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Herzkatheteruntersuchung

Abstract

Die Herzkatheteruntersuchung ist eine minimal-invasive medizinische Untersuchung des Herzens zur Diagnostik und Therapie von verschiedenen Erkrankungen, insb. der Koronargefäße sowie der Herzkammern oder -klappen. Unterschieden werden je nach Fragestellung Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchungen.

Die Linksherzkatheteruntersuchung wird meist diagnostisch zum Nachweis oder Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung (KHK) durchgeführt. Zusätzlich besteht u.a. als wichtiger Bestandteil der Therapie des akuten Koronarsyndroms die Möglichkeit einer interventionellen Aufdehnung der Koronarien (perkutane koronare Intervention = PCI) mit Stenteinlage. Des Weiteren können bspw. auch Eingriffe an den Herzklappen (bspw. TAVI) oder Myokardbiopsien über einen Linksherzkatheter durchgeführt werden. Diagnostisch erfolgt nach Einführen des Katheters über einen arteriellen Gefäßzugang eine kontrastmittelgestützte Darstellung der Herzkranzgefäße (Koronarangiographie) und der Herzhöhlen (Ventrikulographie) mittels Röntgenstrahlen.

Die Rechtsherzkatheteruntersuchung hingegen erfolgt über einen venösen Gefäßzugang (z.B. V. femoralis oder V. jugularis) und wird zur Beurteilung der Druckverhältnisse im rechten Herzen und in den Pulmonalarterien sowie zur Messung des Herzzeitvolumens und der Sauerstoffsättigung genutzt. Dieses Verfahren wird bspw. in der Intensivmedizin zum erweiterten hämodynamischen Monitoring sowie zur Diagnosestellung bei V.a. eine pulmonalarterielle Hypertonie eingesetzt.

Linksherzkatheteruntersuchung

Indikation

Die Koronarangiographie ist keine "Screening"-Methode für eine KHK bei asymptomatischen Patienten!

Kontraindikation

Allgemeines[2][3]

  • Fehlende Bereitschaft des Patienten zu einer revaskularisierenden Therapie?
  • Schwerwiegende Komorbiditäten (Risiko der Koronarangiographie > diagnostischer Nutzen)
  • Fehlende therapeutische Konsequenz

Relative Kontraindikationen

Eine Revaskularisation ist kontraindiziert, wenn das Risiko des Eingriffs – insb. ein erhöhtes postinterventionelles Blutungsrisiko – den Nutzen der Intervention übersteigt!

Keine Diagnostik ohne therapeutische Konsequenz!

Präinterventionelle Diagnostik und Vorbereitung

Die folgenden Schritte beziehen sich insb. auf eine elektive Katheteruntersuchung, in der Notfallsituation sind nicht alle Vorbereitungen möglich. Siehe bspw. auch: STE-ACS: Akuttherapie

Präinterventionelle Diagnostik [5][2][1][6]

Obligatorische Diagnostik

Fakultative Diagnostik

Prämedikation vor Linksherzkatheteruntersuchung

Absetzen bzw. Pausieren von Medikamenten

Management von Begleiterkrankungen

Weiteres präinterventionelles Management

  • Aufklärung: Mind. 24 h vor dem Eingriff
    • Keine extreme sportliche Belastung 48 h vor Eingriff (z.B. Marathon, lange Radtouren)!
  • Mind. 6 h nüchterner Patient
  • Anlegen der EKG-Elektroden
  • I.v. Zugang legen
  • Vorbereitung der Punktionsstellen
    • Rasur und Reinigung der Punktionsstellen, auch kontralateral
    • Desinfektion und sterile Abdeckung
  • Sedierung: Bspw. Diazepam
  • Bereitstellen von Notfallmedikamenten: Insb. Antiarrhythmika, Parasympatholytika, Sedativa, Antihypotonika

Durchführung

Da die Linksherzkatheteruntersuchung am häufigsten im Rahmen einer KHK bzw. eines akuten Koronarsyndroms erfolgt, fokussieren wir uns bei der Darstellung der Durchführung auf diese Indikationen.

Wahl des Gefäßzugangs[1][7][8][9]

Gefäßzugang: A. radialis

Gefäßzugang: A. femoralis

  • Indikation
    • Methode der Wahl, falls eine selektive Darstellung beider Art. mammariae erfolgen soll (z.B. LIMA-Bypass)
    • Insb. bei komplexen Interventionen (Kathetergrößen >7 French) der A. radialis vorzuziehen

Weitere Gefäßzugänge

Lokalanästhesie

  • Subkutane Infiltration um und über der zu punktierenden Arterie mit bspw. Lidocain
    • Extravasale Lage der Depots durch Aspiration prüfen!

Katheterauswahl

Diagnostikkatheter

  • Funktion: Dienen der Druckmessung und Kontrastmittelgabe an festgelegten Stellen des Gefäßsystems
    • Lävokardiographie, Aortographie: Pigtail-Katheter
    • Koronarangiographie: Judkins-Katheter
      • Sondierung des rechts-koronaren Ostiums: Judkins-rechts(JR)-Katheter (meist Größe 4,0)
      • Sondierung des links-koronaren Ostiums: Judkins-links(JL)-Katheter (meist Größe 4,0)
      • Speziell für die A. radialis: Ein-Katheter-Konzept (Sondierung beider Ostien): TIGER-II®----Katheter
        • Vorteile
          • Vermeidung von mechanischen Irritationen mit der Folge eines Vasospasmus beim Katheterwechsel
          • Zeit- und Kostenersparnis

Führungskatheter für Interventionen

  • Funktion: Über den Führungskatheter werden der koronare Führungsdraht sowie der Ballonkatheter, das Stentsystem oder andere Koronarinterventionssysteme (z.B. Rotablation) in das erkrankte Gefäß eingeführt.
    • Weniger komplexe Interventionen: Bspw. 5-French-Führungskatheter
    • Komplexere Interventionen: Bspw. 6- max. 9-French-Führungskatheter

Katheterisierung in Seldinger-Technik[14][1]

Gefäßzugang: A. radialis

  1. Gabe von Heparin: Zur Vermeidung eines Verschlusses der A. radialis, z.B. 5000 IE i.a.
    • Bestimmung der ACT ca. 5–10 min nach Punktion: Ziel 250–300 s
    • Erneute Bestimmung der ACT, wenn Dauer der Untersuchung >20–30 min
  2. Punktion der A. radialis mit einer Punktionskanüle: In flachem Winkel von 10–20 °
  3. Vorschieben des Führungsdrahtes (meist gebogener J-Draht) durch die Punktionskanüle
  4. Entfernung der Punktionskanüle unter Kompression der A. radialis
  5. Vorschieben der speziellen Radialisschleuse über den Führungsdraht
  6. Entfernen von Draht und Mandrin
  7. Spülung der Schleuse und Druckanschluss, um Druckmessungen durchführen zu können
  8. Ggf. Prophylaxe eines Gefäßspasmus der A. radialis
  9. Weiteres Vorgehen: Durchführung der Lävokardiographie und Koronarangiographie

Gefäßzugang: A. femoralis

  1. Gabe von Heparin: Bspw. 5.000 IE in die Spüllösung
    • Bestimmung der ACT ca. 5–10 min nach Punktion: Ziel 250–300 s
    • Erneute Bestimmung der ACT, wenn Dauer der Untersuchung >20–30 min
  2. Punktion der A. femoralis mit Punktionskanüle: Im Winkel von ca. 45 °
  3. Vorschieben des Führungsdrahtes durch die Punktionskanüle
  4. Entfernung der Punktionskanüle unter Kompression der A. femoralis
  5. Vorschieben der Schleuse über den Führungsdraht
  6. Entfernung des Mandrins
  7. Spülung der Schleuse und Druckanschluss, um Druckmessungen durchführen zu können
  8. Weiteres Vorgehen: Durchführung der Lävokardiographie und Koronarangiographie

Projektionsvarianten bei der Koronarangiographie

  • Hintergrund: Beim C-Bogen der Röntgenanlage im Herzkatheterlabor befindet sich die Röntgenröhre unter dem Untersuchungstisch, der Bildverstärker für die auftreffenden Röntgenstrahlen befindet sich über dem Patienten
  • Projektionsrichtung: Die Beschreibung richtet sich nach der Ausrichtung des Bildverstärkers zum Patienten

Durchführung der Lävokardiographie

  1. Einbringen des Pigtail-Katheters über den Führungsdraht (ggf. unter Durchleuchtung)
  2. Entfernung des Führungsdrahtes
  3. Verbinden des Pigtail-Katheters mit dem Druckanschluss und Spülung des Katheters
  4. Vorschieben des Katheters
  5. Druckmessung im linken Ventrikel
  6. Anschluss der Hochdruckspritze mit Kontrastmittel an den Pigtail-Katheter
  7. Einstellen der Röntgenröhre in RAO 30° und LAO 60° Angulation
  8. Injektion des Kontrastmittels in den linken Ventrikel unter Röntgenaufnahme über die Katheterspitze
  9. Funktionsanalyse des Ventrikels: Ejektionsfraktion, Ventrikelkontraktionsstörungen
  10. Im Anschluss Koronarangiographie

Durchführung der Koronarangiographie

  1. Erneutes Verbinden des Pigtail-Katheters mit dem Druckanschluss und Spülung des Katheters
  2. Einbringen des Führungsdrahtes
  3. Entfernung des Pigtail-Katheters über den Draht
  4. Sondierung des rechts-koronaren Ostiums
    • Einbringen des Judkin-rechts-Katheters (i.d.R. Größe 4) für die RCA
    • Entfernung des Führungsdrahtes
    • Spülen des JR-Katheters und Druckmessung
    • Vorschieben des Katheters unter leichtem Drehen im Uhrzeigersinn in das rechts-koronare Ostium und Druckkontrolle
    • Einstellen der Röntgenröhre (z.B. LAO 40°, RAO 35°, LAO 90°)
    • Injektion des Kontrastmittels in die RCA unter Röntgenaufnahme
  5. Katheterwechsel
  6. Sondierung des links-koronaren Ostiums
    • Einbringen des Judkin-links-Katheters (i.d.R. Größe 4) für die LCA (Analog zum Judkin-rechts-Katheter)
    • Aufliegen der Sekundärbiegung des Katheters auf der Aortenklappe → Durch leichtes Zurückziehen kann das links-koronare Ostium sondiert werden
    • Einstellen der Röntgenröhre
      • Darstellung der RIVA: LAO 45°/20–30° kranial, LAO 90°, RAO 30°/30° kranial
      • Darstellung der RCX: RAO 30–40° und RAO 20°/30° kaudal
      • Darstellung von Hauptstamm und proximalen Abgängen der RIVA und RCX: LAO 40°/30° kaudal und LAO 80°/20° kaudal
    • Injektion des Kontrastmittels in die LCA unter Röntgenaufnahme
  • Befundabhängiges Vorgehen
    • Unauffälliger Befund: Rückzug und Entfernung des Katheters
    • Auffälliger Befund: Ggf. PCI, siehe Kriterien zur Revaskularisation einer Koronararterienstenose

Durchführung der PCI

Kriterien zur Revaskularisation einer Koronararterienstenose bei chronischem Koronarsyndrom [3]

  • Stenosen >50%
    • Im linken Hauptstamm oder proximalen RIVA oder in einem „last remaining vessel“ oder
    • In ≥2 Koronargefäßen und linksventrikuläre Ejektionsfraktion <40% oder
    • Symptomatische Stenosen, trotz Medikation
  • Stenosen, die eine Ischämie >10% des linken Ventrikels verursachen
  • Zu den Revaskularisationskriterien beim Myokardinfarkt, siehe auch: Primäre PCI

Ablauf der Untersuchung

Ballondilatation

  • Zunächst Vorgehen analog zur Koronarangiographie
  • Einführen des PTCA-Führungskatheters (statt des Pigtail-Katheters): Über den noch liegenden J-Führungsdraht bis zum Ostium der betroffenen Koronararterie
  • Entfernung des J-Führungsdrahtes
  • Gabe von Glycerolnitrat intrakoronar
  • Injektion des Kontrastmittels unter Röntgenaufnahme
  • Gabe von Heparin: 5.000–10.000 IE (Ziel ACT <250–300 s)
  • Vorschieben des Führungsdrahtes mit Einführhilfe bis distal der Stenose
  • Auffädeln des entlüfteten Ballonkatheters auf den Führungsdraht
  • Fixieren des Führungsdrahtes
  • Einführen des Ballonkatheters über den Führungskatheter bis in die Stenose
  • Angiographische Lagekontrolle
  • Inflation des Ballons: Für die Dauer von Sekunden bis Minuten, häufig mehrfach
  • Ggf. Injektion von Glycerolnitrat intrakoronar
  • Angiographische Kontrollen
  • Entfernung der Schleuse abhängig vom ACT-Wert (Ziel >250 s)

Stentimplantation

  1. Stenteinlage nach Ballondilatation oder auch „primary stenting“ (ohne vorherige Ballondilatation) möglich
  2. Montieren des Stents auf den nicht-entlüfteten Ballonkatheter
  3. Vorschieben über den Führungsdraht in die Stenose
  4. Platzieren des Stents unter angiographischen Kontrollen
  5. Inflation des Ballons für 10–20 s
  6. Deflation des Ballons
  7. Entlüftung des Ballonkatheters mit anschließender erneuter Inflation mit höheren Drücken

Stentvarianten[15]

Weitere diagnostische Möglichkeiten

Fraktionelle Flussreserve (FFR)[16]

  • Definition: Verhältnis des maximalen Blutflusses in einem stenosierten Koronargefäß im Vergleich zum Blutfluss, der ohne Stenose möglich wäre
  • Nutzen: Objektive Beurteilung der funktionellen Bedeutung einer Koronarstenose
  • Einsatzgebiet: Bei unklaren Koronarangiographie-Befunden
  • Vorgehen
    • Vorgehen zunächst analog zur Durchführung der Lävokardiographie und Durchführung der Koronarangiographie
    • Vorschieben eines PTCA-Führungsdrahtes
    • Über diesen wird ein Druckdraht bis ins distale Koronargefäß geführt
    • Zurückziehen des Druckdrahtes bis in den Führungsdraht unter Druckmessung → Drucksprung zeigt das Vorliegen einer Stenose an
    • Intravenöse Applikation von Adenosin zum Auslösen einer Hyperämie
    • Erneute Druckmessung (analog zu vorher) zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz einer Stenose (eigentliche FFR-Messung)
  • Beurteilung: Werte >0,8 schließen eine hämodynamisch relevante Stenose aus

Intravaskulärer Ultraschall (IVUS)

  • Definition: Darstellung der Arterienwand in vivo mittels Ultraschallsonde, die während der Herzkatheteruntersuchung in ein Koronargefäß eingeführt wird
  • Nutzen: Exaktere Beurteilung der Gefäßwand und Plaques
    • Unterscheidung von Fibrose, Verkalkungen und Lipidanteilen
    • Optimierte Stentimplantation
  • Einsatzgebiet: Bisher selten, meist in Kombination mit OCT
    • Insb. bei Eingriffen einer ungeschützten Stenose des linken Hauptstamms und bei In-Stent-Stenosen
  • Vorgehen: Wie bei PCI

Optische Kohärenztomographie (OCT)

  • Definition: Hochauflösende, lichtbasierte, intravaskuläre Schnittbildgebung insb. der lumennahen Gefäßabschnitte
  • Nutzen
    • Beurteilung der Zusammensetzung von Plaques und von In-Stent-Stenosen
    • Optimierte Stentimplantation
  • Einsatzgebiet: Einzelfallentscheidung (meist in Kombination mit IVUS)
    • Insb. bei Eingriffen einer ungeschützten Stenose des linken Hauptstamms und bei In-Stent-Stenosen
  • Vorgehen: Ähnlich zur PCI

Weitere interventionelle Möglichkeiten

Interpretation/Befund der Koronarangiographie

Die Koronarangiographie liefert folgende Informationen:

  • Koronarstenose
    • Lage in Bezug auf große Seitenäste
    • Qualität (kurz- oder langstreckig, konzentrisch, exzentrisch, diffus stenosierend, Gefäßverschluss oder -erweiterung)
    • Stenosegrad: <30%, 30–50%, 50%, 50–70%, 70–90%, 99%, 100%
      • Hämodynamisch relevant
        • Stenosegrad >70%: Bei der LAD, RCA, RCX sowie Diagonal- und Marginalästen
        • Stenosegrad >50%: Beim linken Hauptstamm
      • Siehe auch: Kriterien zur Revaskularisation einer Koronararterienstenose
    • Zusammenfassung und Einteilung der Befunde in 1-, 2- oder 3-Gefäßerkrankung
  • Kollateralen: Intrakoronar oder interkoronar
  • Koronare Bypass-Gefäße
    • Thrombotischer Verschluss
    • Knickbildungen des Venengrafts
    • Intimahyperplasie
    • Arteriosklerose der Bypass-Vene
  • Muskelbrücken: Segmentweise intramyokardialer Verlauf eines Koronargefäßes mit syst. Kompression des Gefäßes
  • Fistelverbindungen zwischen Herzhöhle und Koronargefäß

Postinterventionelles Prozedere

Postinterventionelle Überwachung

Postinterventionelle Gefäßkompression

Gefäßkompression der A. radialis

  • Nachdem Katheter und Führungsdraht entfernt wurden, sollte unmittelbar auch die Schleuse entfernt werden, um das Risiko eines Radialisverschlusses zu mindern!
  • Kompression der A. radialis
    • Anlage eines sog. TR-Bandes®-------: Transparente Plastikmanschette mit Klettverschluss und Luftkissen, über das der Kompressionsdruck reguliert werden kann
      • Ablassen der Luft aus dem Polster, bis es aus der Punktionsstelle etwas blutet
      • 2 mL Luft hinzugeben
      • Pulsoxymetrische Kontrolle → Patent hemostasis!
      • Innerhalb der nächsten 2–4 h schrittweise Reduktion des Druckes
  • Häufig ambulantes Prozedere (bei unkompliziertem Verlauf!): Schnelle Mobilisation des Pat. und Entlassung nach 3–4 h möglich
  • Vor Entlassung: Inspektion der Hand sowie Palpation des Radialispulses

Zur Vermeidung eines Radialisverschlusses sollte die Schleuse möglichst schnell nach Rückzug von Katheter und Führungsdraht entfernt werden!

Gefäßkompression der A. femoralis

  1. Nach Entfernung des Katheters und Führungsdrahtes: Pat. mit liegender Schleuse vom Kathetertisch ins Bett umlagern
  2. Entfernung der Schleuse unter vollständiger Kompression der A. femoralis 2 cm kranial der Punktionsstelle
  3. Anlegen des Druckverbandes und Auflegen des Sandsackes
  4. Bettruhe für mehrere Stunden (Bein gestreckt halten, Sitzwinkel ≤40°)
  5. Entfernen des Verbandes am Abend des Untersuchungstages oder am nächsten Morgen
  6. Bei unkompliziertem Verlauf ist daraufhin die Entlassung möglich

Komplikationen

Akute Komplikationen[1][2]

Allgemein

  • Kompressionskomplikationen: Taubheitsgefühl, Kribbelparästhesien oder Schmerzen an der Hand aufgrund der Druckbandage
  • Kontrastmittelallergie
  • Vasovagale Reaktion
    • Symptome
      • Bradykardie, Blutdruckabfall
      • Übelkeit, ggf. Erbrechen
      • Schweißausbruch
      • CAVE: Auftreten auch erst nach einigen Stunden möglich!
    • Therapie
      • Sofortige Atropin-Gabe i.v.
      • Flüssigkeitssubstitution
  • Complex-Regional-Pain-Syndrom (sehr selten)

Kardial

Beim Auftreten von kardialen Komplikationen sollte eine intensivmedizinsche Überwachung erfolgen!

Gefäßkomplikationen

Allgemein

Gefäßspasmus der A. radialis

  • Definition: Vasospasmus der A. radialis im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung, der ggf. einen Abbruch der Untersuchung zur Folge hat
  • Epidemiologie
    • Häufiger als bei der A. femoralis
    • Insb. erhöhtes Risiko bei Nikotinkonsum sowie bei jüngeren Frauen
  • Prävention
  • Therapie
    • Sedierung mit Midazolam i.v. oder i.v.-Gabe von Nitraten und/oder Calciumantagonist
    • Intensivierte Analgesie
    • Balloon-assisted Tracking
      • Indikation: Passagebehinderung bzw. zum atraumatischen Vorbringen des Herzkatheters (insb. auch bei Gefäßspasmen)
      • Technik: An der Katheterspitze wird ein herausragender PTCA-Ballon inflatiert → Vorschieben des Katheters über die problematische Stelle unter Durchleuchtung
    • Ggf. Abbruch der Untersuchung

Radialisverschluss

  • Definition: Gefäßverschluss der A. radialis mit ggf. relevanter, funktionseinschränkender Ischämie der Hand
  • Inzidenz: Verschlussrate <1%
  • Symptome: Häufig asymptomatisch, ggf. Auftreten von:
    • Hypästhesien
    • Muskulärer Ermüdbarkeit
    • Schmerzen
  • Prävention
  • Therapie
    • Gabe von NMH
    • Kurzzeitige Kompression der A. ulnaris
  • Prognose: Spontane Rekanalisation in >50% der Fälle!

Zur Vermeidung eines Radialisverschlusses sollte die Schleuse möglichst schnell nach Rückzug von Katheter und Führungsdraht entfernt werden!

Gefäßperforation

  • A. radialis bzw. A. brachialis
    • Symptome: Bspw. Schmerzen während oder nach der Herzkatheteruntersuchung
    • Diagnostik: Duplexsonographie
    • Therapie
      • Überwinden der Perforationsstelle mithilfe des balloon-assisted-trackings
      • Keine Passage der Perforationsstelle möglich: Verschluss mittels Ballon über einen transfemoralen Zugang
      • Alternativen: Anlegen einer Blutdruckmanschette mit 20 mmHg unterhalb des systolischen RR oder eines zirkulären Verbandes
      • Engmaschige Kontrollen mittels Duplexsonographie
  • A. femoralis[5]: Gefahr eines retroperitonealen Hämatoms mit dem Risiko für einen hämorrhagischen Schock
    • Symptome
    • Diagnostik
    • Therapie: Abhängig vom Ausmaß der Symptomatik und des radiologischen Befundes
      • Meist konservatives Vorgehen: Auch größere Hämatome können ohne bleibende Schäden innerhalb von 4–8 Wochen ausheilen!
      • Gefäßchirurgisches Vorgehen: Bei Nachweis einer aktiven Blutung oder Läsion des N. femoralis mit Sensibilitätsstörungen
  • A. subclavia bzw. Truncus brachiocephalicus: Sehr seltene aber lebensbedrohliche Komplikation, die ein frühzeitiges chirurgisches Eingreifen erfordert!

Bei Schmerzen im Unterarm während oder nach einer Herzkatheteruntersuchung mit radialem Zugang sollte eine Blutung mittels Duplexsonographie ausgeschlossen werden!

Cholesterinembolie-Syndrom

  • Definition: Verschleppung von Cholesterinmaterial, welches atherosklerotischen Plaques oder normaler Gefäßwand aufgelagert ist, in kleine Arterien und anschließende Entzündungsreaktion
  • Ätiologie
    • Iatrogen durch vaskuläre Eingriffe, unter gerinnungshemmenden Maßnahmen oder spontan bei Arteriosklerose durch Plaqueruptur
  • Klinik
  • Histopathologie
    • Spindelförmige Vakuolen durch herausgelöstes Cholesterin im Rahmen der Paraffineinbettung ("Cholesterinsärge")
    • Amorphes, eosinophiles Material im Gefäßlumen
  • Therapie
    • Symptomatische Behandlung
    • Beendigung einer Antikoagulation
    • Gabe von Statinen
  • Prognose: Trotz optimaler Therapie keine gute Prognose (z.B. häufig Nierenversagen)

Komplikationen im Verlauf

  • Häufigste Komplikation: Restenosierung
  • Lokale Gefäßkomplikationen
  • Stentthrombose (0,5–5%)
  • Lokale Entzündungsreaktionen an der Einstichstelle
  • Längerfristige (≤6 Monate) funktionelle Beschwerden im Handgelenk[17]

Rechtsherzkatheteruntersuchung

Indikation

Kontraindikation

Relative Kontraindikationen

Durchführung

Komplikationen

Fahrtauglichkeit nach Herzkatheteruntersuchung

  • Kriterien zur Einschätzung[18]
    • Postinterventionelles Ergebnis
    • Profil des Fahrers (privat, beruflich)
Postinterventionelles Ergebnis Private Fahrer Berufskraftfahrer
Gut Keine Einschränkung
  • Fahruntauglichkeit für 4 Wochen
  • Jährliche kardiologische Kontrolluntersuchungen

Schlecht

Fahruntauglichkeit Fahruntauglichkeit

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