Zervixkarzinom

In Deutschland ist die Inzidenz des Zervixkarzinoms durch die Einführung von Früherkennungsmaßnahmen glücklicherweise deutlich zurückgegangen, sodass es an vierter Stelle der gynäkologischen Karzinome steht. Weltweit ist es jedoch das zweithäufigste gynäkologische Karzinom der Frau (nach dem Mammakarzinom). Die überwiegende Zahl der Zervixkarzinome sind Plattenepithelkarzinome, die nahezu alle auf dem Boden einer Infektion mit High-Risk-Typen der humanen Papillomaviren (HPV) entstehen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind daher die HPV-Infektion sowie Faktoren, die eine HPV-Infektion begünstigen wie früher erster Geschlechtsverkehr, häufig wechselnde Geschlechtspartner und schlechte Sexualhygiene. Die zytologischen Pap-Abstriche werden in Deutschland im Rahmen der Zervixkarzinom-Früherkennung bei Frauen im Alter von 20 bis 34 Jahren jährlich und ab 35 Jahren zusammen mit einem HPV-Test (Ko-Test) alle 3 Jahre empfohlen. Darüber hinaus empfiehlt die STIKO insb. für Mädchen und Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren eine Impfung gegen die wichtigsten HPV-Typen als Präventionsmaßnahme gegen das Zervixkarzinom.

Früherkennung und Prävention kommen beim Zervixkarzinom eine besondere Bedeutung zu, da die Erkrankung i.d.R. keine Frühsymptome zeigt. Erst im fortgeschrittenen Stadium treten vaginale Blutungen oder Schmerzen im Beckenbereich auf. Diagnostisch ist neben der Abstrichzytologie (Pap-Abstrich) die Differenzialkolposkopie mit anschließender histopathologischer Beurteilung wichtig. Wird dabei eine höhergradige CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie) festgestellt, kann eine Heilung mittels Konisation erreicht werden. Die Therapie des manifesten Zervixkarzinoms erfolgt abhängig von der FIGO-Klassifikation und dem Lymphknotenstatus entweder operativ oder per simultaner Radiochemotherapie.

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• Weltweite Inzidenz (Stand 2020): 13,3:100.000 Frauen ^[1]
  • Vierthäufigstes Karzinom der Frau insgesamt
  • Zweithäufigstes gynäkologisches Karzinom der Frau
• Deutschland (Stand 2020) ^[2][3][4]
  • Inzidenz: 9,5:100.000 Frauen (standardisiert)
    • Zwölfthäufigstes Karzinom der Frau insgesamt
    • Vierthäufigstes gynäkologisches Karzinom der Frau
  • Prävalenz: 31.400 Frauen
  • Mortalität: 2,4:100.000 Frauen
  • Mittleres Erkrankungsalter: 53 Jahre ^[3][4]
  • Stadium bei Diagnosestellung: In ca. 55% der Fälle erfolgt die Erstdiagnose im Stadium T1 und T2 ^[3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Die genauen Entstehungsursachen des Zervixkarzinoms sind noch nicht abschließend geklärt. Die Genese ist multifaktoriell mit zahlreichen genetischen und nicht-genetischen Risikofaktoren.

Risikofaktoren ^[3][4]

Humane Papillomaviren können bei nahezu allen malignen Veränderungen an der Zervix (zu 99%) nachgewiesen werden, sind damit der Hauptrisikofaktor und stellen eine unerlässliche, aber nicht ausreichende Ursache für die Entstehung eines Zervixkarzinoms dar. Weitere Risikofaktoren sind u.a. häufig wechselnde Geschlechtspartner:innen, der Gebrauch oraler Kontrazeptiva und Nikotinabusus. Daneben gehen Präkanzerosen und Dysplasien immer mit dem Risiko der Entstehung eines invasiven Karzinoms einher.

• Hauptrisikofaktoren
  • Infektion mit High-Risk-HPV-Typen (u.a. 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) → 99% aller Zervixkarzinome sind HPV-positiv ^[3][4]
  • Präinvasive Läsionen des Zervixkarzinoms
    • Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN)
    • Adenocarcinoma in situ der Zervix (ACIS)
• Weitere Risikofaktoren
  • Früher erster Geschlechtsverkehr
  • Wechselnde Geschlechtspartner:innen ^[3]
  • Orale Kontrazeptiva (Langzeiteinnahme >5 Jahre) ^[3]
  • Schlechte Sexualhygiene (kein Safer Sex)
  • Andere Genitalinfektionen (bspw. Herpes genitalis, Chlamydien)
  • Niedriger sozioökonomischer Status ^[3]
  • Tabakrauchen (>15 Zigaretten/Tag)
  • Immunsuppression (bspw. durch HIV/Medikamente)
  • Genetische Variationen
  • Multiparität

Bei auffälligem Pap-Abstrich erfolgt eine Differenzialkolposkopie mit Entnahme einer Biopsie zur histologischen Beurteilung und Einteilung einer ggf. vorhandenen präinvasiven Läsion. Diese kann als zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) squamösen oder als Adenocarcinoma in situ der Zervix (ACIS) glandulären Ursprungs sein. Beide Formen sind Vorstufen eines invasiven Zervixkarzinoms. Für die Therapieentscheidung wird teilweise auch der zytologische Befund des Pap-Abstrichs mit einbezogen. Für die diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen bei auffälligem Pap-Abstrich siehe auch: Beurteilung nach der Münchner Nomenklatur III.

Formen

Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN)

Die zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) ist der Vorläufer eines invasiven Zervixkarzinoms. Die Einteilung erfolgt anhand der Zervixzytologie nach Papanicolaou (Pap-Abstrich) und histologisch anhand des Biopsiebefundes nach der CIN-Klassifikation der zervikalen intraepithelialen Neoplasien.

Eine zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) kann bereits im frühen Erwachsenenalter auftreten!

Eine sofortige Konisation bei CIN-1-Läsionen ist heutzutage eine obsolete Maßnahme!

Adenocarcinoma in situ der Zervix (ACIS) ^[4][5]

• Definition: Präkanzerose vom Drüsenepithel ausgehend
• Histopathologie
  • Diskontinuierliches Wachstum möglich
  • Ausbreitung bis in tiefe Schichten des Drüsenepithels möglich
  • Hoher Sitz im Zervikalkanal möglich
  • In 20% mit einem invasiven Karzinom assoziiert
• Diagnostik
  • Knipsbiopsie im Rahmen einer Kolposkopie
  • Endozervikale Abrasio bei unklarem Befund, da nur in 50% zytologisch nachweisbar
• Therapie ^[4]
  • Bei Kinderwunsch: Entfernung im Gesunden mit Nachbetreuung
  • Bei abgeschlossener Familienplanung: Hysterektomie

Therapeutische Optionen ^[4]

Gemäß den aktuellen Leitlinienempfehlungen kann bei Vorliegen einer CIN ein abwartendes Verhalten mit engmaschigen Kontrollen indiziert sein. Dabei existieren jedoch Unterschiede in der Länge einer möglichen Kontrollphase. Während eine CIN 1 in den meisten Fällen über mehrere Jahre kontrolliert werden kann, ist dies bei einer CIN 3 nur noch unter bestimmten Voraussetzungen über 12 Monate möglich. Durch die komplette Entfernung des präkanzerösen Gewebes kann eine CIN kurativ therapiert werden.

• Grundprinzip: Vollständige Entfernung des präkanzerösen Gewebes unter größtmöglichem Erhalt gesunden Gewebes
• Prätherapeutisch: Zytologie (Pap-Abstrich) und Differenzialkolposkopie mit Biopsie (Portio-PE) zur korrekten Indikationsstellung in Abhängigkeit der Befundausbreitung
• Therapieoptionen
  • Exzisionsverfahren: Konisation
    • Goldstandard: Schlingenexzision und Laserexzision
    • Alternative bei Adenocarcinoma in situ der Zervix: Messerkonisation
  • Ablationsverfahren: Laservaporisation

Konisation ^[4]

• Indikation
  • CIN 1: Bei Befundpersistenz >2 Jahre (weitere engmaschige Kontrollen jedoch ebenfalls möglich!)
  • CIN 2: Bei Befundpersistenz >2 Jahre
  • CIN 3
  • ACIS: Bei Patientinnen mit Kinderwunsch ^[4]
• Vorbereitung: Darstellung der Portio über Spekulumeinstellung und Markierung des zu entfernenden Gewebes mittels Schiller-Iodprobe und Essigsäureprobe unter kolposkopischer Sicht
• Vorgehen: Entnahme eines Gewebekegels (Konus), der das gesamte veränderte (iodnegative) Gewebe der Portiooberfläche und des Zervikalkanals enthält
  • Exzision mittels elektrischer Schlinge (LEEP-Konisation, „loop electrosurgical excision procedure“) oder Laser unter kolposkopischer Sicht (Goldstandard)
  • Transformationszone muss vollständig entfernt werden
    • Prämenopausal: Transformationszone auf der Portio (ektozervikal) → Flacher Konus
    • Postmenopausal: Transformationszone im Zervikalkanal (endozervikal) → Steiler Konus
• Komplikationen
  • (Nach‑)Blutung
  • Sterilität aufgrund narbiger Verwachsung des Zervikalkanals
  • Zervixstenose
  • Zervixinsuffizienz in der Schwangerschaft
• Postoperatives Management
  • Wundtamponade für 24 h
  • Wundheilungsdauer ca. 6 Wochen
  • Nachbetreuung bei operativer Versorgung von CIN und ACIS

Laservaporisation ^[6]

• Indikation: CIN 1, CIN 2, CIN 3
  • Wichtig: Diagnostik muss komplett abgeschlossen sein, da keine histologische Aufbereitung möglich
• Obligate Voraussetzungen
  • Transformationszone vollständig einsehbar
  • Kein Anhaltspunkt für ein verändertes Drüsenepithel (glanduläre Veränderung (ACIS))
  • Kein Anhaltspunkt für Invasivität
  • Keine Widersprüchlichkeit in Zytologie, Kolposkopie und Histopathologie durch Knipsbiopsie
  • Patientin <51 Jahre
• Kontraindikationen: Ausbreitung in nicht beurteilbare Bereiche (Übergang Ekto- zu Endozervix)
• Vorbereitung: Darstellung der Portio über Spekulumeinstellung und Markierung des zu entfernenden Gewebes mittels Schiller-Iodprobe und Essigsäureprobe
• Durchführung: Gewebeablation durch Hitze (Vaporisation)
• Postoperatives Management
  • Wundheilung ca. 6 Wochen
  • Nachbetreuung bei operativer Versorgung von CIN und ACIS

Nachbetreuung bei operativer Versorgung von CIN und ACIS ^[4]

• Pap-Abstrich und HPV-Test: 6, 12 und 24 Monate nach Therapie
  • Ohne Auffälligkeiten: Übergang in normales Screening, siehe auch: Zervixkarzinom-Früherkennung
  • Bei Auffälligkeiten: Differenzialkolposkopie
• HPV-Impfung: In Erwägung ziehen ^[7]

Klassifikation des invasiven Zervixkarzinoms nach TNM und FIGO

Die Einteilung des invasiven Zervixkarzinoms erfolgt v.a. auf Basis der TNM-Klassifikation. Die Einteilung nach FIGO ist optional, bildet jedoch die Grundlage für die Therapieentscheidung. Laut aktuellen Leitlinienempfehlungen wird hierzu die alte FIGO-Klassifikation von 2009 verwendet. Begründet liegt dies in fehlenden Studien und Daten bzgl. des Outcomes der Patientinnen, die nach den neuen Stadien behandelt wurden. ^[3]

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control) ^[3]

Die Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms erfolgt anhand der UICC-Stadien. Für das therapeutische Vorgehen hat diese Einteilung jedoch keine Konsequenz.

Bis zum UICC-Stadium IIIA entspricht das Stadium immer der T-Klassifikation ohne Lymphknoten- oder Fernmetastasen!

Der Entstehung des Zervixkarzinoms geht in nahezu allen Fällen eine Infektion mit einem High-Risk-HPV-Typ voraus .

• Karzinomentstehung: Infektion mit High-Risk-HPV-Typen (nahezu ausschließlich über Geschlechtsverkehr) → Örtliche Infektion der Stammzellen der Basalzellschicht → Proliferation und Auswanderung einiger virusinfizierter Tochterzellen in die suprabasale Zellschicht → Dysregulation des Zellzyklus und Stimulation der Zellproliferation durch HPV → Weitere Faktoren, die die Ausheilung der Infektion verhindern → Entstehung präinvasiver Läsionen (zervikale intraepitheliale Neoplasie, Adenocarcinoma in situ der Zervix) → Karzinomentstehung
  • Latenzzeit vom Übergang einer präinvasiven in eine invasive Läsion: I.d.R. mehrere Jahre bis Jahrzehnte ^[4]
• Prädilektionsstelle: Transformationszone ^[8]

• Frühstadium (CIN, ACIS und frühes Zervixkarzinom): I.d.R. asymptomatisch oder nur geringe Symptomatik
• Fortgeschrittenes Karzinom
  • Vaginale Blutungen
    • Kontaktblutungen (Kohabitationsblutungen)
    • Zwischenblutungen (Metrorrhagien)
    • Schmierblutungen
    • Postmenopausale Blutungen
  • Fluor: Übelriechender, z.T. blutiger vaginaler Ausfluss
  • Hydronephrose: Harnstau durch Komprimierung der Harnleiter (FIGO IIIB)
  • Lymphödem: Kompression von Venen oder Lymphgefäßen im Becken mit Stauungssymptomen im Bein
  • Schmerzen: Meist lumbosakral ausstrahlende Unterleibsschmerzen
  • Miktions-/Defäkationsbeschwerden

Anamnese

• Typische Symptome (vaginale Blutungen, auffälliger Fluor vaginalis, Spätsymptome)
• Risikofaktoren (Promiskuität, Geschlechtskrankheiten, Immunsuppression, bekannte HPV-Infektion, Nikotinabusus, schlechte Sexualhygiene)
• Letzte Vorsorgeuntersuchung (Zeitpunkt, auffällige Histologie oder Zytologie in der Vorgeschichte bspw. im Rahmen des Zervixkarzinom-Früherkennung)
• Kinderwunsch (bzw. Schwangerschaft, Menopausenstatus)

Gynäkologische Untersuchung

Spekulumeinstellung

• Darstellung und makroskopische Beurteilung der Portio
• Mögliche suspekte Befunde: Makroskopisch sichtbares Tumorgewebe, Leukoplakien, Ulzerationen, Erosionen, Kondylome als Hinweis auf eine HPV-Infektion
• Zytologie: Entnahme eines Pap-Abstrichs

Bimanuelle Palpation und rektovaginale Untersuchung

• Beurteilung von
  • Mobilität des Uterus: Portioverschieblichkeit, Portioschiebeschmerz
  • Palpable Raumforderung: Primärtumor, auffällige Parametrien oder Beckenwände

Differenzialkolposkopie mit Portio-PE

• Beurteilung der Transformationszone der Portio uteri mittels Differenzialkolposkopie
  • Mögliche suspekte/pathologische Befunde
    • Exophytisch wachsender Tumor, der bei Berührung leicht blutet
    • Punktierung bzw. atypische, evtl. korkenzieherartige Gefäße
    • Mosaik- oder netzartige Felderung
    • Keratosen
    • Kondylome (Hinweis auf HPV-Infektion)
• Vorgehen bei auffälligem Befund: Portio-PE (auch bei nicht sicher beurteilbaren Tumoren)

Zum Vergleich: Normalbefund

Staging-Diagnostik bei invasivem Zervixkarzinom

• Labor: Übliche prätherapeutische Laboruntersuchung (BB, Elektrolyte, Gerinnung) in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen und Therapieoptionen, plus
  • Prätherapeutische Bestimmung von Tumormarkern ^[3]
    • Plattenepithelkarzinom: SCC
    • Adenokarzinom: CEA und CA-125
  • CRP
  • Leberwerte (Transaminasen, AP, γGT)
  • Nierenwerte (Kreatinin, Clearance)
• Ausbreitungsdiagnostik ^[3]
  • Gynäkologische Untersuchung mit Spekulumeinstellung und bimanueller vaginaler und rektaler Tastuntersuchung
  • Transvaginale Sonografie: Eindringtiefe des Tumors inkl. Beurteilung der Umgebungsstrukturen (z.B. Blasenwand) ^[3]
  • Sonografie der Nieren: Beurteilung einer möglichen Hydronephrose
    • Ggf. weiterführende Maßnahmen wie i.v. Urografie
  • Ggf. weiterführende Untersuchungen
    • Zystoskopie und Rektoskopie: Ausschluss eines Tumoreinbruchs in Harnblase oder Rektum
    • Palpatorische und sonografische Untersuchung der Skalenusregion: Lymphknotenbeurteilung ggf. mit Probenentnahme
    • Bei endozervikalem Prozess: Kürettage von Zervix und Uterus, evtl. mit Hysteroskopie
    • MRT-Becken: Zur Beurteilung der lokoregionären Tumorausbreitung ab FIGO IB2 indiziert ^[3]
      • Wenn keine MRT möglich: CT-Becken (im Rahmen der CT-Diagnostik zum Ausschluss von Fernmetastasen)
• Ausschluss von Fernmetastasen
  • CT-Thorax, -Abdomen und -Becken ab FIGO IB2 ^[3]
  • Alternativ: Röntgen-Thorax (2 Ebenen) und Lebersonografie (wird zunehmend verlassen)
  • PET-CT: Nur bei Rezidivsituation oder persistierendem Karzinom und geplanter Salvage-Operation

Operatives Staging beim Zervixkarzinom ^[3]

Das operative Staging des Zervixkarzinoms beinhaltet sowohl die Diagnostik als auch ggf. eine operative Entfernung (Therapie) der Lymphknoten. Vereinzelte Lymphknoten werden mittels intraoperativem Schnellschnittverfahren analysiert und bei Befall (pN1) mittels radikaler Lymphonodektomie entfernt.

• Indikation: Ab FIGO IA1 mit mind. zwei Risikofaktoren (siehe: Therapierelevante Risikofaktoren des Zervixkarzinoms)
• Ziel: Staging in Hinblick auf den Lymphknotenstatus bzw. der Metastasierung zur besseren Therapieplanung
  • Beurteilung der pelvinen (iliakalen) Lymphknoten (N-Status)
  • Beurteilung der paraaortalen Lymphknoten sowie Befall von Blase und Rektum
• Durchführung: Zunächst i.d.R. laparoskopische pelvine Lymphonodektomie (ggf. als alleinige Sentinel-Lymphonodektomie beim Zervixkarzinom)
  • Bei negativen pelvinen Lymphknoten im Schnellschnitt (pN0-Situation): Stadiengerechte operative Therapie (siehe auch: Stadiengerechte Differenzialtherapie des Zervixkarzinoms)
  • Bei positiven pelvinen Lymphknoten im Schnellschnitt (pN1-Situation): Radikale Lymphonodektomie, danach Abbruch der OP
• Therapeutische Konsequenz: In N1- (pelvine Lymphknoten) oder M1-Situation (paraaortale Lymphknoten) → Durchführung einer simultanen Radiochemotherapie bei Zervixkarzinom!

Im operativen Staging makroskopisch sichtbar befallene pelvine bzw. paraaortale Lymphknoten werden immer (auch bei Abbruch und Indikationsstellung zur Radiochemotherapie) entfernt!

Alleinige Sentinel-Lymphonodektomie beim Zervixkarzinom ^[3]

• Ziel
  • Alternatives Vorgehen zum operativen Staging beim Zervixkarzinom
  • Entfernung aller markierten/detektierten Sentinel-Lymphknoten bds.
• Indikationen
  • FIGO IA1 mit L1 und/oder FIGO IA2 ^[3]
  • FIGO IB1 (≤2 cm) ^[3]
  • Bei Markierung beider Sentinel-Lymphknoten
• Markierungsmethoden ^[9]
  • Patentblau und radioaktive Substanz (präoperativ)
  • Off-Label Use: Indocyaningrün (intraoperativ) ^[3]

Radikale Lymphonodektomie ^[3]

• Ziel: Entfernung aller Lymphknoten eines Lymphabflussweges (pelvin und/oder paraaortal)
• Indikationen: pN1-Situation
  • Siehe auch: stadiengerechte Differenzialtherapie des Zervixkarzinoms
• Durchführung
  • Bei positiven pelvinen Lymphknoten im Schnellschnitt (pN1) → Paraaortale (radikale) Lymphonodektomie
    • Entfernung von ca. 15–20 pelvinen Lymphknoten
    • Entfernung von ca. 8–10 paraaortalen Lymphknoten
• Lymphknotendebulking: Ab FIGO IIB

Nach erfolgter Diagnostik sollten alle Patientinnen mit Zervixkarzinom in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt und anschließend abteilungsübergreifend behandelt werden!

Das Zervixkarzinom entsteht meist in der Transformationszone als Plattenepithelmetaplasie des zervikalen Zylinderepithels . Die histopathologische Tumortypisierung erfolgt anhand der WHO-Klassifikation von 2014. ^[3][10]

• Plattenepithelkarzinome: Ca. 80%
  • Ausgangsgewebe: Plattenepithel der Portio (ektozervikal) oder Plattenepithelmetaplasie des zervikalen Zylinderepithels im Bereich der Transformationszone (endo- oder ektozervikal )
  • Wachstum: Exophytisch-blumenkohlartig, endophytisch-infiltrierend oder ulzerierend
  • Histologische Subtypen: Häufig verhornend (squamös), seltener nicht verhornend
• Adenokarzinome: Ca 20% (Inzidenz steigend ) ^[3]
  • Ausgangsgewebe: Drüsen des zervikalen Zylinderepithels (endozervikal)
  • Wachstum: Exophytisch, endophytisch oder ulzerierend
  • Histologische Subtypen: Häufig muzinöse Tumoren vom endozervikalen, intestinalen oder endometrioiden Typ, seltener seröse oder klarzellige Tumoren
• Selten Mischformen (z.B. adenosquamös), neuroendokrine Tumoren oder klarzellige bzw. serös-papilläre Karzinome

Eine HPV-Infektion kann sowohl zum Plattenepithel- als auch zum Adenokarzinom führen!

Zum Vergleich: Normalbefunde

Grundlagen ^[3]

• Ziel: Individuelles, wenn möglich unimodales Therapieregime ^[3]
• Tumorkonferenz: Interdisziplinäre Therapieentscheidung anhand des (operativen) Stagings, des Lymphknotenstatus und des histologisch gesicherten Tumors ^[3]
• Ausführliche Aufklärung
  • Krankheitssituation
  • Therapieoptionen mit Nebenwirkungen
  • Therapieziel (kurativ vs. palliativ)
• Therapieentscheidung mit Einbeziehung folgender Faktoren
  • Patientinnenwunsch
  • Allgemeinzustand und Lebenssituation, Komorbidität
  • Tumorstadium
  • Menopausenstatus (Ovarerhalt)
  • Bestehende Schwangerschaft
  • Kinderwunsch
  • Nebenwirkungen der Therapie
  • Therapierelevante Risikofaktoren des Zervixkarzinoms

Therapierelevante Risikofaktoren des Zervixkarzinoms

• Zu beachten
  • Therapeutische Relevanz der Risikofaktoren ist im Zusammenhang mit der aktuellen S3-Leitlinie (2021) zu verstehen ^[3]
  • Risikofaktoren sind nicht für alle Stadien gleich (T1a vs. >T1a)
  • Bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren (präoperativ) → Empfehlung zur simultanen Radiochemotherapie bei Zervixkarzinom
• Therapierelevante Risikofaktoren bei T1a
  • Tumorstadium
  • L1-, V1-, R1-Status
  • Invasionstiefe/Ausdehnung in mm
  • Pelvine Lymphknotenmetastasen
  • Mikro-/Makrometastasen (pN0 vs. pN1)
• Therapierelevante Risikofaktoren ab T1b
  • Tumorstadium
  • Neuroendokriner Tumortyp
  • R1-Status
  • Tiefe Stromainvasion
  • Grading
  • Dreidimensionale Tumorgröße in cm
  • N1-Status
  • M1-Status
  • Mikro-/Makrometastasen (pN0 vs. pN1)

Leitfaden zur Therapieentscheidung

Zervixkarzinome werden in niedrigen Tumorstadien meist mit einer primären operativen Therapie, in höheren Tumorstadien (ab FIGO IIB) meist mittels Radiochemotherapie behandelt. Ab FIGO IV ist das Therapieregime individuell festzulegen. Siehe hierzu auch: Stadiengerechte Differenzialtherapie des Zervixkarzinoms.

Das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen, eine Beckenwandinfiltration, eine tumorbedingte Hydronephrose oder eine Infiltration des unteren Vaginaldrittels sprechen in aller Regel gegen die Möglichkeit einer definitiven operativen Therapie (R0-Resektion)!

OP-Verfahren des Primärtumors

Je nach Tumorgröße und -ausbreitung können unterschiedliche operative Verfahren angewendet werden. Die Auswahl des Verfahrens ist zusätzlich vom angestrebten Fertilitätserhalt und Patientinnenwunsch abhängig. Bei kleineren Tumoren kann bei Kinderwunsch eine Konisation oder eine Trachelektomie erfolgen, wohingegen in höheren Stadien die (erweiterte) radikale Hysterektomie durchgeführt werden sollte (siehe hierzu auch: Operative Verfahren der Hysterektomie).

• Konisation (in Kombination mit Zervixkürettage)
  • Indikationen: Bei Kinderwunsch
    • Stadium FIGO IA1 ohne Risikofaktoren (oder L1, siehe auch: TNM-Klassifikation)
    • Bei negativem operativen Lymphknotenstaging im
      • Stadium FIGO IA1 (mit mind. 2 Risikofaktoren)
      • Stadium FIGO IA2 (mit max. 1 Risikofaktor)
• Einfache Trachelektomie: Zervixamputation
  • Indikationen: Bei Kinderwunsch in den Stadien FIGO IA1 und IA2 (ohne Risikofaktoren) ^[3]
• Radikale Trachelektomie ^[3]
  • Entfernung von etwa ⅔ der Zervix und der zervixnahen Parametrien
  • Entfernung einer Vaginalmanschette nach laparoskopischem Ausschluss pelviner und paraaortaler Lymphknotenmetastasen
  • Indikationen: Bei Kinderwunsch
    • Stadium FIGO IA1 ohne Risikofaktoren (oder L1) bei R1 nach Konisation (mit prophylaktischer Permanentcerclage)
    • Bei negativem operativen Lymphknotenstaging mit prophylaktischer Permanentcerclage im
      • Stadium FIGO IA1 (mit mind. 2 Risikofaktoren)
      • Stadium FIGO IA2 (mit max. 1 Risikofaktor)
      • Stadien FIGO IB1 und IIA1 mit T <2 cm
• Hysterektomie nach Piver (onkologische Hysterektomie) , siehe auch: Operative Verfahren der Hysterektomie
  • Totale Hysterektomie (Piver I)
  • (Eingeschränkt)-radikale Hysterektomie (Piver II bis Piver III, früher auch OP nach Wertheim-Meigs)
    • Entfernung des Uterus und der Parametrien
    • Entfernung des oberen Vaginaldrittels (ggf. als En-Bloc-Resektion unter Mitnahme des umliegenden Gewebes)
  • Erweiterte radikale Hysterektomie (Piver IV): Wie radikale Hysterektomie und zusätzlich
    • Resektion der Vagina (bis zu ¾)
    • Herauslösung der Ureteren aus dem Lig. pubovesicale
• In Studien: Totale mesometriale Resektion

Klassifikation der Operationen beim Zervixkarzinom nach Piver ^[3]

Simultane Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms ^[3]

• Allgemein
  • Primäre simultane Radiochemotherapie vorzuziehen (unimodales Konzept)
  • Erhalt der hormonellen Funktion des Ovars bei prämenopausalen Patientinnen ^[3]
  • Ab einem Hb-Wert von <10 g/dL sollten Transfusionen zum Ausgleich erfolgen ^[3]
• Indikationen
  • <FIGO IIB: Bei mehreren präoperativen Risikofaktoren möglich
  • FIGO IIB: Nach operativem Staging beim Zervixkarzinom
  • ≥FIGO III: Definitiver Einsatz
  • Kontraindiziert bei Nierenfunktionseinschränkung: Dann nur Radiotherapie ^[3]
• Durchführung
  • Primäre simultane Radiochemotherapie
    1. Primäre perkutane Bestrahlung des Primärtumors inkl. pelviner Lymphknoten plus Chemotherapie mit Cisplatin (Radiosensitizer)
    2. Anschließende MRT-gestützte Brachytherapie
  • Adjuvante Therapie: Anhand des postoperativen histologischen Tumorstadiums
    • Einzelfallentscheidung: Nach primärer OP und 1–2 postoperativen Risikofaktoren
    • Simultane Radiochemotherapie inkl. befallener Lymphabflusswege (pelvin und/oder paraaortal) bei
      • pN1-Status
      • R1
      • ≥3 Risikofaktoren
      • pM1
    • Bei Anämie: Bluttransfusionen ab einem Hb-Wert <10 g/dL
    • Bei M1 (Fernmetastasen): Systemische Chemotherapie
  • Neoadjuvante Radio(chemo)therapie: Lediglich in Studien durchgeführt, keine allgemein etablierte Therapiemaßnahme

Supportive Therapie

• Leitliniengerechte bzw. symptomatisch-präventiv orientierte Behandlung der Therapienebenwirkungen
  • Insb. antiemetische Therapie (Cisplatin ist hoch emetogen)
  • Symptomatische Behandlung weiterer Komplikationen der Radiochemotherapie bei Zervixkarzinom
• Frühe Einbeziehung palliativer Therapiekonzepte bei anzunehmend inkurablen Verläufen (psychoonkologische Betreuung, Sozialdienst, Palliativpflege, Hospiz)

Präoperatives Management

• Allgemein
  • Blutgruppenbestimmung und Bereitstellung von Blutkonserven
  • Ggf. Anmeldung auf der Intensivstation
  • Siehe auch: Bereitstellung von Blutprodukten und Präoperative Gerinnungsdiagnostik
  • Siehe auch: Elektive OP-Vorbereitung und Unmittelbar perioperatives Management
• Laboruntersuchungen siehe: Diagnostik des Zervixkarzinoms und Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen
• Perioperative Antibiotikaprophylaxe (bspw. Cefuroxim zu Beginn der Narkose )

Stadiengerechte Differenzialtherapie des Zervixkarzinoms ^[3]

Die Empfehlungen der S3-Leitlinie 2021 richten sich nach dem FIGO-Stadium von 2009 und beruhen zum großen Teil auf Expertenkonsens. In die Entscheidungsfindung werden neben dem Tumorstadium insb. auch Kinderwunsch, Menopausenstatus und der Therapiewunsch der Patientin mit eingeschlossen. Generell gilt, dass die offene(!) der laparoskopischen Hysterektomie bis zum Stadium IB1 in Bezug auf das Gesamtüberleben überlegen ist (LACC-Studie) und den Patientinnen laut aktueller Leitlinienempfehlungen bis zum Stadium FIGO IIA empfohlen werden sollte! ^[3]

FIGO IA1 ohne Risikofaktoren ^[3]

• Operative Therapie
  • Kinderwunsch: Konisation in sano plus Zervixkürettage
    • Ggf. sekundäre Hysterektomie nach Schwangerschaft je nach Risikofaktoren (bspw. HPV-Persistenz) und Patientinnenwunsch
    • Bei R1-Situation nach Konisation: Rekonisation oder Trachelektomie mit Permanentcerclage
  • Kein Kinderwunsch: Einfache (offene) Hysterektomie (Piver I) ^[3]
• Lymphonodektomie: Keine
• Simultane Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms: Keine

FIGO IA1 mit Lymphgefäßinfiltration (L1) ^[3]

• Operative Therapie siehe: FIGO IA1 ohne Risikofaktoren
• Lymphonodektomie: Alleinige Sentinel-Lymphonodektomie beim Zervixkarzinom
• Simultane Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms: Keine

FIGO IA1 mit ≥2 therapierelevanten Risikofaktoren des Zervixkarzinoms und IA2 mit ≤1 Risikofaktor ^[3]

Voraussetzung für eine operative Therapie ist eine pN0-Situation im operativen Staging. Bei pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknotenmetastasen wird nach der Entfernung der Lymphknoten die OP abgebrochen und eine Radiochemotherapie durchgeführt.

• Lymphonodektomie: Operatives Staging beim Zervixkarzinom
• Operative Therapie
  • Kinderwunsch (und pN0)
    • Konisation in sano plus Zervixkürettage oder radikale Trachelektomie mit Permanentcerclage
    • Bei FIGO IA1 mit ≥2 Risikofaktoren und postoperativ ≥3 Risikofaktoren: Adjuvante Radiochemotherapie → Kein Fertilitätserhalt möglich ^[3]
    • Ggf. sekundäre Hysterektomie nach Schwangerschaft je nach Risikofaktoren (bspw. HPV-Persistenz) und Patientinnenwunsch
  • Kein Kinderwunsch (oder Patientinnenwunsch)
    • Bei pN0 (Sentinel): Einfache Hysterektomie (Piver I)
    • Ggf. Adnexektomie bds.
• Simultane Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms
  • Bei Lymphknotenbefall (pelvin und/oder paraaortal) im operativen Staging (nach radikaler Lymphonodektomie)
  • Bei mehreren postoperativen Risikofaktoren
  • Prämenopausale Patientinnen: Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion

FIGO IA2 mit ≥2 therapierelevanten Risikofaktoren des Zervixkarzinoms ^[3]

Bei FIGO IA2 mit ≥2 Risikofaktoren ist kein Fertilitätserhalt mehr möglich! Das operative Lymphknotenstaging entscheidet über eine OP am Primärtumor .

• Lymphonodektomie: Operatives Staging beim Zervixkarzinom
• Operative Therapie
  • Bei pN0 (pelvin): Eingeschränkt-radikale Hysterektomie (Piver II) plus ggf. Adnexektomie bds.
  • Bei postoperativ ≥3 Risikofaktoren muss eine adjuvante Radiochemotherapie empfohlen werden ^[3]
• Simultane Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms
  • Bei Lymphknotenbefall (pelvin und/oder paraaortal) im operativen Staging (nach radikaler Lymphonodektomie)
  • Bei mehreren postoperativen Risikofaktoren
  • Prämenopausale Patientinnen: Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion

FIGO IB1 und IIA1 ^[3]

Das operative Lymphknotenstaging entscheidet über eine OP am Primärtumor. Ein Fertilitätserhalt ist nur ohne therapierelevante Risikofaktoren eines Zervixkarzinoms möglich.

• Lymphonodektomie: Operatives Staging beim Zervixkarzinom
• Operative Therapie
  • Kinderwunsch
    • Bei Tumoren <2 cm ohne Risikofaktoren: Radikale Trachelektomie mit prophylaktischer Permanentcerclage
    • Sekundäre Hysterektomie nach Schwangerschaft
  • Kein Kinderwunsch
    • Bei pN0 (pelvin): Eingeschränkt-radikale Hysterektomie (Piver II)
    • Postmenopausal: Adnexektomie bds.
• Simultane Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms
  • Bei Lymphknotenbefall (pelvin und/oder paraaortal) im operativen Staging (nach radikaler Lymphonodektomie)
  • Bei mehreren postoperativen Risikofaktoren
  • Bei Inoperabilität
  • Bei Patientinnenwunsch
  • Prämenopausale Patientinnen: Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion

FIGO IB2, IIA2 und IIB und ≤2 therapierelevante Risikofaktoren des Zervixkarzinoms ^[3]

Im FIGO-Stadium IIB wird eine primäre Radiochemotherapie bevorzugt! ^[3]

• Lymphonodektomie: Operatives Staging beim Zervixkarzinom
• Operative Therapie
  • Bei pN0 (pelvin): Radikale Hysterektomie (Piver III) mit R0-Resektion der Vaginalmanschette
  • Bei vaginalem Befall: (Partielle) radikale Kolpektomie (R0!)
  • Adnexektomie bds. bei
    • Postmenopausale Patientin
    • Prämenopausale Patientin mit Adenokarzinom
• Simultane Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms
  • Bei Lymphknotenbefall (pelvin und/oder paraaortal) im operativen Staging (nach radikaler Lymphonodektomie)
  • Bei mehreren postoperativen Risikofaktoren
  • Bei Inoperabilität
  • Bei Patientinnenwunsch
  • Prämenopausal mit Plattenepithelkarzinom: Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion

FIGO III ^[3]

• Lymphonodektomie
  • Operatives Staging des Zervixkarzinoms
  • Bei cN1: Radikale Lymphonodektomie (pelvin und/oder paraaortal)
• Simultane Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms: Goldstandard nach operativem Staging des Zervixkarzinoms

Metastasiertes Stadium

FIGO IVA

• First-Line-Therapie ^[3]
  • Simultane Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms mit simultaner Antikörpertherapie
    • Chemotherapie: Cisplatin/Paclitaxel oder Topotecan/Paclitaxel plus ^[3]
    • Antikörpertherapie: Bevacizumab
• Second-Line-Therapie
  • Empfehlung zur Monotherapie bspw. mittels Nab-Paclitaxel
  • Bei PD-L1-positiven Karzinomen und CPS-Score ≥1: Checkpoint-Inhibitor Pembrolizumab zusammen mit einer Chemotherapie ^[12]
• Primäre Exenteration: In Einzelfällen ^[3]

FIGO IVB^[3]

• First-Line-Therapie: Palliative Systemtherapie (Kombination aus Cisplatin/Paclitaxel mit Antikörper Bevacizumab)
• Second-Line-Therapie
  • Bei PD-L1-positiven Karzinomen und CPS-Score ≥1: Checkpoint-Inhibitor Pembrolizumab zusammen mit einer Chemotherapie ^[12]
• Symptomorientiert
  • Operative Therapie
  • Simultane Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms (mit Antikörpertherapie: Bevacizumab)
• Weitere Maßnahmen
  • Best supportive Care
  • Frühe palliativmedizinische Mitbehandlung
  • Siehe auch: Palliativmedizinische Aspekte

Bei Zufallsbefund nach Hysterektomie sollte im Anschluss eine stadiengerechte Therapie komplettiert werden!

Vorgehen bei Rezidiv ^[3]

• Allgemeines
  • Lokalrezidiv: Tumorrezidiv (zentral vs. lateral (Beckenwand))
  • Lokoregionäres Rezidiv: Lymphknotenrezidiv
  • Rezidivrate: Insg. 22–31% (bis zu 82% in den ersten 2 Jahren)
  • Gesamtüberleben nach 3 Jahren : 6%
• Risikofaktoren für ein lokales oder lokoregionäres Rezidiv
  • FIGO-Stadium
  • Alter (<45 Jahre)
  • Histologischer Subtyp, insb. Adenokarzinom und undifferenziertes Karzinom
  • L1-Status
• (Mögliche) Symptome
  • Gewichtsverlust
  • Ödeme (Beine)
  • Pelvine Schmerzen
  • Wässrig-blutiger vaginaler Fluor
• Diagnostik
  • Histologische Sicherung
  • Staging
  • Ausschluss Fernmetastasen (vaginale Sonografie, CT oder MRT, PET-CT) ^[3]
• Therapie
  • Individuell festgelegtes Therapiekonzept durch interdisziplinäre Tumorkonferenz
  • Therapieentscheidung u.a. abhängig von
    • Allgemeinzustand, Komorbiditäten
    • M-Status
    • Vortherapie
    • Lokalisation und Ausdehnung des Rezidivs
    • Patientinnenwunsch
  • Palliative Therapie u.a. bei nicht R0-operablem Rezidiv, Fernmetastasen und Tumorausbreitung auf das Beckenskelett oder die Abdominalhöhle ^[3]
    • Systemische Therapie
    • Radiotherapie
    • In Einzelfällen: Exenteration
  • Bei PD-L1-positiven Karzinomen und einem CPS-Score ≥1: Checkpoint-Inhibitor Pembrolizumab als Second-Line-Therapie zusammen mit einer Chemotherapie ^[12][13]

Postoperatives Management

Für allgemeine Hinweise zum postoperativen Management siehe: Postoperatives Management

Leitliniengerecht wird ein Nachsorgeschema über 5 Jahre nach Diagnosestellung befolgt.

Allgemeines Nachsorgegespräch ^[3]

• Folgen von Erkrankung und Therapie
• Hilfe zur Selbsthilfe (Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen)
• Angebote zu psychoonkologischer und psychotherapeutischer Behandlung
• Sexualität
• Lebensqualität
• Partnerschaft und soziales Umfeld

Nachsorge ohne Rezidivverdacht ^[3]

• Intervalle
  • 1.–3. Jahr nach Diagnosestellung: Kontrollen alle 3 Monate
  • 4.–5. Jahr nach Diagnosestellung: Kontrollen alle 6 Monate
  • Ab dem 6. Jahr: Zervixkarzinom-Früherkennung
• Obligate Untersuchungen
  • Anamnese: Allgemeine Anamnese sowie therapie- und tumorbezogene spezifische Anamnese
  • Klinische Untersuchung mit Inspektion, Lymphknotenabtastung
  • Rektovaginale Tastuntersuchung
  • Spekulumeinstellung
  • Zytologie (Pap-Abstrich bei erhaltener Zervix)
• Fakultative Untersuchungen: Bei klinisch unauffälligen Befunden asymptomatischer Patientinnen
  • Bildgebung (nur bei klinischem Rezidivverdacht)
  • Oberbauchultraschall (nur bei klinischem Rezidivverdacht)
  • Tumormarker, falls prätherapeutisch erhöht ^[3]
  • Portspülung alle 6 Monate
  • Mammadiagnostik
  • Vaginal-/Nierensonografie
  • HPV-Test
  • Kolposkopie

Erweiterte Diagnostik bei V.a. Rezidiv ^[3]

• Obligate und fakultative Nachsorgeuntersuchungen (s.o.)
• Ausbreitungsdiagnostik
  • Rektoskopie
  • Zystoskopie
  • Bildgebende Verfahren zum Ausschluss von Fernmetastasen
    • CT-Thorax/Abdomen/Becken
    • PET-CT ^[3]
    • Skalenus-Ultraschall

Direkte Komplikationen des Zervixkarzinoms

• Ureterummauerung mit Harnstau → Hydronephrose → Chronische Nierenkrankheit
• Ausbildung von Fisteln (rektovaginal, vesikovaginal, urethrovaginal) bei lokal fortgeschrittenem Karzinom
• Kompression von Venen oder Lymphgefäßen im kleinen Becken mit Rückstau in die untere Extremität

Komplikationen der Radiochemotherapie bei Zervixkarzinom

• Übelkeit mit ggf. Erbrechen
• Sexuelle Funktionsstörung
• Lokoregionäre Nebenwirkungen
  • Vaginalstenose/-fibrose
  • Vulvovaginitis / Radiogene Zystitis/Proktitis
  • Ausbildung von Fisteln

Metastasierung

Es kommt v.a. zu einer lokalen Ausbreitung per continuitatem in Vagina, Blase, Rektum und Parametrien. Lymphogene und hämatogene Metastasen finden sich in späten Stadien.

• Lokale Infiltration (per continuitatem): Häufigster Ausbreitungsweg
  • Angrenzende Strukturen: Parametrien, Septum vesicovaginale und rectovaginale
  • Angrenzende Organe: Vagina, Uterus, Blase, Rektum
• Lymphogene Metastasierung: Zweithäufigster Ausbreitungsweg
  • Lymphknoten der Fossa obturatoria, entlang der Iliakalgefäße und paraaortal bis zu den Skalenuslymphknoten
• Hämatogene Metastasierung: Sehr selten
  • Leber, Lunge, Knochen (insb. Becken, Wirbelkörper), Gehirn

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Relative 5-JÜR: 67% ^[3]
• Relative 10-JÜR: 63%

Beim Zervixkarzinom steht insb. die Früherkennung der Erkrankung (Sekundärprävention) im Vordergrund. Eine jährliche Vorsorgeuntersuchung für Frauen ab 20 Jahren wird als Kassenleistung angeboten (siehe auch: Zervixkarzinom-Früherkennung). Gleichzeitig handelt es sich beim Zervixkarzinom um eines der wenigen Karzinome, bei denen eine spezifische Primärprävention möglich ist. Aufgrund der starken Assoziation mit einer HPV-Infektion kann eine Impfung zur Verhinderung der Krankheitsentstehung beitragen (siehe auch: HPV-Impfung).

Primärprävention

• Ziel: Vermeidung einer HPV-Infektion
• Maßnahmen
  • HPV-Impfung
  • Verwendung von Kondomen beim Geschlechtsverkehr und Barrieretücher

Sekundärprävention ^[3][4]

• Zervixkarzinom-Früherkennung (im Rahmen der gynäkologischen Krebsvorsorge)
  • Patientinnen im Alter von 20 bis 35 Jahren: Jährliche Teilnahme an der Krebsfrüherkennungsuntersuchung mit Pap-Abstrich (Kassenleistung)
  • Patientinnen ab 35 Jahren: Alle 3 Jahre kombinierte Untersuchung aus Pap-Abstrich und HPV-Test (Ko-Test) ^[14]
    • Bei HPV-Positivität und unauffälligem Pap-Abstrich: Erneuter Pap-Abstrich und HPV-Test nach 12 Monaten (Ko-Test) ^[15]
• HPV-Diagnostik in der Zervixkarzinom-Prävention
  • Indikation
    • Hilfe zur Therapieentscheidung bei auffälligem Pap-Abstrich
    • Ab dem Alter von 30 Jahren auch bei negativer Zytologie als zusätzliches Screening sinnvoll
    • Ab dem Alter von 35 Jahren im Rahmen des Ko-Tests
  • Durchführung: Abstrich mit einem Watteträger von der Portiooberfläche/Transformationszone
  • Nachweisverfahren: Nachweis der Virus-DNA mittels PCR oder HC2-Test (Nukleinsäure-Hybridisierung) im Labor , bzw. der Virus-RNA
  • Siehe auch: HPV-Diagnostik

Auch geimpfte Frauen sollten an der Früherkennung teilnehmen, da die verfügbaren Impfstoffe nicht gegen alle High-Risk-HPV-Typen schützen! ^[4]

STIKO-Empfehlungen ^[4][16]

Standardimpfung

• Grundimmunisierung: Kinder/Jugendliche ≥9 bis <15 Jahre mit 2 Impfdosen im Abstand von 5–12 Monaten
• Auffrischungsimpfung: Derzeit nicht empfohlen

Nachholimpfung

• Bei fehlender Grundimmunisierung oder unklarem Impfstatus: Jugendliche ≥15 bis <18 Jahre mit 3 Impfdosen innerhalb von 6 Monaten
  • Impfschema: Abhängig vom Impfstoff
    • Cervarix^®: 0–1–6 Monate
    • Gardasil^® 9: 0–2–6 Monate

Weitere Hinweise

• Abschluss möglichst vor dem ersten Geschlechtsverkehr
• Vorheriger HPV-Test nicht sinnvoll

Impfschutz ^[17]

• Dauer: Unbekannt
• Wirksamkeit: Ca. 100% gegen die entsprechenden HPV-Typen

Da die Impfung nur vor bestimmten Subtypen schützt, sind weiterhin Maßnahmen gegen STI und regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen mit Blick auf ein mögliches Zervixkarzinom erforderlich!

Impfstoffe

• Bivalenter Totimpfstoff (Cervarix®): Schützt gegen die High-Risk-HPV-Typen 16 und 18
• Nonavalenter Totimpfstoff (Gardasil® 9): Schützt gegen
  • High-Risk-HPV-Typen 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58
  • Low-Risk-HPV-Typen 6 und 11

Das RKI bietet ein Faktenblatt mit den wichtigsten Informationen zur HPV-Impfung an, bspw. für Aufklärungsgespräche! ^[18]

Schwangere ^[3]

• Epidemiologie ^[4]
  • CIN: 0,6–10/1.000 Schwangerschaften
  • Zervixkarzinom: 10–15/100.000 Schwangerschaften (westliche Industrienationen)

Diagnostik ^[3][4]

• Pap-Abstrich
  • Möglichst früh im ersten Trimenon
  • Bei suspektem oder pathologischem Befund: Abklärung per Differenzialkolposkopie
• Staging
  • Sonografie
  • MRT (ab dem 2. Trimenon)
  • CT: In Ausnahmefällen nach ausführlicher Risiko-Nutzen-Abwägung
  • Keine Zervixkürettage und kein tiefer endozervikaler Abstrich ^[4]

Therapie ^[3]

• Therapeutisches Dilemma: Stadiengerechte Therapie mit potenziellen Schäden oder Absterben des Fötus vs. Verzögerung der Therapie bis zur Lungenreife und Prognoseverschlechterung für die Schwangere
• CIN-2/3-Läsionen oder ACIS ^[4]
  • Engmaschige kolposkopische Befundkontrollen (alle 3 Monate)
  • Erneute Biopsie nur bei V.a. Progress
  • Operative Sanierung bei Persistenz frühestens 6–8 Wochen postpartum
• Operatives Staging beim Zervixkarzinom in der 13.–22. SSW ab FIGO IA2 möglich ^[3]
  • pN1: Schwangerschaftsabbruch erwägen
  • pN0: Therapieaufschiebung bis zur fetalen Lungenreife
  • Bei Mikroinvasion mit Risikofaktoren oder Tumoren <2 cm: Alleinige Sentinel-Lymphonodektomie beim Zervixkarzinom (ohne Patentblau)
• Stadiengerechte Therapie
  • FIGO IA1 und IA2 ^[3]
    • Allgemein: I.d.R konservatives Vorgehen mit regelmäßiger kolposkopischer Kontrolle
    • Bei Sicherheitsbedenken
      • Konisation möglich zwischen 14.–20. SSW
      • Nachfolgende kolposkopische Kontrollen alle 4–8 Wochen
  • FIGO IB und IIA ^[3]
    • Diagnose im 1. Trimenon (bis 16. SSW): Therapie der Mutter hat Priorität → Meist Schwangerschaftsabbruch (Berücksichtigung des Patientinnenwunsches)
    • Diagnose im 2. Trimenon: Abwarten der fetalen Lungenreife möglich, ggf. platinhaltige Chemotherapie bis zur 32./34. SSW ^[3]
      • Bei gutem Ansprechen auf die Chemotherapie: Prolongation der Schwangerschaft bis 34. SSW und ggf. bis 37. SSW möglich
  • Höhere Stadien ^[3]
    • Seltene Erstdiagnose in der Schwangerschaft
    • Therapie der Mutter hat Priorität → Meist Schwangerschaftsabbruch mit darauffolgender Radio(chemo)therapie (Berücksichtigung des Patientinnenwunsches)
    • Bei Erstdiagnose im 2. Trimenon: Abwarten der fetalen Lungenreife mit darauffolgender Sectio caesarea und Radio(chemo)therapie
• Geburtsmodus: Abhängig vom Stadium der Läsion
  • Präinvasive Läsion: Spontanpartus
  • Mikroinvasives Karzinom (FIGO IA1) (wenn R0 nach Konisation): Spontanpartus oder Sectio caesarea
  • Mikroinvasives Karzinom (R1 bzw. ohne Konisation) oder makroinvasives Karzinom: Sectio caesarea mit anschließender Therapie

Mögliche Maßnahmen zum Fertilitätserhalt bei Frauen mit Kinderwunsch

• Fertilitätserhaltender OP-Modus (Konisation, Trachelektomie)
• Ovariopexie
• Kryokonservierung von Ovarialgewebe (mit anschließender Reimplantation)
• Kryokonservierung von befruchteten oder unbefruchteten Eizellen

• GynOnko-Studientelegramm 2019/20: Therapie des Zervixkarzinoms
• GynOnko-Studientelegramm 2018/19: Therapie des Zervixkarzinoms

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HPV – eine lokale und globale Herausforderung (Februar 2023)

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C53.-: Bösartige Neubildung der Cervix uteri

• C53.0: Endozervix
• C53.1: Ektozervix
• C53.8: Cervix uteri, mehrere Teilbereiche überlappend
• C53.9: Cervix uteri, nicht näher bezeichnet

D06.-: Carcinoma in situ der Cervix uteri

• Inklusive: Zervikale intraepitheliale Neoplasie [CIN] III. Grades, mit oder ohne Angabe einer hochgradigen Dysplasie
• Exklusive: Hochgradige Dysplasie der Cervix uteri o.n.A. (N87.2), Melanoma in situ der Cervix uteri (D03.8)
• D06.0: Endozervix
• D06.1: Ektozervix
• D06.7: Sonstige Teile der Cervix uteri
• D06.9: Cervix uteri, nicht näher bezeichnet

N87.-: Dysplasie der Cervix uteri

• Exklusive: Carcinoma in situ der Cervix uteri (D06.‑)
• N87.0: Niedriggradige Dysplasie der Cervix uteri
  • Niedriggradige squamöse intraepitheliale Läsion [LSIL]
  • Zervikale intraepitheliale Neoplasie [CIN] I. Grades
• N87.1: Mittelgradige Dysplasie der Cervix uteri
  • Zervikale intraepitheliale Neoplasie [CIN] II. Grades
• N87.2: Hochgradige Dysplasie der Cervix uteri, anderenorts nicht klassifiziert
  • Hochgradige zervikale Dysplasie o.n.A.
  • Exklusive: Zervikale intraepitheliale Neoplasie [CIN] III. Grades, mit oder ohne Angabe einer hochgradigen Dysplasie (D06.‑)
• N87.9: Dysplasie der Cervix uteri, nicht näher bezeichnet

O34.-: Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane

• Inklusive: Aufgeführte Zustände als Grund für Beobachtung, stationäre Behandlung oder sonstige geburtshilfliche Betreuung der Mutter oder für Schnittentbindung vor Wehenbeginn
• Exklusive: Aufgeführte Zustände im Zusammenhang mit Geburtshindernis (O65.5)
• O34.4: Betreuung der Mutter bei sonstigen Anomalien der Cervix uteri
  • Betreuung der Mutter bei
    • Polyp der Cervix uteri
    • Striktur oder Stenose der Cervix uteri
    • Tumor der Cervix uteri
    • Vorangegangenem chirurgischen Eingriff an der Cervix uteri

Z01.-: Sonstige spezielle Untersuchungen und Abklärungen bei Personen ohne Beschwerden oder angegebene Diagnose

• Inklusive: Routineuntersuchung eines bestimmten Körpersystems
• Exklusive: Spezielle Screeninguntersuchungen (Z11–Z13)
• Untersuchung: Aus administrativen Gründen (Z02), bei Verdacht auf Krankheitszustände, der sich nicht bestätigt (Z03.‑)
• Z01.4: Gynäkologische Untersuchung (allgemein) (routinemäßig)
  • Gynäkologische Untersuchung (jährlich) (periodisch)
  • Papanicolaou-Zellabstrich aus der Cervix uteri
  • Exklusive: Kontrolluntersuchung bei Weiterführung kontrazeptiver Maßnahmen (Z30.4–Z30.5), Untersuchung und Test zur Feststellung einer Schwangerschaft (Z32)

Z12.-: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildungen

• Z12.4: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung der Cervix uteri
  • Exklusive: Routinemäßiger Test oder Teil einer allgemeinen gynäkologischen Untersuchung (Z01.4)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.