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Antidepressiva

Letzte Aktualisierung: 26.3.2021

Abstract

Antidepressiva werden in erster Linie zur Behandlung von Depressionen, Somatisierungsstörungen sowie Angst- und Zwangsstörungen eingesetzt. Supportiv finden sie aber auch bei zahlreichen weiteren psychiatrischen Erkrankungen Verwendung. Heutzutage sind vor allem die selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), die selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) und Mirtazapin Mittel der ersten Wahl. Sie wirken über eine Erhöhung der Serotonin-(und Noradrenalin‑)spiegel stimmungsaufhellend. Das passende Medikament wird hauptsächlich danach ausgewählt, ob eine sedierende (z.B. Mirtazapin) oder aktivierende Wirkung (z.B. SSRI, SSNRI) erwünscht ist. Trizyklische Antidepressiva werden aufgrund des ungünstigeren Nebenwirkungsprofils (anticholinerge Wirkung, Gewichtszunahme, geringe therapeutische Breite) eher als Mittel der zweiten Wahl eingesetzt. Antidepressiva sollten grundsätzlich nur in Monotherapie verwendet werden, da eine Kombination mit anderen Antidepressiva eine zu starke Erhöhung der Serotoninspiegel mit der Gefahr eines Serotoninsyndroms zur Folge haben kann.

Wirkstoffe und Dosierungshinweise

Amitriptylin

Wirkstoff	Amitriptylin (z.B. Saroten®): Trizyklisches Antidepressivum, Amitriptylin-Typ
Applikation	p.o
Standarddosierung	Initial Amitriptylin 50 mg p.o. 0-0-1 oder 0-0-0-1, im Verlauf langsame Steigerung auf Amitriptylin 100–150 mg/Tag möglich Nach Stabilisierung: Abstufung auf eine Erhaltungsdosis, i.d.R. Amitriptylin 50–100 mg p.o. 0-0-1 oder 0-0-0-1
Indikationen	Depressionen verschiedener Ätiologie (Sedierung erwünscht) Chronische Schmerzzustände als Komedikation nach WHO-Stufenschema (z.B. Karzinompatienten) Spannungskopfschmerzen - Medikamentöse Prophylaxe der chronischen Form
Zu beachten	Ausgeprägt sedierend → Abendgabe bevorzugen Gewichtszunahme Bei älteren und geschwächten Patienten ist grundsätzlich die niedrigste wirksame Dosis zu geben Überdosierungsgefahr: Gefahr des anticholinergen Syndroms Tagesdosen über 150 mg sollten vermieden werden (und wenn nur unter stationärer Behandlung verabreicht werden) Passagere Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten möglich (insb. zu Beginn der Therapie) Ein plötzlicher Therapieabbruch sollte vermieden werden Siehe auch: Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Anwendung bei Kindern und Jugendlichen Unmittelbar nach Myokardinfarkt Erregungsleitungsstörungen im Hisschen Bündel Akute Alkohol-, Barbiturat- und Opioidvergiftungen Gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern Vegetative Störungen, die durch anticholinerge Substanzen aggraviert werden Akuter Harnverhalt Pylorusstenose Paralytischer Ileus Unbehandeltes Engwinkelglaukom
DANI	Keine Dosisanpassung erforderlich
DALI	Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Leberparameter
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Substanz gehört zu den Mitteln der Wahl in der Schwangerschaft Stillzeit: Substanz gehört zu den Mitteln der Wahl in der Stillzeit

Trimipramin

Wirkstoff	Trimipramin (z.B. Stangyl®): Trizyklisches Antidepressivum, Amitriptylin-Typ
Applikation	p.o.
Standarddosierung	Initial Trimipramin 25–75 mg/Tag p.o., die Tagesdosis kann aufgeteilt oder in einem abends eingenommen werden, bei Aufteilung der Dosis sollte die Gabe der höchsten Teildosis abends erfolgen Langsame Steigerung auf Trimipramin 50–150 mg/Tag Erhaltungsdosis nach Stabilisierung: 50–100 mg/Tag
Indikationen	Depressionen verschiedener Ätiologie (Sedierung erwünscht) Chronische Schmerzzustände als Komedikation nach WHO-Stufenschema (z.B. Karzinompatienten)
Zu beachten	Ausgeprägt sedierend → Abendgabe bevorzugen Bei älteren Personen kann eine reduzierte Erhaltungsdosis ausreichend sein Überdosierungsgefahr: Gefahr des anticholinergen Syndroms Passagere Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten möglich (insb. zu Beginn der Therapie) Keine Anwendung bei Kindern und Jugendlichen Ein plötzlicher Therapieabbruch sollte vermieden werden Siehe auch: Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Anwendung bei Kindern und Jugendlichen Gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern AV-Block 3. Grades Unmittelbar nach Myokardinfarkt Vegetative Störungen, die durch anticholinerge Substanzen aggraviert werden Prostatahypertrophie mit Urinretention Harnverhalt Paralytischer Ileus Unbehandeltes Engwinkelglaukom
DANI	Niereninsuffizienz: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter
DALI	Leberinsuffizienz: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Leberparameter
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Nicht empfohlene Substanz während der Schwangerschaft Stillzeit: Die Substanz sollte in der Stillzeit nicht verwendet werden

Doxepin

Wirkstoff	Doxepin (z.B. Aponal®): Trizyklisches Antidepressivum, Amitriptylin-Typ
Applikation	p.o.
Standarddosierung	Leichte Fälle Initial Doxepin 10–20 mg/Tag Nach Stabilisierung: Erhöhung auf Erhaltungsdosis, i.d.R. Doxepin 30–50 mg/Tag Schwere Fälle Initial Doxepin 75–100 mg/Tag, Maximaldosis 300 mg/Tag Nach Stabilisierung: Reduktion auf niedrigere Erhaltungsdosis
Indikationen	Depressionen verschiedener Ätiologie (Sedierung erwünscht) Angst- und Depressionszustände, innere Unruhe, Schlaflosigkeit
Zu beachten	Anxiolytisch und antidepressive Wirkung Die anxiolytische Wirkung tritt früher ein als der antidepressive Effekt, der oft erst nach 2–3 Wochen maximal ausgeprägt ist Bei älteren Patienten sollte die Behandlung im niedrigen Dosisbereich gehalten werden Überdosierungsgefahr: Gefahr des anticholinergen Syndroms Passagere Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten möglich (insb. zu Beginn der Therapie) Keine Anwendung bei Kindern und Jugendlichen Ein plötzlicher Therapieabbruch sollte vermieden werden Siehe auch: Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Anwendung bei Kindern und Jugendlichen Stillzeit Akute Vergiftungen mit Alkohol, Hypnotika, narkotischen Analgetika und Psychopharmaka Akuten Delirien Gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern Vegetative Störungen, die durch anticholinerge Substanzen aggraviert werden Prostatahypertrophie mit Urinretention Harnverhalt Paralytischer Ileus Unbehandeltes Engwinkelglaukom
DANI	Niereninsuffizienz: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter
DALI	Ggf. Dosisreduzierung
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Nicht empfohlene Substanz während der Schwangerschaft Stillzeit: Kontraindikation

Nortriptylin

Wirkstoff	Nortriptylin (z.B. Nortrilen®): Trizyklisches Antidepressivum, Desipramin-Typ
Applikation	p.o.
Standarddosierung	Initial Nortriptylin 50 mg p.o. 1-0-0 oder Nortriptylin 25 mg 2–3×/Tag Steigerung auf 100–150 mg/Tag oder 50 mg 2–3×/Tag möglich
Indikationen	Depressionen verschiedener Ätiologie (Sedierung unerwünscht) Apathische Zustände bei älteren Patienten
Zu beachten	Nicht sedierend → Hauptdosis morgens verabreichen Älteren Patienten ist grundsätzlich die niedrigste noch wirksame Dosis zu verabreichen Passagere Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten möglich (insb. zu Beginn der Therapie) Ein plötzlicher Therapieabbruch sollte vermieden werden Siehe auch: Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Anwendung bei Kindern und Jugendlichen Akute Alkohol-, Barbiturat- und Opioidvergiftungen Akutes Delir Kardiale Kontraindikationen Unmittelbar nach Myokardinfarkt Herzblock (alle Grade) Erregungsleitungsstörungen im Hisschen Bündel Arterielle Koronarinsuffizienz Vegetative Störungen, die durch anticholinerge Substanzen aggraviert werden Prostatahypertrophie mit Urinretention Harnverhalt Paralytischer Ileus Unbehandeltes Engwinkelglaukom Gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern
DANI	Keine Dosisanpassung erforderlich
DALI	Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Leberparameter
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Substanz gehört zu den Mitteln der Wahl in der Schwangerschaft Stillzeit: Substanz gehört zu den Mitteln der Wahl in der Stillzeit

Imipramin

Wirkstoff	Imipramin (z.B. Tofranil®): Trizyklisches Antidepressivum, Imipramin-Typ
Applikation	p.o.
Standarddosierung	Initial Imipramin 25 mg p.o. 1–3×/Tag Stufenweise Erhöhung um 25 mg bis auf 150–200 mg/Tag Vorsichtige Dosisreduktion auf Erhaltungsdosis, i.d.R. 50–100 mg/Tag
Indikationen	Depressionen verschiedener Ätiologie Chronische Schmerzzustände als Komedikation nach WHO-Stufenschema (z.B. Karzinompatienten)
Zu beachten	Keine Anwendung bei Patienten über 65 Jahre Überdosierungsgefahr: Gefahr des anticholinergen Syndroms Passagere Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten möglich (insb. zu Beginn der Therapie) Ein plötzlicher Therapieabbruch sollte vermieden werden Siehe auch: Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Anwendung bei Kindern und Jugendlichen Unmittelbar nach Myokardinfarkt Angeborenes Syndrom des langen QT-Intervalls Akute Alkohol-, Barbiturat- und Opioidvergiftungen Akutes Delir Gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern Vegetative Störungen, die durch anticholinerge Substanzen aggraviert werden Akuter Harnverhalt Pylorusstenose Paralytischer Ileus Unbehandeltes Engwinkelglaukom
DANI	Niereninsuffizienz: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter
DALI	Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Leberparameter
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Substanz gehört zu den Mitteln der Wahl in der Schwangerschaft Stillzeit: Substanz gehört zu den Mitteln der Wahl in der Stillzeit

Clomipramin

Wirkstoff	Clomipramin (z.B. Anafranil®): Trizyklisches Antidepressivum, Imipramin-Typ
Applikation	p.o. (bevorzugte Applikationsform) i.m. i.v.
Standarddosierung	p.o. Initial Clomipramin 25 mg p.o. 2–3×/Tag oder Clomipramin 75 mg retard 1×/Tag (vorzugsweise abends) Langsame, stufenweise Erhöhung der Tagesdosis bspw. um 25 mg, Maximaldosis 250 mg/Tag i.m. Initial Clomipramin 25 mg i.m. 1–2×/Tag, stufenweise Erhöhung der Tagesdosis um 25 mg bis zu einer Dosis von Clomipramin 25 mg i.m. 4–6×/Tag Nach Stabilisierung vorsichtige Dosisreduktion und zügiger Übergang auf orale Erhaltungsdosis i.v. Initial Clomipramin 100–225 mg i.v. 1×/Tag in 250–500 ml isotonischer Kochsalz- oder Glucoselösung verdünnt über 1½–3 h infundieren Nach Stabilisierung: Fortsetzung der Infusionsbehandlung für 3–5 Tage, anschließend Weiterbehandlung mit oraler Erhaltungsdosis
Indikationen	Depressionen verschiedener Ätiologie Angst- und Panikstörungen, Phobien Zwangsstörungen Chronische Schmerzzustände als Komedikation nach WHO-Stufenschema (z.B. Karzinompatienten)
Zu beachten	Ausgeprägte QT-Zeit-Verlängerung → Vor Behandlung mit Clomipramin muss eine eventuelle Hypokaliämie behandelt werden Ausgeprägte serotoninerge Wirkung → Gefahr eines Serotoninsyndroms Überdosierungsgefahr: Gefahr des anticholinergen Syndroms Passagere Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten möglich (insb. zu Beginn der Therapie) Ein plötzlicher Therapieabbruch sollte vermieden werden Siehe auch: Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva Zahlreiche Interaktionen über CYP2D6 und CYP2C19
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Akute Intoxikationen mit zentral dämpfenden Pharmaka wie Hypnotika, Analgetika oder Psychopharmaka oder mit Alkohol Akutes Delir Einnahme von Antiarrhythmika wie Chinidin und Propafenon (starke CYP2D6-Inhibitoren) Einnahme von MAO-Hemmern Unmittelbar nach Myokardinfarkt Angeborenes Syndrom des langen QT-Intervalls Vegetative Störungen, die durch anticholinerge Substanzen aggraviert werden Prostatahypertrophie mit Urinretention Harnverhalt Paralytischer Ileus Unbehandeltes Engwinkelglaukom
DANI	Niereninsuffizienz: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter
DALI	Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Leberparameter
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Nur unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung eingeschränkt verwendbar Stillzeit: Die Substanz sollte in der Stillzeit nicht verwendet werden

Citalopram

Wirkstoff	Citalopram (z.B. Cipramil®): SSRI
Applikation	p.o.
Standarddosierung	Initial Citalopram 10–20 mg p.o. 1-0-0 Bei jüngeren Patienten langsame Steigerung auf max. 40 mg/Tag möglich Bei älteren Patienten langsame Steigerung auf max. 20 mg/Tag möglich
Indikationen	Depressionen verschiedener Ätiologie (Sedierung unerwünscht) Angst- und Panikstörungen Zwangsstörungen
Zu beachten	Antriebssteigernd → Morgengabe bevorzugen Die antidepressive Wirkung sowie der Wirkungseintritt bei der Behandlung von Zwangsstörungen setzt im Allgemeinen nach 2–4 Wochen ein Serotoninerge Nebenwirkungen (z.B. Übelkeit) sind relativ häufig zu beobachten (insb. zu Beginn der Therapie) Dosisabhängige QT-Zeit-Verlängerung → Maximaldosis beachten Passagere Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten möglich (insb. zu Beginn der Therapie) Ein plötzlicher Therapieabbruch sollte vermieden werden Siehe auch: Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Einnahme von MAO-Hemmern Verlängerung des QT-Intervalls oder angeborenes Long-QT-Syndrom Gleichzeitige Einnahme von Pimozid
DANI	GFR <30 mL/min: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter
DALI	Maximaldosis 10–20 mg/Tag
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Substanz gehört zu den Mitteln der Wahl in der Schwangerschaft Stillzeit: Substanz gehört zu den Mitteln der Wahl in der Stillzeit

Sertralin

Wirkstoff	Sertralin (z.B. Zoloft®): SSRI
Applikation	p.o.
Standarddosierung	Initial Sertralin 25 mg p.o. 1-0-0, langsame Dosissteigerung auf 50 mg/Tag
Indikationen	Depressionen verschiedener Ätiologie (Sedierung unerwünscht) Angst- und Panikstörungen Zwangsstörungen
Zu beachten	Antriebssteigernd → Morgengabe bevorzugen Die antidepressive Wirkung sowie der Wirkungseintritt bei der Behandlung von Zwangsstörungen setzt im Allgemeinen nach 2–4 Wochen ein Serotoninerge Nebenwirkungen (z.B. Übelkeit) sind relativ häufig zu beobachten (insb. zu Beginn der Therapie) Dosisabhängige QT-Zeit-Verlängerung (ähnlich wie bei Citalopram) Passagere Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten möglich (insb. zu Beginn der Therapie) Ein plötzlicher Therapieabbruch sollte vermieden werden Siehe auch: Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmern Verlängerung des QT-Intervalls oder angeborenes Long-QT-Syndrom Gleichzeitige Einnahme von Pimozid Instabile Epilepsie Schwere Leberinsuffizienz (Child C)
DANI	Niereninsuffizienz: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter
DALI	Leichte bis mittlere Leberinsuffizienz (Child A+B): Dosishalbierung Schwere Leberinsuffizienz (Child C): Kontraindikation
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Substanz gehört zu den Mitteln der Wahl in der Schwangerschaft Stillzeit: Substanz gehört zu den Mitteln der Wahl in der Stillzeit

Fluoxetin

Wirkstoff	Fluoxetin (z.B. Fluctine®): SSRI
Applikation	p.o.
Standarddosierung	Fluoxetin 20 mg/Tag p.o., langsame Dosissteigerung um je 20 mg möglich, Maximaldosis 80 mg/Tag (bzw. bei älteren Menschen 60 mg/Tag)
Indikationen	Depressionen verschiedener Ätiologie (Sedierung unerwünscht) Bulimia nervosa
Zu beachten	Einsatz bereits ab 8 Jahren bei einer mittelgradigen bis schweren Major-Depression möglich Lange Halbwertszeit: Erhöhte Gefahr eines Serotoninsyndroms Die antidepressive Wirkung setzt im Allgemeinen nach 2–4 Wochen ein Serotoninerge Nebenwirkungen (z.B. Übelkeit) sind relativ häufig zu beobachten (insb. zu Beginn der Therapie) Dosisabhängige QT-Zeit-Verlängerung Passagere Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten möglich (insb. zu Beginn der Therapie) Ein plötzlicher Therapieabbruch sollte vermieden werden Siehe auch: Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Einnahme von MAO-Hemmern
DANI	Niereninsuffizienz: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter
DALI	Individuelle Dosisreduktion
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Die Substanz sollte in der Schwangerschaft nicht verwendet werden Stillzeit: Die Substanz sollte in der Stillzeit nicht verwendet werden

Paroxetin

Wirkstoff	Paroxetin (z.B. Paroxat®): SSRI
Applikation	p.o.
Standarddosierung	Paroxetin 20 mg p.o. 1-0-0, langsame Dosissteigerung um je 10 mg auf 40 mg, Maximaldosis 60 mg/Tag (bzw. bei älteren Menschen 20 mg/Tag)
Indikationen	Depressionen verschiedener Ätiologie (Sedierung unerwünscht) Soziale Phobie Angst- und Panikstörungen Generalisierte Angststörung Zwangsstörungen Posttraumatische Belastungsstörungen
Zu beachten	Antriebssteigernd → Morgengabe bevorzugen Bei älteren Menschen sollte die Dosierung aufgrund erhöhter Plasmakonzentrationen 20 mg/Tag nicht überschreiten Die antidepressive Wirkung setzt im Allgemeinen nach 2-4 Wochen ein Serotoninerge Nebenwirkungen (z.B. Übelkeit) sind relativ häufig zu beobachten (insb. zu Beginn der Therapie) Dosisabhängige QT-Zeit-Verlängerung Passagere Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten möglich (insb. zu Beginn der Therapie) Ein plötzlicher Therapieabbruch sollte vermieden werden Siehe auch: Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva
Kontraindikationenn	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmern Einnahme von Thioridazin oder Pimozid
DANI	Niereninsuffizienz: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter
DALI	Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Leberparameter
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Nur unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung verwendbar Stillzeit: Substanz gehört zu den Mitteln der Wahl in der Stillzeit

Venlafaxin

Wirkstoff	Venlafaxin (z.B. Trevilor®): SSNRI
Applikation	p.o.
Standarddosierung	Venlafaxin 75 mg/Tag p.o., Steigerung nach frühestens zwei Wochen auf maximal 150 mg/Tag
Indikationen	Depressionen verschiedener Ätiologie (Sedierung unerwünscht) Soziale Phobie Angst- und Panikstörungen Generalisierte Angststörung Zwangsstörungen Posttraumatische Belastungsstörungen Spannungskopfschmerzen - Medikamentöse Prophylaxe der chronischen Form
Zu beachten	Dosiserhöhungen können schrittweise in Abständen von mindestens zwei Wochen durchgeführt werden Nach Remission: Fortführung der antidepressiven Medikation über mindestens sechs Monate Die antidepressive Wirkung setzt im Allgemeinen nach 2–4 Wochen ein Passagere Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten möglich (insb. zu Beginn der Therapie) Ein plötzlicher Therapieabbruch sollte vermieden werden Siehe auch: Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Kinder und Jugendliche Gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern
DANI	Leichte bis mittlere Niereninsuffizienz: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter GFR <30 mL/min: Dosishalbierung
DALI	Dosishalbierung sowie vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Leberparameter
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Nur unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung verwendbar Stillzeit: Nur unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung verwendbar

Mirtazapin

Wirkstoff	Mirtazapin (z.B. Remergil®)
Applikation	p.o.
Standarddosierung	Initial Mirtazapin 15 mg p.o. 0-0-0-1, Steigerung nach 2–4 Wochen auf 30 mg möglich, Maximaldosis 45 mg/Tag Erhaltungsdosis Mirtazapin 15–45 mg/Tag
Indikationen	Depressionen verschiedener Ätiologie (Sedierung erwünscht) Spannungskopfschmerzen - Medikamentöse Prophylaxe der chronischen Form
Zu beachten	Ausgeprägt sedierend → Abendgabe bevorzugen Gewichtszunahme Nach Remission: Fortführung der antidepressiven Medikation über mindestens sechs Monate Die antidepressive Wirkung setzt im Allgemeinen nach 2–4 Wochen ein Passagere Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten möglich (insb. zu Beginn der Therapie) Ein plötzlicher Therapieabbruch sollte vermieden werden Siehe auch: Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Keine Anwendung bei Kindern und Jugendlichen Gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern
DANI	GFR <40 mL/min: Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Nierenparameter
DALI	Vorsichtige Dosierung unter engmaschiger Kontrolle der Leberparameter
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Nur unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung eingeschränkt verwendbar Stillzeit: Die Substanz kann in der Stillzeit verwendet werden

Keine Gewähr für Vollständigkeit, Richtigkeit und Aktualität der bereitgestellten Inhalte. Die Angaben erfolgen nach sorgfältigster redaktioneller Recherche. Insbesondere aktuelle Warnhinweise und veränderte Empfehlungen müssen beachtet werden. Soweit nicht anders genannt, beziehen sich die genannten Empfehlungen auf Erwachsene.

Übersicht

Nicht-selektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer: Trizyklische Antidepressiva (TZA)

Substanzgruppe	Substanzen	Wichtige Nebenwirkungen	Indikation und Besonderheiten
Amitriptylin-Typ	Amitriptylin Trimipramin Doxepin	Stark sedierend Stark anticholinerg (z.B. Obstipation, Tachykardie/Herzrhythmusstörungen, Vasodilatation, Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen/Mydriasis) Gewichtszunahme Sexualstörungen Überdosierungsgefahr QT-Zeit-Verlängerung	Eher bei Depressionen mit Unruhezuständen gut wirksam Zu vermeiden bei Demenzen und älteren Patienten aufgrund starker anticholinerger Wirkung Weitere Indikation: Ko-Analgetikum (Schmerztherapie)
Desipramin-Typ	Desipramin Nortriptylin	Nicht sedierend, sondern antriebssteigernd → Unruhe Ansonsten ähnliche Nebenwirkungen wie Amitriptylin-Typ nur in schwächerem Ausmaß QT-Zeit-Verlängerung	Desipramin wurde in Deutschland aufgrund plötzlicher ungeklärter Todesfälle vom Markt genommen.
Imipramin-Typ	Imipramin Clomipramin	Antriebssteigernd → Unruhe ^[1]^[2] Ansonsten ähnliche Nebenwirkungen wie Amitriptylin-Typ nur in schwächerem Ausmaß Clomipramin: Gefahr eines Serotonin-Syndroms QT-Zeit-Verlängerung	Zu vermeiden bei Demenzen und älteren Patienten aufgrund starker anticholinerger Wirkung Erste Substanz der Klasse der Antidepressiva (Markteinführung: 1958) Weitere Indikation: Ko-Analgetikum (Schmerztherapie)

Selektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer

Substanzgruppe	Substanzen	Wichtige Nebenwirkungen	Indikation und Besonderheiten
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)	Citalopram Escitalopram Sertralin Fluvoxamin, Fluoxetin Paroxetin Merkspruch: "Ein depressives Paar zittert sehr flugs"	Antriebssteigernd → Unruhe Kopfschmerzen, Schwindel Sexualstörungen (außer bei Bupropion) Übelkeit, Erbrechen sowie weitere gastrointestinale Nebenwirkungen Bei SSRI: Erhöhtes Blutungsrisiko Bei SSRI und SSNRI: In Kombination mit anderen Substanzen, die den Serotonin-Spiegel steigern: Gefahr eines Serotonin-Syndroms Bei SSRI, Venlafaxin u. Bupropion: QT-Zeit-Verlängerung	Bei antriebsgeminderten, depressiven Episoden: Mittel der 1. Wahl Weitere Indikationen: Angst- und Zwangsstörungen, somatoforme Störungen und weitere psychiatrische Erkrankungen Duloxetin: Einsatz auch bei Stressinkontinenz
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI)	Venlafaxin Duloxetin
Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI)	Reboxetin Atomoxetin		Reboxetin: Eine staatliche Meta-Analyse konnte keinen Nutzen für Reboxetin nachweisen → Aktuell keine Empfehlung zur Depressionsbehandlung Atomoxetin: Bisher keine Bedeutung als Antidepressivum. Einsatz vor allem als Alternative zu Methylphenidat bei ADHS
Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer	Bupropion		Vor allem als Zweitlinientherapie bei antriebsgeminderten, depressiven Episoden Weitere Indikation: Raucherentwöhnung

Weitere Substanzen

Substanzgruppe	Substanzen	Wichtige Nebenwirkungen	Indikation und Besonderheiten
Präsynaptische α-Blocker (Tetrazyklische Antidepressiva)	Mirtazapin Mianserin	Ausgeprägte Gewichtszunahme durch Appetitsteigerung (insb. Mirtazapin) Deutliche Sedierung QT-Zeit-Verlängerung Mianserin: Agranulozytose	Bei nicht antriebsgeminderten, depressiven Episoden: Mirtazapin Mittel der 1. Wahl Gabe zur Nacht wegen sedierender Wirkung
MAO-Hemmer	Reversible MAO-Hemmung (vor allem MAO-A): Moclobemid Irreversible MAO-Hemmung (gleichermaßen MAO-A und MAO-B): Tranylcypromin	Antriebssteigernd → Unruhe Kopfschmerzen, Schwindel Übelkeit, Erbrechen sowie weitere gastrointestinale Nebenwirkungen Tranylcypromin: RR-Anstiege bis zur hypertensiven Krise bei Aufnahme von Tyramin	Kontraindikation: Kombination mit Serotonin-Agonisten und/oder Clomipramin Tranylcypromin: Aufgrund seiner zahlreichen Wechselwirkungen ist Tranylcypromin nur bei therapierefraktären, stark antriebsgeminderten Depressionen indiziert!
Melatonin-Analoga	Agomelatin	Akute Leberschäden (Hepatitis, Ikterus) bis hin zur Leberinsuffizienz Kopfschmerzen, Schwindel Übelkeit, Erbrechen sowie weitere gastrointestinale Nebenwirkungen Sedierung	Eher Mittel der 2. Wahl bei schweren Depression (ggf. in Kombination) Besonderes Wirkprinzip Agonismus an melatoninergen MT1- und MT2-Rezeptoren → Beeinflussung der zirkadianen Rhythmik → Verringerung von Schlafstörungen Antagonismus an serotoninergen 5-HT2C-Rezeptoren → Indirekte Erhöhung der Noradrenalin- und Dopaminspiegel
Phytotherapeutika	Johanniskraut	Ausgeprägte CYP3A4-, CYP2C9- und CYP2C19-Induktion → Viele Wechselwirkungen (z.B. Wirkungsabschwächung bei oralen Kontrazeptiva, Benzodiazepinen, zahlreichen Immunsuppressiva)	Einsatz bei leichten depressiven Episoden Bei schweren und chronisch verlaufenden Depressionen konnten keine Vorteile gegenüber Placebo gezeigt werden

Wirkung

Allgemeines

Serotoninspiegel-Erhöhung: Vor allem stimmungsaufhellend (nach 2–3 Wochen Verzögerung)
Noradrenalinspiegel-Erhöhung: Vor allem antriebssteigernd (deutlich früher als die Stimmungsaufhellung)

Spezielle Wirkprinzipien

Trizyklische Antidepressiva
- Kurzfristig: Wiederaufnahmehemmung von Serotonin, Dopamin und Noradrenalin
- Langfristig: Zentrale Dämpfung über eine Verstärkung der GABA-Aktivität bei Senkung der Adrenorezeptorendichte
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI): Hemmung der Wiederaufnahme des Serotonins aus dem synaptischen Spalt
Präsynaptische α-Blocker (Tetrazyklische Antidepressiva)
- Stimmungsaufhellende Wirkung durch indirekte Erhöhung des Serotonin- und Noradrenalinspiegels durch präsynaptische α₂-Blockade
- Sedierende Wirkung durch Blockade von Histamin-H1-Rezeptoren
MAO-Hemmer: Erhöhung des Serotoninspiegels durch Hemmung des Serotonin- und Noradrenalin-Abbaus durch die Monoaminooxidase (MAO)
- Tranylcypromin: Irreversible Hemmung
- Moclobemid: Reversible Hemmung
Melatonin-Analoga
- Agomelatin: Das Melatonin-Analogon Agomelatin ist eine neuere Substanz, die nicht den gängigen neurophysiologischen Prinzipien der antidepressiven Wirkung folgt
  - Wirkung
    - Agonistische Wirkung auf die melatoninergen MT1- und MT2-Rezeptoren im Nucleus suprachiasmaticus → Beeinflussung der zirkadianen Rhythmik → Verbesserung der Schlafarchitektur → Verringerung von Schlafstörungen (aber keine Schlafinduktion)
    - Antagonistische Wirkung auf serotoninerge 5-HT2C-Rezeptoren → Indirekte Erhöhung der Noradrenalin- und Dopaminspiegel
    - Das Zusammenspiel der beiden Mechanismen wirkt antidepressiv
  - Nebenwirkungen: Aktuell wurde unter der Therapie mit Agomelatin über mehrere Fälle von akuten Leberschäden (Hepatitis, Ikterus) bis hin zur Leberinsuffizienz berichtet. In der Folge wurden die Empfehlung von Agomelatin in der Therapie von Depressionen stark eingeschränkt und die Kontraindikationen erweitert

Nebenwirkung

Allgemeine Wirkungen und Nebenwirkungen von Antidepressiva

		Antriebssteigerung	Sedierung	Sexualstörungen	Gewichtszunahme	Übelkeit	Anticholinerge Wirkung	Überdosierungsgefahr
TZA	Amitriptylin-Typ	---	+++	+++	+++		+++	+++
	Desipramin-Typ	+(+)		+	+		+	+++
	Imipramin-Typ	(+) ^[1]^[2]		++	+		++	+++
SSRI		+		++		++
SSNRI		+		++		+++		+
Mirtazapin		--	++		++
MAO-Hemmer		+				+		+++

Trizyklische Antidepressiva vom Desipramin-Typ sind bei Suizidalität kontraindiziert, da die antriebssteigernde Wirkung vor der Stimmungsaufhellung (erst nach 2–3 Wochen) einsetzt und somit ein Suizid provoziert werden kann!

Spezifische Nebenwirkungen

Trizyklische Antidepressiva
- Hemmung der präsynaptischen Wiederaufnahme von Monoaminen → Wirkungsverstärkung von Katecholaminen (z.B. adrenalinhaltiger Lokalanästhetika) → Tachykardie, hypertensive Krise
- Bei Demenzen sollte aufgrund der anticholinergen Wirkung auf die Gabe von trizyklischen Antidepressiva verzichtet werden
- Geringe therapeutische Breite → Anticholinerges Syndrom und anticholinerges Delir
  - Desipramin: Geringste anticholinerge Wirkung unter den trizyklischen Antidepressiva
- Kardiotoxizität (Herzrhythmusstörungen)
- Reduktion der Krampfschwelle
- Orthostatische Hypotonie
SSRI
- Sexualstörungen
- Durchfälle, Übelkeit, Erbrechen
- Schlafstörungen
- Kopfschmerzen
- Störungen der Hämostase mit erhöhtem Blutungsrisiko
SSNRI
- Gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit), Hypertonie
Präsynaptische α-Blocker
- Ausgeprägte Gewichtszunahme durch Appetitsteigerung (insb. Mirtazapin)
- Sedierung über eine gleichzeitige Blockade der Histamin-H1-Rezeptoren
- Mianserin: Agranulozytose
MAO-Hemmer
- Tranylcypromin: Der Abbau von Tyramin (vermehrt in Käse, Rotwein) wird durch Tranylcypromin gehemmt → Tyramin kann RR-Anstiege bis zur hypertensiven Krise verursachen (sog. Cheese-Effekt) → Bei Tranylcypromin-Einnahme ist eine tyraminarme Diät einzuhalten

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Indikation

Trizyklische Antidepressiva: Depression, Ko-Analgetikum (Schmerztherapie)
SSRI, SSNRI: Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen, somatoforme Störungen
- Duloxetin: Wird sowohl als Antidepressivum als auch in der Behandlung der Belastungsinkontinenz bei Frauen eingesetzt
Mirtazapin: Ängstlich-agitierte Depressionen, Schlaf- und Angststörungen
MAO-Hemmer: Bedeutung heutzutage aufgrund des ungünstigen Wirkungs-/Nebenwirkungsprofils stark zurückgegangen

Interaktion

Serotonerges Syndrom

Epidemiologie ^[3]

Häufigkeit des Auftretens unter normal dosierten SSRI: 1%
Insgesamt hohe Dunkelziffer ^[4]
Auftreten zunehmend aufgrund häufigerer Verschreibung von SSRI und zunehmendem Konsum serotonerg wirksamer Drogen

Ätiologie ^[5]^[6]^[7]^[8]

Beim serotonergen Syndrom handelt es sich um eine serotonerge Überstimulation, die durch die Einnahme serotonerg wirksamer Substanzen, i.d.R. Antidepressiva, hervorgerufen werden kann.

Mögliche Ursachen

Bei Dosierungen im normalen Bereich tritt ein serotonerges Syndrom i.d.R. nur bei folgenden Konstellationen auf.

Kombination serotonerg wirksamer Substanzen
Medikamenteninteraktionen
Intoxikationen
Individuelle pharmakogenetische Disposition

Auslöser und deren Mechanismen

Antidepressiva
- Erhöhung der Serotoninfreisetzung: Mirtazapin
- Hemmung der präsynaptischen Serotoninwiederaufnahme
  - SSRI: Alle
  - SNRI: Duloxetin, Venlafaxin
  - TZA: Insb. Clomipramin
  - Trazodon
- Hemmung des Serotoninabbaus
  - MAO-Hemmer: Tranylcypromin, Moclobemid
  - Johanniskraut
Weitere Auslöser
- Antiemetika: Granisetron, Ondansetron, Metoclopramid
- Anxiolytika: Buspiron
- Drogen: Kokain, Amphetamine, Ecstasy, LSD
- Husten- und Erkältungsmedikamente: Dextromethorphan, Chlorphenamin
- Opioide: Fentanyl, Levomethorphan, Meperidin, Methadon, Oxycodon, Pentazocin, Pethidin, Tramadol
- Triptane: Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan
- Weitere MAO-Inhibitoren: Selegilin, Isoniazid, Linezolid, Rasagilin
- Weitere: L-Dopa, Lithium, L-Tryptophan, EKT
- Medikamenteninteraktionen: Zwischen serotonerg wirksamen Substraten und Inhibitoren des Cytochrom-P450-Systems (für Informationen zu Substraten und Inhibitoren siehe: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4, CYP2C)

Pathophysiologie ^[9]

Pathomechanismus: Zentrale serotonerge Überaktivität → Überstimulation zentraler und peripherer Serotoninrezeptoren
- Überstimulation zentraler Serotoninrezeptoren → Steigerung der Wahrnehmung, Anstieg der Körpertemperatur
- Überstimulation peripherer Serotoninrezeptoren → Steigerung der gastrointestinalen Motilität und Sekretion, Steigerung der Thrombozytenaggregation, Störung der Orthostase

Symptome ^[3]^[10]^[11]

Psychopathologische Auffälligkeiten
- Psychomotorische Unruhe, Akathisie, Angst
- Verwirrtheit und Desorientiertheit
- Bewusstseinsveränderungen bis hin zum Koma, delirantes Bild
Neuromuskuläre Hyperaktivität
- Tremor
- Myoklonien, Kloni , Hyperreflexie , Trismus, Ataxie
- Muskuläre Rigidität
Autonome Instabilität
- Mydriasis
- Hypertonie bis hin zum instabilen Blutdruck, Tachykardie, Hyperthermie, Hyperhidrosis
- Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen

Symptomtrias des serotonergen Syndroms: Psychopathologische Auffälligkeiten, neuromuskuläre Hyperaktivität und autonome Instabilität!

Bei dem Auftreten der Symptome Tremor, Kloni und Akathisie in Kombination mit der Einnahme serotonerg wirksamer Substanzen muss unbedingt an das mögliche Vorliegen eines serotonergen Syndroms gedacht werden!

Verlauf

Schnelle Entwicklung innerhalb von 24–48 Stunden nach Einnahme der Substanz(en) oder Dosiserhöhung ^[3]
Erste Symptommanifestation ^[5]
- Bei 30% der Betroffenen innerhalb 1 Stunde nach Einnahme
- Bei 60% der Betroffenen innerhalb 6 Stunden nach Einnahme

Diagnostik ^[5]^[11]

Die Diagnose eines serotonergen Syndroms erfolgt klinisch. Aufgrund der hohen Spezifität und Sensitivität haben sich die Toxizitätskriterien nach Hunter etabliert:

Einschlusskriterium: Vorherige Einnahme einer serotonergen Substanz
Weitere Kriterien: Zusätzlich mind. einer der folgenden Symptomkomplexe
- Spontaner Klonus
- Okulärer Klonus und Agitation oder Hyperhidrosis
- Induzierbarer Klonus und Agitation oder Hyperhidrosis
- Rigor und Temperatur >38 °C und okulärer oder induzierbarer Klonus
- Tremor und Hyperreflexie

Differentialdiagnosen ^[3]^[5]^[11]

Infektiös
- Meningitis
- Enzephalitis
- Sepsis
Neuropsychiatrisch
- Delir
- Alkoholentzugssyndrom oder Benzodiazepinentzugssyndrom
- Absetzphänomene von Antidepressiva
- Anticholinerges Syndrom
- Perniziöse Katatonie
- Malignes neuroleptisches Syndrom
Maligne Hyperthermie als Folge einer Anästhesie
Drogenintoxikation

Therapie ^[3]^[11]

Die Behandlungsstrategie eines serotonergen Syndroms richtet sich nach dem Grad der Ausprägung der klinischen Symptomatik.

Bei leichten Verlaufsformen
- Absetzen der auslösenden Substanz: Führt in 90% der Fälle zu einer Besserung der Symptomatik
- Bei Agitation: Benzodiazepine
  - Diazepam p.o. , bei akuter Agitation Diazepam i.v. ^[12] oder
  - Lorazepam p.o. , bei akuter Agitation Lorazepam i.v. (alternativ i.m.) ^[12]
Bei Intoxikationen/schweren Verlaufsformen: Zusätzlich zum Vorgehen bei leichten Verlaufsformen
- Rücksprache mit Giftnotrufzentrale
- Intensivmedizinische Betreuung (Kühlung, Volumensubstitution und -bilanzierung, Embolie- und Pneumonieprophylaxe, ggf. Intubation und Beatmung)
- Ggf. Gabe von Cyproheptadin

Schon bei V.a. das Vorliegen eines zentralen Serotoninsyndroms muss die auslösende Substanz unmittelbar abgesetzt werden!

Komplikationen

Zerebrale Krampfanfälle
Herzrhythmusstörungen
Rhabdomyolyse mit der sekundären Komplikation eines Nierenversagens
Verbrauchskoagulopathie
Ateminsuffizienz
Multiorganversagen
Koma

Prävention ^[4]^[7]

Möglichst keine Kombination serotonerg wirksamer Substanzen
Überprüfen der Medikation auf CYP-Interaktionen
Halbwertszeiten der serotonerg wirksamen Medikamente beachten ^[12]
- Irreversible MAO-Hemmer (Tranylcypromin) müssen mind. 2 Wochen vor Gabe eines SSRI/SSNRI und vor geplanten Operationen abgesetzt werden
- Fluoxetin muss mind. 5 Wochen, andere SSRI oder SSNRI mind. 5 HWZ vor Gabe eines MAO-Hemmers abgesetzt werden
Kontraindiziert: Kombination von MAO-Hemmern und serotonerg wirksamen Antidepressiva

Bei Verordnung, insb. bei Polypharmazie, müssen Wechselwirkungen von Medikamenten beachtet werden! Die Kombination von MAO-Hemmern und serotonerg wirksamen Antidepressiva ist kontraindiziert!

Anticholinerges Delir

Auslöser: Therapie bzw. Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva (z.B. Amitriptylin)
Klinik und Therapie → siehe: Anticholinerges Delir

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Patienteninformationen

Patienteninformationen zu Antidepressiva von gesundheitsinformation.de

Quellen

Lüllmann et al.: Pharmakologie und Toxikologie. Georg Thieme Verlag 2010, ISBN: 978-3-133-68517-7 .
Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2012 .
S2k-Leitlinie „Notfallpsychiatrie“. Stand: 13. April 2019. Abgerufen am: 24. September 2019.
Ables AZ, Nagubilli R: Prevention, recognition, and management of serotonin syndrome. In: American family physician. Band: 81, Nummer: 9, 2010, p. 1139-42.
Francescangeli et al.: The Serotonin Syndrome: From Molecular Mechanisms to Clinical Practice In: International Journal of Molecular Sciences. Band: 20, Nummer: 9, 2019, doi: 10.3390/ijms20092288 . | Open in Read by QxMD p. 2288.
Serotonin Syndrom. . Abgerufen am: 13. März 2021.
Gefürchtetes Serotonin-Syndrom. Stand: 29. August 2019. Abgerufen am: 13. März 2021.
Messer, Strasser: Medikamentös induzierte neuropsychiatrische Störungen In: PSYCH up2date. Band: 7, Nummer: 5, 2013, doi: 10.1055/s-0033-1349444 . | Open in Read by QxMD p. 269-284.
Seifert: Basiswissen Pharmakologie. Springer 2018, ISBN: 978-3-662-56303-8 .
Radomski et al.: An exploratory approach to the serotonin syndrome: an update of clinical phenomenology and revised diagnostic criteria In: Medical Hypotheses. Band: 55, Nummer: 3, 2000, doi: 10.1054/mehy.2000.1047 . | Open in Read by QxMD p. 218-224.
Boyer, Shannon: The Serotonin Syndrome In: New England Journal of Medicine. Band: 352, Nummer: 11, 2005, doi: 10.1056/nejmra041867 . | Open in Read by QxMD p. 1112-1120.
Benkert, Hippius: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie. 12. Auflage Springer 2018, ISBN: 978-3-662-57333-4 .
Bandelow et al.: Kurzlehrbuch Psychiatrie. 2. Auflage Steinkopff 2008, ISBN: 978-3-798-51835-3 .
Rolan: Drug Interactions with Triptans In: CNS Drugs. Band: 26, Nummer: 11, 2012, doi: 10.1007/s40263-012-0002-5 . | Open in Read by QxMD p. 949-957.
Sansone, Sansone: Tramadol: seizures, serotonin syndrome, and coadministered antidepressants. In: Psychiatry (Edgmont). Band: 6, Nummer: 4, 2009, p. 17-21.