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Ileus

Abstract

Der Ileus ist eine Störung der Darmpassage, die aufgrund eines mechanischen Hindernisses oder einer funktionellen Störung entstehen kann. Es erfolgt daher eine Unterscheidung in einen mechanischen und einen paralytischen Ileus. Die Symptome sind insbesondere von der Lokalisation der Passagestörung abhängig. Dazu gehören abdominelle Schmerzen, Stuhlverhalt, Übelkeit und Erbrechen. Im Röntgen-Abdomen zeigt sich charakteristischerweise eine Spiegelbildung. Der Ileus ist als Notfall zu behandeln, da es zur Nekrose des Darmabschnitts mit lebensbedrohlichen Komplikationen kommen kann. Abhängig von der Ursache wird ein Ileus operativ oder konservativ therapiert.

Definition

  • Störung der Darmpassage im Bereich von Dünn- oder Dickdarm

Klassifikation

  • Mechanischer Ileus: Störung der Darmpassage aufgrund eines mechanischen Hindernisses
    • Ausprägung der Darmpassagestörung
      • Kompletter Ileus: Aufgehobene Darmpassage
      • Inkompletter Ileus (Subileus): Eingeschränkte Darmpassage
    • Lokalisation
      • Dünndarmileus
      • Dickdarmileus
  • Paralytischer Ileus : Störung der Darmpassage aufgrund einer Motilitätsstörung des Darms

Ätiologie

Mechanischer Ileus

Sonderformen mit Gefäßstrangulation

Neben einem Passageproblem besteht bereits initial eine Strangulation der zu- und/oder abführenden Gefäße, sodass eine Ischämie der betroffenen Darmabschnitte vorliegt.

Grundsätzlich führt jeder komplette mechanische Ileus über eine zunehmende Abschnürung der Gefäßversorgung zu einer Ischämie mit konsekutiver Nekrose des betroffenen Darmabschnittes – wenn nicht zeitgerecht behandelt wird!

Häufigkeiten nach Lokalisation eines mechanischen Ileus [1]

  • Dünndarmileus in 80% der Fälle: Ursache sind meist operationsbedingte Verwachsungen (65%) oder Hernien (15%)
  • Dickdarmileus in 20% der Fälle: Ursache sind meist malignombedingte Stenosen (70%) oder entzündliche Prozesse (10%)

Paralytischer Ileus

Pathophysiologie

Mechanischer Ileus

Stase im Darmlumen → Dehnung der Darmwand (Darmdistension) → Hypoxie & Ödem → Hoher Flüssigkeitsverlust, Bakterien durchwandern Darmwand → Peritonitis/Sepsis → Hypovolämischer und/oder septischer Schock

Paralytischer Ileus

Aktivierung der α- und β-Rezeptoren (durch Stress bzw. Trauma ) → Hemmung der Peristaltik → Zunehmende Dehnung der Darmwand (Darmdistension) → Weitere Abläufe wie beim mechanischen Ileus

Symptome/Klinik

Allgemeine Symptome

  • Schmerzen
  • Übelkeit, „schwallartiges“ Erbrechen
  • Meteorismus, Stuhl- und Windverhalt
  • Peritonismus/Abwehrspannung möglich
  • Schock
  • Inkomplette Symptomatik bei Subileus

Lokalisationsabhängige Symptomatik

  • Hoher (Dünndarm‑)Ileus: I.d.R. akuter Beginn, starke kolikartige Schmerzen, ggf. „schwallartiges“ Erbrechen
    • Initial häufig kein Stuhl- und Windverhalt
  • Tiefer (Dickdarm‑)Ileus: Häufig protrahierter, symptomarmer Verlauf mit langsam ansteigenden Beschwerden, häufig absoluter Wind- und Stuhlverhalt bei Vorstellung
    • Erbrechen eher im späteren Stadium, Miserere als Extremform

Eine typische Symptomatik kann bestehen, ist aber kein absolut verlässliches Kriterium. Auch kann ein tiefsitzender Ileus wie ein hochsitzender erscheinen und andersherum!

Verlaufs- und Sonderformen

Opioidinduzierter paralytischer Ileus

Postoperativer Ileus

  • Definition: Akut postoperativ auftretende funktionelle Darmpassagestörung ohne mechanisches Korrelat und ohne Peritonismus
  • Auftreten: Hohe Inzidenz insbesondere nach abdominellen Eingriffen / Kolonchirurgie
  • Klinik: Übelkeit, Erbrechen, aufgetriebenes Abdomen, Maximum der klinischen Symptomatik um den 3. bis 5. postoperativen Tag
  • Diagnostik: Klinisch, als Differentialdiagnose postoperative Komplikationen bedenken
    • Bei Zweifel an Diagnose: Laborkontrollen wie bei Ileus, zielgerichteter Ausschluss von Komplikationen des jeweiligen Eingriffes
  • Prophylaxe: Konzept der Fast-Track-Chirurgie für viszeralchirurgische Eingriffe
    • Präoperativ
      • Thorakale Periduralanästhesie
      • Keine Abführmaßnahmen, bis 2 Stunden präoperativ Flüssignahrung möglich
    • Operativ
      • Bevorzugung minimalinvasiver chirurgischer Verfahren
      • Bedarfsgerechte Volumentherapie, Vermeiden ausgeprägter Hypervolämie
    • Postoperativ
      • Kaugummi kauen Aktiviert zephalovagale Reflexbahnen
      • Magensonde ziehen, wenn keine Sekretion feststellbar
      • Opioidsparende Analgesie
      • Frühzeitige Mobilisation
  • Therapie: I.d.R. handelt es sich um ein selbstlimitierendes Krankheitsbild
    • Supportive Maßnahmen
      • Volumensubstitution, ggf. Elektrolytausgleich
      • Nahrungskarenz bzw. protrahierter Kostaufbau
      • Bei Erbrechen: Ggf. Magensonde

Ileus bei Peritonealkarzinose

  • Definition: Bei simultan diagnostizierter bzw. bekannter Peritonealkarzinose auftretender Ileus
  • Diagnostik: Grundsätzlich analog zur Ileus-Diagnostik, Klärung ob mechanische oder paralytische Ileusform
    • CT-Diagnostik zum Ausschluss absoluter OP-Indikationen (vollständiger Passagestopp, Gefäßstrangulation, Ischämie)
  • Therapie: Immer Patientenwillen und in Rücksprache mit Onkologen prognostische und palliative Faktoren berücksichtigen

Akute intestinale Pseudoobstruktion

Akute intestinale Pseudoobstruktion (Ogilvie-Syndrom, ACPO)

  • Definition: Sonderform des paralytischen Ileus
    • Akute Dilatation des Kolons ohne mechanische Ursache
    • Lokalisation der Dilatation häufig im Zäkum und rechten Hemikolon
  • Ätiologie: Nicht gänzlich geklärt, eine Funktionsstörung des enterischen Nervensystems wird angenommen, das Auftreten ist assoziiert mit:
    • Hospitalisation schwer erkrankter Patienten
    • Hohem Alter und schweren Vorerkrankungen
    • Traumata und chirurgischen Eingriffen
      • Abdominalchirurgie und Thoraxchirurgie
      • Wirbelsäulenchirurgie
  • Symptome / Klinik
    • Massiv aufgetriebenes/distendiertes Abdomen
    • Abdominelle Schmerzen
    • Ggf. Übelkeit, Erbrechen
    • Ggf. Stuhlunregelmäßigkeiten (Obstipation, paradoxe Diarrhö)
    • Kreislaufdysregulation
    • Komplikation: Perforation, Durchwanderungsperitonitis mit Sepsis

Diagnostik

  • Körperliche Untersuchung: Leitbefunde
    • Geblähtes Abdomen
    • Meist finden sich Darmgeräusche in der Auskultation
    • Tympanitischer Klopfschall
  • Apparative Diagnostik: Labordiagnostik s. nächste Sektion
    • Röntgen-Abdomen: Nicht beweisend für Diagnosestellung , jedoch Diagnostik der Wahl für die Verlaufsbeurteilung des Kolondurchmessers
    • CT Abdomen: Diagnostikum der Wahl in der primären Abklärung, insbesondere zum Ausschluss anderweitiger Pathologien

Therapie

Konservatives Management

  • Voraussetzungen
    • Mäßige Schmerzen
    • Nach Ausschluss von Perforation, Ischämie oder Sepsis
    • Kolondurchmesser <10–12 cm
  • Monitoring: Engmaschige Überwachung
    • Klinik
    • Röntgen Abdomen: Alle 12–24 h zur Beurteilung des Kolondurchmessers und Ausschluss einer Perforation
  • Supportive Maßnahmen: Siehe Basistherapie des Ileus
    • Rektale Entlastungssonde („Kleines Darmrohr“) zur Ausleitung von Luft
  • Medikamentöse Therapie
    • Indikation: Kolondurchmesser <12 cm, keine Verbesserung unter supportiven Maßnahmen
    • Neostigmin
  • Koloskopische Darmdekompression
    • Indikation: Kein klinischer Erfolg konservativer Maßnahmen und/oder weitere Zunahme des Kolondurchmessers innerhalb 24-72 Stunden
    • Kontraindikationen: Peritonitis, (V.a.) Perforation
    • Durchführung: Koloskopisches Absaugen von Luft und Sekret und Einlegen einer (multipel perforierten) Entlastungssonde aus flexiblem Kunststoff

Operative Therapie

  • Indikation
    • Kolonperforation
    • Ischämie
    • Persistierender Kolondurchmesser >12 cm trotz Ausschöpfung der konservativen Therapieformen
  • Operative Therapieoptionen
    • Transkutane Kolostomie bzw. Zäkumfistel zur Entlastung
    • Perkutane endoskopische Zäkostomie (PEZ): Perkutanes Einbringen einer Entlastungssonde in das Zäkum unter koloskopischer und diaphanoskopischer Kontrolle
    • Bei Perforation oder Nekrosen auch Resektionen bis hin zur Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Diagnostik

Anamnese

Bei jeglichem Verdacht auf eine mesenterialen Ischämie als Ileus-Ursache sollte die Indikationsstellung zum CT-Abdomen mit Kontrastmittel großzügig und rasch erfolgen!

Klinische Untersuchung

  • Auskultation des Abdomens
    • Mechanischer Ileus: Hochgestellte, klingende, gesteigerte Darmgeräusche
    • Paralytischer Ileus: „Totenstille“
  • Palpation: Abwehrspannung? Raumforderung? Hernie? Meteorismus?
  • Rektale Untersuchung: Bei Ileus häufig schmerzhaft (Ampulle leer? Tastbares Rektumkarzinom?)

Labor

Bildgebung

Basis-Bildgebung

  • Indikation: In jedem Fall, außer die Schwere des Krankheitsbildes drängt auf eine primäre CT-Diagnostik (z.B. bei Sepsis bzw. Verdacht auf akute Mesenterialischämie)
    • Vorzugsweise bei klinisch stabilen Patienten ohne Infektionszeichen
  • Röntgen-Abdomen im Stehen oder in Linksseitenlage bei nicht stehfähigen Pat.
    • Leeraufnahme im Stehen: Leitbefunde sind Überblähung, erweiterte Darmschlingen und Spiegelbildung
      • Zentrale Spiegel → Dünndarmileus
      • Spiegel im (außen liegenden) KolonrahmenDickdarmileus
      • Freie Luft im Abdomen → Perforation
    • Im Anschluss Gastrografin®--------------Passage: Gabe von wasserlöslichem Kontrastmittel p.o. und sequenzielle Abdomenübersichtsaufnahmen, vereint Diagnostik und Therapie
      • Diagnostisch: Zur Darstellung der Passage und Lokalisation etwaiger Passagehindernisse (Ileus inkomplett oder komplett?)
      • Therapeutisch: Abführende Wirkung bei inkompletten Ileusbildern
  • Sonographie Abdomen: Ergänzend und bei Durchführung durch einen erfahrenen Untersucher ggf. wegweisend
  • MR-Sellink: Keine Akut-Diagnostik! Als Dünndarm-Darstellung insb. bei rezidivierendem Dünndarm-Subileus zur Abklärung eines Passagehindernisses, ggf. präoperativ bei elektiver Intervention im entzündungsfreien Intervall

Bei schlechter Schallbarkeit der abdominellen Strukturen (abdominelle Distension, Gasüberlagerung) und klinisch kranken Patienten keine Zeit verschwenden – Kontrastmittel-CT anmelden!

Definitive Bildgebung

  • CT-Abdomen mit oraler und i.v.-Kontrastierung: Goldstandard bei Diagnostik des mechanischen Ileus, großzügige Indikationsstellung insb. bei instabilen und/oder älteren Patienten mit klinisch vermuteter komplexer Pathologie
    • Zusätzliche Indikation: Ausbleibende Besserung unter konservativem Therapieversuch eines paralytischen oder inkompletten Ileus nach Basis-Bildgebung
    • Aussagekraft: Erlaubt den Nachweis bzw. Ausschluss einer manifesten mechanischen Obstruktion → Entscheidung für einen konservativen Therapieversuch oder dessen Abbruch zugunsten einer Notfalloperation!

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Basistherapie des Ileus (supportiv und symptomatisch)

Wichtig ist bei Durchführung der stabilisierenden Maßnahmen zeitgleich auf eine fokussierte und zügige Komplettierung der Diagnostik hinzuwirken, um die richtige Entscheidung zur weiteren Therapie treffen zu können!

Konservative Therapie des paralytischen Ileus

  • Voraussetzungen
    • Kein absoluter Passagestopp in der bildgebenden Diagnostik
    • Klinisch stabiler Patient ohne Notfall-Operationsindikation
    • Sicherstellung engmaschiger chirurgischer Reevaluation des Patienten („Der Chirurg muss um das Bett schleichen“)
  • Gastrografin®--------------Passage: Gabe von wasserlöslichem Kontrastmittel über die Magensonde und sequentielle Röntgenaufnahmen des Abdomens über 24(-48) Stunden
    • Diagnostisch zur Klärung einer Operationsindikation (absoluter Passagestopp? Verschlechterung der Klinik nach KM-Applikation?)
    • Bei paralytischem Ileus gelingt häufig das Abführen sowie die Zunahme der Motilität
    • Leitbefund: Passage des Kontrastmittels in das Kolon binnen 4-24 Stunden spricht gegen die Notwendigkeit einer operativen Therapie [5]
  • Prokinetika bei Ileus: Bei paralytischem Ileus als Therapieversuch möglich, bei mechanischem Ileus kontraindiziert (in allen Fällen Off-Label-Use)
    • Kombinationstherapie mit Metoclopramid und Neostigmin 1–2×/Tag
      • Bei Magenentleerungsstörung: Ergänzend Erythromycin erwägen
      • Tachyphylaxie beachten: Nach einer Anwendung über 2-3 Tage lässt der Effekt prokinetisch wirksamer Substanzen nach

Therapie des mechanischen Ileus

  • Operative Ileustherapie: Binnen 6 Stunden absolute Operationsindikation bei absolutem Passagestopp, Strangulation und/oder Ischämie, insb. bei klinisch schwerer Krankheit
    • Ileus-Risikoscore nach Schwentner[6]: Bei Zutreffen von ≥3 Faktoren ist eher zugunsten einer Notfalloperation zu entscheiden.
      1. Protrahierter Symptomverlauf mit Bauchschmerzen über 4 Tage
      2. Peritonismus und Vollbild des akuten Abdomens
      3. CRP >75 mg/L
      4. Leukozytose > 10.500/μL
      5. Freie Flüssigkeit >500 mL im Abdomen
      6. Reduzierte KM-Aufnahme der Darmwand
    • Kolonileus: Zumeist operative Ileustherapie notwendig
      • Bei rektumnahen Stenosen: Ggf. überbrückend bis zur Operation oder in palliativer Situation Einlage einer entlastenden Sonde bzw. eines die Passage stützenden Stents
    • Siehe auch: Perioperatives Management bei Ileus
  • Konservativer Therapieversuch: Bei Fehlen absoluter Operationsindikationen und klinisch stabilen Patienten möglich
    • Gastrografin-Passage: Bei inkomplettem mechanischem Dünndarmileus Abführerfolg und klinische Besserung in bis zu 80% der Fälle
    • Ausreichende Flüssigkeitsgabe: 2-3 L kristalloider Infusionslösung/24h
    • Engmaschige klinische Kontrollen: „Ärztliche Bauchvisite“ alle 2-4 Stunden, bei Verschlechterung der Symptomatik sofortige Reevaluation des Falles
      • Kontrollaufnahme Röntgen-Abdomen
      • CT-Abdomen ergänzen, wenn noch nicht erfolgt
      • Laborkontrolle
      • Operationsindikationen prüfen
      • Bei ausbleibender Besserung: Operationsindikation erneut prüfen, eine frustrane konservative Therapie über 3 Tage hinaus verschlechtert die Prognose [7]
  • Das früher postulierte „Über einem Ileus darf die Sonne weder auf- noch untergehen“, das für die operative Versorgung jeglicher mechanischer Ileusformen ein Therapiefenster von 12 h vorgegeben hat, ist veraltet. Heutzutage wird insbesondere der mechanische Dünndarmileus häufig erfolgreich konservativ therapiert.

Die Entscheidung über Art und Zeitpunkt der Ileusbehandlung ist eine der schwierigsten viszeralchirurgischen Aufgaben!

Allgemeines operatives Vorgehen

  • Bestandteile der operativen Therapie
    • Beseitigung der Ileusursache: Nach Identifizierung der Ursache bspw. durch Adhäsiolyse, Herniotomie
    • Vitalitätsprüfung des Darmes
    • Resektion avitaler Darmanteile
    • Rekonstruktion der Passage: Anastomosierung anzustreben, jedoch unter Beachtung des Risikos für Anastomoseninsuffizienzen
      • Risikofaktoren der Anastomoseninsuffizienz: Peritonitis, Immunsuppression, schwere Grunderkrankungen und hohes Alter der Pat.
      • Passagere oder dauerhafte Ausleitung des Darmes
        • Kolostoma
        • Ileostoma
  • Laparoskopische Techniken: Bevorzugen, wenn eine Expertise vorliegt und die Ursache laparoskopisch vollständig behandelbar ist

Operatives Vorgehen bei KRK-bedingtem Ileus

Absolute Operationsindikationen: Ischämie, Strangulation, absoluter Passagestopp!

Perioperatives Management bei Ileus

Präoperatives Management

  • Aufklärung
    • Art des Eingriffs , laparoskopisches oder konventionelles Vorgehen
      • Ggf. erforderliche Erweiterung des Eingriffes unter intraoperativer Erkenntnis
    • Allgemeine Operationsrisiken: Blutung, Nachblutung, Thrombose, Embolie, Wundheilungsstörungen, Narbenhernien, Verletzung umliegender Organe
    • I.d.R. Einlage von Drainagen und Blasenkatheter
    • Besonderheit Darmresektion
    • Weiteres Prozedere (Überwachung, Kostaufbau, Mobilisation) abhängig von Operation und Verlauf
  • Thromboseprophylaxe
  • Bestimmung der Blutgruppe und Abnahme von Kreuzblut
  • Besonderheit geplante Stomaanlage: Präoperativ Stoma anzeichnen

Postoperatives Management

  • Variiert je nach Operation / Verlauf
  • Häufig postoperative Überwachung auf Intensivstation erforderlich
  • Allgemein
    • Regelmäßige Kontrolle von klinischem Befund, Drainagesekreten, Urinausscheidung, Wunden, (eventuellem) Stoma, Labor
    • Frühzeitige Mobilisation anstreben
    • Bedarfsorientierte Schmerzmedikation
    • Ggf. Anschlussheilbehandlung planen

Prognose

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.