken und das Zusammendrücken der Nasenflügel hilfreiche Erstmaßnahmen. Letzteres vor allem bei Blutungen aus den vorderen Nasenabschnitten, z.B. dem Locus Kiesselbachi. Bei starkem Nasenbluten kann eine akut lebensbedrohliche Situation eintreten, die ein sofortiges Handeln erforderlich macht. Eine Einteilung kann nach der Ätiologie, der Schwere der Blutung und der Lokalisation der Blutungsquelle erfolgen. In 90–95% der Fälle liegt die Blutungsquelle im vorderen Bereich des Nasenseptums, meist im Bereich des Locus Kiesselbachi; nur in 5–10% stammt die Blutung aus den posterioren Nasenabschnitten.

Ätiologie

Lokale Ursachen [1]

Systemische Ursachen

Morbus Rendu-Osler

Allgemeines

Pathophysiologie

  • Mutationen einzelner Gene führen zur Schwächung des Bindegewebes am Gefäß und gehen mit einer Insuffizienz der glatten Muskelzellen der Gefäße einher → Postkapilläres venöses Pooling → Bildung arteriovenöser Shunts
  • Subtypen [2][3]
    • Typ 1: Mutation von Endoglin auf Chromosom 9q
      • Interaktion mit TGF-β
      • Schwerer Krankheitsverlauf
      • Häufig pulmonale arteriovenöse Shunts
    • Typ 2: Mutation von ALK-1 auf Chromosom 12q
    • Typ 3: Mutation an Chromosom 5q
      • Meist hepatische Beteiligung
    • Typ 4: Mutation an Chromosom 7p
    • Sonderfall (2%): Mutation im SMAD-4-Gen
      • Juvenile intestinale Polyposis und Morbus Osler
      • Erhöhtes Entartungsrisiko der Polypen

Klinik [3][4]

Aufgrund des Risikos für paradoxe Luftembolien sollten Pat. mit Morbus Osler und Lungenbeteiligung nicht flaschentauchen! Bei venösen Zugängen ist besondere Vorsicht geboten, um den Eintritt von Luft unbedingt zu vermeiden!

Diagnostik [3][4]

  • Curaςao-Kriterien: Gesicherte Diagnose bei 3 von 4 erfüllten Kriterien
    • Epistaxis
      • Bei ca. 90% der Patienten
      • Erstes Auftreten meist vor 30. Lebensjahr
    • Teleangiektasien (v.a. an Lippe, Mundhöhle, Finger, Ohren, Nase)
    • Heredität
    • Viszerale Beteiligung
  • Gerinnungsstörung ausschließen!
  • Viszerale Beteiligung
    • Hepatisch
      • U.a. größere vaskuläre Malformationen
      • Bei Verdacht ist eine Doppler-Sonographie empfohlen
    • Gastrointestinal
      • Hb-Kontrolle einmal jährlich ab dem 35. Lebensjahr
      • Endoskopie bei Hb-Abfall inadäquat zum Ausmaß der Epistaxis
    • Pulmonal
      • Screening mittels transthorakaler Echokardiographie mit Kontrastmittel
    • Zerebral und spinal
      • Screening umstritten
  • Molekulargenetische Diagnostik : Ggf. bei jungen, klinisch primär asymptomatischen Verwandten von Betroffenen als Alternative zum klinischen Screening

Der Morbus Osler wird auch „hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie“ genannt. Dieser Name beinhaltet bereits 3 der 4 Curaςao-Kriterien!

Obligates Screening auf viszerale Beteiligung bei möglichem oder gesichertem Morbus Osler mittels transthorakaler Echokardiographie.

Therapie [3]

Therapie der viszeralen arteriovenösen Malformationen

  • Hepatisch
    • Konservative medikamentöse Therapie so lange wie möglich
  • Gastrointestinal
    • Frühzeitige Eisensubstitution (oral/i.v.) bei Anämie
    • Evtl. Therapie mit Östrogen/Gestagen-Kombination [3]
      • Off-Label Use
      • Thromboembolische Nebenwirkungen möglich
    • Antifibrinolytika (z.B. Tranexamsäure)
    • Endoskopische Koagulationen sind umstritten
  • Pulmonal
    • Prophylaktische Antibiose vor zahnärztlichen Eingriffen
    • Therapie mittels kathetergestützter Embolisation
  • Zerebral und spinal: Einzelfallentscheidung, keine standardisierte Therapie

Therapie der Epistaxis

  • Konservative Therapien
    • Intensive Nasenpflege (Salbe (z.B. dexpanthenolhaltig) , Öle, Nasenspülungen, zeitweises Abdecken der Nase mittels Hydrokolloid-Pflaster)
    • Vaseline-Streifen
    • Latexfreie Gummifingerling-Tamponade
    • Blockbare Tamponade mit spezieller gelartiger Oberfläche (Rapid Rhino®------)
  • Medikamentöse Therapien (lokal oder systemisch)
    • Östrogene [5]
      • Lokale Applikation von 0,1% östrogenhaltiger Nasensalbe
    • Tamoxifen [6]
      • Off-Label Use
      • Systemische Applikation
    • Tranexamsäure [7]
      • Zugelassene Therapie
      • Systemische Applikation
      • Lokale Applikation mittels Nasenspray
      • Thromboembolische Nebenwirkungen beachten, insb. bei pulmonalen arteriovenösen Malformationen
    • Bevacizumab [#16786]
    • Thalidomid [8]
      • Starke antiangioneogenetische Wirkung mittels Suppression von VEGF
      • Aufgrund von Nebenwirkungen (Neuropathie, Depression, Teratogenität) nur in Ausnahmefällen off-label einzusetzen
  • Operative Therapien
    • Endonasale Koagulation
      • Insb. mittels Nd:YAG-Laser oder Argon-Laser [9]
      • Subtile Koagulation zur Verringerung der Gefahr einer Septumperforation
      • Zerstörung der subdermalen Gefäße durch Aufnahme der Laserenergie am Hämoglobin
    • Konfektionierte Silikon-Septumschienen: Werden im Rahmen einer Operation mit Matratzennähten von beiden Seiten gegen die Nasenscheidewand genäht und für ca. zehn Tage belassen [10]
    • Spezielle operative Therapien
      • Dermoplastik (Hauttransplantation) nach Saunders [4]
        • Hauttransplantation vom Oberschenkel
        • Gestielte Lappenplastik vom Mundvorhof
        • Nachteil
          • Trockenheit und Krustenbildung
          • Riechverlust, wenn die Riechspalte mit verschlossen wird
          • Wiederauftreten von Teleangiektasien im Randbereich der Transplantate nach einigen Jahren möglich
      • Verschluß der Nasenhaupthöhle nach Young
        • Vernähen von endonasalen Hautlappen
        • Vorteil: Bei komplettem Verschluss nahezu vollkommenes Ausbleiben von Epistaxis
        • Nachteile: Obligate Mundatmung, Verlust des Geruchsempfindens
  • Interventionell-radiologisch: Embolisation der zuführenden Gefäße (Arteria sphenoidalis bzw. ethmoidalis)

Bei Patienten mit Morbus Osler sollte keine chemische Ätzung oder monopolare Kaustik der Nasenschleimhaut erfolgen!

Weiteres Management der Patienten

Pathophysiologie

  • Blutversorgung: siehe Gefäßversorgung der Nase
  • Blutungsquelle
    • Leichtes Nasenbluten: Lokus Kiesselbach im Bereich des vorderen, kaudalen Septums
    • Starkes Nasenbluten: Meist arterieller Gefäßeplexus in den hinteren Nasenabschnitten in Nachbarschaft des Foramen sphenopalatinum und der dorsalen Anteile der unteren und mittleren Nasenmuschel [9]

Diagnostik

Bei starkem Nasenbluten steht die Blutstillung an erster Stelle!

Therapie

Eigenschutz

  • Eigenschutz immer beachten: Vor einer Rhinoskopie oder Endoskopie unbedingt Anlegen von
    • Kittel
    • Handschuhen
    • Gesichtsmaske (oder Schutzbrille und Mundschutz)

Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten

  • Ruhe bewahren und beruhigen
  • Oberkörperhochlagerung: Minimierung der Aspirationsgefahr
  • Kompression: Nasenflügel für ca. 5 min kräftig zusammendrücken, das Gefäß wird dadurch verschlossen; dabei Blut ausspucken, nicht schlucken
  • Kühlung: Eiswürfel/Coolpad in den Nacken legen
  • Kopfposition: Nach vorn gebeugt
  • Abschwellendes Nasenspray: Xylometazolin
  • Bei anhaltender Blutung: Rettungswagen rufen!
  • Bei sistierender Blutung: Pat. für weitere 30 Minuten nachbeobachten [11]

Bei starker Blutung sofort Rettungswagen rufen (insb. bei Säuglingen, Klein- und Kindergartenkindern aufgrund fehlender Reserven auch bei mittelschwerer Blutung)!

Vorgehen in der Rettungsstelle bei schwerer Nasenblutung oder anhaltender Epistaxis (trotz Sofortmaßnahmen)

  • Unterscheidung einer nasalen von einer ösophagealen Blutung: Patient aufrecht hinsetzen und ausschnauben und das Blut ausspucken lassen, ggf. Umspülung des Mundes mit Wasser, folgend Inspektion des Oropharynx
    • Bei Inspektion der Mundhöhle: Sichtbares, von unten aufsteigendes Blut im Mesopharynx spricht für eine ösophageale Blutung
    • Eine fehlende blutige Sekretstraße an der Rachenhinterwand spricht gegen eine Blutung aus den hinteren Nasenabschnitten

Parallel zur Blutstillung sollte mind. ein großlumiger venöser Zugang gelegt werden!

Vorgehen bei leichter oder mittelschwerer Nasenblutung

  1. Reinigung der Nase mit einem Nasensauger
  2. Einlage eines in Naphazolin (z.B. Privin®------- 1/1000) getränkten Spitztupfers für 2–3 min
  3. Erneute Reinigung der Nase und Lokalisation der Blutungsquelle
  4. Bei sichtbarem Gefäßstumpf oder kleinflächiger Schleimhautblutung: Lokalanästhesie (z.B. Spitztupfer mit Lidocain oder Tetracain) und Verödung mittels Elektrokauter, Laser oder Silbernitrat

Die Schleimhautverödung sollte nicht großflächig und nicht korrespondierend auf beiden Seiten des Septums erfolgen, da ansonsten im Verlauf die Gefahr einer Septumperforation besteht!

Vorgehen bei starker Blutung oder wenn die zuvor genannten Maßnahmen nicht helfen

  • Bei starker, großflächiger, diffuser Blutung oder bei nicht lokalisierbarer Blutungsquelle
    • Einlage einer vorderen Nasentamponade (Salbenstreifentamponade oder industriell gefertigte Tamponade) beidseits für 24–48 Stunden und antibiotische Abdeckung z.B. mit Cefuroxim
      • Beachte: Die Nasentamponade muss immer am Nasenrücken fixiert werden, da sonst Aspirationsgefahr besteht!
      • Beachte: Patienten mit bekanntem Obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom müssen einem Monitoring der Atemtätigkeit zugeführt werden!
  • Bei Fortbestehen der Blutung und/oder Blutung aus den hinteren Nasenabschnitten oder dem Nasenrachen: Einlage einer hinteren Nasentamponade für max. 24 h, z.B. Ballontamponade
    • Bei Tumorverdacht: Zügige Bildgebung mittels CT oder MRT von Nase- und Nasenrachen
    • Ohne Tumorverdacht: Inspektion und erneuter Blutstillungsversuch in Intubationsnarkose
    • Bellocq-Tamponade: Als Maximalvariante der hinteren Tamponade in seltenen Fällen notwendig
  • Ultima ratio: Angiographische Lokalisation und interventionell-radiologische Embolisation der Blutungsquelle [9]

Nasenbluten ist immer erstmal als Notfall zu betrachten!

Vorgehen bei Kreislaufschock (hämorrhagischer Schock)

Systemische Ursache: Therapie der Grunderkrankung

  • Internistische Vorstellung: Je nach vermuteter Ursache bspw. Hämatologe, Onkologe, Hausarzt zur Blutdruck-Einstellung

Nachsorge

  • Nach leichtem oder spontan sistierendem Nasenbluten
    • Bei trockener Nasenschleimhaut: Dexpanthenol-haltige Nasensalbe
    • Bei infektbedingtem Nasenbluten: Nasenabstrich und lokale antibiotische Therapie, auf die betroffene Stelle, Cave: Off-Label-Use 2–3× pro Tag, ggf. systemische Antibiose nach Abstrichergebnis (das Ergebnis bekommt man i.d.R. erst nach 5–7 Tagen) oder bei starkem Infekt bzw. Sinusitis
  • Nach erfolgreicher Koagulation eines Blutgefäßes bzw. nach Entfernen von Tamponaden: Verhaltensregeln für den Pat. kommunizieren, für ca. 1–2 Wochen
    • Nicht schnäuzen
    • Lokale Nasenpflege: Dexpanthenol-haltige Nasensalbe
    • Sport, Saunabesuche und körperliche Anstrengung vermeiden
    • Regelmäßige Kontrolle und ggf. Absaugen der Nase durch den HNO-Facharzt

Bei systemischer Ursache sollte zusätzlich die Vorstellung beim Internisten zur weiterführenden Diagnostik und Kontrolle erfolgen!

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.