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Epistaxis (Nasenbluten)

Abstract

Epistaxis (von griech. staxo = „tropfen“) ist der Fachausdruck für Nasenbluten. Dem Nasenbluten kann eine lokale oder systemische Ursache zugrunde liegen. Häufig sistiert die Blutung spontan, dann sind Oberkörperhochlagerung, ein kalter Umschlag im Nacken und das Zusammendrücken der Nasenflügel hilfreiche Erstmaßnahmen. Letzteres vor allem bei Blutungen aus den vorderen Nasenabschnitten, z.B. dem Locus Kiesselbachi. Bei starkem Nasenbluten kann eine akut lebensbedrohliche Situation eintreten, die ein sofortiges Handeln erforderlich macht. Eine Einteilung kann nach der Ätiologie, der Schwere der Blutung und der Lokalisation der Blutungsquelle erfolgen. In 90–95% der Fälle liegt die Blutungsquelle im vorderen Bereich des Nasenseptums, meist im Bereich des Locus Kiesselbachi; nur in 5–10% stammt die Blutung aus den posterioren Nasenabschnitten.

Ätiologie

Lokale Ursachen

Systemische Ursachen

Morbus Rendu-Osler

  • Definition: Hereditäre systemische Vasopathie mit Teleangiektasien an Haut und Schleimhäuten, v.a. im Bereich des Gesichts (Nase, Lippen, Zunge). Es können jedoch auch arteriovenöse Fehlbildungen im Magen-Darm-Trakt, an Lunge, Gehirn und Leber auftreten.
  • Ätiologie: Autosomal-dominanter Erbgang
  • Pathophysiologie: Mutationen einzelner Gene führen zur Schwächung des Bindegewebes am Gefäß und gehen mit einer Insuffizienz der glatten Muskelzellen der Gefäße einher → Postkapilläres venöses Pooling → Bildung von arteriovenösen Shunts.
    • Subtypen: Anhand der Mutation der einzelnen Gene kann man zwischen 3 Subtypen unterscheiden: [1]
      • Typ 1 (Mutation Endoglin): schwerer Krankheitsverlauf, häufig pulmonale arteriovenöse Shunts
      • Typ 2 (Mutation ALK-1)
      • Typ 3: meist hepatische Beteiligung.
  • Klinik: Trias aus positiver Familienanamnese, Teleangiektasien und Epistaxis
    • Zusätzlich können hepatische (17%), pulmonale (33%) und zerebrale (15%) arteriovenöse Malformationen auftreten und in 44% der Fälle ist auch der Gastrointestinaltrakt mitbetroffen
  • Therapie der Epistaxis
    • Medikamentös: Bspw. Östrogensalbe [2] zur Prophylaxe , akut ggf. Tranexamsäure [3]
    • Interventionell
      • Bei leichten Blutungen ist eine Tamponierung ausreichend
      • Bei massiven therapieresistenten Blutungen als Ultima ratio interventionell-radiologische Embolisation der zuführenden Gefäße mit anschließender Lasertherapie (bspw. mit Argon-Plasma-Koagulation) der nasalen Herde im Abstand von 24 Stunden [4]
    • Operativ: Dermoplastik (= Hauttransplantation)
  • Prävention: Intensive Nasenpflege, z.B. mit Dexpanthenol-haltiger Nasensalbe

Keine chemische Ätzung bzw. thermische Verödung der Nasenschleimhaut bei Patienten mit M. Osler, weil es dann erst recht blutet!

Pathophysiologie

  • Blutversorgung: siehe Gefäßversorgung der Nase
  • Blutungsquelle
    • Leichtes Nasenbluten: Lokus Kiesselbach im Bereich des vorderen, kaudalen Septums
    • Starkes Nasenbluten: Meist arterieller Gefäßeplexus in den hinteren Nasenabschnitten in Nachbarschaft des Foramen sphenopalatinum und der dorsalen Anteile der unteren und mittleren Nasenmuschel [4]

Diagnostik

  • Anamnese: Fokussiert auf mögliche zugrundeliegende systemische Erkrankungen
    • Blutungsanamnese: Wie oft besteht Nasenbluten? Wie stark blutet es? Ein-oder beidseitig? Seit wann? Spontan sistierend oder bereits mal verödet worden?
    • HNO- und Allgemeinerkrankungen: Bluthochdruck, bekannte Gerinnungsstörung, Lebererkrankungen, Morbus Osler
    • Medikamente: Insb. Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer
    • Traumata oder Operationen
    • Gerinnungsanamnese: Rezidivierende Hämatome, stärkere Blutungsereignisse bei vorausgegangenen Operationen oder Traumata
  • HNO-Untersuchung
    • Insb. Nasen- und Nasenrachenendoskopie zur Lokalisierung der Blutungsquelle
    • Bei Z.n. Trauma zunächst Blutstillung, dann Bildgebung je nach Klinik
    • Bei V.a. Tumor ebenfalls zunächst Blutstillung, dann CT und/oder MRT je nach Verdachtsdiagnose und Biopsie
  • Blutdruckmessung und ggf. Blutdruck senken: Bei systolischen Werten deutlich über 140 mmHg Blutdrucksenkung empfohlen
  • Blutentnahme: INR, PTT, Blutbild, Leberwerte
  • Weiteres
    • Ggf. internistische Vorstellung (je nach vermuteter Ursache bspw. Hämatologe, Onkologe, Hausarzt zur Blutdruckeinstellung)
    • Bei Antikoagulation und Blutungsrisiko: Rücksprache mit dem Internisten/Kardiologen, ggf. kann eine Antikoagulation passager deeskaliert werden

Bei starkem Nasenbluten steht die Blutstillung an erster Stelle!

Therapie

Eigenschutz

  • Eigenschutz immer beachten: Vor einer Rhinoskopie oder Endoskopie unbedingt Anlegen von
    • Kittel
    • Handschuhen
    • Gesichtsmaske (oder Schutzbrille und Mundschutz)

Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten

  • Ruhe bewahren und beruhigen
  • Oberkörperhochlagerung: Minimierung der Aspirationsgefahr
  • Kompression: Nasenflügel für ca. 5 min kräftig zusammendrücken, das Gefäß wird dadurch verschlossen; dabei Blut ausspucken, nicht schlucken
  • Kühlung: Eiswürfel/Coolpad in den Nacken legen
  • Kopfposition: Nach vorn gebeugt
  • Abschwellendes Nasenspray: Xylometazolin
  • Bei anhaltender Blutung: Rettungswagen rufen!
  • Bei sistierender Blutung: Pat. für weitere 30 Minuten nachbeobachten [5]

Bei starker Blutung sofort Rettungswagen rufen (insb. bei Säuglingen, Klein- und Kindergartenkindern aufgrund fehlender Reserven auch bei mittelschwerer Blutung)!

Vorgehen in der Rettungsstelle bei schwerer Nasenblutung oder anhaltender Epistaxis (trotz Sofortmaßnahmen)

  • Unterscheidung einer nasalen von einer ösophagealen Blutung: Patient aufrecht hinsetzen und ausschnauben und das Blut ausspucken lassen, ggf. Umspülung des Mundes mit Wasser, folgend Inspektion des Oropharynx
    • Bei Inspektion der Mundhöhle: Sichtbares, von unten aufsteigendes Blut im Mesopharynx spricht für eine ösophageale Blutung
    • Eine fehlende blutige Sekretstraße an der Rachenhinterwand spricht gegen eine Blutung aus den hinteren Nasenabschnitten

Parallel zur Blutstillung sollte mind. ein großlumiger venöser Zugang gelegt werden!

Vorgehen bei leichter oder mittelschwerer Nasenblutung

  1. Reinigung der Nase mit einem Nasensauger
  2. Einlage eines in Naphazolin (z.B. Privin®------- 1/1000) getränkten Spitztupfers für 2–3 min
  3. Erneute Reinigung der Nase und Lokalisation der Blutungsquelle
  4. Bei sichtbarem Gefäßstumpf oder kleinflächiger Schleimhautblutung: Lokalanästhesie (z.B. Spitztupfer mit Lidocain oder Tetracain) und Verödung mittels Elektrokauter, Laser oder Silbernitrat

Die Schleimhautverödung sollte nicht großflächig und nicht korrespondierend auf beiden Seiten des Septums erfolgen, da ansonsten im Verlauf die Gefahr einer Septumperforation besteht!

Vorgehen bei starker Blutung oder wenn die zuvor genannten Maßnahmen nicht helfen

  • Bei starker, großflächiger, diffuser Blutung oder bei nicht lokalisierbarer Blutungsquelle
    • Einlage einer vorderen Nasentamponade (Salbenstreifentamponade oder industriell gefertigte Tamponade) beidseits für 24–48 Stunden und antibiotische Abdeckung z.B. mit Cefuroxim
      • Beachte: Die Nasentamponade muss immer am Nasenrücken fixiert werden, da sonst Aspirationsgefahr besteht!
      • Beachte: Patienten mit bekanntem Obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom müssen einem Monitoring der Atemtätigkeit zugeführt werden!
  • Bei Fortbestehen der Blutung und/oder Blutung aus den hinteren Nasenabschnitten oder dem Nasenrachen: Einlage einer hinteren Nasentamponade für max. 24 h, z.B. Ballontamponade
    • Bei Tumorverdacht: Zügige Bildgebung mittels CT oder MRT von Nase- und Nasenrachen
    • Ohne Tumorverdacht: Inspektion und erneuter Blutstillungsversuch in Intubationsnarkose
    • Bellocq-Tamponade: Als Maximalvariante der hinteren Tamponade in seltenen Fällen notwendig
  • Ultima ratio: Angiographische Lokalisation und interventionell-radiologische Embolisation der Blutungsquelle [4]

Nasenbluten ist immer erstmal als Notfall zu betrachten!

Vorgehen bei Kreislaufschock (hämorrhagischer Schock)

Systemische Ursache: Therapie der Grunderkrankung

  • Internistische Vorstellung: Je nach vermuteter Ursache bspw. Hämatologe, Onkologe, Hausarzt zur Blutdruck-Einstellung

Nachsorge

  • Nach leichtem oder spontan sistierendem Nasenbluten
    • Bei trockener Nasenschleimhaut: Dexpanthenol-haltige Nasensalbe
    • Bei infektbedingtem Nasenbluten: Nasenabstrich und lokale antibiotische Therapie, auf die betroffene Stelle, Cave: Off-Label-Use 2–3× pro Tag, ggf. systemische Antibiose nach Abstrichergebnis (das Ergebnis bekommt man i.d.R. erst nach 5–7 Tagen) oder bei starkem Infekt bzw. Sinusitis
  • Nach erfolgreicher Koagulation eines Blutgefäßes bzw. nach Entfernen von Tamponaden: Verhaltensregeln für den Pat. kommunizieren, für ca. 1–2 Wochen
    • Nicht schneuzen
    • Lokale Nasenpflege: Dexpanthenol-haltige Nasensalbe
    • Sport, Saunabesuche und körperliche Anstrengung vermeiden
    • Regelmäßige Kontrolle und ggf. Absaugen der Nase durch den HNO-Facharzt

Bei systemischer Ursache sollte zusätzlich die Vorstellung beim Internisten zur weiterführenden Diagnostik und Kontrolle erfolgen!

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.