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Ileus

Letzte Aktualisierung: 1.3.2023

Abstracttoggle arrow icon

Der Ileus ist eine Störung der Darmpassage, die aufgrund eines mechanischen Hindernisses oder einer funktionellen Störung entstehen kann. Es erfolgt daher eine Unterscheidung in einen mechanischen und einen paralytischen Ileus. Die Symptome sind insbesondere von der Lokalisation der Passagestörung abhängig. Dazu gehören abdominelle Schmerzen, Stuhlverhalt, Übelkeit und Erbrechen. Im Röntgen-Abdomen zeigt sich charakteristischerweise eine Spiegelbildung. Der Ileus ist als Notfall zu behandeln, da es zur Nekrose des Darmabschnitts mit lebensbedrohlichen Komplikationen kommen kann. Abhängig von der Ursache wird ein Ileus operativ oder konservativ therapiert.

  • Störung der Darmpassage im Bereich von Dünn- oder Dickdarm

Klassifikation

  • Mechanischer Ileus: Störung der Darmpassage aufgrund eines mechanischen Hindernisses
    • Ausprägung der Darmpassagestörung
      • Kompletter Ileus: Aufgehobene Darmpassage
      • Inkompletter Ileus (Subileus): Eingeschränkte Darmpassage
    • Lokalisation
      • Dünndarmileus
      • Dickdarmileus
  • Paralytischer Ileus : Störung der Darmpassage aufgrund einer Motilitätsstörung des Darms

Mechanischer Ileus

Sonderformen mit Gefäßstrangulation

Neben einem Passageproblem besteht bereits initial eine Strangulation der zu- und/oder abführenden Gefäße, sodass eine Ischämie der betroffenen Darmabschnitte vorliegt.

Grundsätzlich führt jeder komplette mechanische Ileus über eine zunehmende Abschnürung der Gefäßversorgung zu einer Ischämie mit konsekutiver Nekrose des betroffenen Darmabschnittes – wenn nicht zeitgerecht behandelt wird!

Häufigkeiten nach Lokalisation eines mechanischen Ileus [1]

  • Dünndarmileus in 80% der Fälle: Ursache sind meist operationsbedingte Verwachsungen (65%) oder Hernien (15%)
  • Dickdarmileus in 20% der Fälle: Ursache sind meist malignombedingte Stenosen (70%) oder entzündliche Prozesse (10%)

Paralytischer Ileus

Mechanischer Ileus

Stase im Darmlumen → Dehnung der Darmwand (Darmdistension) → Hypoxie & Ödem → Hoher Flüssigkeitsverlust , Bakterien durchwandern Darmwand → Peritonitis/Sepsis → Hypovolämischer und/oder septischer Schock

Paralytischer Ileus

Aktivierung der α- und β-Rezeptoren (durch Stress bzw. Trauma ) → Hemmung der Peristaltik → Zunehmende Dehnung der Darmwand (Darmdistension) → Weitere Abläufe wie beim mechanischen Ileus

Allgemeine Symptome

  • Schmerzen
  • Übelkeit, „schwallartiges“ Erbrechen: Lokalisationsabhängig
    • Zusammensetzung: Bspw. galliges Erbrechen bei Lokalisation distal der Papilla Vateri
    • Zeitpunkt des Einsetzens: Früh bei hohem Dünndarmverschluss, spät bei tiefem Kolonverschluss
  • Meteorismus, Stuhl- und Windverhalt
  • Peritonismus/Abwehrspannung möglich
  • Schock
  • Inkomplette Symptomatik bei Subileus

Lokalisationsabhängige Symptomatik

  • Hoher (Dünndarm‑)Ileus: I.d.R. akuter Beginn, starke kolikartige Schmerzen, ggf. „schwallartiges“ Erbrechen
    • Initial häufig kein Stuhl- und Windverhalt
  • Tiefer (Dickdarm‑)Ileus: Häufig protrahierter, symptomarmer Verlauf mit langsam ansteigenden Beschwerden, häufig absoluter Wind- und Stuhlverhalt bei Vorstellung
    • Erbrechen eher im späteren Stadium, Miserere als Extremform

Eine typische Symptomatik kann bestehen, ist aber kein absolut verlässliches Kriterium. Auch kann ein tiefsitzender Ileus wie ein hochsitzender erscheinen und andersherum!

Opioidinduzierter paralytischer Ileus

Postoperativer Ileus [2][3]

  • Definition: Akut postoperativ auftretende funktionelle Darmpassagestörung ohne mechanisches Korrelat und ohne Peritonismus
  • Pathophysiologie: Multifaktoriell, insb.
    • Physiologische inflammatorische/immunologische Antwort auf operativen Eingriff → Darmatonie
    • Schmerzreize, freigesetzte Neurotransmitter und inhibitorische Reflexe → Störung des vegetativen Nervensystems
    • Perioperative Medikation (insb. Opioide) → Zusätzliche Hemmung der Darmmotilität
  • Auftreten: Hohe Inzidenz insb. nach abdominellen Eingriffen/Kolonchirurgie (10–15%)[3]
  • Symptome/Klinik: Übelkeit, Erbrechen, aufgetriebenes Abdomen, Maximum der klinischen Symptomatik um den 3. bis 5. postoperativen Tag
    • Siehe auch entsprechend: Symptome des Ileus
  • Diagnostik: I.d.R. klinisch
  • Differenzialdiagnose: Ileus als Folge einer anderen postoperativen Komplikation
    • Bei Zweifeln an Diagnose
      • Erweiterte Diagnostik (Labor und Bildgebung), siehe: Diagnostik bei Ileus
      • Zielgerichteter Ausschluss anderer Komplikationen
  • Therapie: Supportiv (i.d.R. selbstlimitierender Verlauf)
  • Prävention: Siehe ERAS-Konzept

Ileus bei Peritonealkarzinose

  • Definition: Bei simultan diagnostizierter bzw. bekannter Peritonealkarzinose auftretender Ileus
  • Diagnostik: Grundsätzlich analog zur Ileus-Diagnostik, Klärung ob mechanische oder paralytische Ileusform
    • CT-Diagnostik zum Ausschluss absoluter OP-Indikationen (vollständiger Passagestopp, Gefäßstrangulation, Ischämie)
  • Therapie: Immer Patientenwillen und in Rücksprache mit Onkologen prognostische und palliative Faktoren berücksichtigen

Akute intestinale Pseudoobstruktion (Ogilvie-Syndrom, ACPO)

Diagnostik

  • Körperliche Untersuchung: Leitbefunde
  • Apparative Diagnostik: Labordiagnostik s. nächste Sektion
    • Röntgen-Abdomen: Nicht beweisend für Diagnosestellung , jedoch Diagnostik der Wahl für die Verlaufsbeurteilung des Kolondurchmessers
    • CT Abdomen: Diagnostikum der Wahl in der primären Abklärung, insbesondere zum Ausschluss anderweitiger Pathologien

Therapie

Konservatives Management

  • Voraussetzungen
  • Monitoring: Engmaschige Überwachung
    • Klinik
    • Röntgen Abdomen: Alle 12–24 h zur Beurteilung des Kolondurchmessers und Ausschluss einer Perforation
  • Supportive Maßnahmen: Siehe Basistherapie des Ileus
    • Rektale Entlastungssonde („Kleines Darmrohr“) zur Ausleitung von Luft
  • Medikamentöse Therapie
    • Indikation: Kolondurchmesser <12 cm, keine Verbesserung unter supportiven Maßnahmen
    • Neostigmin
  • Koloskopische Darmdekompression
    • Indikation: Kein klinischer Erfolg konservativer Maßnahmen und/oder weitere Zunahme des Kolondurchmessers innerhalb 24-72 Stunden
    • Kontraindikationen: Peritonitis, (V.a.) Perforation
    • Durchführung: Koloskopisches Absaugen von Luft und Sekret und Einlegen einer (multipel perforierten) Entlastungssonde aus flexiblem Kunststoff

Operative Therapie

Anamnese

Bei jeglichem Verdacht auf eine mesenteriale Ischämie als Ileus-Ursache sollte die Indikationsstellung zum CT-Abdomen mit Kontrastmittel großzügig und rasch erfolgen!

Klinische Untersuchung

Labor

Bildgebung

Basis-Bildgebung

  • Indikation: In jedem Fall, außer die Schwere des Krankheitsbildes drängt auf eine primäre CT-Diagnostik (z.B. bei Sepsis bzw. Verdacht auf akute Mesenterialischämie)
    • Vorzugsweise bei klinisch stabilen Patienten ohne Infektionszeichen
  • Röntgen-Abdomen im Stehen oder in Linksseitenlage bei nicht stehfähigen Personen
    • Leeraufnahme im Stehen: Leitbefunde sind Überblähung, erweiterte Darmschlingen und Spiegelbildung
      • Zentrale Spiegel → Dünndarmileus
      • Spiegel im (außen liegenden) Kolonrahmen → Dickdarmileus
      • Freie Luft im Abdomen → Perforation
    • Im Anschluss Gastrografin®-Passage: Gabe von wasserlöslichem Kontrastmittel p.o. und sequenzielle Abdomenübersichtsaufnahmen, vereint Diagnostik und Therapie
      • Diagnostisch: Zur Darstellung der Passage und Lokalisation etwaiger Passagehindernisse (Ileus inkomplett oder komplett?)
      • Therapeutisch: Abführende Wirkung bei inkompletten Ileusbildern
  • Sonografie Abdomen: Ergänzend und bei Durchführung durch einen erfahrenen Untersucher ggf. wegweisend
  • MR-Sellink: Keine Akut-Diagnostik! Als Dünndarm-Darstellung insb. bei rezidivierendem Dünndarm-Subileus zur Abklärung eines Passagehindernisses, ggf. präoperativ bei elektiver Intervention im entzündungsfreien Intervall

Bei schlechter Schallbarkeit der abdominellen Strukturen (abdominelle Distension, Gasüberlagerung) und klinisch kranken Patienten keine Zeit verschwenden – Kontrastmittel-CT anmelden!

Definitive Bildgebung

  • CT-Abdomen mit oraler und i.v.-Kontrastierung: Goldstandard bei Diagnostik des mechanischen Ileus, großzügige Indikationsstellung insb. bei instabilen und/oder älteren Patienten mit klinisch vermuteter komplexer Pathologie
    • Zusätzliche Indikation: Ausbleibende Besserung unter konservativem Therapieversuch eines paralytischen oder inkompletten Ileus nach Basis-Bildgebung
    • Aussagekraft: Erlaubt den Nachweis bzw. Ausschluss einer manifesten mechanischen Obstruktion → Entscheidung für einen konservativen Therapieversuch oder dessen Abbruch zugunsten einer Notfalloperation!

Für weitere scrollbare Notfall-CTs siehe auch: Schnittbildserien in der Notfallmedizin

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Basistherapie des Ileus (supportiv und symptomatisch)

Wichtig ist bei Durchführung der stabilisierenden Maßnahmen zeitgleich auf eine fokussierte und zügige Komplettierung der Diagnostik hinzuwirken, um die richtige Entscheidung zur weiteren Therapie treffen zu können!

Konservative Therapie des paralytischen Ileus

  • Voraussetzungen
    • Kein absoluter Passagestopp in der bildgebenden Diagnostik
    • Klinisch stabiler Patient ohne Notfall-Operationsindikation
    • Sicherstellung engmaschiger chirurgischer Reevaluation des Patienten („Der Chirurg muss um das Bett schleichen“)
  • Gastrografin®-Passage: Gabe von wasserlöslichem Kontrastmittel über die Magensonde und sequenzielle Röntgenaufnahmen des Abdomens über 24(-48) Stunden
    • Diagnostisch zur Klärung einer Operationsindikation (absoluter Passagestopp? Verschlechterung der Klinik nach KM-Applikation?)
    • Bei paralytischem Ileus gelingt häufig das Abführen sowie die Zunahme der Motilität
    • Leitbefund: Passage des Kontrastmittels in das Kolon binnen 4-24 Stunden spricht gegen die Notwendigkeit einer operativen Therapie [7]
  • Prokinetika bei Ileus: Bei paralytischem Ileus als Therapieversuch möglich, bei mechanischem Ileus kontraindiziert (in allen Fällen Off-Label Use)
    • Kombinationstherapie mit Metoclopramid und Neostigmin 1–2×/Tag
      • Bei Magenentleerungsstörung: Ergänzend Erythromycin erwägen
      • Tachyphylaxie beachten: Nach einer Anwendung über 2-3 Tage lässt der Effekt prokinetisch wirksamer Substanzen nach

Therapie des mechanischen Ileus

  • Operative Ileustherapie: Binnen 6 Stunden absolute Operationsindikation bei absolutem Passagestopp, Gefäßstrangulation und/oder Ischämie, insb. bei klinisch schwerer Krankheit
    • Ileus-Risikoscore nach Schwenter [8]: Bei Zutreffen von ≥3 Faktoren ist eher zugunsten einer Notfalloperation zu entscheiden.
      1. Protrahierter Symptomverlauf mit Bauchschmerzen über 4 Tage
      2. Peritonismus und Vollbild des akuten Abdomens
      3. CRP >75 mg/L
      4. Leukozytose > 10.500/μL
      5. Freie Flüssigkeit >500 mL im Abdomen
      6. Reduzierte KM-Aufnahme der Darmwand
    • Kolonileus: Zumeist operative Ileustherapie notwendig
      • Bei rektumnahen Stenosen: Ggf. überbrückend bis zur Operation oder in palliativer Situation Einlage einer entlastenden Sonde bzw. eines die Passage stützenden Stents
    • Siehe auch: Perioperatives Management bei Ileus
  • Konservativer Therapieversuch: Bei Fehlen absoluter Operationsindikationen und klinisch stabilen Patienten möglich
    • Gastrografin-Passage: Bei inkomplettem mechanischem Dünndarmileus Abführerfolg und klinische Besserung in bis zu 80% der Fälle
    • Ausreichende Flüssigkeitsgabe: 2-3 L kristalloider Infusionslösung/24h
    • Engmaschige klinische Kontrollen: „Ärztliche Bauchvisite“ alle 2-4 Stunden, bei Verschlechterung der Symptomatik sofortige Reevaluation des Falles
      • Kontrollaufnahme Röntgen-Abdomen
      • CT-Abdomen ergänzen, wenn noch nicht erfolgt
      • Laborkontrolle
      • Operationsindikationen prüfen
      • Bei ausbleibender Besserung: Operationsindikation erneut prüfen, eine frustrane konservative Therapie über 3 Tage hinaus verschlechtert die Prognose [9]
  • Das früher postulierte „Über einem Ileus darf die Sonne weder auf- noch untergehen“, das für die operative Versorgung jeglicher mechanischer Ileusformen ein Therapiefenster von 12 h vorgegeben hat, ist veraltet. Heutzutage wird insbesondere der mechanische Dünndarmileus häufig erfolgreich konservativ therapiert.

Die Entscheidung über Art und Zeitpunkt der Ileusbehandlung ist eine der schwierigsten viszeralchirurgischen Aufgaben!

Allgemeines operatives Vorgehen

Operatives Vorgehen bei KRK-bedingtem Ileus

Absolute Operationsindikationen: Ischämie, Gefäßstrangulation, absoluter Passagestopp!

Präoperatives Management

Postoperatives Management

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

  1. Wessel et al.: Prophylaxe und Therapie der Magen-Darm-Atonie In: Intensivmedizin und Notfallmedizin. Band: 43, Nummer: 8, 2006, doi: 10.1007/s00390-006-0734-x . | Open in Read by QxMD p. 619-627.
  2. Nikolian, Byrn: Identifying modifiable factors associated with postoperative ileus In: Journal of Surgical Research. Band: 201, Nummer: 2, 2016, doi: 10.1016/j.jss.2016.02.032 . | Open in Read by QxMD p. A9-A10.
  3. Drożdż: Change in Mechanical Bowel Obstruction Demographic and Etiological Patterns During the Past Century In: Archives of Surgery. Band: 147, Nummer: 2, 2012, doi: 10.1001/archsurg.2011.970 . | Open in Read by QxMD p. 175.
  4. Klar et al.: Akute mesenteriale Ischämie – ein vaskulärer Notfall In: Deutsches Ärzteblatt Online. Band: 109, Nummer: 14, 2012, doi: 10.3238/arztebl.2012.0249 . | Open in Read by QxMD .
  5. Listle, Gutt: Konservative und operative Therapie des Ileus In: Der Chirurg. Band: 88, Nummer: 7, 2017, doi: 10.1007/s00104-017-0438-8 . | Open in Read by QxMD p. 629-644.
  6. Leung, Vu: Factors predicting need for and delay in surgery in small bowel obstruction. In: The American surgeon. Band: 78, Nummer: 4, 2012, p. 403-7.
  7. Branco et al.: Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction In: British Journal of Surgery. Band: 97, Nummer: 4, 2010, doi: 10.1002/bjs.7019 . | Open in Read by QxMD p. 470-478.
  8. Schwenter et al.: Clinicoradiological score for predicting the risk of strangulated small bowel obstruction In: British Journal of Surgery. Band: 97, Nummer: 7, 2010, doi: 10.1002/bjs.7037 . | Open in Read by QxMD p. 1119-1125.
  9. Schraufnagel et al.: How many sunsets? Timing of surgery in adhesive small bowel obstruction In: Journal of Trauma and Acute Care Surgery. Band: 74, Nummer: 1, 2013, doi: 10.1097/ta.0b013e31827891a1 . | Open in Read by QxMD p. 181-189.
  10. Vilz et al.: Ileus in Adults In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2017, doi: 10.3238/arztebl.2017.0508 . | Open in Read by QxMD .
  11. Bundgaard-Nielsen et al.: ‘Liberal’ vs. ‘restrictive’ perioperative fluid therapy - a critical assessment of the evidence In: Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Band: 53, Nummer: 7, 2009, doi: 10.1111/j.1399-6576.2009.02029.x . | Open in Read by QxMD p. 843-851.