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Zervixkarzinom (Kollumkarzinom…)

Abstract

Das Zervixkarzinom ist weltweit(!) das zweithäufigste gynäkologische Karzinom der Frau (nach dem Mammakarzinom). In Deutschland ist durch die Einführung von Früherkennungsmaßnahmen die Inzidenz jedoch deutlich zurückgegangen. Die überwiegende Zahl der Zervixkarzinome sind Plattenepithelkarzinome, die meist auf dem Boden einer Infektion mit High-Risk-Typen der humanen Papillomaviren (HPV) entstehen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind daher auch die HPV-Infektion sowie Faktoren, die eine HPV-Infektion begünstigen wie früher erster Geschlechtsverkehr, häufig wechselnde Geschlechtspartner und unzureichende Genitalhygiene.

Der Entwicklung eines Zervixkarzinoms gehen Karzinomvorstufen, sog. zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN), voraus, die sich i.d.R. gut im Rahmen der Früherkennung mittels Abstrichzytologie erkennen lassen. Diese sog. Pap-Abstriche werden in Deutschland im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung jährlich ab dem 20. Lebensjahr empfohlen. Seit wenigen Jahren ist zu dieser Präventionsmaßnahme eine Impfung gegen die wichtigsten HPV-Typen hinzugekommen, die von der STIKO für Mädchen und Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren empfohlen wird.

Der Früherkennung und Prävention kommen beim Zervixkarzinom eine besondere Bedeutung zu, da die Erkrankung i.d.R. keine Frühsymptome zeigt. Erst im fortgeschrittenen Stadium treten vaginale Blutungen oder Schmerzen im Beckenbereich auf. Diagnostisch ist neben der Abstrichzytologie die Kolposkopie von großer Bedeutung. Wird dabei eine höhergradige CIN festgestellt, kann eine Heilung mittels Konisation erreicht werden. Die Therapie des manifesten Zervixkarzinoms erfolgt abhängig von der FIGO-Klassifikation und dem Lymphknotenstatus entweder operativ oder per kombinierter Radio(chemo)therapie.

Epidemiologie

  • Weltweit (Stand 2012) [1]
    • Inzidenz
      • Vierthäufigstes Karzinom der Frau
      • Zweithäufigstes gynäkologisches Karzinom der Frau
  • Deutschland (Stand 2012) [2][1][3]
    • Inzidenz: 11:100.000 Frauen pro Jahr
      • Zwölfthäufigstes Karzinom der Frau
      • Vierthäufigstes gynäkologisches Karzinom der Frau
    • Prävalenz: Etwa 4600 Erkrankungsfälle (2012)
      • Schwergradige Präkanzerosen: Ca. 1% aller Frauen [4]
    • Mittleres Erkrankungsalter: 55 Jahre [3]
    • Stadium bei Diagnosestellung: In >85% der Fälle erfolgt die Erstdiagnose im Stadium T1 oder T2

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Die Entstehungsursachen des Zervixkarzinoms sind nicht eindeutig geklärt. Bisher sind zahlreiche genetische und nicht-genetische Risikofaktoren bekannt, sodass von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen werden kann.

Risikofaktoren

Humane Papillomaviren können bei nahezu allen malignen Veränderungen an der Zervix nachgewiesen werden und sind damit der Hauptrisikofaktor für Zervixkarzinome. Die Erkrankung steht somit in engem Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr, da es vorwiegend auf diesem Wege zu einer HPV-Infektion kommen kann. Daneben gehen Präkanzerosen und Dysplasien immer mit dem Risiko der Entstehung eines invasiven Karzinoms einher.

  • Hauptrisikofaktoren
    • Infektion mit High-Risk-HPV-Typen (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) → >95% aller Zervixkarzinome sind HPV-positiv
    • Präkanzerosen/Dysplasien (zervikale intraepitheliale Neoplasien und Carcinoma in situ)
  • Weitere Risikofaktoren
    • Früher erster Geschlechtsverkehr
    • Promiskuität
    • Orale Kontrazeptiva (Langzeiteinnahme) [3]
    • Schlechte Genitalhygiene und andere Genitalinfektionen (Herpes simplex, Chlamydien)
    • Niedriger sozioökonomischer Status
    • Rauchen
    • Immunsuppression, z.B. durch HIV
    • Genetische Variationen

Klassifikation

Klassifikation des invasiven Zervixkarzinoms nach TNM und FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics)

Die Einteilung des invasiven Zervixkarzinoms erfolgt v.a. auf Basis der TNM-Klassifikation. Die Einteilung nach FIGO ist optional, bildet jedoch die Grundlage für die Therapieentscheidung. Im Großen und Ganzen kann man ausschließlich histologisch sichtbare mikroinvasive Tumoren (bis Stadium T1a2) von makroinvasiven Tumoren (ab Stadium T1b) unterscheiden.

TNM-Klassifikation (FIGO-Stadium) Tumorausbreitung
Tis
  • Carcinoma in situ (=CIN 3)
T1 (FIGO I)
  • Auf Zervix begrenzter Tumor
    • T1a (FIGO IA): Mikroinvasive Läsion
      • T1a1 (IA1): Stromainvasion <3 mm tief und ≤7 mm breit
      • T1a2 (IA2): Stromainvasion 3–5 mm tief und ≤7 mm breit
    • T1b (FIGO IB): Makroinvasive Läsion
      • T1b1 (IB1): ∅ ≤4 cm
      • T1b2 (IB2): ∅ >4 cm
T2 (FIGO II)
  • Tumor breitet sich über den Uterus hinaus aus, aber keine Infiltration von Beckenwand oder unterem Vaginadrittel
    • T2a (FIGO IIA): Ausbreitung des Tumors in die Vagina (oberes bzw. mittleres Drittel), aber kein Parametriumbefall
      • T2a1 (IIA1): ∅ ≤4 cm
      • T2a2 (IIA2): ∅ >4 cm
    • T2b (FIGO IIB): Ausbreitung des Tumors in die Parametrien, aber kein Beckenwandbefall
T3 (FIGO III)
  • Tumor breitet sich bis in die Beckenwand bzw. das untere Vaginadrittel aus oder verursacht Hydronephrose bzw. eine „stumme Niere
    • T3a (FIGO IIIA): Ausbreitung des Tumors in die Vagina (unteres Drittel), aber kein Beckenwandbefall
    • T3b (FIGO IIIB): Ausbreitung des Tumors in die Beckenwand und/oder er verursacht eine Hydronephrose bzw. eine stumme Niere
T4 (FIGO IVA)
  • Tumor infiltriert Blase oder Rektum und/oder breitet sich über das kleine Becken hinaus aus
M1 (FIGO IVB)
  • Fernmetastasen
    • Lungen-, Leber-, Knochen- und/oder Gehirnmetastasen
    • Supraklavikuläre, mediastinale, paraaortale, inguinale und/oder intraperitoneale Lymphknotenmetastasen
N1
  • Regionale Lymphknotenmetastasen
    • Parazervikale, parametrane, pelvine (iliakale), präsakrale oder sakrale Lymphknotenmetastasen

Die FIGO-Stadien entsprechen beim Zervixkarzinom weitestgehend den T-Stadien der TNM-Klassifikation!

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control)

Die Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms erfolgt anhand der UICC-Stadien. Für das therapeutische Vorgehen hat diese Einteilung jedoch keine Konsequenz.

UICC-Stadium TNM-Klassifikation
0
  • Tis, N0, M0
I IA IA1
  • IA: T1a, N0, M0
    • IA1: T1a1, N0, M0
    • IA2: T1a2, N0, M0
IA2
IB IB1
  • IB: T1b, N0, M0
    • IB1: T1b1, N0, M0
    • IB2: T1b2, N0, M0
IB2
II IIA IIA1
  • IIA: T2a, N0, M0
    • IIA1: T2a1, N0, M0
    • IIA2: T2a2, N0, M0
IIA2
IIB
  • T2b, N0, M0
III IIIA
  • T3a, N0, M0
IIIB
  • T1–T3a, N1, M0
IV IVA
  • T1–T3a, N1, M0
  • T3b, alle N, M0
IVB
  • Alle T, alle N, M1

Bis zum UICC-Stadium IIIA entspricht das Stadium immer der T-Klassifikation ohne Lymphknoten- oder Fernmetastasen!

Klassifikation und Differentialtherapie präinvasiver Läsionen (CIN)

Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN)

Die zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) ist der Vorläufer eines invasiven Zervixkarzinoms. Die Einteilung erfolgt anhand der Zervixzytologie nach Papanicolaou (Pap-Abstrich) und anhand des Biopsiebefundes histologisch nach der CIN-Klassifikation der zervikalen intraepithelialen Neoplasien.

CIN-Klassifikation (Histologie) Dysplasiegrad Bethesda-System (Zytologie) Münchner Nomenklatur III (Zytologie) Konsequenz [5]
CIN 1 LSIL Pap IIID1
CIN 2 HSIL Pap IIID2
CIN 3
  • Schwere Dysplasie oder Carcinoma in situ (CIS)
    • Typische Epithelschichtung weitgehend aufgehoben
    • Kernatypien und Mitosen reichen bis in die Epitheloberfläche
    • Die Basalmembran ist nicht durchbrochen
    • Evtl. Koilozyten
HSIL Pap IVa/b

Eine zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) kann bereits im frühen Erwachsenenalter auftreten!

Therapeutische Optionen

Gemäß der Münchner Nomenklatur III wäre bei Vorliegen einer CIN 1 oder CIN 2 zunächst ein abwartendes Verhalten mit regelmäßigen Kontrollen indiziert. Bei Befundpersistenz oder Vorliegen einer CIN 3 wird hingegen eine operative Maßnahme notwendig. Durch die komplette Entfernung des präkanzerösen Gewebes kann eine CIN aber kurativ therapiert werden.

  • Grundprinzip: Es gilt, das präkanzeröse Gewebe vollständig zu entfernen unter größtmöglichem Erhalt des gesunden Gewebes
  • Vorgehen: Zytologie und Differentialkolposkopie mit Biopsie (Portio-PE) zur korrekten Indikationsstellung in Abhängigkeit der Befundausbreitung
  • Therapieoptionen

Konisation

  • Indikation
  • Vorbereitung: Darstellung der Portio über Spekulumeinstellung und Markierung des zu entfernenden Gewebes mittels Schiller-Iodprobe
  • Durchführung: Entnahme eines Gewebekegels (Konus) aus der Zervix, der das gesamte veränderte (jodnegative) Gewebe der Portiooberfläche und des Zervikalkanales enthält
  • Vorgehen: Exzision mittels elektrischer Schlinge (Goldstandard ), alternativ Messer- oder Laserkonisation
  • Komplikationen
  • Postoperatives Management
    • Wundtamponade für 24 h
    • Wundheilungsdauer ca. 6 Wochen
    • Befundkontrolle mittels Zytologie und Kolposkopie nach ca. 6 Monaten

Laservaporisation

  • Indikation: CIN 1 (–2) der Ektozervix
    • Wichtig: Diagnostik muss komplett abgeschlossen sein → Keine histologische Aufarbeitung möglich
  • Vorbereitung: Darstellung der Portio über Spekulumeinstellung und Markierung des zu entfernenden Gewebes mittels Schiller-Iodprobe und Essigsäureprobe
  • Durchführung: Gewebeablation durch Hitze (Vaporisation)
  • Kontraindikation: Ausbreitung in nicht beurteilbare Bereiche (Übergang Endo- zu Ektozervix)
  • Postoperatives Management

Pathophysiologie

Der Entstehung des Zervixkarzinoms geht in nahezu allen Fällen eine Infektion mit einem High-Risk-HPV-Typ voraus .

  • Karzinomentstehung: Infektion mit High-Risk-HPV-Typen (nahezu ausschließlich über Geschlechtsverkehr) → Örtliche Infektion der Stammzellen der Basalzellschicht → Proliferation und Auswanderung einiger virusinfizierter Tochterzellen in die suprabasale Zellschicht → Dysregulation des Zellzyklus und Stimulation der Zellproliferation durch HPV → Weitere Faktoren, die die Ausheilung der Infektion verhindern → Entstehung präinvasiver Läsionen (zervikale intraepitheliale Neoplasien) → Karzinomentstehung
    • Latenzzeit vom Übergang einer präinvasiven in eine invasive Läsion: I.d.R. mehrere Jahre bis Jahrzehnte [6]
  • Prädilektionsstelle: Transformationszone

Symptome/Klinik

  • Frühstadium (CIN und frühes Zervixkarzinom): I.d.R. asymptomatisch oder nur geringe Symptomatik
  • Fortgeschrittenes Karzinom

Diagnostik

Anamnese

  • Typische Symptome (vaginale Blutungen, auffälliger Fluor vaginalis, Spätsymptome)
  • Risikofaktoren (Promiskuität, Geschlechtskrankheiten, Immunsuppression, bekannte HPV-Infektion, Rauchen, schlechte Genitalhygiene)
  • Letzte Vorsorgeuntersuchung (Zeitpunkt, auffällige Histologie oder Zytologie in der Vorgeschichte)
  • Kinderwunsch (bzw. Schwangerschaft, Menopausenstatus)

Gynäkologische Untersuchung

Spekulumeinstellung

  • Darstellung und makroskopische Beurteilung der Portio
    • Mögliche suspekte Befunde: Makroskopisch sichtbares Tumorgewebe, Leukoplakien, Ulzerationen, Erosionen, Kondylome als Hinweis auf eine HPV-Infektion

Zytologie (Gynäkologische Abstrichentnahme)

  • Entnahme eines Pap-Abstrichs
    • 1. Abstrich von der Portiooberfläche (insb. von suspekten Arealen, falls vorhanden)
    • 2. Abstrich aus dem Zervikalkanal
    • Allgemeine Beurteilungskriterien
      • Kernmorphologie (z.B. polymorph- oder mehrkernig, Mitosefiguren, Chromatinveränderungen)
      • Auffälligkeiten im Zytoplasma (z.B. Vakuolen, Anisozytose)
      • Verschiebung der Kern-Plasma-Relation (großer Kern mit geringem Plasmasaum)
    • Mögliche suspekte/pathologische Befunde
  • Zusätzlich mögliche Diagnostik: HPV-Test (siehe: Prävention des Zervixkarzinoms)

Die Portio uteri darf nicht unmittelbar vorher berührt worden sein, deswegen sollte die Palpation erst nach(!) der Abstrichentnahme erfolgen!

Bimanuelle Palpation und rektovaginale Untersuchung

  • Beurteilung von
    • Mobilität des Uterus: Portioverschieblichkeit, Portioschiebeschmerz
    • Palpable Raumforderung: Primärtumor, auffällige Parametrien oder Beckenwände

Kolposkopie

  • Beurteilung der Transformationszone der Portio uteri
    • Essigsäureprobe: Minderung der Portiodurchblutung und Koagulation des Zervixschleims zur besseren Beurteilung der Portiooberfläche
      • Mögliche suspekte/pathologische Befunde: Nachweis atypischer Zellen (essigweiße Bezirke), z.B. bei HPV-Befall
    • Schiller-Iodprobe: Anfärbung des glykogenreichen, physiologischen Plattenepithels mit Iod
      • Mögliche suspekte/pathologische Befunde: Iodnegative Bezirke (atypische Epithelzellen)
        • CAVE: Auch physiologisches Zylinderepithel zeigt sich iodnegativ, wodurch dieser Befund typisch, aber nicht beweisend für eine Dysplasie ist!
  • Mögliche suspekte/pathologische Befunde
    • Exophytisch wachsender Tumor, der bei Berührung leicht blutet
    • Punktierung bzw. atypische, evtl. korkenzieherartige Gefäße
    • Mosaik- oder netzartige Felderung
    • Keratosen
    • Kondylome (Hinweis auf HPV-Infektion)
  • Vorgehen bei auffälligem Befund: Portio-PE

Zum Vergleich: Normalbefund

Staging-Diagnostik bei invasivem Zervixkarzinom

  • Labor
  • Ausbreitungsdiagnostik
    • Gynäkologische Untersuchung mit Spekulumeinstellung und bimanueller vaginaler und rektaler Tastuntersuchung
    • Transvaginale Sonographie: Eindringtiefe des Tumors inkl. Beurteilung der Umgebungsstrukturen (z.B. Blasenwand)
    • Sonographie der Nieren: Hydronephrose?
      • Ggf. weiterführende Maßnahmen wie i.v. Pyelographie
    • Ggf. weiterführende Untersuchungen
      • Zystoskopie und Rektoskopie: Ausschluss eines Tumoreinbruchs in Harnblase oder Rektum
      • Palpatorische und sonographische Untersuchung der Skalenusregion: Lymphknotenbeurteilung ggf. mit Probenentnahme
      • Bei endozervikalem Prozess: Kürettage von Zervix und Uterus, evtl. mit Hysteroskopie
      • MRT-Becken: Zur Beurteilung der lokoregionären Tumorausbreitung ab FIGO IB2 indiziert
        • Wenn kein MRT möglich: CT-Becken
  • Ausschluss von Fernmetastasen
    • CT-Thorax und -Abdomen ab FIGO IB2
    • Alternativ: Röntgen-Thorax (2 Ebenen) und Lebersonographie (wird zunehmend verlassen)
    • PET-CT: Nur bei Rezidivsituation oder persistierendem Karzinom und geplanter Salvage-Operation
  • Operatives Staging mit intraoperativer Entscheidung

Nach erfolgter Diagnostik sollten alle Patientinnen mit Zervixkarzinom in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt und anschließend abteilungsübergreifend behandelt werden!

Pathologie

Das Zervixkarzinom entsteht meist in der Transformationszone als Plattenepithelmetaplasie des zervikalen Zylinderepithels . Die histopathologische Tumortypisierung erfolgt anhand der WHO-Klassifikation von 2014. [7]

  • Ca. 80% Plattenepithelkarzinome
    • Ausgangsgewebe: Plattenepithel der Portio (ektozervikal) oder Plattenepithelmetaplasie des zervikalen Zylinderepithels im Bereich der Transformationszone (endo- oder ektozervikal )
    • Wachstum: Exophytisch-blumenkohlartig, endophytisch-infiltrierend oder ulzerierend
    • Histologische Subtypen: Häufig verhornend (=squamös), seltener nicht verhornend
  • Ca. 20% Adenokarzinome (Inzidenz steigend )
    • Ausgangsgewebe: Zervikales Zylinderepithel (endozervikal)
    • Wachstum: Exophytisch, endophytisch oder ulzerierend
    • Histologische Subtypen: Häufig muzinöse Tumoren vom endozervikalen, intestinalen oder endometrioiden Typ, seltener seröse oder klarzellige Tumoren
  • Selten Mischformen (z.B. adenosquamös), neuroendokrine Tumoren oder klarzellige bzw. serös-papilläre Karzinome

Eine HPV-Infektion kann sowohl zum Plattenepithel- als auch zum Adenokarzinom führen!

Zum Vergleich: Normalbefunde

Therapie

Grundsätze der Therapieentscheidung

  • Tumorkonferenz: Interdisziplinäre Therapieentscheidung in der Tumorkonferenz anhand des (operativen) Stagings und des histologisch gesicherten Tumors
    • Das Zervixkarzinom wird auch weiterhin klinisch klassifiziert. Daher bildet die Diagnostik zunächst die Grundlage zur Entwicklung einer Therapiestrategie
  • Individuelle Beratung und Therapieentscheidung: Vor jeder Therapieentscheidung ist eine ausführliche Aufklärung der Patientin über Krankheitssituation, Therapieoptionen und Therapieziele (palliativ vs. kurativ) sinnvoll

Therapierelevante Risikofaktoren des Zervixkarzinoms

  • Leitlinienbewertungen: Die hier aufgeführten Risikofaktoren sind im Zusammenhang der Leitlinienempfehlungen der S3-Leitlinie zum Zervixkarzinom zu verstehen – stadienabhängig kann je nach Risikokonstellation für oder gegen eine Therapieform entschieden werden
  • Histopathologische Risikofaktoren des Zervixkarzinoms: Sollten bei Kann-Entscheidungen immer als eine Entscheidungsgrundlage hinzugezogen werden
    • Lymphgefäßinfiltration und/oder Veneninvasion: Nur bei ausgeprägter Infiltration, jedoch nicht als alleiniger Risikofaktor zu werten
    • Tiefe Stromainvasion: Eine tiefe und ausgeprägte Stromainvasion erhöht das Risiko, ist jedoch nicht als alleinstehender Risikofaktor zu werten
    • Grading (nur bei FIGO >IA): Ein Grading ≥G3 ist ein Risikofaktor für einen komplizierten Verlauf und sollte eher zu einer radikaleren Therapieentscheidung bewegen
    • Nicht-tumorfreie Resektionsränder nach initialer Konisation (R1)
  • Allgemeine Klassifikationsdaten: Das Risiko erhöht sich entsprechend dem Stadium des Tumorleidens
    • Tumorstadium: Je höher das Stadium, desto höher das Risiko eines komplizierten Verlaufs
    • Tumortyp: Zervixkarzinome mit neuroendokriner Histologie haben die schlechteste Prognose
    • Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen verschlechtern die Prognose massiv
    • Resektionsränder: Eine R0-Resektion ist immer anzustreben; alle anderen Konstellationen erhöhen das Risiko eines komplizierten Verlaufs

Therapieentscheidung nach Staging

Stadium nach FIGO Therapeutisches Vorgehen
Leitprinzipien
  • Primäre Operation: In allen Stadien, in denen Aussicht besteht, durch alleinige Operation eine definitive Therapie (R0-Resektion) durchführen zu können
  • Primäre Radiochemotherapie: In allen Stadien ab FIGO III bzw. wenn im operativen Staging N1-Situation oder keine R0-Resektion möglich oder sinnvoll
  • Operatives Staging: In Grenzfällen entscheidend - indiziert bei allen Zervixkarzinomen >FIGO IA1
    • Zunächst i.d.R. laparoskopische pelvine Lymphonodektomie
      • Bei negativen pelvinen Lymphknoten im Schnellschnitt (N0-Situation): Stadiengerechte operative Therapie
      • Bei positiven pelvinen Lymphknoten im Schnellschnitt (N1-Situation): Zusätzlich paraaortale Lymphonodektomie und anschließend Abbruch der Operation
    • Therapeutische Konsequenz: Bei Lymphknotenmetastasen (pelvin oder paraaortal) Durchführung einer Radiochemotherapie!

Stadien IA1, IA2 und IB1 (+ggf. IIA und IIB)
sofern N0

  • Primär operative Therapie: OP-Methode und operative Radikalität richten sich nach dem FIGO-Stadium, der Familienplanung sowie dem Menopausenstatus der Patientin
    • Geringes Tumorstadium: Ggf. Konisation mit Zervixkürettage (bis max. FIGO IA1) oder Trachelektomie mit Permanentcerclage (bis max. FIGO IB1)
      • Hierbei Fertilitätserhalt i.d.R. bis max. FIGO IB1 (und bei einer Tumorgröße ≤2 cm ohne Risikofaktoren, z.B. nur bei R0-Resektion nach Konisation) möglich; Vorgehen ist mit einer pelvinen und parametrialen Lymphadenektomie zu kombinieren
    • Höheres Tumorstadium: Klassischerweise radikale Hysterektomie, die sich an der Klassifikation nach Piver orientiert
      • Bei Kinderwunsch: Fertilitätserhaltende, begrenzte Vorgehensweisen sind >FIGO IB1 bzw. bei multiplen Risikofaktoren nicht empfohlen
      • Bei postmenopausalen Patientinnen: Adnexektomie im Rahmen der Hysterektomie empfohlen
    • Grenzwertige Therapieentscheidung zwischen Operation und Radiochemotherapie: Insb. in den FIGO-Stadien IB, IIA und ggf. sogar IIB kann bei begrenzter Infiltration von Vagina bzw. Parametrien und fehlenden pelvinen Lymphknotenmetastasen eine definitive operative Therapie (R0-Resektion) sinnvoll sein
Stadium ≥III
  • Primäre Radiochemotherapie: Ab FIGO IIB bevorzugt, ab FIGO III definitiv einzusetzen

Im operativen Staging makroskopisch sichtbar befallene pelvine bzw. paraaortale Lymphknoten werden immer (auch bei Abbruch und Indikationsstellung zur Radiochemotherapie) entfernt!

Das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen, eine Beckenwandinfiltration, eine tumorbedingte Hydronephrose oder eine Infiltration des unteren Vaginaldrittels sprechen in aller Regel gegen die Möglichkeit einer definitiven operativen Therapie (R0-Resektion)!

Operationsverfahren

Klassifikation der Operationen beim Zervixkarzinom nach Piver

Klassifikation nach Piver Beschreibung
Piver I
  • Totale Hysterektomie (OP nach Te Linde)
  • Ureterverlauf wird dargestellt (keine Mobilisierung)
Piver II
Piver III
Piver IV
  • Piver III +
    • Resektion der A. vesicalis sup.
    • Resektion der oberen ¾ der Vagina
Piver V
  • Piver IV +
    • Partielle Resektion von distalen Ureteranteilen oder befallenen Teilen der Harnblase

Klassifikation nach GCG-EORTC

Klassifikation nach GCG-EORTC Beschreibung
Einfache Hysterektomie (Typ I)
  • Entspricht Piver I
Modifiziert radikale Hysterektomie (Typ II)
Radikale Hysterektomie (Typ III)
  • En-Bloc-Resektion von Uterus, Parametrien, Parakolpium und des oberen ⅓ der Vagina
  • Absetzen der A. uterina am Abgang
  • Entfernung der Sakrouterinligamente und der parametranen Ligamente

Erweiterte radikale Hysterektomie (Typ IV)

  • Wie Typ III + Entfernung von ¾ der Vagina und des umgebenden Parakolpiums
Partielle Exenteration (Typ V)

Simultane Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms

  • Primäre Radiochemotherapie: Indiziert ab FIGO III bzw. bei:
    • FIGO IIB: Bevorzugte Therapieform - es sei denn, das operative Staging zeigt eine Operabilität
    • Jeglichem Tumorbefall pelviner Lymphknoten (N+)
    • Jeglichem Befall paraaortaler Lymphknoten bzw. anderer Fernmetastasierung
    • FIGO IIA als definitive Therapieoption auch bei tumorfreiem pelvinen Lymphknotenstatus
  • Adjuvante Strahlentherapie
    • Bei primärer Operation und 1–2 postoperativen Risikofaktoren : Einzelfallentscheidung
    • Wenn R1-Resektion oder postoperativ ≥3 Risikofaktoren: Adjuvante Radio(chemo)therapie mit Cisplatin inkl. pelvinem Lymphabflussgebiet
  • Neoadjuvante Radio(chemo)therapie: Lediglich in Studien durchgeführt, keine allgemein etablierte Therapiemaßnahme
  • Therapieschema: Cisplatin als Radiosensitizer und eine primäre perkutane Bestrahlung des Primärtumors inkl. der pelvinen Lymphknoten sowie eine anschließende MRT-geplante Brachytherapie

Supportive Therapie

Differentialtherapie und perioperatives Management

Präoperatives Management

  • Generell gilt: Bei Eingriffen mit größerem Blutungsrisiko immer Blutgruppenbestimmung und Bereitstellung von Blutkonserven, ggf. Anmeldung auf Intensivstation
  • Labor (siehe: Diagnostik)
  • Allgemeine OP-Voruntersuchungen in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen und in Absprache mit der Anästhesie (z.B. EKG, ggf. Röntgen-Thorax)
  • Präoperative Antibiotikaprophylaxe (z.B. Cefuroxim)

Stadiengerechte Differentialtherapie des Zervixkarzinoms [3]

Die Empfehlung der Leitlinie richtet sich nach dem FIGO-Stadium. Allerdings müssen Lymphknotenstatus, Kinderwunsch und Menopausenstatus der Patientin ebenfalls beachtet werden!

FIGO-Stadium IA1 mit ≤1 Risikofaktor

FIGO-Stadium IA1 mit ≥2 Risikofaktoren und IA2 mit ≤1 Risikofaktor

  • Operative Therapie bei negativen pelvinen Lymphknoten (N0) im operativen Staging, sonst Operationsabbruch nach operativem Staging (mit paraaortaler Lymphonodektomie) und Radiochemotherapie!
    • Bei Kinderwunsch und N0-Situation
      • Konisation inkl. Zervixkürettage oder radikale Trachelektomie mit Permanentcerclage
      • Bei postoperativ ≥3 Risikofaktoren muss eine adjuvante Radiochemotherapie empfohlen werden → Kein Fertilitätserhalt möglich
      • Ggf. sekundäre Hysterektomie nach Schwangerschaft je nach Risikofaktoren und Patientenwunsch
    • Kein Kinderwunsch und N0-Situation: Hysterektomie nach Piver I
      • Ggf. mit Adnexektomie bds. oder bei prämenopausalen Patientinnen Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion
  • Radiochemotherapie
    • Bei Lymphknotenbefall (pelvin) im operativen Staging
    • Bei mehreren postoperativen Risikofaktoren als adjuvante Radio(chemo)therapie

FIGO-Stadium IA2 mit ≥2 Risikofaktoren

  • Operative Therapie bei negativen pelvinen Lymphknoten (N0) im operativen Staging, sonst Operationsabbruch nach operativem Staging (mit Lymphonodektomie) und Radiochemotherapie!
    • Eingeschränkt-radikale Hysterektomie nach Piver II
    • Ggf. Adnexektomie bds. oder bei prämenopausalen Patientinnen Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion
  • Ein Fertilitätserhalt bei Kinderwunsch über eine Trachelektomie mit Permanentcerclage ist ggf. möglich
    • Bei postoperativ ≥3 Risikofaktoren muss eine adjuvante Radiochemotherapie empfohlen werden → Kein Fertilitätserhalt möglich
  • Radiochemotherapie
    • Bei Lymphknotenbefall (pelvin oder paraaortal) im operativen Staging
    • Bei mehreren postoperativen Risikofaktoren als adjuvante Radio(chemo)therapie
    • R1-Situation

FIGO-Stadium IB1 und IIA1

  • Operative Therapie bei negativen pelvinen Lymphknoten (N0) im operativen Staging, sonst Operationsabbruch nach operativem Staging (mit Lymphonodektomie) und Radiochemotherapie!
    • Eingeschränkt-radikale Hysterektomie nach Piver II
      • Postmenopausal Adnexektomie bds. oder prämenopausal Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion
  • Radiochemotherapie
    • Bei Inoperabilität oder Patientenwunsch
    • Bei Lymphknotenbefall (pelvin oder paraaortal) im operativen Staging
    • Bei mehreren postoperativen Risikofaktoren als adjuvante Therapie
    • R1-Situation
  • Ein Fertilitätserhalt bei Kinderwunsch über eine Trachelektomie mit Permanentcerclage ist bei Tumoren <2 cm ohne Risikofaktoren noch möglich

FIGO-Stadium IB2, IIA2 und IIB

  • Operative Therapie: Bei negativen pelvinen und paraaortalen Lymphknoten (N0, M0) im operativen Staging und Stadium IB2 bzw. IIA2, sonst primäre Radiochemotherapie nach operativem Staging und Lymphonodektomie!
    • Prämenopausal bei Plattenepithelkarzinom: Prätherapeutisch Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion (vor Radio(chemo)therapie und auch im Rahmen der OP, falls adjuvante Therapie geplant ist)
    • Postmenopausal + prämenopausal bei Adenokarzinom: Adnexektomie bds.
    • Bei Scheidenbefall: (Partielle) radikale Kolpektomie
  • Radiochemotherapie
    • Bevorzugte Therapie bei Stadium IIB nach operativem Staging
    • Bei Inoperabilität oder Patientenwunsch
    • Bei Lymphknotenbefall (pelvin oder paraaortal) im operativen Staging bzw. mehreren postoperativen Risikofaktoren als adjuvante Therapie

FIGO-Stadium III

FIGO-Stadium IVA

  • Primäre Radio(chemo)therapie als Goldstandard
  • In Einzelfällen primäre Exenteration: Diese kann auch palliativ sinnvoll sein, wenn ein solcher Eingriff risikoarm möglich ist und dadurch Komplikationen (z.B. durch Kloakenbildung) verhindert werden können

FIGO-Stadium IVB

  • Symptomorientierte Therapie
    • Palliative Therapie, ggf. Radio(chemo)therapie oder operative Therapie zur Symptomverbesserung

Vorgehen bei Rezidiv

  • Individuelles Vorgehen nach erneutem Staging, ggf. symptomatische operative Therapie und Radiochemotherapie, falls zuvor keine erfolgt ist

Bei Zufallsbefund nach Hysterektomie sollte im Anschluss eine stadiengerechte Therapie komplettiert werden!

Nachsorge

Leitliniengerecht wird ein Nachsorgeschema über 5 Jahre nach Diagnosestellung befolgt.

Obligate Nachsorgeuntersuchungen

  • Intervalle
    • 1.–3. Jahr nach Diagnosestellung: Kontrollen alle 3 Monate
    • 4.–5. Jahr nach Diagnosestellung: Kontrollen alle 6 Monate
  • Durchzuführende Untersuchungen

Fakultative Nachsorgeuntersuchungen (situationsabhängig)

  • Kolposkopie: Im selben Intervall wie obligate Nachsorgeuntersuchung
  • Vaginal-/Nierensonographie: Alle 6 Monate möglich
  • Portspülung: Alle 6 Monate
  • HPV-Test: Nur bei speziellen Fragestellungen
  • Tumormarker: Nicht in Routine
  • Histologische Sicherung bei V.a. Lokalrezidiv
  • Weitere bildgebende Verfahren: Bei klinischem V.a. Rezidiv

Komplikationen

Metastasierung

Es kommt v.a. zu einer lokalen Ausbreitung per continuitatem in Vagina, Blase, Rektum und Parametrien. Lymphogene und hämatogene Metastasen finden sich in späten Stadien.

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

Prävention

Beim Zervixkarzinom steht insb. die Früherkennung der Erkrankung (Sekundärprävention) im Vordergrund. Eine jährliche Vorsorgeuntersuchung für Frauen ab dem 20. Lebensjahr wird als Kassenleistung angeboten. Gleichzeitig handelt es sich beim Zervixkarzinom um eines der wenigen Karzinome, bei denen eine spezifische Primärprävention möglich ist. Aufgrund der starken Assoziation mit einer HPV-Infektion kann eine Impfung zur Verhinderung der Krankheitsentstehung beitragen.

Primärprävention: Vermeidung einer HPV-Infektion

HPV-Impfung [5]

Weitere Maßnahmen

  • Verwendung von Kondomen beim Geschlechtsverkehr
  • Sexuelle Abstinenz

Sekundärprävention [3][5]

  • Primärscreening
    • Patientinnen im Alter von 20–35 Jahren: Jährliche Teilnahme an der Krebsfrüherkennungsuntersuchung inkl. Pap-Abstrich (Kassenleistung) [5]
    • Ab 35 Jahren: Alle 3 Jahre kombinierte Untersuchung aus Pap-Abstrich und HPV-Test [5][10]

Auch geimpfte Frauen sollten an der Früherkennung teilnehmen, da die verfügbaren Impfstoffe nicht gegen alle High-Risk-HPV-Typen schützen! [5]

Besondere Patientengruppen

Schwangere

  • Eine Abstrichzytologie von der Zervix gehört zu den vorgeschriebenen Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft. Diese sollte möglichst früh im ersten Trimenon erfolgen
  • In ca. jeder 6.000. Schwangerschaft wird ein Zervixkarzinom diagnostiziert, die Prognose bleibt dabei von der Schwangerschaft unbeeinflusst
  • (Laser‑)Konisation nur bei Invasion indiziert: Häufige Komplikationen
  • Staging
    • Sonographie
    • MRT (ab dem 2. Trimenon)
    • CT: In Ausnahmefällen nach ausführlicher Nutzen-/Risikoabwägung
  • Therapie [3]
    • Therapeutisches Dilemma: Stadiengerechte Therapie mit potentiellen Schäden oder Absterben des Fötus vs. Verzögerung der Therapie bis zur Lungenreife und Prognoseverschlechterung für die Schwangere
    • CIN-Läsionen: Engmaschige Befundkontrolle (alle 8–12 Wochen), i.d.R. finale Reevaluation 6–8 Wochen postpartum
    • FIGO IA1 und IA2: Kein einheitliches Vorgehen, i.d.R. keine Indikation für die Termination der Schwangerschaft
      • Bis 14. SSW: Konisation
      • Ab 14. SSW: Kolposkopische Befundkontrollen alle 4–8 Wochen
      • 6 Wochen postpartum: Stadiengerechte Therapie
    • FIGO IB und IIA
      • Bis zur 16. SSW: Therapie der Mutter hat Priorität → Meist Schwangerschaftsabbruch (Berücksichtigung des Patientenwunsches)
      • Diagnose im 2. Trimenon: Abwarten der fetalen Lungenreife möglich, evtl. Chemotherapie bis zur 35. SSW
    • Höhere Stadien
      • Seltene Erstdiagnose in Schwangerschaft
      • Therapie der Mutter hat Priorität → Meist Schwangerschaftsabbruch mit darauffolgender Radio(chemo)therapie (Berücksichtigung des Patientenwunsches)
      • Bei Erstdiagnose im 2. Trimenon: Abwarten der fetalen Lungenreife mit darauffolgender Sectio und Radio(chemo)therapie
    • Geburtsmodus: Abhängigkeit vom Stadium der Läsion
      • Präinvasive Läsion: Spontanpartus
      • Mikroinvasives Karzinom (FIGO IA1) (wenn R0 nach Konisation): Spontanpartus oder Sectio
      • Mikroinvasives Karzinom (R1 bzw. ohne Konisation) oder makroinvasives Karzinom: Sectio mit anschließender Therapie
  • Mögliche Maßnahmen zum Fertilitätserhalt bei Frauen mit Kinderwunsch
    • Fertilitätserhaltender Operationsmodus (Konisation, Trachelektomie)
    • Ovariopexie
    • Kryokonservierung von Ovarialgewebe (mit anschließender Reimplantation)
    • Kryokonservierung von befruchteten oder unbefruchteten Eizellen

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

C53.-: Bösartige Neubildung der Cervix uteri

D06.-: Carcinoma in situ der Cervix uteri

N87.-: Dysplasie der Cervix uteri

Z01.-: Sonstige spezielle Untersuchungen und Abklärungen bei Personen ohne Beschwerden oder angegebene Diagnose

  • Inklusive: Routineuntersuchung eines bestimmten Körpersystems
  • Exklusive: Spezielle Screeninguntersuchungen (Z11-Z13)
  • Untersuchung: Aus administrativen Gründen (Z02), bei Verdacht auf Krankheitszustände, der sich nicht bestätigt (Z03.‑)
  • Z01.4: Gynäkologische Untersuchung (allgemein) (routinemäßig)
    • Gynäkologische Untersuchung (jährlich) (periodisch)
    • Papanicolaou-Zellabstrich aus der Cervix uteri
    • Exklusive: Kontrolluntersuchung bei Weiterführung kontrazeptiver Maßnahmen (Z30.4-Z30.5), Untersuchung und Test zur Feststellung einer Schwangerschaft (Z32)

Z12.-: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildungen

  • Z12.4: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung der Cervix uteri
    • Exklusive: Routinemäßiger Test oder Teil einer allgemeinen gynäkologischen Untersuchung (Z01.4)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.