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Allgemeine Onkologie

Abstract

Die Onkologie ist die Wissenschaft von Tumoren. In diesem Kapitel sind einige Grundbegriffe erläutert, die in der Entstehung von Tumoren, der Tumordiagnostik und der sich anschließenden Therapie von Bedeutung sind. Eine histologische Untersuchung erlaubt die Bestimmung der Tumorentität und des Malignitätsgrads (Grading). Die Tumorausbreitung wird mit Hilfe der international standardisierten TNM-Klassifikation eingeschätzt. Die Standardisierung hat den Vorteil, dass sich onkologische Studien weltweit inhaltlich annähern und eine Vereinheitlichung der Prognosen/Therapien ermöglicht wird.

Die Fernmetastasierungswege können in einen Cava-Typ mit Metastasierung in die Lunge und einen Pfortadertyp mit Metastasierung in die Leber unterschieden werden. Diese Einteilung spiegelt die realen Metastasierungswege in der Praxis jedoch nur begrenzt wider. Nach Klassifizierung des Tumors kann eine Therapie in kurativer (meist frühe Stadien) oder palliativer (meist späte Stadien) Intention geplant werden.

Bei operativer Entfernung eines Tumors kann eine supportive Radiatio und/oder Chemotherapie adjuvant (nach der OP) und/oder neoadjuvant (vor der OP) durchgeführt werden. Die Erfolgsraten sind dabei (abhängig von Tumor und Stadium) sehr unterschiedlich.

Definition und Einteilung von Tumoren

  • Tumor (von lat. tumor = "Schwellung"): Bezeichnet prinzipiell jede Art der abnormen Größenzunahme im Gewebe
  • Neoplasie (von griech. neo = "neu", plastein = "formen"): Bezeichnet eine Neubildung abnormen Gewebes aus körpereigenen Zellen. Sie kann maligne (bösartig) oder benigne (gutartig) sein
  • Meist wird der Begriff "Tumor" synonym für den Begriff "Neoplasie" gebraucht!

Einteilung nach Dignität

Benigne Tumoren Maligne Tumoren
Differenzierung
  • Gut differenziert
  • Schlecht differenziert
Wachstum
  • Langsam mit niedriger Zellteilungsrate (Mitoserate)
  • Örtlich verdrängend
  • Schnell mit hoher Zellteilungsrate (Mitoserate)
  • Lokal destruierend und einwachsend (invasiv-infiltrierend)
Makroskopisch
  • Gut abgrenzbar
  • I.d.R. fehlt eine Tumorkapsel
  • Einblutungen
  • "Bunte" Schnittfläche
  • Tendenziell eher derbe Konsistenz
Mikroskopisch
  • Kaum Veränderungen der Zellstrukturen
  • Nachweis zellulärer Atypien
    • Zellkerne: Vergrößert , polymorph , vermehrte und/oder vergrößerte Nucleoli als Zeichen erhöhter Kernaktivität, Polychromasie
    • Zahlreiche Mitosefiguren

Metastasierung und Rezidive

Semimaligne Tumoren: Wachsen lokal invasiv und destruierend (wie maligne Tumoren), metastasieren jedoch nicht (wie benigne Tumoren)! (z.B. Basaliom)

Neben der Dignität (benigne vs. maligne) erfolgt die Einteilung nach dem Phänotyp

Ursprungsgewebe Benigner Tumor Maligner Tumor (insb. Karzinome bzw. Sarkome)
Epitheliale Tumoren

Plattenepithel

Papillom

Plattenepithelkarzinom

Urothel Urothelkarzinom

Drüsen-/Schleimhautepithel

Adenom Adenokarzinom
Mesenchymale Tumoren Bindegewebe: Fibrozyten Fibrom Fibrosarkom
Fettgewebe: Adipozyten Lipom Liposarkom
Knorpelgewebe: Chondrozyten Chondrom Chondrosarkom

Knochengewebe

Osteosarkom
Blutgefäße Hämangiom Hämangiosarkom

Lymphgefäße

Lymphangiom

Lymphangiosarkom

Muskelgewebe

Seröse Häute: Mesothel Benignes Mesotheliom Malignes Mesotheliom
Meningen Meningeom Malignes anaplastisches Meningeom
Sonderform mesenchymaler Tumoren Knochenmark

Lymphatisches Gewebe

Neuroektodermale Tumoren

Gliazellen

Gutartige Gliome

Astrozytom, Glioblastom

Melanozyten

Nävus

Malignes Melanom

Keimzelltumoren

Keimzellen

Differenziertes Teratom

Embryonale Tumoren

Embryonales Gewebe

Zur Sicherung der Diagnose muss stets eine histologische Untersuchung angestrebt werden! Ziel der Gewebeuntersuchung ist eine Beurteilung der Dignität, des Phänotyps, des Gradings sowie ggf. spezieller Eigenschaften des Tumors, die für die Therapieplanung wichtig sein können (z.B. Rezeptorstatus, molekulare Diagnostik)!

Tumorentstehung (Karzinogenese)

  • Definition: Karzinogenese (von lat. carcinoma = "Krebs" und griech. genesis = "Zeugung", "Schöpfung") beschreibt die Entstehung von malignen Tumoren
  • Mehrschritt-Hypothese
    1. Initiation: Schädigung der DNA
    2. Promotion: Defekt wird weitergegeben
    3. Latenz: Zeit zwischen Promotion und Progression
    4. Progression: Die neoplastische Zellreihe proliferiert mit den erworbenen DNA-Schäden, es kommt zur malignen Transformation.

DNA-Schädigung

Neoplasien entstehen durch Veränderungen in den Genabschnitten der (Proto‑)Onkogene, Tumorsuppressorgene und Apoptose-regulierenden Gene, die für die Zellzyklusregulation und Zelldifferenzierung verantwortlich sind.

Genmutationen

Schlüssel-Gene der Karzinogenese

Ursachen der DNA-Schädigung

Substanzen Vorkommen Malignome (Beispiele)
Aromatische Kohlenwasserstoffe Benzol Benzin, Zigarettenrauch
Halogenierte Kohlenwasserstoffe Vinylchlorid Herstellung von Polyvinylchlorid (PVC)
Nitrosamine Dimethyl- und Diethylnitrosamin Zigarettenrauch, Dünger, Alkohol
  • Magen- und Darmkarzinome
  • Leberkarzinome
Aromatische Amine β-Naphthylamin Früher in Gummimischungen verwendet
Anorganische Verbindungen Metalle

→ siehe Erkrankungen durch Metalle

Silikate (Asbest)

Isolationsmaterial (früher im Schiffbau, Häuserbau, etc. verwendet)

Ruß, Teer

Zigarettenrauch

Holzstaub Holzverarbeitung

Staging

  • Definition: Staging beschreibt die Klassifizierung von Tumoren. Je nach Erkrankung können unterschiedliche Klassifikationssysteme verwendet werden, das bekannteste ist jedoch die TNM-Klassifikation.
  • TNM-Klassifikation: TNM ist ein Akronym aus "Tumor", "Nodus" und "Metastasen". [1]
    • T: Ausdehnung und Verhalten des Primärtumors
      • Tcis: Carcinoma in situ (Basalmembran intakt - Submukosa nicht infiltriert)
      • T1-4 je nach Ausmaß des Tumors
        • T4 bezeichnet eine Infiltration der Nachbarorgane
    • N: Befallstatus regionärer Lymphknoten
      • N0: Kein Lymphknotenbefall
      • N1-3 je nach nach Art des Tumors und Ausmaß des Lymphknotenbefalls
    • M: Vorhandensein von Metastasen
      • M0: Keine Fernmetastasen
      • M1: Vorhandensein von Fernmetastasen
      • Mx: Status der Fernmetastasierung unklar
      • Zusätzlich kann durch einen dreistelligen Code die Lokalisation der Metastasen angegeben werden, z.B.:
    • L: Lymphgefäßinvasion
      • L0: Keine Lymphgefäßinvasion
      • L1: Lymphgefäßinvasion
    • V: Veneninvasion
      • V0: Keine Veneninvasion
      • V1: Veneninvasion
    • Hinter jeder Kategorie kann zudem ein C-Faktor angegeben werden, der anzeigt, wie zuverlässig die jeweilige Diagnose ist
      • C1: Standarduntersuchung (klinische Untersuchung, Rö)
      • C2: Spezielle Untersuchung (z.B. ERCP, CT)
      • C3: Nach Biopsien, Zytologien oder chirurgischer Exploration
      • C4: Nach chirurgischem Eingriff und zusätzlicher histopathologischer Diagnostik
      • C5: Nach Autopsie und histopathologischer Diagnostik
    • Vor einem der TNM-Buchstaben kann mittels Kürzel eine weitere diagnostische oder klinische Information angegeben werden
      • cTNM: Spricht für ein Staging anhand klinischer Kriterien (= i.d.R. von C1-C3)
      • pTNM: Für ein (histo‑)pathologisches Staging (= C4)
      • uTNM: Spricht für ein Staging mittels Endosonographie
      • aTNM: Nach Autopsie
      • yTNM: Nach neoadjuvanter Therapie
      • rTNM: Bei Rezidiv

Neben den lokalen Auswirkungen, wie Kompression benachbarter Strukturen und Infiltration, kann es bei malignen Tumorerkrankung auch zu systemischen Komplikationen, den paraneoplastischen Syndromen, kommen.

Grading

  • Definition: Grading bezeichnet die Einteilung des histologischen Differenzierungsgrades eines Gewebes. Anhand der Abweichung vom physiologischen Gewebebild lassen sich Rückschlüsse auf die Malignität und Prognose eines malignen Tumors ziehen. In der Regel werden drei Grade (manchmal auch 4) unterschieden. Für den Fall, dass der Differenzierungsgrad nicht beurteilt werden kann, wird G9 angegeben.
  • Kriterien: Die genannten Parameter sind Hinweise für eine schlechtere Differenzierung
    • Variation der Orientierung der Kerne in einem Zellverband
    • Variation der Kernpolarität
    • Zell- und Kernformvariationen (Kernatypien, Vergrößerung der Nucleoli)
    • Hyperchromasie und unregelmäßige Verteilung des Chromatins
    • Tumorriesenzellen mit mehreren Kernen
    • Vermehrt Mitosefiguren
Grading Differenzierung des malignen Gewebes
G1 Gute/hohe Differenzierung mit hoher Übereinstimmung mit dem Ursprungsgewebe
G2 Mäßige Differenzierung
G3 Schlechte/niedrige Differenzierung
G4 Undifferenziertes Gewebe
G9 Grad der Differenzierung ist nicht zu beurteilen

Metastasierung (Filialisierung)

  • Definition: Metastasen (auch „Tochtergeschwülste“ oder Filiae ) sind Absiedlungen eines malignen Tumors, der dann auch als Primärtumor bezeichnet wird. Metastasen entstehen durch Ablösung von Tumorzellen, die auf verschiedenen Wegen eine andere Körperregion erreichen, dort verbleiben und sich weiter vermehren.

Arten der Metastasierung

Konzepte der antineoplastischen Therapie

Neben Entität, Stadium, Prognose und therapeutischen Möglichkeiten einer Tumorerkrankung müssen auch die patientenseitigen Voraussetzungen wie Allgemeinzustand (→ Karnofsky-Index), Begleiterkrankungen oder psychosoziale Faktoren in die Entscheidung zur Wahl des Therapieregimes einfließen!

Beurteilung des Therapieerfolgs

Tumorresektionsgrad

Resektionsgrad Definition Bestätigt durch
R0-Resektion
  • Entfernung im Gesunden: Die Resektionsränder sind frei von makro- und mikroskopischem Tumorgewebe
Pathologe
R1-Resektion
  • Mikroskopische Tumoranteile sind verblieben
R2-Resektion
  • Makroskopische Tumoranteile sind verblieben
    • Die Größe des größten Residuums wird im Operationsbericht angegeben
Chirurg

Remissionsgrad

Komplette Remission

(CR )

Klinisch und radiologisch sind keine Zeichen der Erkrankung über einen bestimmten Zeitraum (abhängig von der Erkrankung) nachweisbar

Partielle Remission

(PR )

Rückgang des Tumorvolumens um einen definierten prozentualen Anteil (abhängig von der Erkrankung)

Stabile Erkrankung

(SD )/ (NC )

Nur minimaler Rückgang oder Zunahme aller Herde bzw. des gesamten Tumorvolumens

Progredienz der Erkrankung

(PD )

Zunahme aller Herde bzw. des gesamten Tumorvolumens

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