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COVID-19

AMBOSS-Informationsübersicht zu COVID-19

  • Definition: Akute infektiöse Lungenerkrankung bzw. akutes respiratorisches Syndrom, ausgelöst durch Infektion mit dem erstmalig im Dezember 2019 in Wuhan/China nachgewiesenen Coronavirus-Untertyp SARS-CoV-2 [1][2]
    • Siehe auch: Falldefinition des RKI [3]
  • Inkubationszeit: Max. 14 Tage [4][5][6]
  • Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Infektiosität beginnt schätzungsweise bereits 2,5 Tage vor Symptombeginn, endet vermutlich ca. 8 Tage nach Symptombeginn, höchste Infektiosität unmittelbar um den Symptombeginn herum [7][8] [5][9]
  • Meldepflicht: Nach § 6 IfSG (CoronaVMeldeV) namentliche Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an das Gesundheitsamt [10]

Eine Übertragung von SARS-CoV-2 durch asymptomatische oder minimal symptomatische infizierte Personen ist beschrieben und findet auch in der Inkubationszeit von max. 14 Tagen statt! [8][11][12]

Für Behandelnde: AMBOSS-Ressourcen zu COVID-19 – freier Vollzugriff

Neben diesem Kapitel bietet die AMBOSS-Redaktion weitere Kapitel in der Bibliothek an, die bei schweren COVID-19-Verläufen relevant sind. Der Zugriff auf die folgenden Kapitel ist bis auf Weiteres auch ohne zahlungspflichtiges AMBOSS-Abonnement möglich.

Links in diese zusätzlichen Kapitel finden sich auch vermehrt in diesem Kapitel und können entsprechend aufgerufen werden! Beachte bitte zudem die zahlreichen Verweise zu Quellen (hochgestellte eckige Klammern mit Zahl bzw. „REF“)!

Klinikinterne bzw. vom öffentlichen Gesundheitsdienst vorgegebene Standards sind, wenn vorhanden, immer zusätzlich zu beachten!

Statement der AMBOSS-Redaktion: Die hier aufgeführten Informationen werden regelmäßig nach Prüfung durch die ärztliche AMBOSS-Redaktion aktualisiert und erweitert. Hierbei gehen wir nach bestem Wissen und Gewissen vor. Die Vermittlung zwischen einerseits der Forderung nach Evidenz, andererseits den unübersichtlichen, sich überschlagenden Publikationen von Stellungnahmen und „Preprints“ in Zeiten einer Pandemie ist eine höchst anspruchs- und verantwortungsvolle Aufgabe, der wir uns nicht allein stellen werden und können – doch wir wollen sinnvolle Anstöße bieten, aktiv vor Fehlinformationen schützen [13][14][15] und valide Informationsquellen heraussuchen. Wo immer möglich, referenzieren wir daher auch Empfehlungen von Fachgesellschaften und Behörden. Bevorzugt versuchen wir, wo vorhanden, uns auf Peer-reviewed-Artikel zu beziehen. Bitte unterstützt uns durch Feedback zu allen Inhalten!

Übertragung

Transmissionswege [5][16][17]

  • Horizontale Transmission [18][19][20]
    1. Direkte Kontaktübertragung und indirekte Kontaktübertragung [21][22][23][24]
      • Respiratorische Sekrete: Bspw. durch Berühren kürzlich kontaminierter Körperteile oder Gegenstände mit den Händen und Einbringen des Erregers auf die Schleimhaut des Empfängers (durch Berührungen im Gesicht)
      • Fäkal-orale Übertragung : Höchst unwahrscheinlich, bisher nicht dokumentiert [9][25][26]
    2. Tröpfcheninfektion: Hauptübertragungsweg [5]
    3. Aerogene Übertragung (durch infektiöses Aerosol): Erfolgt, wird z.T. jedoch noch kontrovers bewertet [27][28][29][30][31][32]
  • Vertikale Transmission: Siehe: COVID-19 - Schwangerschaft

Bislang werden hauptsächlich 3 Übertragungswege von SARS-CoV-2 angenommen: Tröpfcheninfektion, Kontaktinfektion und aerogene Übertragung!

Überträger

  • Mensch-zu-Mensch-Übertragung
  • Übertragung durch Tiere
    • Ursprung des Erregers nicht bekannt; angenommen wird eine Übertragung von infizierten Tieren auf Menschen auf einem Markt in Wuhan [33]
    • Laut WHO derzeit keine Evidenz zur Übertragung von SARS-CoV-2 durch Haustiere (bspw. Hunde und Katzen) auf Menschen

Immunität

  • Grundimmunität: Nicht vorhanden in der Bevölkerung, da das Virus neu ist (anders als bspw. bei Influenza)
  • Immunität nach durchgemachter Infektion [34][35][36]
    • Nach Untersuchungen an Primaten ist davon auszugehen, dass eine Immunität induziert wird
    • Erste Ergebnisse zur Immunantwort gegen SARS-CoV-2 liegen vor [37][38]
    • Fazit: Reinfektionen sind bei Immunkompetenten unwahrscheinlich, aber aktuell noch nicht mit letzter Sicherheit auszuschließen [39]

Einflussfaktoren auf die Übertragung und Verbreitung [6]

  • Seuchenschutzpolitische Maßnahmen, bspw. Eindämmung zur Infektionskontrolle: Zeigen international Erfolge [40][41][42][43][44][45][46][47][24]
  • Umweltfaktoren, bspw. Auswirkung von Witterung auf die Reproduktionszahl: Nach aktuellen Daten ist eine Abnahme der effektiven Reproduktionszahl durch höhere Temperaturen und höhere Luftfeuchtigkeit anzunehmen, höchstwahrscheinlich wird dies die Infektionsausbreitung aber nicht ausreichend eindämmen [52][53]

Epidemiologie

  • Inzidenz und Prävalenz: Sehr dynamisch, exponentielle Zunahme der Fallzahlen [54][55][56][57] bei einer Basisreproduktionszahl R0 von ca. 2–3,3 [5][58],
    • Entwicklung der Verbreitung: Erster Nachweis in Wuhan, Volksrepublik China (12/19); Einstufung als Pandemie durch die WHO am 11.03.2020 [59], die ersten Infektionen könnten im Oktober 2019 aufgetreten sein [60]
    • Aktuell meiste gemeldete Todesfälle in den USA (in absoluten Zahlen, Stand 10.05.2020) [56][61]
    • In Deutschland sinkende Reproduktionszahl R [62], im Verlauf des Infektionsgeschehens bei etablierten Eindämmungsmaßnahmen Reduktion bis Mitte Mai 2020 auf Werte um 1
      • Wirkung eindämmender Maßnahmen: Akute Atemwegsinfektionen nach Auswertung der GrippeWeb-Daten durch das RKI ab Kalenderwoche 9 2020 in Deutschland abrupt rückläufig [63]
      • Schätzungen der Entwicklung der Ausbreitungsdynamik: Durch das RKI wird die Schätzung der Entwicklung von R anhand der Meldezahlen im sog. „Nowcasting“-Ansatz [64][65] entwickelt, zudem weltweit Ansätze zur Modellierung von Ausbruchsverläufen und Belastung von Krankenhauskapazitäten [66][67][68]
    • In vielen Ländern vermutlich hohe Dunkelziffer [69][70][71]
    • Infektionen in niedrigen sozialen Schichten [72] und bei Obdachlosen [73] werden häufiger beschrieben
    • In Deutschland im April/Mai 2020 mehrere lokale Ausbrüche in Wohneinrichtungen für Geflüchtete und in Zusammenhang mit räumlich beengter Unterbringung von Personal in fleischverarbeitenden Betrieben und Landwirtschaft
    • Hohe Infektionsraten auf Kreuzfahrtschiffen [74]
    • Epidemiologische Vergleiche zur saisonalen Influenza werden mit sich verdichtendem Datenbestand etabliert, die Daten sind jedoch schwer vergleichbar [75][76]
  • Erkrankungsalter: In Deutschland 50 Jahre im Median und 49 Jahre im Durchschnitt, höchste Inzidenz im Alter >90 Jahre (Stand 02.06.2020) [5]
  • Fallsterblichkeit: Steigt an mit >60 Jahren, bei den >80-Jährigen ∼15% [77][61]
    • RKI-Daten (Stand 02.06.2020)
      • Entwicklung einer Pneumonie bei 3%, Hospitalisierung bei 18% der Pat.
      • Alter der Verstorbenen im Median 82 Jahre, im Durchschnitt 81 Jahre, 86% der Verstorbenen waren >70 Jahre alt
        • 19 gemeldete Fälle von Verstorbenen unter 20 Jahren in Deutschland, alle mit Vorerkrankungen
      • ♂ > ♀
    • Hohe Übertragungs- und Fallsterblichkeitsrate bei Ausbrüchen in Altenpflegeeinrichtungen [78][79][80]
      • Leitfaden für den Öffentlichen Gesundheitsdienst zum Vorgehen bei Häufungen von COVID-19 des RKI [81] publiziert
      • Konsequente Testung in Gemeinschaftswohneinrichtungen kann lokale Ausbrüche eindämmen! [82]
    • Auswertung und Publikation der serologisch-epidemiologischen Studie aus Gangelt im Kreis Heinsberg verfügbar, Infektionsfallsterblichkeit („Infection Fatality Rate“) im untersuchten Kollektiv 0,36% [71][83]
    • Methoden zur Feststellung und Prognose einer Übersterblichkeit durch COVID-19 in Entwicklung [84]

Aktuell sollten alle epidemiologischen Daten zu COVID-19 als vorläufig angesehen werden (u.a. aufgrund der dynamischen Entwicklung und der vermutlich hohen Dunkelziffer an infizierten Personen)!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Pathophysiologie

Merkmale von SARS-CoV-2 [85][86]

  • Gattung: Betacoronavirus
  • Initial 2 Hauptgruppen identifiziert: S- und L-Typ [87]
  • Mittlerweile geht man von drei Stämmen aus (A, B und C) [88]
  • Behülltes RNA-Virus, enthält genetische Information als einzelsträngige Nukleinsäure („single stranded“ = ss)
  • Nukleinsäure ist positiv strangorientiert (positiv-strängig)

SARS-CoV-2 ist wie alle Coronaviren ein behülltes, einsträngiges (+)ssRNA-Virus!

Viraler Lebenszyklus von SARS-CoV-2 [89][85][86][90]

  • Invasion der Wirtszelle durch Endozytose oder Membranfusion, geschieht mithilfe von ACE2 und TMPRSS2
    • Adsorption
      • ACE2 dient als Rezeptor für das Andocken von SARS-CoV-2 (bei Menschen und Tieren) [80][91][92][93]
      • SARS-CoV-2 bindet an ACE2 mithilfe seines Spike-Proteins
    • Penetration (Eindringen in die Wirtszelle)
  • Vermehrungszyklus
  • Assembly: Zusammenbau der einzelnen Viruskomponenten
  • Exozytose: Freisetzung neu gebildeter Viren, die anschließend weitere Zellen infizieren

Exkurs: Mögliche Angriffspunkte [94]

Die zugrunde liegenden Schritte bei der Invasion und Replikation könnten potentiell Angriffspunkte zukünftiger Therapien sein und werden derzeit z.T. in Studien erprobt!

Pathogenese von COVID-19

  • Bisherige Erkenntnisse
    • Direkte und indirekte Effekte der Infektion: Mehrere Phasen des Krankheitsverlaufs unterscheidbar
      • Initial Replikation in den Atemwegen: Direkte zytopathische Effekte, Schädigung des Alveolarepithels durch Virusinvasion [95][96]
      • Weitere Organbeteiligungen: Beschrieben insb. an Leber, Herz [97], Gefäßsystem [98] (insb. pulmonale Mikrothrombi [99]), Niere, Dünndarm, ZNS und Hoden [100][101][102][103]
      • Dysregulierte Immunantwort: Ähnlich wie bei der Sepsis erfolgt eine Reaktion des Immunsystems mit der Freisetzung von Cytokinen (IL-6) und der Auslösung einer fulminanten Entzündungsreaktion und Veränderungen im Gerinnungssystem [104][105][106][107]
    • Rolle der Lymphozyten wird kontrovers diskutiert, bisherige Beobachtungen ergaben:
  • Hypothesen zur Pathogenese
    • Theorie zur indirekten Schädigung der Lunge bei SARS: ACE2-Downregulation führt zur Akkumulation von Angiotensin II [112]
    • Weitere Organschädigung bei SARS: Direkter zytopathischer Effekt infolge von Virusreplikation oder indirekt durch überschießende Immunantwort bzw. systemische Folgen der respiratorischen Insuffizienz [113]

Viele aktuelle Hypothesen zur Pathogenese knüpfen an die Forschung anderer Ausbrüche von Coronaviren (MERS, SARS) an – die Übertragbarkeit auf das aktuelle Geschehen ist zu prüfen! [112][114]

Symptome/Klinik

Klinische Präsentation [115][5][116][117][118]

„Ungewöhnliche“ klinische COVID-19-Präsentationen

  • Anosmie und/oder Ageusie [119][120]
  • In bis zu 30% der Fälle gastrointestinale Begleitsymptome (Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö, unkomplizierte Bauchschmerzen)
  • Konjunktivitis [121][122][123]
  • „Stille Hypoxie“ insb. bei älteren Pat. [124] , Pulsoxymetrie als Screening zu empfehlen!
  • Fallberichte
    • Hauteffloreszenzen
      • Petechiales Exanthem [125]
      • Frostbeulenartige Läsionen an den Akren [126]
      • Ausschlag ähnlich einer Pityriasis rosea bei schwerem Verlauf [127]
      • Varizellenartiges Exanthem [128]
      • Verschiedene Effloreszenzen [129][130][131]
    • Brustschmerz
    • Hämoptysen
    • Hodenschmerzen
COVID-19 - Differentialdiagnostik bei Erstvorstellung
COVID-19 Grippaler Infekt/Erkältungsinfekt Influenza Allergische Rhinosinusitis
Fieber +++ / +++ /
Husten +++ ++ +++ +
Dyspnoe + / / /
Nasenlaufen/Schnupfen + +++ + +++
Niesen / +++ / +++
Halsschmerzen + +++ + /
Myalgien + +++ +++ /
Kopfschmerzen + + +++ /
Fatigue ++ + +++ /
Diarrhö + / + /
Juckende Augen / / / +

+++ = häufiger, ++ = weniger häufig, + = manchmal, / = (sehr) selten

Schwere Verläufe [132][133][134][118]

Die klinische Präsentation ist unspezifisch und variabel. Je nach Schwere und Fortschritt der Erkrankung reicht das Spektrum von asymptomatisch bis stark ausgeprägt!

Auch Pat. mit initial mildem Verlauf können im Krankheitsverlauf nach ca. einer Woche eine Verschlechterung erleiden!

Prognose [135][136]

  • Milde Verläufe als Regelfall: Der überwiegende Teil (>80%) aller bisherigen Infektionen verlief mild
  • Schwere Verläufe: Bei bis zu 14% der Infektionen ; bei 5% Auftreten einer kritischen Krankheit mit akuter Lebensgefahr
    • Vorläufige Bewertung der Krankheitsschwere der in Deutschland erfassten Fälle mit Stand vom 9. April durch das RKI [137]
  • Fallsterblichkeit: Beträgt nach vorläufigen Zahlen ca. 0,4–3% bei Betrachtung labordiagnostisch bestätigter Erkrankungen
    • Hohe Sterblichkeit bei Eintreten einer intensivmedizinischen Behandlungspflichtigkeit
      • In einer Auswertung aus der Lombardei bei 26% der Pat. [138], in einer Auswertung aus New York bei 39% der Pat. [136]

Diagnostik zum Nachweis von COVID-19

Direkter Nachweis von SARS-CoV-2 [139]

PCR-Diagnostik (Nukleinsäurenachweis) [140]

  • Prinzip: RNA-Nachweis aus respiratorischen Sekreten (oder Stuhlproben) mittels Real-Time Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (Real-Time RT-PCR, RT-qPCR)
  • Probenmaterial: Abhängig von Krankheitsverlauf und -phase auszuwählen [139]
  • Einsatzgebiet: Goldstandard zur Detektion von SARS-CoV-2 in der Akutdiagnostik [142], v.a. in der Frühphase (1. Woche) sehr zuverlässig [143]
  • Verfügbarkeit
    • Erstes Verfahren wurde Mitte Januar 2020 entwickelt und vorläufig validiert [144]
    • Durchführung in Fachlaboren mit geeigneten Testsystemen
    • Point-of-Care-Testing (patientennahe Testung) mit kommerziell erhältlichen Testsystemen , bspw. von Bosch (Vivalytic®----------) oder Qiagen (QIAstat-Dx®---)
      • Weltweit haben Hersteller von Point-of-Care-Testing ein starkes Interesse, ihre innovativen Produkte abzusetzen
  • Limitationen
    • Erlaubt kein großflächiges Screening für epidemiologische Datenerhebung
    • Falsch-negative Ergebnisse möglich bei [139]
      • Unzureichender Probenqualität
      • Fehler bei Transport/Lagerung
      • Später Krankheitsphase

Bei Pat. im späteren Verlauf der Erkrankung (Pneumonie, ARDS) kann der Rachenabstrich bereits wieder virenfrei sein, während noch infektiöse Viruslast in den unteren Atemwegen besteht! [145]

Die PCR kann initial negativ sein. Wiederholungen der PCR alle 2–3 Tage bei begründetem Verdacht und Bild eines schweren Verlaufes erscheinen sinnvoll, dann auch am ehesten mit zusätzlicher Analyse geeigneter Sekrete der unteren Atemwege!

Probengewinnung für PCR-Diagnostik [139][141][146][79][147][142][148]

  • Beachte Aerosolbildung → Schutzkleidung anlegen!
  • Abstrich: Aus geeignetem respiratorischem Material gewonnene Abstriche mit „Virustupfern“
  • Ggf. zusätzlicher Abstrich (Koinfektionen): Je nach Klinikstandard wird ggf. ein zusätzlicher Abstrich für eine Virus-Multiplex-PCR mit Testung auf Influenza und RSV-Infektion durchgeführt

COVID-19 - Video Rachenabstrich

COVID-19 - Video Selbstabstrich

Transport der Proben [144][152][141]

  • Verpackung aus 3 Komponenten, Zeit bis Laboruntersuchung möglichst <72 Stunden [153]
    1. Probengefäß
    2. Schutzgefäß
    3. Kistenförmige Außenverpackung

Antigennachweis

  • Prinzip: Nachweis von Virusproteinen von SARS-CoV-2 in respiratorischen Sekreten
  • Probenmaterial: Abstrich oder Spülung aus dem oberen Respirationstrakt [154]
  • Einsatzgebiet: Derzeit nur in der Forschung, perspektivisch zum schnellen Point-of-Care-Testing einsetzbar (Ergebnis innerhalb weniger Minuten verfügbar)
  • Verfügbarkeit
    • In Deutschland derzeit nicht flächendeckend verfügbar, langwierige Entwicklung
    • Erste Ergebnisse wurden publiziert (Stand Mai 2020) [154]

Indirekter Nachweis von SARS-CoV-2 [155][156]

  • Antikörpernachweis mittels Labortests oder Schnelltests möglich
  • Aktuelle Situation (Stand Mai 2020)
    • Asservierung und Einfrieren von Serum empfohlen [139][152][141]
    • Weitere Forschung notwendig
  • Limitationen
    • In der Akutdiagnostik unbedeutend
    • Kreuzreaktivität mit anderen Coronaviren möglich (falsch-positive Ergebnisse)
    • Treffen eine qualitative bzw. semiquantitative Aussage (ELISA)
    • Bei positivem Testergebnis weitere Abklärung erwägen, bspw. mittels Neutralisationstest
    • Die hier genannten Antikörper-Tests weisen nur eine Immunantwort nach, keine Immunität

Serologische Tests werden für den Nachweis einer Immunisierung durch durchgemachte Infektion und ggf. auch für die Bestimmung von Impftitern eine hohe praktische Relevanz im Verlauf der Pandemie entwickeln!

Labortests zum Antikörpernachweis

Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

  • Prinzip: Nachweis von gegen SARS-CoV-2 gerichteten (IgM- oder IgA- und) IgG-Antikörpern
  • Probenmaterial: Serum
  • Einsatzgebiet
    • Erhebung epidemiologischer Daten (großflächiges Screening)
      • Bestimmung der tatsächlichen Ausbreitung des Virus in der Population
      • Bestimmung der bereits vorhandenen Immunität in der Population („stille Feiung“)
      • Bestimmung der Letalität
    • Forschung: Entwicklung von Impfstoffen bzw. Medikamenten
    • Therapie: Neutralisierende Antikörper als Immuntherapie für schwer Erkrankte extrahieren (Serumspende) [157]
  • Verfügbarkeit: Erste Testverfahren Anfang 2020 beschrieben [34]

Elektrochemilumineszenz-Immunoassay (ECLIA, ECL-Verfahren)

  • Prinzip: Nachweis von gegen SARS-CoV-2 gerichteten (IgG‑)Antikörpern durch Elektrochemilumineszenz [158]
  • Probenmaterial: Serum
  • Einsatzgebiet: Analog zur ELISA-Testung
  • Verfügbarkeit: In Deutschland voraussichtlich ab Mitte Mai 2020 flächendeckend Elecsys®-------- Anti-SARS-CoV-2 von Roche Diagnostics verfügbar [159]

Immunfluoreszenztest (IFT)

  • Prinzip: Nachweis von gegen SARS-CoV-2 gerichteten IgM- und IgG-Antikörpern durch direkte Immunfluoreszenz
  • Probenmaterial: Serum
  • Verfügbarkeit: In spezialisierten Fachlaboren (hoher personeller und zeitlicher Aufwand)

Schnelltests zum Antikörpernachweis (Lateral-Flow-Immunoassays)

  • Prinzip: Nachweis von gegen SARS-CoV-2 gerichteten IgM- und IgG-Antikörpern
  • Probenmaterial: Kapillarblut, Speichel oder Abstrichmaterial [155]
  • Einsatzgebiet: Zeitnahes Point-of-Care-Testing
    • Anwendung durch medizinisches Personal
    • Selbsttest
  • Verfügbarkeit
    • In Deutschland aktuell bereits Vielzahl an kommerziellen Testsystemen erhältlich, bspw. CoV-2 Rapid Test®----- der PharmACT
    • Noch nicht ausreichend validiert, um sicheres Ergebnis zu liefern, größtenteils ohne CE-Zertifikat

Kommerziell verfügbare Schnelltests sind aktuell noch nicht ausreichend validiert!

Klinisches Management milder Verläufe

Verdachtsfalldefinitionen und Meldepflicht [160]

  • Begründeter Verdachtsfall: In ganz Deutschland gilt ein hohes Infektionsrisiko; umgehende Meldung an das örtliche Gesundheitsamt und Veranlassung einer COVID-19-Diagnostik bei folgenden Konstellationen [161][162]
    1. Akute respiratorische Symptome UND Kontakt zu einem labordiagnostisch bestätigten Krankheitsfall bis max. 14 Tage vor Symptombeginn
    2. Klinisches bzw. radiologisches Bild einer viralen Pneumonie UND Häufung von Pneumonien in einer Einrichtung. in Krankenhaus/Altenpflegeeinrichtung
  • Fälle zur differentialdiagnostischen Abklärung: Keine umgehende Meldung an das örtliche Gesundheitsamt, Einleitung einer COVID-19-Diagnostik und Meldung nur bei Laborbestätigung
    1. Klinisches bzw. radiologisches Bild einer viralen Pneumonie UND kein Kontakt zu einem labordiagnostisch bestätigten Krankheitsfall
    2. Akute respiratorische Symptome UND kein Kontakt zu einem labordiagnostisch bestätigten Krankheitsfall, dann Testung bei
      • Tätigkeit in Pflege, Arztpraxis oder Krankenhaus ODER
      • Zugehörigkeit zu einer Gruppe mit Risikofaktoren für einen schweren Verlauf ODER
      • Bei ausreichender Verfügbarkeit von Tests können auch Pat. ohne Risikofaktoren für einen schweren Verlauf getestet werden
  • Kontaktpersonenmanagement: Nach Erfassung bzw. Meldung durch das Gesundheitsamt, ggf. Einleitung einer COVID-19-Diagnostik [163]
    • Gesondert Empfehlungen des RKI für medizinisches Personal in Krankenhäusern [164] und Altenpflegeeinrichtungen [165] verfügbar!

Eine konsequente Testung in Gemeinschaftswohneinrichtungen wie Alten- und Pflegeheimen ist höchtwahrscheinlich entscheidend zur Kontrolle und Nachverfolgung lokaler Ausbrüche! [82]

Ambulante Versorgung von Verdachtsfällen und Kontaktpersonen

  • Erstberatung durch den hausärztlichen Notdienst: Triage zentral über Rufnummer 116117, wenn keine spezifische andere lokale Vorgehensweise etabliert ist
    • Prüfen der Verdachtsfalldefinition und Beratung zu Abstrichmöglichkeiten und Indikationen zur COVID-19-Diagnostik
    • Für die Praxis: I.d.R. vom Gesundheitsamt benannte zentralisierte Test-Anlaufstellen, ausgestattet mit entsprechender Schutzausrüstung für med. Personal und logistischen Abläufen [166]
      • Informationen für Hausarztpraxen von der DEGAM etabliert [167]
      • Triage-Algorithmus und -Fragebogen für MFA von der DEGAM [168][169][170]
      • Optionen zur getrennten Versorgung vom RKI zusammengefasst [171]
      • Beachte unbedingt: COVID-19 - Hygiene und Prävention
  • Milde Verläufe ohne Risikofaktoren: Ambulante Behandlung mit symptomatischen Maßnahmen, häusliche Quarantäne für 14 Tage nach Maßgabe der Gesundheitsämter und des RKI [172]
    • Symptomatische Therapie: Kann bei hohem Leidensdruck analog zu dem symptomatischen Vorgehen bei Husten erfolgen, eine medikamentöse Fiebersenkung (z.B. mit Paracetamol) sollte in aller Regel nicht erforderlich sein
      • Keine kausale medikamentöse Therapie: Insb. Hydroxychloroquin sollte für ambulant behandelte COVID-19-Pat. nicht verschrieben werden! (Ressourcenschonung) [173]
    • Stationäre Einweisung: Nur bei klinischer Verschlechterung
    • Impfberatung: Wahrscheinlich auch für eine etwaige nächste COVID-Saison sinnvoll, Impfung nach Abklingen einer Infektion oder bei Nicht-Infizierten präventiv
    • Verhalten in der häuslichen Quarantäne: Versorgung mit Merkblättern und Tipps zur häuslichen Quarantäne (DEGAM auch mit mehrsprachigen Patienteninformationsblättern [167], RKI [176], CDC [177])
    • Entlassung aus der häuslichen Quarantäne: 14 Tage nach Symptombeginn UND Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden
      • Nach zuvor stationärer Entlassung: Frühestens 14 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus UND Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden [178]

Ambulant in häuslicher Quarantäne behandelte Pat. sollten angewiesen werden, sich bei Auftreten von Dyspnoe oder zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes telefonisch zu melden, um gemeinsam über weitere Maßnahmen zu entscheiden!

Risikogruppen für schwere COVID-19-Verläufe [179][134]

  • Entsprechen im Wesentlichen den allgemeinen Risikogruppen für schwere Verläufe bei Viruspneumonien
    • Alte, pflegebedürftige, gebrechliche Pat. (Einschätzung bspw. anhand der Clinical Frailty Scale [180]) mit (multiplen) chronischen Erkrankungen [78][181]
    • Pat. mit chronischen kardiovaskulären Erkrankungen und schwerer Herzinsuffizienz
    • Raucher und insb. Pat. mit chronischen Lungenerkrankungen, bspw. schwerer COPD [182]
    • Pat. mit aktiver onkologischer Erkrankung [183][184]
    • Pat. mit Immunsuppression
    • Pat. in schlechtem Ernährungszustand (z.B. auch Pat. mit gastroenterologischen Erkrankungen)
    • Stark adipöse Pat. [185]
    • ♂ > ♀
  • Intensivierte Infektionsschutzmaßnahmen erforderlich: Empfehlungen des RKI insb. auch bzgl. Altenpflegeeinrichtungen etabliert [186][187][188], konsequente Testung von Bewohnern und Personal vorteilhaft! [82]

Pat. mit eingeschränkter Lebenserwartung

  • Festlegung klarer Therapieziele: Ambulante patientenzentrierte Vorausplanung für den Notfall gemäß aktueller interdisziplinärer Empfehlungen der Fachgesellschaften [189] (DGP [190]/DIVI [191] etabliert)
    • Aktive Klärung des Patientenwillens: Bzgl. invasiver und intensivmedizinischer Behandlungen für den Fall des Eintritts einer klinischen Verschlechterung
    • Dokumentation und Vertretung des Patientenwillens: Bestehen Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht bzw. gesetzliche Betreuung?
      • Bei nicht einwilligungsfähigen Pat.: Erarbeiten einer ärztlichen Anordnung für den Notfall (ÄNo) [189]

Eine Aktivierung palliativer Betreuungskonzepte an den Kliniken und in der ambulanten Versorgung ist erforderlich!

Besondere Patientengruppen und Beratungsanlässe

  • Siehe auch
  • Psychosoziale Notfallversorgung: Handlungsempfehlungen der DIVI [192] zu COVID-19, hierzu ggf. auch telemedizinische Ansätze innovativ nutzen
    • Beratung belasteter Familien: Insb. Fälle häuslicher Gewalt sind zunehmend, bundesweite Kinderschutz-Hotline 0800 19 210 00 [193], Pocketcard [194] zur Vermittlung spezifischerer Beratungs- und Hilfsangebote etabliert
  • Geriatrie: Übersichtsarbeiten zu Auswirkungen auf die geriatrische Patientenversorgung [78][195]
    • Empfehlungen zur pneumologischen Therapie von COVID-19 bei geriatrischen Pat. etabliert [196]
  • Diabetologie: Empfehlungen der DDG etabliert, insb. strenge Beachtung der Kontraindikationen von Metformin (Hypoxie!) und SGLT2-Inhibitoren, Pausierung dieser Therapieprinzipien bei hohem Fieber und instabiler Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme empfohlen [197]
  • Pneumologie: DGP empfiehlt Fortführung von ICS-Inhalatoren [198] bei gut darauf eingestellten Pat., zudem Hinweise zur Durchführung von Bronchoskopien in Pandemiezeit [199]
    • Stellungnahme zur Risikoeinschätzung bei chronischen Lungenerkrankungen [200]
  • Gastroenterologische Pat.: Informationen gebündelt über die DGVS [201]
    • Übersichtsarbeiten zu gastroenterologischen Implikationen von COVID-19 [202][203]
    • EASL/ESCMID-Positionspapier zur Versorgung von Pat. mit chronischen Lebererkrankungen [204]
    • Einschluss von Pat. mit CED in von der ECCO etabliertes Patientenregister! [205]
  • Onkologische bzw. hämatoonkologische Pat.: Empfehlungen der DGHO etabliert [206][184], erhöhtes Infektionsrisiko wird diskutiert [70], häufig Abwägung zwischen akutem Infektionsrisiko mit schwerer Erkrankung und Einleitung bzw. Fortführung von Chemotherapien erforderlich [207][208], schwere Verläufe bei onkologischen Pat. häufiger, insb. bei Chemotherapie [183]
    • Pädiatrische Onkologie: Statement der GPOH und DGPI zu Kindern mit hämatoonkologischen Erkrankungen [209]
  • Nephrologische Pat.: Europäische Empfehlungen der ERA-EDTA zum COVID-19-Management in Dialysezentren [210] etabliert
    • Weitere Empfehlungen und Literatur, insb. [211][212]
      • Empfehlungen zum Management nierentransplantierter Pat. und der immunsuppressiven Medikation (Madrid) [213]
      • Empfehlungen zum (insb. personell-organisatorischen) Management von Hämodialyse-Bedarf in der Pandemiezeit (Mailand) [214][215]
  • Rheumatologische Pat.: Informationsangebote der DGRh [216] und Übersichtsartikel [217][218] bzw. Fallserien [219]
    • Einschluss von Pat. in das COVID-19-Register der DGRh! [220]
    • Kein unreflektiertes Absetzen indizierter immunsuppressiver Therapien
  • HNO: Empfehlungen und fachbezogener Newsticker der HNO [221], Indikationseinschränkung für die Rhinoscopia anterior, Absage aller elektiven Eingriffe an Nase und Nebenhöhlen [222]
    • Evidenzübersicht zum Patientenmanagement in der HNO bzgl. COVID-19 [223]
  • Anästhesiologie: Regionalanästhesie in der COVID-19-Pandemiesituation – Ad-hoc-Empfehlung eines Expertengremiums 2020 [224]
  • Augenärztliche Empfehlungen: Berufsverband der Augenärzte [121]
  • Neurologische Pat.: Statements zu immunsuppressiven Therapien von der DGN [225][226], neurologische Manifestationen [227][228][229][230][231][102]
  • Psychosomatik: Bekanntmachung der DGPM [232]

Klinisches Management schwerer Verläufe

Erstmaßnahmen bei schweren Verläufen [145][233][116][234][235][236]

  • Vitalzeichen: Körpertemperatur, Blutdruck, Atemfrequenz, Herzfrequenz, SpO2
    • Sauerstoffgabe über Nasenbrille: 1–6 L O2/min, sofern SpO2 ≤93%
      • CAVE: COPD!
      • Verneblertherapie: Vernebelung bei Nutzung persönlicher Schutzmaßnahmen unbedenklich [237][238] [239]
      • Intermittierende Bauchlagerung wacher Pat. erwägen [240][241][242]
  • Stationäre Aufnahme: Monitoring etablieren, wenn klinischer Zustand schlecht und Vorliegen von
    • SpO2 ≤93%
    • Fieber >37,5 °C
    • AF >22/min
  • Möglicherweise ambulante Versorgung: Bei lediglich leichtem Fieber bzw. für den Pat. beherrschbar erscheinender Luftnot, fehlender Hypoxämie und negativem qSOFA-Score
    • Scores zur Wahrscheinlichkeit schwerer Verläufe in Entwicklung, z.B. COVID-GRAM [243]

Fokussierte Durchführung der Erstdiagnostik [134][244][245]

Bildgebung [249][250][251][236]

  • Röntgen-Thorax: Häufig bds. Infiltrate bei intensivmedizinischer Behandlungspflichtigkeit nachweisbar [252][253][254]
  • Notfallsonographie der Lunge: Früher aussagekräftig als die Röntgenuntersuchung, wiederkehrende Verlaufsbeurteilung sinnvoll [255][256]
    • Sonographische Zeichen einer frühen Pneumonie: Zunehmender Nachweis von B-Linien (Sonographie) im frühen pulmonalen Verlauf → B-Linien-Nachweis spricht für Intensivierung der Versorgung
    • Sonographische Zeichen bei Progression der Pneumonie: Ggf. pleurale Verbreiterungen und Konsolidierung von Lungenfeldern (Echogenität↑)
    • Beispielvideos sonographischer Befunde [257][258][259]
  • CT-Thorax: Durchführung nur bei therapeutischer Konsequenz zu empfehlen [260][250][261][249][262] , Infektionsrisiken für med. Personal beachten
    • Typische Befunde im Frühstadium: Bilaterale und multilobäre Milchglastrübungen unter Betonung der peripheren und/oder dorsalen Lungenabschnitte, insb. in den Unterlappen; am wenigsten betroffen ist der Mittellappen (rechts) → Sog. L-Typ nach Gattinoni [263]
    • Befunde in späteren Stadien: Zunehmende und ausgeprägte Konsolidierungen, inter- und intralobuläre septale Verdickungen, bezeichnet als sog. „Crazy-Paving-Muster“ → Sog. H-Typ nach Gattinoni [263]
    • Befundbeispiele [260]: Datenbank der SIRM [264] und Fleischner Society [265] stehen zur Verfügung
    • Befundklassifikation: Es bestehen bereits 2 Klassifikationsschemata, CO-RADS (Niederlande) [266] und COV-RADS (USA) [267]
    • CT als Screening: Native Niedrigdosis-CT des Thorax wird auch zum diagnostischen Screening evaluiert [268]

Therapie schwerer COVID-19-Verläufe [116][269][145][270][271][272][273][236]