• Klinik
  • Arzt

Gastroduodenale Ulkuskrankheit (Gastroduodenale Ulzera…)

Abstract

Die gastroduodenale Ulkuskrankheit beschreibt einen ulzerierenden Gewebedefekt im Bereich der Wand des Magens bzw. des Duodenums. Klinisch kommt es meist zu epigastrischen Schmerzen, jedoch können Ulzera auch asymptomatisch sein und erst durch Komplikationen wie Blutungen oder Perforation klinisch manifest werden. Die häufigste Ursache ist eine Helicobacter-pylori-Infektion, weitere mögliche Gründe können in der Einnahme von NSAR, anderen Noxen oder Stress liegen. Diagnostisch wegweisend sind insbesondere der makroskopische Befund in der Endoskopie sowie ggf. der Nachweis von Helicobacter pylori.

Therapeutisch erfolgt in der Regel eine medikamentöse Senkung der Säureproduktion (z.B. mittels Protonenpumpeninhibitoren), je nach Ätiologie erfolgen weitere Maßnahmen wie beispielsweise eine Helicobacter-pylori-(HP)-Eradikationstherapie oder die Karenz der entsprechenden Noxen. In seltenen Fällen – vor allem bei Vorliegen von Komplikationen wie Perforation oder starker Blutung – kann eine chirurgische Intervention notwendig werden. Differentialdiagnostisch muss beim Magenulkus auch immer an ein Magenkarzinom gedacht und dies sicher ausgeschlossen werden.

Definition

  • Ulkus: Gewebedefekt, der die Lamina muscularis mucosae überschreitet und auch tiefere Wandschichten betrifft.
  • Erosion: Oberflächlicher Gewebedefekt mit noch intakter Muscularis mucosae

Epidemiologie

  • Inzidenz in Deutschland: ca. 200/100.000 Einwohner pro Jahr
    • Ulcus duodeni 2–3× häufiger als Ulcus ventriculi
    • Ulcus duodeni: >
  • Insgesamt durch verbreitete PPI-Einnahme rückläufige Inzidenz

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

Eine atypische Lage ist immer karzinomverdächtig!

Pathophysiologie

Anatomie des Magens

Magenabschnitte

Gefäßversorgung

Physiologischer Magensaft

Merkspruch zur Zusammensetzung des Magensaftes: „Die Belegschaft ist sauer und intrigiert, weil die Hauptmänner Pepsi trinken und die Nebenmänner rumschleimen.“

Schädigende Einflüsse

Das klassische („peptische“) Ulkus beruht wesentlich auf der aggressiven Wirkung der Magensäure zusammen mit weiteren Einflüssen wie H. pylori-Besiedlung, die die Aggression (Säure) verstärken und defensive Faktoren vermindern!

Symptome/Klinik

  • Allgemeine Symptome
    • Epigastrische Schmerzen
    • Evtl. Blutungszeichen (Anämie, Hämatemesis, Meläna)
    • Besserung durch Antazida
    • Asymptomatische Verläufe sind möglich
  • Spezifische Symptome
    • Ulcus ventriculi
      • Schmerzen unmittelbar nach Nahrungsaufnahme oder
      • Schmerzen unabhängig von Nahrungsaufnahme
    • Ulcus duodeni
      • Nüchternschmerzen (insbesondere nachts)
      • Linderung der Schmerzen durch Nahrungsaufnahme

Durch NSAR-Einnahme verursachte Ulzera verlaufen oftmals asymptomatisch, bis es zur Blutung oder Perforation kommt!

Verlaufs- und Sonderformen

Diagnostik

  • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) mit Biopsien
    • Mehrere Biopsien! → Helicobacter pylori ist fleckförmig verteilt, größere Sicherheit ein Magenkarzinom zu entdecken
    • 2× Magenantrum (präpylorisch an kleiner und großer Kurvatur) und 2× Magenkorpus (kleine und große Kurvatur)
    • Ca. 10% der Ulcera ventriculi >2 cm sind maligne (Magenkarzinom!) – Biopsien aus dem Randbereich und aus dem Grund eines Ulcus ventriculi sind daher obligat
    • Gastrointestinale Blutung – Bei der gastroduodenalen Ulkuskrankheit sind Blutungen häufig, diese können diagnostiziert und ggf. blutstillend behandelt werden

Ein Ulcus duodeni ist fast nie maligne und muss daher auch nicht zwingend biopsiert werden!

Zum Ausschluss eines Magenkarzinoms muss jedes Magenulkus bis zur vollständigen Abheilung mittels ÖGD und histologischer Untersuchungen kontrolliert werden!

Therapie

Medikamentös

Nach 4-6 Wochen endoskopische Kontrolle des Eradikationserfolges, auch um übersehene Karzinome auszuschließen! Bei fehlender Indikation zur Kontrollendoskopie Therapiekontrolle mittels Atemtest und Stuhlantigentest, dann Entscheidung über Fortführungsmodalitäten der PPI-Therapie!

Interventionell

  • Endoskopische Blutstillung: Unterspritzung, Clip, Fibrinkleber etc.
    • Unterspritzung blutender Läsionen mit verdünnter Adrenalin-Lösung
    • Hämoclips in verschiedenen Größen und Variationen zur mechanischen Blutstillung
  • Operation bei Komplikationen (endoskopisch nicht beherrschbare Blutung, Perforation)
    • Notfall-OP-Verfahren siehe Komplikationen

Operativ

Aufgrund der Effektivität der Protonenpumpeninhibitor-Therapie werden operative Verfahren heutzutage nur noch selten angewandt. Magenteilresektionen sind mitunter eine Option bei endoskopisch nicht beherrschbarer Ulkusblutung.

Komplikationen

  • Blutung (siehe auch: Gastrointestinale Blutung)
  • Perforation von Magen/Duodenum
    • Klinik
      • Schlagartig einsetzender, starker stechender Schmerz, anschließend diffuser Bauchschmerz (beginnende Peritonitis)
      • Bei chronischen Ulzera auch symptomarm möglich
    • Diagnostik
      • Tympanitischer Klopfschall
      • Röntgen-Abdomen
        • Abdomenübersichtsaufnahme im Stehen → Subphrenische Luftsichel
        • Abdomenübersichtsaufnahme in Linksseitenlage → Freie Luft zwischen Leber und lateraler Bauchwand/Zwerchfell
    • Therapie: Notfalloperation → Ulkusübernähung mit vorheriger Exzision des Ulkusrandes
  • Magenausgangsstenose
  • Karzinomatöse Entartung beim Ulcus ventriculi

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

Kontrollendoskopie und -biopsien

  • Ulcus ventriculi: Immer nach 4–6 Wochen. Unter adäquater Therapie sind nicht vollständig abgeheilte Ulzerationen hochsuspekt auf ein Magenkarzinom.
    • Bei schlechter bzw. unvollständiger Abheilung: Erneut ausgedehnte Biopsien aus dem Grund- und Randbereich des Ulkus
    • Wenn bei der Erstuntersuchung kein HP-Nachweis erfolgte: Erneute Helicobacter pylori-Diagnostik
  • Ulcus duodeni: Kontrollendoskopie nach 2–4 Wochen bei folgenden Risikokonstellationen und Komplikationen:
    • Blutung
    • Perforation
    • Penetration
    • HP-Negativität, hierbei dann auch erneute HP-Diagnostik
  • Bei gastrointestinaler Blutung durch ein Ulcus ventriculi oder duodeni: Endoskopische Kontrolle am nächsten Tag

Ulkusprophylaxe

  • Bei HP-negativen gastroduodenalen Ulzerationen mit Risikofaktoren für ein Rezidiv: PPI-Therapie in Standarddosierung zur Prophylaxe (auch nach Abheilung)
    • Die Risikofaktoren entsprechen den Risikofaktoren für HP-negative Ulzera (s. Ätiologie oben)

Prävention

Rezidivprophylaxe

Stressulkusprophylaxe (auch Stressläsionsprophylaxe)

  • Gabe von PPI oder H2-Blocker
  • Indiziert bei erheblichem organischem Stress → Schock, Azidose, Hirntraumen, schwere Verbrennung, große Operationen
  • Nachteil von langfristiger PPI-Gabe: Evtl. erhöhtes Risiko für Pneumonien und gastrointestinale Infekte!

Klinischer Fall

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • K25.-: Ulcus ventriculi
    • Inklusive: Ulcus (pepticum): Magen, Pylorus
    • Exklusive: Akute hämorrhagische erosive Gastritis (K29.0), Magenerosion (akut) (K29.6), Ulcus pepticum o.n.A. (K27.‑)
  • K26.-: Ulcus duodeni
  • K27.-: Ulcus pepticum, Lokalisation nicht näher bezeichnet
    • Inklusive: Ulcus: gastroduodenale o.n.A.. pepticum o.n.A.
    • Exklusive: Ulcus pepticum beim Neugeborenen (P78.8)
  • K28.-: Ulcus pepticum jejuni
    • Inklusive: Ulkus (peptisch) oder Erosion: marginal, magenseitig, jejunal, gastrokolisch, gastrojejunal, gastrointestinal, Anastomosenulcus
    • Exklusive: Primäres Ulkus des Dünndarmes (K63.3)
  • Vierte Stelle des Codes: Bei den Schlüsselnummern K25K28 sind die folgenden vierten Stellen zu benutzen
    • 0 – Akut, mit Blutung
    • 1 – Akut, mit Perforation
    • 2 – Akut, mit Blutung und Perforation
    • 3 – Akut, ohne Blutung oder Perforation
    • 4 – Chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Blutung
    • 5 – Chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Perforation
    • 6 – Chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Blutung und Perforation
    • 7 – Chronisch, ohne Blutung oder Perforation
    • 9 – Weder als akut noch als chronisch bezeichnet, ohne Blutung oder Perforation

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.